Liečba hnisavých gynekologických ochorení

Taktika liečby pacientov s hnisavými zápalovými ochoreniami panvových orgánov je do značnej miery určená včasnosťou a presnosťou diagnózy povahy procesu, rozsahom jeho šírenia a posúdením skutočného rizika vzniku hnisavých komplikácií, pričom klinický prístup a konečný cieľ sú zásadne dôležité - včasné a úplné odstránenie tohto procesu, ako aj prevencia komplikácií a relapsov.

Preto je dôležitosť správnej a predovšetkým včasnej diagnózy u týchto pacientov ťažké preceňovať. Koncept diagnostiky hnisavých lézií (klinicky jasne premyslená a inštrumentálne overená definícia štádií lokalizácie procesu a štádia hnisania) by mal byť základom úspešnej liečby.

Hlavná vec v tejto koncepcii je nasledovná:

1. Určenie presnej lokalizácie lézie, pričom je dôležité identifikovať nielen hlavné „genitálne“, ale aj extragenitálne ložiská. Je potrebné objasniť, či existujú ložiská hnisavej deštrukcie bunkových priestorov, susedných a vzdialených orgánov a aká je ich hĺbka a stupeň prevalencie.
2. Určenie rozsahu poškodenia orgánu alebo orgánov (napríklad hnisavá salpingitída alebo pyosalpinx; hnisavá endometritída, hnisavá endomyometritída alebo panmetritída), t. j. vyriešenie najdôležitejšej otázky reverzibility procesu a podľa toho určenie adekvátneho individuálneho objemu a optimálnej metódy chirurgického zákroku (drenáž, laparoskopia alebo laparotómia), ako aj predpovedanie bezprostredných a vzdialených vyhliadok (život, zdravie, reprodukcia) pre každého pacienta.
3. Stanovenie formy hnisavého zápalu (akútny, subakútny, chronický) a fázy chronického hnisavého procesu (exacerbácia, remisia) na výber optimálneho okamihu pre chirurgický zákrok a určenie objemu a povahy konzervatívnej terapie počas predoperačnej prípravy (zahrnutie antibakteriálnej terapie do komplexu prípravy alebo odmietnutie jej použitia, napríklad u pacientov s chronickým hnisavým zápalom v štádiu remisie procesu).
4. Stanovenie závažnosti intoxikácie a celkových porúch, pretože u pacientov s hnisavými ochoreniami genitálií, rovnako ako v prípade hnisavého procesu akejkoľvek inej lokalizácie, je to stupeň intoxikácie, ktorý priamo koreluje s povahou a závažnosťou poškodenia. Preto len posúdením stupňa metabolických porúch a intoxikácie je možné vykonať potrebnú korekciu (až po extrakorporálne detoxikačné metódy) a pripraviť pacienta na následné manipulácie a zákroky.

Ošetrujúci lekár si teda musí odpovedať na základné otázky: kde sa nachádza lézia, aké orgány a tkanivá a do akej miery sú do nej zapojené, aké je štádium zápalového procesu a aký je stupeň intoxikácie.

Výber inštrumentálnych, laboratórnych a iných diagnostických metód výskumu závisí samozrejme od samotného lekára - jeho skúseností, kvalifikácie a vedomostí. Musí však urobiť všetko pre to, aby odpovede na vyššie uvedené otázky pre takýchto pacientov boli vyčerpávajúce, pretože od toho v konečnom dôsledku závisí výsledok ochorenia.

Úspešný výsledok liečby je založený na chirurgickej a medikamentóznej zložke a mali by sa vždy posudzovať ako jeden celok. Medikamentózna zložka je prológom chirurgickej liečby (aj pri urgentných zákrokoch u pacientov s hnisavým zápalom je potrebná krátka, ale rázna korekcia volemických a metabolických porúch) a okrem toho vždy nasleduje po chirurgickej zložke, čím zabezpečuje okamžitú aj oneskorenú rehabilitáciu.

