Diagnóza kognitívnej poruchy

Prvým krokom pri diagnostikovaní demencie je identifikácia kognitívnej poruchy a posúdenie jej závažnosti (syndrómová diagnóza). Na štúdium kognitívnych funkcií sa používajú klinické metódy (zhromažďovanie sťažností, anamnéza pacienta) a neuropsychologické testy. V ideálnom prípade by mal každý pacient s kognitívnymi ťažkosťami podstúpiť podrobnú neuropsychologickú štúdiu, ale v praxi to nie je možné. Preto sa neurologom, psychiatrom a lekárom iných špecialít odporúča používať tzv. Skríningové stupne demencie, ktoré trvajú pomerne málo času a sú jednoduché pri vykonávaní a tlmočení. Najčastejšie sa používa krátky rozsah hodnotenia duševného stavu a hodiny tréningu.

Stručná miera posudzovania duševného stavu

Funkcia, ktorá je predmetom štúdie	úloha	Počet bodov
Orientácia v čase	Uveďte dátum (deň, mesiac, rok, deň v týždni, čas roka)	0-5
Orientácia na mieste	Kde sme (krajina, región, mesto, klinika, izba)?	0-5
Vnímanie	Zopakujte tri slová: citrón, kľúč, guľa	Oh tak
Koncentrácia pozornosti	Sériový účet (napríklad od 100 do odčítania 7) - päťkrát	0-5
Pamäť	Pripomeňte si tri slová (zistené pri kontrole vnímania)	0-3
Pomenovanie objektov	Čo je to? (Pacient by mal pomenovať položky, ktoré mu boli uvedené, napríklad pero a hodinky.)	0-2
Opakovanie	Opakujte frázu: "Nie, ak nie, nie"	0-1
Pochopenie tímu	Vezmite pravú ruku listu papiera, dvakrát ho zložte a položte na stôl	Oh tak
čítania	Prečítajte nahlas to, čo je napísané ("Zavrite oči"), a to urobte	0-1
Písmeno	Vypracujte a napíšte nejaký návrh	0-1
Kreslenie	Nakresliť tento výkres	0-1

Celkové skóre je 0-30.

Pokyny a tlmočenie

• Orientácia v čase. Požiadajte pacienta, aby úplne pomenoval dnešný dátum, mesiac, rok, deň v týždni a čas roka. Pre každú správnu odpoveď sa pridá 1 bod. Pacient tak môže dostať od 0 do 5 bodov.
• Orientácia na mieste. Spýtajú sa otázky: "Kde sme?" Pacient by mal pomenovať krajinu, región, mesto, inštitúciu, v ktorej sa uskutočňuje prieskum, číslo izby (alebo poschodie). Pri každej správnej odpovedi dostane pacient 1 bod. Takže pre túto skúšku môže pacient tiež dostať od 0 do 5 bodov.
• Vnímanie. Pacient dostane pokyny: "Opakujte a pokúste sa zapamätať tri slová: citrón, kľúč, lopta." Slová musia byť vyslovované čitateľne, ako je to možné, rýchlosťou jedného slova za sekundu. Správne opakovanie každého slova pre pacientov sa odhaduje na 1 bod. Po tom sa opýtame pacienta: "Pamätajte na slová? Opakujte ich ešte raz. " Ak pacientovi nie je ťažké ich opätovne vysloviť, zavolajte slová, kým ich pacient nespomenie (ale nie viac ako 5 krát). V bodoch sa hodnotí iba výsledok prvého opakovania. S touto vzorkou môže pacient získať od 0 do 3 bodov.
• Koncentrácia pozornosti. Dajte nasledujúci pokyn: "Prosím, od 100 odniesť 7, z toho, čo sa ukáže, znova si 7 a tak to urobiť niekoľkokrát." Použite 5 odčítaní (výsledok je 65). Pre každé správne odpočítanie sa pridá 1 bod. Pacient sa môže dostať do tejto vzorky od 0 do 5 bodov. V prípade chyby by mal lekár oprati pacienta, aby dostal správnu odpoveď. Skóre za chybné kroky sa nezvyšuje.
• Pamäť. Požiadajú pacienta, aby si spomenul na slová, ktoré si zapamätal pri kontrole jeho vnímania. Každé správne pomenované slovo je hodnotené na 1 bod.
• Pomenovanie objektov. Ukazujú pacientovi pero a spýta sa: "Čo je to?", Hodiny sa podobne používajú. Každá správna odpoveď je hodnotená na 1 bod.
• Opakujte frázu. Požiadajte pacienta, aby zopakoval nasledujúcu vetu: "Nie, ak nie, nie." Táto fráza sa vyslovuje iba raz. Správne opakovanie je ohodnotené na 1 bod.

