Diagnóza kognitívnej poruchy

FyzikálnePrvou fázou diagnostiky demencie je identifikácia kognitívnych porúch a posúdenie ich závažnosti (syndromická diagnóza). Na štúdium kognitívnych funkcií sa používajú klinické metódy (zber sťažností, anamnéza pacienta) a neuropsychologické testy. V ideálnom prípade by mal každý pacient s kognitívnymi ťažkosťami podstúpiť podrobné neuropsychologické vyšetrenie, ale v praxi je to sotva možné. Preto sa neurológom, psychiatrom a lekárom iných špecializácií odporúča, aby počas rozhovoru s pacientom samostatne používali tzv. škály skríningu demencie, ktoré trvajú relatívne krátky čas a sú pomerne jednoduché na vykonanie a interpretáciu. Najčastejšie používané sú Mini-Mental Status Examination a Clock Drawing Test.

Mini-test duševného stavu

Študovaná funkcia	Cvičenie	Počet bodov
Orientácia v čase	Pomenujte dátum (deň, mesiac, rok, deň v týždni, ročné obdobie)	0-5
Orientácia v mieste	Kde sa nachádzame (krajina, región, mesto, klinika, miestnosť)?	0-5
Vnímanie	Opakujte tri slová: citrón, kľúč, lopta	Oz
Koncentrácia pozornosti	Sériové počítanie (napríklad odčítanie 7 od 100) - päťkrát	0-5
Pamäť	Zapamätajte si tri slová (vyslovené počas testu vnímania)	0-3
Pomenovanie objektov	Čo je to? (Pacient musí pomenovať predmety, ktoré mu boli ukázané, napríklad pero a hodinky.)	0-2
Opakovanie	Opakujte si frázu: „Žiadne ak, žiadne ale.“	0-1
Pochopenie tímu	Pravou rukou vezmite kus papiera, preložte ho na polovicu a položte ho na stôl.	Oz
Čítanie	Prečítaj nahlas, čo je napísané („Zatvor oči“) a urob to	0-1
List	Premysli a napíš vetu	0-1
Kreslenie	Skopíruj tento obrázok	0-1

Celkové skóre je 0-30.

Pokyny a interpretácia

• Orientácia v čase. Požiadajte pacienta, aby uviedol dnešný dátum, mesiac, rok, deň v týždni a ročné obdobie v plnom znení. Za každú správnu odpoveď sa udeľuje 1 bod. Pacient teda môže získať 0 až 5 bodov.
• Orientácia na mieste. Kladie sa otázka: „Kde sa nachádzame?“ Pacient musí uviesť krajinu, región, mesto, inštitúciu, kde sa vyšetrenie koná, číslo izby (alebo poschodia). Za každú správnu odpoveď pacient dostane 1 bod. Za tento test teda môže pacient získať aj od 0 do 5 bodov.
• Vnímanie. Pacient dostane nasledujúce pokyny: „Opakujte a skúste si zapamätať tri slová: citrón, kľúč, lopta.“ Slová musia byť vyslovované čo najjasnejšie rýchlosťou jedno slovo za sekundu. Správne opakovanie každého slova pacientom sa hodnotí 1 bodom. Potom sa pacienta opýtame: „Pamätáte si slová? Zopakujte ich znova.“ Ak má pacient problém s ich opakovaním, pomenúvame slová znova, kým si ich pacient nezapamätá (ale nie viac ako 5-krát). V bodoch sa hodnotí iba výsledok prvého opakovania. V tomto teste môže pacient získať 0 až 3 body.
• Sústredenie pozornosti. Pokyny sú nasledovné: „Prosím, odčítajte 7 od 100, znova odčítajte 7 od výsledku a urobte to niekoľkokrát.“ Používa sa 5 odčítaní (až do výsledku 65). Za každé správne odčítanie sa udeľuje 1 bod. Pacient môže v tomto teste získať 0 až 5 bodov. V prípade chyby musí lekár pacienta opraviť návrhom správnej odpovede. Za chybný postup sa bod neudeľuje.
• Pamäť. Pacient je požiadaný, aby si spomenul na slová, ktoré sa naučil počas testu vnímania. Každé správne pomenované slovo sa hodnotí 1 bodom.
• Pomenovanie predmetov. Ukážte pacientovi pero a opýtajte sa: „Čo je toto?“, rovnakým spôsobom použite hodinky. Každá správna odpoveď je za 1 bod.
• Opakovanie frázy. Pacient je požiadaný, aby zopakoval nasledujúcu frázu: „Žiadne ak, žiadne ale.“ Fráza sa vysloví iba raz. Správne opakovanie sa hodnotí 1 bodom.