V chirurgickej zložke liečby je zásadne dôležité nasledovné:

1. Úplné odstránenie ložiska hnisavej deštrukcie. Môže ísť o „blok“ orgánov, orgán, jeho časť, celulózu atď. Hlavnou podmienkou pre vykonanie chirurgických rekonštrukčných operácií na zachovanie orgánov je úplné odstránenie hnisu, deštruktívnych nekrotických tkanív, pyogénnej membrány atď. Téza „za každú cenu zachovať reprodukčnú funkciu“ je u mnohých pacientov s hnisavými léziami genitálií neprijateľná, navyše je nebezpečná pre ich život. Existujú a vždy budú existovať situácie a operácie, ktoré nazývame „situácie a operácie vedomého rizika“. Ide najmä o chirurgické zákroky u mladých pacientov s komplikovanými a niekedy septickými formami hnisavej infekcie, keď je podľa všetkých chirurgických kánonov potrebné vykonať radikálnu operáciu, ktorá nepochybne bude mať najnegatívnejší vplyv na budúci osud tohto dievčaťa. Avšak vedomým obmedzením rozsahu operácie a poskytnutím takejto pacientke šance na realizáciu jej menštruačnej a prípadne reprodukčnej funkcie v budúcnosti lekár na druhej strane riskuje progresiu alebo dokonca zovšeobecnenie hnisavého procesu, teda závažné a niekedy fatálne komplikácie. Chirurg, ktorý preberá plnú zodpovednosť za osud pacientky, musí v každom konkrétnom prípade rozhodnúť, či je riziko opodstatnené. Operácie s „vedomým rizikom“ môže vykonávať iba vysokokvalifikovaný špecialista s použitím optimálnej chirurgickej techniky, drenáže, dynamického pooperačného monitorovania (v prípade zhoršenia stavu – včasná relaparotómia a radikálna operácia) a intenzívnej liečby (vrátane antibiotík poslednej možnosti). Treba zdôrazniť, že v každej situácii, aj pri vykonávaní radikálnych zákrokov, je potrebné pri najmenšej príležitosti bojovať za zachovanie hormonálnej funkcie pacientky, teda ponechať aspoň časť ovariálneho tkaniva (v akomkoľvek veku okrem menopauzy), keďže chirurgická kastrácia, aj pri dostupnosti moderných prostriedkov substitučnej terapie, je mutilujúcim zákrokom.
2. Adekvátna drenáž všetkých chirurgických deštruktívnych zón. Treba mať na pamäti, že pojem „adekvátna“ znamená aspiračnú drenáž, ktorá zabezpečuje neustálu evakuáciu nielen sekrétu z rany, ale aj chirurgického substrátu - tekutej krvi a zrazenín, zvyškov hnisu, nekrotických hmôt. Preto musí byť evakuácia neustála a nútená.
3. Odmietnutie lokálneho (intraoperačného) použitia u pacientov s hnisavými léziami panvových orgánov rôznych lokálnych sorbentov, hemostatických špongií a najmä tampónov atď., pretože v týchto prípadoch je porušená hlavná podmienka úspešného výsledku - voľná evakuácia výtoku z rany - a vytvárajú sa predpoklady pre hromadenie mikróbov a toxínov, teda reálny základ pre pooperačné komplikácie, a najmä tvorbu abscesov.
4. Kategorické odmietnutie intraoperačného použitia elektrokoagulátorov, koagulačných skalpelov a iných zariadení na chirurgickú koaguláciu u takýchto pacientov. Akákoľvek, aj minimálna, koagulačná nekróza v podmienkach hnisavého zápalu vedie k jeho zhoršeniu (ideálne prostredie pre anaeróbne mikroorganizmy, možnosť závažného koagulačného poškodenia tkaniva aj pri správnom použití zariadení v dôsledku narušenia trofizmu tkanív a zmien vodivosti - zvýšená hydrofilnosť, infiltrácia tkaniva, zmeny priestorových vzťahov) a komplikuje už aj tak ťažký priebeh pooperačného obdobia.