• Pochopenie tímu. Ústne zadajte príkaz, ktorý zahŕňa postupné zadanie troch akcií. "Vezmite list papiera pravou rukou, zdvojnásobte ju a položte ju na stôl." Každá správne vykonaná akcia sa odhaduje na 1 bod.
• Čítanie. Pacientovi je daný list papiera, na ktorom je napísaný veľkými písmenami: "CLOSE EYES". Dajte nasledujúci pokyn: "Čítajte nahlas a postupujte podľa toho, čo je napísané tu." Pacient dostane 1 bod, ak po správnom čítaní nahlas skutočne zatvára oči.
• List. Pacient je požiadaný, aby prišiel a napísal nejaký návrh. Pacient dostane 1 bod, ak návrh, ktorý navrhuje, je zmysluplný a správny v gramatickom zmysle.
• Kreslenie. Pacientovi sa podá vzorka (2 pretínajúce sa päťuholníky s rovnakými uhlami, na priesečníku sa vytvorí štvoruholník), ktorý musí prekresliť na nepriehľadnom papieri. V tomto prípade, ak je pacient prekreslí dve čísla, z ktorých každá obsahuje päť rohov, päťuholníky, šnúry sú spojené, tento údaj v skutočnosti sa pretínajú v priesečníku štvoruholníka vytvoreného, pacient dostane 1 bod. Ak aspoň jedna z podmienok nie je splnená, skóre sa nezvyšuje.

Celkový výsledok testu sa získa súčtom výsledkov pre každú z položiek. Pri demencii je typické 24 alebo menej bodov.

Skúška kreslenia hodín

Požiadajte pacienta na nelineárny papier, aby nakreslil hodinky na okrúhlom displeji so šípkami na číselníku, čo znamená určitú dobu (napríklad bez 15 minút 2). Pacient čerpá hodiny nezávisle (bez výziev) z pamäte (bez toho, aby sa pozrel na skutočné hodiny). Výsledok sa hodnotí na 10-bodovom systéme.

• 10 bodov - norma, kreslenie kruhu, čísla na správnych miestach, šípky zobrazujú daný čas.
• 9 bodov - menšie nepresnosti v polohe šípok.
• 8 bodov - výraznejšie chyby v umiestnení šípok (jedna zo šípok sa líši od požadovaného času viac ako hodina hodiny).
• 7 bodov - obe ruky ukazujú nesprávny čas.
• 6 bodov - šípky nevykonávajú svoje funkcie (napríklad čas je krúžený alebo písaný numericky). ,
• 5 bodov - nesprávne usporiadanie čísel na číselníku (nasledujú v opačnom poradí, tj proti smeru hodinových ručičiek alebo vzdialenosť medzi číslami nie je rovnaká).
• 4 body - dôjde k strate integrity hodín, chýbajú niektoré čísla alebo sa nachádzajú mimo kruhu.
• 3 body - čísla a číselník nie sú navzájom prepojené.
• 2 body - činnosť pacienta ukazuje, že sa snaží dodržiavať pokyny, ale bez úspechu.
• 1 bod - pacient sa nepokúša dodržiavať pokyny.

Výklad: menej ako 9 bodov - znak výrazného kognitívneho postihnutia.

Ďalej by sa malo posúdiť, ako kognitívne poruchy ovplyvňujú každodenné aktivity pacienta. K tomu musíte získať informácie o jeho profesionálnych aktivitách, koníčkoch a koníčkoch, stupni nezávislosti v sociálnej komunikácii, povinnostiach v domácnostiach, používaní domácich spotrebičov, samoobslužných službách. Informácie získané od pacienta, je žiaduce overiť si so svojimi príbuznými, priateľmi alebo kolegami, pretože v počiatočných štádiách demencie je veľmi typická disimulácia: pacienti skrývajú svoju defekt alebo minimalizujú jej závažnosť. Ak existujú reálne problémy pri každodenných činnostiach môžeme hovoriť o skutočnom demencie, inak syndromic diagnóza musí byť formulované takto: "ľahkú kognitívne poruchou" alebo "mierne kognitívne poruchy".

Druhou etapou diagnostického hľadania je diferenciálna diagnóza demencie a stavy, ktoré napodobňujú demenciu, ako je pseudodementia a delirium.

Podľa definície je demencia označená ako primárna kognitívna porucha, ktorá nie je príbuzná k emocionálnym poruchám alebo poruchám v úrovni bdelosti alebo vedomia.