• Pochopenie príkazu. Príkaz sa vydáva ústne a vyžaduje postupné vykonanie 3 akcií. „Vezmite pravou rukou list papiera, preložte ho na polovicu a položte ho na stôl.“ Každá správne vykonaná akcia sa hodnotí 1 bodom.
• Čítanie. Pacient dostane papier, na ktorom je veľkými písmenami napísané: „ZATVORTE OČI.“ Dostane nasledujúce pokyny: „Čítajte nahlas a robte to, čo je tu napísané.“ Pacient dostane 1 bod, ak po správnom prečítaní nahlas skutočne zatvorí oči.
• List. Pacient je požiadaný, aby vymyslel a napísal vetu. Pacient dostane 1 bod, ak je veta, ktorú si vymyslí, zmysluplná a gramaticky správna.
• Kreslenie. Pacient dostane vzorku (2 pretínajúce sa päťuholníky s rovnakými uhlami, v priesečníku vznikne štvoruholník), ktorú musí prekresliť na nelinajkový papier. Ak pacient prekreslí oba útvary, z ktorých každý obsahuje päť uhlov, čiary päťuholníkov sa spoja, útvary sa skutočne pretínajú, v priesečníku vznikne štvoruholník, pacient dostane 1 bod. Ak nie je splnená aspoň jedna z podmienok, bod sa neudelí.

Celkový výsledok testu sa získa súčtom výsledkov pre každú položku. Pre demenciu je typických 24 bodov a menej.

Test kreslenia hodín

Požiadajte pacienta, aby nakreslil okrúhle hodiny na nelinajkový papier s ručičkami na ciferníku, ktoré ukazujú určitý čas (napríklad 15 minút 2). Pacient nakreslí hodiny samostatne (bez pokynov), z pamäte (bez pohľadu na skutočné hodiny). Výsledok sa hodnotí na 10-bodovej stupnici.

• 10 bodov - normálne, je nakreslený kruh, čísla sú na správnych miestach, šípky ukazujú zadaný čas.
• 9 bodov - drobné nepresnosti v umiestnení rúk.
• 8 bodov - výraznejšie chyby v polohe rúk (jedna z rúk sa odchyľuje od požadovaného času o viac ako hodinu).
• 7 bodov - obe ručičky ukazujú nesprávny čas.
• 6 bodov - ručičky neplnia svoje funkcie (napríklad požadovaný čas je zakrúžkovaný alebo napísaný v číselnej forme).
• 5 bodov - nesprávne usporiadanie čísel na ciferníku (sú v opačnom poradí, teda proti smeru hodinových ručičiek, alebo vzdialenosť medzi číslami nie je rovnaká).
• 4 body - hodiny nie sú neporušené, niektoré čísla chýbajú alebo sa nachádzajú mimo kruhu.
• 3 body - čísla a ciferník spolu nesúvisia.
• 2 body - aktivita pacienta ukazuje, že sa snaží dodržiavať pokyny, ale neúspešne.
• 1 bod - pacient sa vôbec nepokúša dodržiavať pokyny.

Interpretácia: menej ako 9 bodov je znakom závažného kognitívneho poškodenia.

Ďalej je potrebné posúdiť, ako kognitívne poškodenie ovplyvňuje každodenné aktivity pacienta. Na to je potrebné získať informácie o jeho profesionálnych aktivitách, záľubách a koníčkoch, stupni samostatnosti v sociálnej komunikácii, domácich povinnostiach, používaní domácich spotrebičov a starostlivosti o seba. Je vhodné overiť si informácie získané od pacienta s jeho príbuznými, priateľmi alebo kolegami, pretože disimulácia je veľmi typická pre skoré štádiá demencie: pacienti skrývajú svoju poruchu alebo zľahčujú jej závažnosť. Ak existujú skutočné ťažkosti v každodenných aktivitách, môžeme hovoriť o samotnej demencii, inak by sa syndrómová diagnóza mala formulovať takto: „mierne kognitívne poškodenie“ alebo „stredne ťažké kognitívne poškodenie“.

Druhou fázou diagnostického hľadania je diferenciálna diagnostika demencie a stavov, ktoré napodobňujú demenciu, ako je pseudodemencia a delírium.

Podľa definície je demencia závažné primárne kognitívne poškodenie, ktoré nie je kauzálne spojené s emocionálnymi poruchami alebo poruchami úrovne bdelosti alebo vedomia.

Depresívna pseudodemencia – kognitívne a/alebo behaviorálne poruchy sekundárne k depresii. Takéto poruchy môžu viesť k ťažkostiam s každodennými aktivitami a napodobňovať demenciu, ale nemajú organický substrát a ustupujú po normalizácii nálady.