Tieto koncepčné princípy vôbec neznamenajú vylúčenie striktne individuálneho chirurgického prístupu v každom konkrétnom prípade: v technike prístupu a izolácie miesta deštrukcie, v technike jeho odstránenia a hemostázy, v charakteristikách a trvaní drenáže atď.

Liečivá zložka je v podstate intenzívna terapia pre pacienta s hnisavými léziami genitálií. Jej objem a charakteristiky by samozrejme mali byť vždy individuálne, ale je potrebné dodržiavať nasledujúce zásady:

1. Adekvátna úľava od bolesti v pooperačnom období (od nenarkotických analgetík až po dlhodobú epidurálnu anestéziu). Táto zložka je mimoriadne dôležitá, pretože iba za podmienok úľavy od bolesti nie je narušený priebeh reparačných procesov.
2. Antimikrobiálna terapia, ktorej význam, nevyhnutnosť a dôležitosť nepotrebujú vysvetlenie.
3. Detoxikačná terapia. Prístup k tomuto typu liečby je samozrejme prísne individuálny, ale je dôležité mať na pamäti, že bez intoxikácie neexistuje hnisavý proces, tá pretrváva dlho po odstránení hnisu a hnisavého ložiska, jej stupeň často závisí od závažnosti sprievodných extragenitálnych ochorení.

Samozrejme, liečba týchto pacientov liekmi je oveľa širšia, v každom konkrétnom prípade má individuálny charakter a často zahŕňa použitie imunomodulátorov, adaptogénov, steroidných hormónov, heparínu, symptomatických látok atď.

Preto je vo vzťahu k pacientom s hnisavými ochoreniami pohlavných orgánov dôležitý aktívny prístup vo všeobecnosti a najmä dodržiavanie základných koncepčných ustanovení, bez ktorých môže byť výsledok procesu spochybnený.

Súčasné rozdielne názory na metódy liečby sú spojené s nedostatkom jednotnej klasifikácie hnisavých ochorení panvových orgánov a jednotnej terminológie pri interpretácii foriem hnisavého zápalu.

Pokiaľ ide o existujúce klasifikácie, je potrebné povedať, že v zahraničí sa používa hlavne klasifikácia G. Monif, ktorá rozdeľuje akútne zápalové procesy vnútorných pohlavných orgánov na:

1. akútna endometritída a salpingitída bez príznakov zápalu panvového peritonea;
2. akútna endometritída a salpingitída so známkami zápalu pobrušnice;
3. akútna salpingooforitída s oklúziou vajíčkovodov a vývojom tuboovariálnych útvarov;
4. ruptúra tuboovariálnej formácie.

Na základe klinického priebehu ochorenia a patomorfologických štúdií naša klinika považuje za vhodné rozlišovať dve klinické formy hnisavých zápalových ochorení genitálií: nekomplikované a komplikované, čo v konečnom dôsledku určuje voľbu liečebnej taktiky. Nekomplikované formy zahŕňajú prakticky iba akútnu hnisavú salpingitídu, komplikované formy zahŕňajú všetky zapuzdrené zápalové nádory príveskov - hnisavé tuboovariálne útvary.

Akútna hnisavá salpingitída sa spravidla vyvíja v dôsledku špecifickej infekcie - kvapavky. Pri včasnej diagnóze a cielenej terapii sa proces môže obmedziť na poškodenie endosalpinxu s následnou regresiou zápalových zmien a zotavením.

V prípade oneskorenej alebo nedostatočnej liečby je akútna hnisavá salpingitída komplikovaná pelvioperitonitídou s čiastočným vymedzením hnisavého exsudátu v uterorektálnom vaku (absces Douglasovho vaku) alebo sa stáva chronickou - pyosalpinx alebo hnisavá tuboovariálna tvorba. V týchto prípadoch sú zmeny vo všetkých vrstvách vajcovodu a ovariálnej strómy nezvratné, čo potvrdzujú morfologické štúdie.