Depresívna pseudodegmentia sú kognitívne a / alebo behaviorálne poruchy sekundárne k depresii. Takéto poruchy môžu viesť k ťažkostiam s každodennými aktivitami a napodobňovať demenciu, ale nemajú organický substrát a regres, keď je nálada normálna.

Známky pacientov s depresiou:

• utláčaný alebo depresívny stav, označený väčšinou počas posledného mesiaca alebo dlhšie;
• pocit zúfalstva, vyjadrenie nespokojnosti s životom, nedostatok túžby žiť, časté myšlienky o smrti, samovražedné výroky;
• ťažkosti so zaspávaním alebo skorých ranných prebudení, ku ktorým dochádza takmer každú noc;
• chronické bolesti hlavy (> 15 dní v mesiaci) alebo konštantné ťažkosti v hlave, ktoré neumožňujú koncentráciu;
• silná neobmedzená úzkosť, najmä vo večerných hodinách, úzkosť, podráždenosť, ktorá vedie k častým konfliktom v rodine alebo v práci;
• výrazné zhoršenie chuti do jedla, strata telesnej hmotnosti pri absencii somatických dôvodov;
• vyjadril obavu o strate pamäti s normálnymi alebo takmer normálnymi výsledkami neuropsychologických testov.

Prítomnosť klinicky významnej depresie je základom konzultácie a dohľadu nad psychiatrom a uskutočňovaním vhodnej liečby. V tomto prípade by starší ľudia mali vyhnúť liekom s výrazným anticholinergným účinkom, ako sú tricyklické antidepresíva. Lieky tejto farmakologickej skupiny majú negatívny vplyv na kognitívne funkcie. Preto sú výhodnejšie selektívne inhibitory spätného vychytávania serotonínu alebo inhibitory spätného vychytávania serotonínu a norepinefrín. Podľa niektorých zdrojov tieto lieky naopak prispievajú k zlepšeniu kognitívnych funkcií.

Regresia kognitívnych porúch na pozadí vymenovanie antidepresív označuje sekundárnu povahu porušenia vyšších funkcií mozgu vo vzťahu k depresii. V takýchto prípadoch je diagnóza pseudodektu oprávnená. V prípade, aj napriek dobrej antidepresívneho účinku, kognitívne poruchy sú uložené, hovoríme o kombinácie pravého demencie a depresie, ktorý môže byť vo vaskulárnej a zmiešanej demencie, Parkinsonova choroba a iné ochorenia s podkôrnych lézií bazálnych ganglií s demenciou v skorých štádiách Alzheimerovej choroby, frontal- časová demencia. V týchto prípadoch je prehodnotenie porúch, klinické, laboratórne a inštrumentálnych štúdií. Tak, diferenciálnu diagnostiku pseudodemence a pravdivé demencie a depresie vykonaná ex juvantibus na základe vhodnej terapie.

Delirium je akútny stav zmätenosti s výraznými mnesticko-intelektuálnymi poruchami. Podozrenie na delirium by malo byť vo všetkých prípadoch akútneho alebo subakútneho rozvoja kognitívnych porúch a v prítomnosti výrazných výkyvov v závažnosti porúch, napríklad v závislosti od času dňa. Typicky je delírium sprevádzané dezorientáciou na mieste a čase, psychomotorickou agitáciou a psycho-produktívnymi symptómami vo forme bludov a halucinácií. Tieto funkcie však nie sú vždy prítomné. Prítomnosť výrazných kognitívnych porúch súvisiacich so zmätkom alebo zmätkom sa považuje za nevyhnutnú.

Hlavné príčiny deliria u starších osôb sú nasledovné.

• Dysmetabolické poruchy; dehydratácia, hepatálna alebo renálna insuficiencia, hypoxia, hypo- alebo hyperglykémia, akútna intoxikácia.
• Infekčné ochorenia: pneumónia, infekcia moču, akákoľvek infekcia s vysokou horúčkou.
• Trauma: kraniocerebrálne poranenie vrátane pľúc, zlomeniny končatín.
• Operatívne zákroky, najmä s použitím celkovej anestézie.
• Dekompenzácia srdcového alebo respiračného zlyhania.

Pri stanovení príčiny deliria a včasnej korekcie dismetabolických alebo iných porúch sa obnoví úroveň vedomia pacienta, čo je sprevádzané výrazným zlepšením kognitívnych funkcií. Kognitívne schopnosti sa však zriedka vrátia do stavu pred hnačkou. Častejšie po opustení stavu akútnej dekompenzácie vykazujú pacienti mierne zníženie kognitívnych funkcií v porovnaní so základnou úrovňou.

Treťou etapou diagnostického hľadania je stanovenie nosologickej diagnózy demencie. Na tento účel sa vykonáva klinicko-laboratórne a neuroimagingové zobrazovanie pacientov.