Známky, že pacient trpí depresiou:

• depresívny alebo depresivný stav, ktorý bol prítomný väčšinu času počas posledného mesiaca alebo dlhšie;
• pocit beznádeje, výrazná nespokojnosť so životom, nedostatok túžby žiť, časté myšlienky na smrť, samovražedné vyhlásenia;
• ťažkosti so zaspávaním alebo skoré ranné prebúdzanie, ku ktorému dochádza takmer každú noc;
• chronické bolesti hlavy (> 15 dní v mesiaci) alebo neustála tiaž v hlave, ktorá bráni sústredeniu;
• silná bezdôvodná úzkosť, najmä večer, nepokoj, podráždenosť, čo vedie k častým konfliktom v rodine alebo v práci;
• výrazné zhoršenie chuti do jedla, úbytok hmotnosti bez somatických dôvodov;
• vyjadril obavy zo straty pamäti napriek normálnym alebo takmer normálnym výsledkom neuropsychologických testov.

Prítomnosť klinicky významnej depresie je základom pre konzultáciu a pozorovanie psychiatrom a vhodnú terapiu. Zároveň by sa starší ľudia mali vyhýbať liekom s výrazným anticholinergným účinkom, ako sú tricyklické antidepresíva. Lieky tejto farmakologickej skupiny majú negatívny vplyv na kognitívne funkcie. Preto sú vhodnejšie selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu alebo inhibítory spätného vychytávania serotonínu a norepinefrínu. Podľa niektorých údajov tieto lieky naopak prispievajú k zlepšeniu kognitívnych funkcií.

Regresia kognitívnych porúch na pozadí predpisovania antidepresív naznačuje sekundárnu povahu porúch vyšších mozgových funkcií vo vzťahu k depresii. V týchto prípadoch je diagnóza pseudodemencie správna. Ak napriek dobrému antidepresívnemu účinku kognitívne poruchy pretrvávajú, hovoríme o kombinácii skutočnej demencie a depresie, čo je možné pri vaskulárnej a zmiešanej demencii, Parkinsonovej chorobe a iných ochoreniach s poškodením subkortikálnych bazálnych ganglií s demenciou, v skorých štádiách Alzheimerovej choroby, frontotemporálnej demencii. V týchto prípadoch je potrebné opakované posúdenie porúch, klinické, laboratórne a inštrumentálne vyšetrenie. Diferenciálna diagnostika pseudodemencie a skutočnej demencie v kombinácii s depresiou sa preto vykonáva ex juvantibus na základe výsledkov vhodnej terapie.

Delírium je akútny stav zmätenosti s výraznými mnesticko-intelektuálnymi poruchami. Delírium by sa malo mať na podozrenie vo všetkých prípadoch akútneho alebo subakútneho vývoja kognitívnych porúch a pri prítomnosti viditeľných výkyvov v závažnosti porúch, napríklad v závislosti od dennej doby. Delírium je zvyčajne sprevádzané dezorientáciou v mieste a čase, psychomotorickou agitáciou a psychoproduktívnymi príznakmi vo forme delíria a halucinácií. Tieto príznaky však nie sú vždy prítomné. Prítomnosť výrazných kognitívnych porúch spojených so zahmlením alebo zmätenosťou vedomia sa považuje za nevyhnutnú.

Hlavné príčiny delíria u starších ľudí sú nasledovné.

• Dysmetabolické poruchy; dehydratácia, zlyhanie pečene alebo obličiek, hypoxia, hypo- alebo hyperglykémia, akútna intoxikácia.
• Infekčné choroby: zápal pľúc, infekcia močových ciest, akákoľvek infekcia s vysokou horúčkou.
• Trauma: traumatické poranenie mozgu vrátane mierneho, zlomeniny končatín.
• Chirurgické zákroky, najmä tie, ktoré používajú celkovú anestéziu.
• Dekompenzácia srdcového alebo respiračného zlyhania.

Keď sa zistí príčina delíria a včas sa odstránia dysmetabolické alebo iné poruchy, pacientova úroveň vedomia sa obnoví, čo je sprevádzané výrazným zlepšením kognitívnych funkcií. Kognitívne schopnosti sa však zriedka vracajú do stavu pred delíriom. Častejšie po ukončení stavu akútnej dekompenzácie pacienti vykazujú určité zníženie kognitívnych funkcií v porovnaní s počiatočnou úrovňou.

Treťou fázou diagnostického hľadania je stanovenie nozologickej diagnózy demencie. Na tento účel sa vykonáva klinické, laboratórne a neurovizuálne vyšetrenie pacientov.