Ak včasná a adekvátna komplexná liečba hnisavej salpingitídy umožňuje pacientom úplné zotavenie a realizáciu reprodukčnej funkcie, potom pri hnisavých tuboovariálnych formáciách sú vyhliadky na následné pôrodníctvo výrazne znížené alebo problematické a pacient sa môže zotaviť až po chirurgickom zákroku. Pri oneskorenom chirurgickom zákroku a ďalšom postupe procesu sa vyvíjajú závažné hnisavé komplikácie, ktoré ohrozujú život pacienta.

Ďalší vývoj hnisavého procesu nasleduje cestu komplikácií: jednoduché a zložité genitálne fistuly, mikroperforácia abscesu do brušnej dutiny s tvorbou interintestinálnych a subdiafragmatických abscesov, hnisavo-infiltratívna omentitída. Úmrtnosť v takýchto prípadoch podľa literárnych údajov dosahuje 15%. Konečným výsledkom závažných komplikácií hnisavého procesu je peritonitída a sepsa.

Klinické prejavy hnisavého zápalového procesu maternicových prídavkov sú rôznorodé. Sú spôsobené viacerými faktormi: povahou mikrobiálnych patogénov, trvaním ochorenia, štádiom zápalu, hĺbkou deštruktívneho procesu a povahou poškodenia orgánov a systémov, ako aj charakteristikami predchádzajúcej konzervatívnej liečby, dávkovaním a povahou použitých antibakteriálnych liekov.

Aj napriek možnosti použitia najmodernejších výskumných metód je hlavnou diagnostickou metódou, ktorá preukazuje odbornú kvalifikáciu a úroveň klinického myslenia, klinická. Podľa našich údajov bola zhoda klinickej (anamnéza a údaje z celkového a gynekologického vyšetrenia) a intraoperačnej diagnózy 87,2 %. Všetky hnisavé ochorenia majú špecifické príznaky, ktoré sa odrážajú v subjektívnych sťažnostiach alebo objektívnych údajoch z vyšetrenia. Vývoj komplikácií tiež prechádza postupnými štádiami a je jasne sledovaný u všetkých pacientov pri zhromažďovaní informácií o anamnéze ochorenia (ak si je lekár samozrejme vedomý zvláštností priebehu ochorenia a kladie cielené otázky). Napríklad epizóda v anamnéze častej stolice s oddelením hlienu alebo hnisu cez konečník a následné zlepšenie stavu pacienta s dlhodobým hnisavým procesom môže nepriamo naznačovať perforáciu abscesu do konečníka. Periodický výskyt takýchto príznakov s najväčšou pravdepodobnosťou naznačí možnosť fungujúcej hnisavej apendikointestinálnej fistuly, ktorej povahu je možné objasniť pomocou ultrazvuku a dodatočného kontrastu konečníka, ako aj invazívnych výskumných metód, najmä kolonoskopie alebo CT s fistulografiou.

Aj keď majú ochorenia do istej miery podobný klinický obraz (napríklad hnisavá salpingitída, hnisavé tuboovariálne útvary v akútnom štádiu), vždy existujú klinické príznaky (začiatok ochorenia, jeho trvanie, stupeň intoxikácie atď., ako aj mikrosymptomatológia), ktoré umožňujú presnejšiu primárnu klinickú diagnózu.

Všetky následné diagnostické opatrenia by mali byť zamerané na určenie hĺbky hnisavo-deštruktívnych lézií maternice a prídavných látok, panvového tkaniva a priľahlých panvových orgánov (črevá, močovody, močový mechúr).

Pred operáciou je potrebné objasniť trvanie predoperačnej prípravy a rozsah navrhovaného chirurgického zákroku.

Dostatočné informácie možno získať použitím neinvazívnych a invazívnych diagnostických metód.

