Diagnostika hypoparatyreózy

Diagnóza zjavných foriem hypoparatyreózy nie je náročná. Je založená na anamnéze (operácia štítnej žľazy alebo prištítnych teliesok, liečba ¹³¹ 1); prítomnosti zvýšenej neuromuskulárnej dráždivosti s atakmi tonických kŕčov alebo pohotovosti na kŕče; prítomnosti hypokalcémie a hypokalciúrie; hyperfosfatémie a hypofosfatémie; zníženia hladiny parathormónu v sére; zníženia vylučovania cAMP močom, dosahujúceho normálne hodnoty po podaní prípravkov parathormónu; prítomnosti predĺženia intervalov QT a ST na EKG; v neskorších štádiách ochorenia - prítomnosti katarakty a iných prejavov kalcifikácie tkanív; zmenách ektodermálnych derivátov - kože, vlasov, nechtov, zubnej skloviny.

Pri hypoparatyreoidizme klesne celkový obsah vápnika v krvi pod 2,25 mmol/l; pri hladine nižšej ako 4,75 mmol/l sa vápnik prestáva detekovať v moči (v Sulkovichovom teste). Hyperparatyreoidné krízy vznikajú, keď je hladina vápnika v krvnom sére nižšia ako 1,9-2 mmol/l a ionizovaný vápnik je nižší ako 1-1,1 mmol/l.

Na zistenie latentnej insuficiencie prištítnych teliesok sa používajú testy, ktoré charakterizujú zvýšenie mechanickej a elektrickej excitability neuromuskulárneho aparátu. S ich pomocou sa zisťujú nasledujúce príznaky.

Chvostekov príznak je stiahnutie tvárových svalov pri poklepávaní v mieste výstupu tvárového nervu pred vonkajším zvukovodom. Existuje Chvostekov príznak prvého stupňa, keď sa sťahujú všetky tvárové svaly na strane poklepávania; druhého stupňa - sťahujú sa svaly v oblasti krídel nosa a kútika úst; tretieho stupňa - iba v oblasti kútika úst. Treba mať na pamäti, že tento príznak je nešpecifický. Môže byť pozitívny pri neurózach a hystérii.

Trousseauov príznak - kŕče v oblasti ruky („ruka pôrodníka“, „písacia ruka“) 2-3 minúty po utiahnutí ramena škrtidlom alebo manžetou prístroja na meranie krvného tlaku.

Weissov príznak - kontrakcia okrúhleho svalu očných viečok a čelového svalu pri poklepaní na vonkajší okraj očnice.

Hoffmanov príznak je výskyt parestézie pri stlačení v oblastiach rozvetvenia nervov.

Schlesingerov príznak - kŕče v extenzorových svaloch stehna a chodidla pri rýchlom pasívnom ohnutí nohy v bedrovom kĺbe s narovnaným kolenným kĺbom.

Erbov príznak je zvýšená elektrická dráždivosť nervov končatín pri stimulácii slabým galvanickým prúdom (menej ako 0,5 mA).

Hyperventilačný test spôsobuje zvýšenie kŕčovej pohotovosti alebo rozvoj záchvatu tetanie s hlbokým núteným dýchaním.

Treba mať na pamäti, že všetky tieto testy sú nešpecifické a neodhaľujú hypoparatyreózu ako takú, ale zvýšenú konvulzívnu pohotovosť. V prítomnosti konvulzívneho symptomatologického komplexu je potrebná diferenciálna diagnostika s ochoreniami sprevádzanými kŕčmi a hypokalciémiou.

Podľa upravenej klasifikácie Klotza (1958) možno tetániu rozdeliť podľa klinických a etiopatogenetických znakov nasledovne.

1. Symptomatické (približne 20 % všetkých prípadov):
   • hypokalcemický, s nedostatočnou mobilizáciou vápnika (hypoparatyreóza, pseudohypoparatyreóza); s neúplnou absorpciou (malabsorpčný syndróm, hnačka) alebo stratou vápnika (krivica, hypovitaminóza D, osteomalácia, laktácia); so zvýšenou potrebou vápnika (tehotenstvo); chronické zlyhanie obličiek (nedostatočná syntéza l,25(OH)2D3 _; hyperfosfatémia);
   • pri alkalóze (hyperventilácia, gastrogénna - pri vracaní, hypokaliemická pri hyperaldosteronizme);
   • v prípade organických lézií centrálneho nervového systému (cievne lézie, encefalopatia, meningitída).
2. Spazmofília (približne 80 % všetkých prípadov) je dedičné ochorenie, ktoré sa zhoršuje v prítomnosti „tetanogénnych“ faktorov ( hypokalciémia, alkalóza).

Okrem metabolickej tetánie uvedenej v uvedenej klasifikácii je potrebné hypoparatyreoidizmus odlišovať od hypomagneziémie a od konvulzívnych prejavov pri hypoglykémii. Kŕče nemetabolického pôvodu je potrebné odlišovať od skutočnej epilepsie ako takej, tetanu, besnoty, otráv a intoxikácií.

Na rozdiel od hypoparatyreózy a pseudohypoparatyreózy, pri väčšine typov tetánie (okrem renálnej a črevnej formy) nedochádza k poruchám metabolizmu fosforu a vápnika.