Nozologická diagnostika by mala začať hľadaním tzv. potenciálne reverzibilnej demencie. Potenciálne reverzibilná demencia je stav, pri ktorom včasná diagnóza a správna liečba môžu viesť k úplnej alebo takmer úplnej regresii porúch. Podľa štatistík je najmenej 5 % demencií potenciálne reverzibilných. Patria sem nasledujúce typy:

• demencia sekundárna k systémovým dysmetabolickým poruchám (dysmetabolická encefalopatia);
• demencia spôsobená mozgovými nádormi alebo inými procesmi zaberajúcimi priestor;
• demencia pri hydrocefale s normálnym tlakom.

Hlavné príčiny dysmetabolickej encefalopatie sú:

• hypotyreóza;
• nedostatok vitamínu _B12 alebo folátu;
• zlyhanie pečene;
• zlyhanie obličiek;
• chronický hypoxický stav;
• otrava soľami ťažkých kovov;
• alkoholizmus a drogová závislosť;
• intoxikácie liekmi (anticholinergiká, tricyklické antidepresíva, neuroleptiká, benzodiazepíny atď.).

Minimálne množstvo výskumu potrebného na identifikáciu týchto príčin pozostáva z nasledujúcich činností:

• všeobecná analýza krvi a moču;
• biochemický krvný test na stanovenie koncentrácie kreatinínu, močovinového dusíka, aktivity pečeňových enzýmov a ak je to možné, obsahu vitamínu B12 _a kyseliny listovej, homocysteínu;
• laboratórne vyšetrenie funkcie štítnej žľazy (obsah trijódtyronínu, tyroxínu, hormónu stimulujúceho štítnu žľazu, protilátky proti tyreoglobulínu).

Použitie neurozobrazovacích metód umožňuje diagnostiku potenciálne reverzibilných mozgových lézií, ako je normálny tlakový hydrocefalus a mozgový nádor.

Klinické a zobrazovacie znaky hydrocefalu pri normálnom tlaku

Kognitívne poškodenie	Neurologické poruchy	Príznaky CT alebo MRI
Poruchy regulácie aktivity	Porucha chôdze. Močová inkontinencia.	Významná symetrická expanzia komorového systému

Klinické a zobrazovacie znaky mozgového nádoru

Kognitívne poškodenie	Neurologické poruchy	Príznaky CT alebo MRI
Rôzna závažnosť a kvalitatívne charakteristiky (v závislosti od umiestnenia nádoru)	Lokálne príznaky (v závislosti od umiestnenia nádoru). Bolesť hlavy, prekrvenie očného pozadia, zhoršenie zraku	Lokálna mozgová lézia, ktorá akumuluje kontrastnú látku. Dilatácia komôr (okluzívny hydrocefalus)

Podozrenie na hydrocefalus s normálnym tlakom alebo nádor na mozgu je dôvodom na kontaktovanie neurochirurga, ktorý rozhodne o indikáciách chirurgickej liečby.

Po vylúčení potenciálne reverzibilných foriem demencie by sa mali prehodnotiť klinické, psychologické a inštrumentálne znaky prípadu.

Porovnávacia charakteristika hlavných nozologických foriem demencie

	Alzheimerova choroba	Vaskulárna demencia	Demencia s Lewyho telieskami	Frontotemporálna demencia
Štart	Vždy postupne, nie pred 40 rokmi, častejšie po 60 rokoch	Akútny alebo postupný, v akomkoľvek veku, ale častejšie po 60 rokoch	Postupný, zriedkavo akútny, zvyčajne po 60 rokoch	Postupné, zvyčajne do 60 rokov
Rodinná anamnéza	Niekedy	Zriedkavo	Niekedy	Často
Hlavný kognitívny príznak	Zhoršenie pamäti	Dysregulačné poruchy	Vizuálno-priestorové poruchy, fluktuácie	Dysregulačné poruchy, poruchy reči
Neurologické poruchy	Žiadne	Poruchy chôdze, pseudobulbárny syndróm	Parkinsonizmus	„Primitívne reflexy“ (napr. uchopenie)
Emocionálne poruchy	Úzkosť, depresia na začiatku ochorenia	Depresia, emocionálna labilita	Depresia	Ľahostajnosť, zriedkavo depresia
Zmeny v MRI	Atrofia mozgovej kôry, hipokampu	Postinfarkčné cysty, leukoaraióza	Dilatácia zadných rohov laterálnych komôr	Lokálna atrofia frontálneho a predného temporálneho laloku (často asymetrická)
Poruchy správania	Blud poškodenia (v štádiu stredne ťažkej demencie)	Podráždenosť	Zrakové halucinácie	Znížená kritika, dezinhibícia, apatia

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]