V nekomplikovaných formách:

• 1. fáza - klinické vyšetrenie vrátane bimanuálneho, ako aj bakteriologické a laboratórne testy;
• 2. fáza – transvaginálny ultrazvuk panvových orgánov;
• 3. fáza - laparoskopia.

V zložitých formách:

• 1. fáza - klinické vyšetrenie vrátane bimanuálneho a rektovaginálneho vyšetrenia, bakteriologickej a laboratórnej diagnostiky;
• 2. fáza - transabdominálny a transvaginálny ultrazvuk panvových orgánov, brušnej dutiny, obličiek, pečene a sleziny; ultrazvuk s dodatočným kontrastom konečníka, ak je indikovaný - počítačová tomografia (v poslednom čase ju používame extrémne zriedkavo u obmedzeného počtu pacientov kvôli vysokému informačnému obsahu moderného ultrazvuku);
• 3. fáza - ďalšie invazívne vyšetrovacie metódy: cystoskopia a kolonoskopia, fistulografia, röntgenové vyšetrenie čriev a močového systému.

Zásady liečby

Závažnosť všeobecných a lokálnych zmien u pacientok s hnisavými formáciami maternicových prídavkov, morfologicky preukázaná nezvratnosť deštruktívnych zmien a nakoniec extrémne nebezpečenstvo komplikácií rôznej povahy a závažnosti, zdá sa, poskytujú všetky dôvody domnievať sa, že iba chirurgická liečba je najlepšou a predovšetkým jedinou cestou k uzdraveniu týchto pacientok. Napriek zrejmosti tejto pravdy niektorí gynekológovia dodnes obhajujú taktiku konzervatívnej liečby takýchto pacientok, ktorá pozostáva z dvoch manipulácií:

1. punkcia a evakuácia hnisu;
2. zavedenie antibiotík a iných liečiv do lézie.

V poslednej dobe sa v domácej aj zahraničnej tlači objavili správy o úspešných výsledkoch terapeutickej drenáže hnisavých zápalových útvarov maternicových príveskov a panvových abscesov pod kontrolou transvaginálneho ultrazvuku alebo počítačovej tomografie.

V domácej ani zahraničnej literatúre však neexistuje konsenzus o indikáciách, kontraindikáciách a frekvencii komplikácií v porovnaní s otvorenými alebo laparoskopickými chirurgickými zákrokmi a neexistuje ani konsenzus o terminológii.

Ako uvádza A. N. Strižakov (1996), „zástancovia tejto metódy poznamenávajú jej bezpečnosť a veria, že evakuácia hnisu a zavedenie antibiotík priamo do miesta zápalu zlepšujú výsledky liečby a v mnohých prípadoch sa vyhýbajú traumatickým chirurgickým zákrokom.“

Hoci autori veria, že neexistujú žiadne absolútne kontraindikácie pre použitie metódy, ktorú navrhujú, napriek tomu sa domnievajú, že jej použitie je nevhodné „v prítomnosti hnisavých útvarov s početnými vnútornými dutinami (tubo-ovariálny absces cysticko-solidnej štruktúry), ako aj v prípade vysokého rizika poranenia črevných slučiek a hlavných ciev“.

Práce zahraničných autorov obsahujú protichodné informácie. Tak V. Caspi a kol. (1996) vykonali drenáž tuboovariálnych abscesov pod ultrazvukovou kontrolou v kombinácii so zavedením antibiotika do dutiny abscesu u 10 pacientov. Priemerné trvanie ochorenia pred drenážou bolo 9,5 týždňa. V bezprostrednom pooperačnom období neboli pozorované žiadne závažné komplikácie. Následne však bol zaznamenaný relaps hnisavého procesu u troch z desiatich pacientov (30 %).

Predpokladá sa, že aj viacero abscesov je možné drenovať pod ultrazvukovou kontrolou. Autori považujú metódu drenáže pod ultrazvukovou kontrolou za metódu voľby pri liečbe tuboovariálnych abscesov, ktorá by zároveň u niektorých pacientov mala byť len paliatívnou predchádzajúcou laparotómiou.