Hypoparatyreóza môže byť súčasťou syndrómu viacnásobnej endokrinnej nedostatočnosti autoimunitného pôvodu v kombinácii s kandidózou, tzv. MEDAC syndróm (Multiple Endocrine Deficiency Autoimmune Candidiasis) - geneticky autozomálne recesívny syndróm s obrazom nedostatočnosti prištítnych teliesok, kôry nadobličiek a plesňových lézií kože a slizníc, s častým (50 % prípadov) rozvojom keratokonjunktivitídy.

Pseudohypoparatyreoidizmus a pseudopseudohypoparatyreoidizmus sú skupinou zriedkavých dedičných syndrómov s klinickými a laboratórnymi príznakmi insuficiencie prištítnych teliesok (tetánia, hypokalcémia, hyperfosfatémia) so zvýšenými alebo normálnymi hladinami parathormónu v krvi, nízkym vzrastom, vývojovými znakmi kostry (osteodystrofia, skrátenie tubulárnych kostí končatín, defekty zubného systému), metastatickou kalcifikáciou mäkkých tkanív a duševnými poruchami. Pseudohypoparatyreoidizmus prvýkrát opísali v roku 1942 F. Albright a kol. (synonymá: dedičná osteodystrofia F. Albrighta, Albright-Bantamov syndróm). Vývoj ochorenia je spojený s refraktérnosťou tkanív (obličky a kosti) na endogénny a exogénny parathormón s jeho zvýšenou alebo normálnou sekréciou a hyperpláziou prištítnych teliesok. V roku 1980 P. Papapoulos a kol. Zistilo sa, že necitlivosť tkaniva na parathormón závisí od zníženia aktivity špeciálneho proteínu, tzv. regulačného proteínu viažuceho guanín-nukleotid (GN, G, N), ktorý zabezpečuje interakciu medzi receptorom a membránou adenylátcyklázy a podieľa sa na aktivácii a implementácii funkcií tohto enzýmu. V tomto prípade je narušená syntéza cAMP. Bol identifikovaný pseudohypoparatyreoidizmus typu I, pri ktorom je aktivita proteínu GN znížená o 40 – 50 %. U takýchto pacientov sa porušenie hormonálnej citlivosti neobmedzuje len na parathormón, ale rozširuje sa aj na iné hormóny závislé od systému adenylátcyklázy, najmä necitlivosť štítnej žľazy na TSH so zvýšenou reakciou TSH na TRH; rezistencia pohlavných žliaz na LH a FSH so zvýšenou reakciou týchto hormónov na LH-RH bez klinických príznakov primárnej hypotyreózy a hypogonadizmu. Pri pseudohypoparatyreoidizme zrejme časť imunoreaktívneho parathormónu nemá biologickú aktivitu. Nie sú k dispozícii žiadne údaje o tvorbe protilátok proti parathormónu.

_{V patogenéze pseudohypoparatyreózy typu I} zohráva určitú úlohu deficit endogénneho 1,25(OH) _2D3 v dôsledku zníženej citlivosti na PTH a deficitu cAMP. Po zavedení dibutyryl-3',5'-cAMP sa zvyšuje obsah 1,25(OH) _2D3 v krvi a v dôsledku liečby prípravkami vitamínu D3 sa zvyšuje citlivosť tkanív na parathormón _, udržiava sa normokalcémia, eliminuje sa tetánia a zlepšuje sa korekcia kostných porúch.

Pri pseudohypoparatyreóze typu II nie je citlivosť receptorov na parathormón narušená. Aktivita GN proteínu je normálna, parathormón môže stimulovať membránovú adenylátcyklázu, ale predpokladá sa, že schopnosť transportných systémov vápnika a fosforu reagovať na normálne vytvorený cAMP je narušená. Predpokladá sa, že pri pseudohypoparatyreóze typu II existujú autoprotilátky proti plazmatickým membránam renálnych tubulárnych buniek, ktoré blokujú indukovanú PTH-fosfatúriu, t. j. predpokladá sa autoimunitná genéza pseudohypoparatyreózy typu II. Pri tejto forme ochorenia je porucha hormonálnej citlivosti obmedzená na tkanivá, ktoré reagujú na parathormón. V tomto smere sa nepozorujú žiadne ďalšie poruchy.

Pri pseudohypoparatyreóze sa môžu vyskytnúť rôzne kombinácie zmien s rôznym stupňom ich závažnosti, čo je podmienené geneticky. Príbuzní pacientov s pseudohypoparatyreózou majú často odchýlky od normy celkového vývoja a kostrové defekty bez porušenia sekrécie parathormónu, bez patológie metabolizmu fosforu a vápnika a záchvatov. Ide o takzvanú pseudo-pseudohypoparatyreózu - metabolicky normálny variant pseudohypoparatyreózy. Vzhľadom na zriedkavosť patológie nebol typ dedičnosti tohto ochorenia presne stanovený. Pomer jej frekvencie u žien a mužov je 1:1. Predpokladá sa dominantná dedičnosť viazaná na X dvoch vzájomne súvisiacich porúch - pseudo- a pseudopseudohypoparatyreózy, ale existujú prípady priameho prenosu pseudohypoparatyreózy z otca na syna, čo naznačuje možnosť autozomálnej dedičnosti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]