Nozologická diagnóza by mala začať vyhľadávaním takzvanej potenciálne reverzibilnej demencie. Potenciálne reverzibilná demencia je stav, keď včasná diagnóza a správna liečba môže viesť k úplnej alebo takmer úplnej regresii porúch. Podľa štatistík je aspoň 5% demencie potenciálne reverzibilné. Zahŕňajú tieto typy:

• sekundárna demencia na systémové dysmetabolické poruchy (dysmetabolická encefalopatia);
• demencie v mozgových nádoroch alebo iných objemových procesoch;
• Demencia v normotenznom hydrocefáli.

Hlavné príčiny dismetabolickej encefalopatie sú tieto:

• gipotireoz;
• nedostatok vitamínu B ₁₂ alebo kyseliny listovej;
• hepatálna insuficiencia;
• zlyhanie obličiek;
• chronický hypoxický stav;
• otravy soľami ťažkých kovov;
• alkoholizmus a drogová závislosť;
• intoxikácia liekom (anticholínergné lieky, tricyklické antidepresíva, neuroleptiká, benzodiazepíny atď.).

Minimálny počet výskumov potrebných na identifikáciu týchto príčin je nasledovný:

• všeobecná analýza krvi a moču;
• biochemický krvný test s určením koncentrácie kreatinínu, močovinového dusíka, aktivita pečeňových enzýmov, ak je to možné - obsah vitamínu B ₁₂ a kyseliny listovej, homocysteín;
• laboratórne vyšetrenie funkcie štítnej žľazy (obsah trijódtyronínu, tyroxínu, hormónu stimulujúceho štítnu žľazu, protilátok proti tyreoglobulínu).

Použitie metód neuroimagingu umožňuje diagnostikovať takéto potenciálne reverzibilné mozgové lézie ako normotenzný hydrocefalus a mozgový nádor.

Klinické a vizualizačné príznaky normotenzného hydrocefalu

Kognitívne poruchy	Neurologické poruchy	CT alebo MRT
Porušenia regulácie činnosti	Porušenie chôdze. Inkontinencia moču	Významné symetrické rozšírenie komorového systému

Klinické a vizualizačné príznaky nádoru na mozgu

Kognitívne poruchy	Neurologické poruchy	CT alebo MRT
Rôzne závažnosti a kvalitatívne charakteristiky (v závislosti od umiestnenia nádoru)	Ohnisková symptomatológia (v závislosti od umiestnenia nádoru). Bolesť hlavy, stagnácia na fundus, zhoršenie videnia	Ohniskové poškodenie mozgu, akumulácia kontrastného činidla. Komorová expanzia (okluzívny hydrocefalus)

Podozrenie na prítomnosť normotenzného hydrocefalusu alebo mozgového nádoru je príležitosťou apelovať na neurochirurga, ktorý rieši otázku indikácií na chirurgickú liečbu.

Po odstránení potenciálne reverzibilných foriem demencie by sa mali opätovne preskúmať klinické, psychologické a inštrumentálne znaky prípadu.

Porovnávacie charakteristiky hlavných nosologických foriem demencie

	Alzheimerovej choroby	Vaskulárna demencia	Demencia s orgánmi Levy	Čelná temporálna demencia
Začiatok	Vždy postupné, nie skôr ako 40 rokov, častejšie po 60 rokoch	Akútne alebo postupné, v každom veku, ale častejšie po 60 rokoch	Postupná, zriedka akútna, zvyčajne po 60 rokoch	Postupné, zvyčajne do 60 rokov
História rodiny	Niekedy	Zriedka	Niekedy	Veľmi často
Hlavný kognitívny symptóm	Porucha pamäte	Nepravidelnosti porúch	Vizuálne priestorové poruchy, výkyvy	Nesprávne poruchy, poruchy reči
Neurologické poruchy	Neexistujú žiadne	Poruchy chôdze, pseudoblbarový syndróm	Parkinsonizmus	"Primitivní reflexy" (napríklad uchopenie)
Emocionálne poruchy	Úzkosť, depresia na začiatku ochorenia	Depresia, emočná labilita	Depresie	Indiferencia, zriedka depresia
Zmeny v magnetickej rezonancii	Atrofia kôry, hipokampu	Postinfarčné cysty, leukoaréza	Rozšírenie zadných rohov bočných komôr	Lokálna atrofia predných a predných častí temporálnych lalokov (často asymetrických)
Poruchy správania	Poškodenie deliria (v štádiu miernej demencie)	Popudlivosť	Vizuálne halucinácie	Zníženie kritiky, dezinhibícia, apatia

[1], [2], [3], [4], [5]