Existujú správy o komplikáciách tejto metódy a relapsoch ochorenia: tak T. Perez-Medina a kol. (1996) zaznamenali relaps hnisavého procesu u 5 % pacientov 4 týždne po prepustení. Podľa G. Casola a kol. (1992) boli po drenáži tuboovariálnych abscesov komplikácie zaznamenané u 6 zo 16 pacientok (38 %) (u troch z nich sa vyvinula sepsa a jedna pacientka potrebovala radikálnu operáciu kvôli nedostatočnej drenáži a vzniku rozsiahlej flegmóny). U dvoch pacientok došlo k relapsom 3 a 4 mesiace po drenáži. Sonnenberg a kol. (1991) vykonali transvaginálnu drenáž tuboovariálnych abscesov u 14 pacientok (u polovice ihlou, u ostatných katétrom). Katéter bol odstránený v priemere po 6 – 7 dňoch. Dve pacientky (14 %) následne podstúpili operáciu kvôli vzniku rozsiahlej flegmóny.

Úspešnosť perkutánnej drenáže intraperitoneálnych abscesov bola 95 %, zatiaľ čo 5 % úmrtí spôsobilo septický šok.

FWShuler a CNNewman (1996) odhadli účinnosť perkutánnej drenáže abscesov v 67 % prípadov. Tretina pacientov (33 %) potrebovala chirurgickú liečbu z dôvodu nedostatočnej drenáže (22 % z dôvodu klinického zhoršenia po drenáži a 11 % z dôvodu komplikácií - perforácie abscesu a vzniku hnisavej črevnej fistuly). Vyskytli sa aj technické problémy, vrátane posunutia alebo straty drenáže v 16,6 % prípadov a jej upchatia u 11,1 % pacientov. V dôsledku toho autori dospeli k záveru, že metóda drenáže je v tretine prípadov nevhodná a navrhli okamžite identifikovať skupinu pacientov, u ktorých je nepravdepodobné, že by drenáž bola úspešná.

O. Goletti a P. V. Lippolis (1993) použili metódu perkutánnej drenáže u 200 pacientov s jednoduchými a viacnásobnými intraabdominálnymi abscesmi. Percento úspešných pokusov bolo 88,5 % (94,7 % pre „jednoduché“ abscesy a 69 % pre „zložité“). Zároveň bol fatálny výsledok zaznamenaný v 5 % prípadov (1,3 % pre jednoduché a 16 % pre zložité abscesy). Preto sa autori domnievajú, že drenáž môže byť u pacientov s „jednoduchými“ brušnými abscesmi počiatočným postupom, zatiaľ čo v prípade viacnásobných abscesov je drenáž rizikovou manipuláciou.

TRMcLean a K. Simmons (1993) použili perkutánnu drenáž pooperačných intraabdominálnych abscesov ako alternatívu k chirurgickej metóde. Iba 33 % pokusov bolo úspešných. Autori dospeli k záveru, že táto metóda je užitočná len v určitých zriedkavých situáciách, zatiaľ čo laparotómia je indikovaná vo väčšine prípadov.

V priemere sa teda u každého tretieho pacienta po drenáži abscesov vyskytnú relapsy alebo závažné komplikácie a v 5 % prípadov pacienti zomierajú na zovšeobecnenie hnisavého procesu.

Punkčná metóda je možná u niektorých pacientov s určitými indikáciami ako predoperačná príprava. Táto metóda liečby je kontraindikovaná u pacientov s komplikovanými formami zápalu, pretože hnisavé útvary maternicových príveskov sa vyznačujú spravidla prítomnosťou početných hnisavých dutín - od mikroskopických až po veľmi veľké. V tomto ohľade nie je možné v týchto prípadoch hovoriť o úplnej evakuácii hnisu. Okrem toho, ako sa hnisavý obsah odstraňuje z hlavnej dutiny, táto sa zmenšuje a vytvára sa niekoľko ďalších komôr, z ktorých nie je možné hnis úplne odstrániť. Nakoniec, nezvratné deštruktívne procesy nielen v dutine abscesu, ale aj v okolitých tkanivách vytvárajú predpoklady pre rozvoj ďalšieho relapsu. Opakované použitie punkčnej metódy môže prispieť k vzniku apendevaginálnych fistúl. Podobné informácie poskytuje R. Feld (1994), ktorý opísal komplikácie drenáže u 22 % pacientov, z ktorých najčastejšou bola tvorba apendevaginálnych fistúl.

Osobitná pozornosť by sa mala venovať odporúčaniam viacerých domácich a zahraničných autorov na zavedenie rôznych antibiotík do hnisavej dutiny.

Z arzenálu je potrebné vylúčiť lokálne použitie antibiotík pri hnisavých procesoch (podávanie antibakteriálnych liekov punkciou hnisavého útvaru, drenážou do brušnej dutiny atď.), berúc do úvahy skutočnosť, že pri lokálnom použití liekov sa rezistencia voči nim vyvíja rýchlejšie ako pri akomkoľvek inom spôsobe podania. Takáto rezistencia zostáva aj v genetickom aparáte bunky. V dôsledku prenosu faktora rezistencie sa bunky rezistentné voči antibakteriálnym liekom rýchlo množia v mikrobiálnej populácii a tvoria jej väčšinu, čo vedie k neúčinnosti následnej liečby.

Lokálna aplikácia antibiotík spôsobuje prudký nárast polyrezistencie kmeňov. Do 5. dňa takejto liečby patogény citlivé na tento liek prakticky miznú a zostávajú len rezistentné formy, čo je výsledkom priameho nepretržitého pôsobenia antibiotík na mikrobiálnu flóru.

Vzhľadom na závažnosť všeobecných a lokálnych zmien u pacientov s hnisavými ochoreniami panvových orgánov a extrémne riziko zovšeobecnenia procesu sú podľa nášho názoru dôležité nasledujúce základné ustanovenia: pri akejkoľvek forme hnisavého zápalu môže byť liečba iba komplexná, konzervatívno-chirurgická, pozostávajúca z:

• patogeneticky riadená predoperačná príprava;
• včasný a dostatočný objem chirurgického zákroku zameraného na odstránenie zdroja deštrukcie;
• racionálny manažment pooperačného obdobia vrátane intenzívnej liečby (čím skorší chirurgický debridement lézie sa vykoná, tým lepší je výsledok ochorenia).

Taktika liečby pacientov s nekomplikovanými formami hnisavého zápalu

K liečbe pacientov je potrebné pristupovať diferencovane, berúc do úvahy formu hnisavého zápalu. Ako už bolo uvedené, hnisavú salpingitídu zaraďujeme medzi nekomplikované formy hnisavého zápalu.

Predoperačná príprava u pacientov s hnisavou salpingitídou by mala byť zameraná na zmiernenie akútnych prejavov zápalu a potlačenie agresie mikrobiálneho patogénu, preto je farmakoterapia hnisavej salpingitídy základným liečebným opatrením, ktorého „zlatým štandardom“ je správny výber antibiotika.

Na pozadí konzervatívnej liečby je potrebné v prvých 2-3 dňoch evakuovať hnisavý exsudát (chirurgická zložka liečby).

Metóda „menšieho“ chirurgického zákroku sa môže líšiť a jej výber závisí od viacerých faktorov: závažnosti stavu pacienta, prítomnosti komplikácií hnisavého procesu a technického vybavenia nemocnice. Najjednoduchšou a najjednoduchšou metódou odstránenia hnisavého sekrétu je punkcia uterorektálnej dutiny cez zadný vaginálny fornix, ktorej účelom je znížiť stupeň intoxikácie tela v dôsledku pôsobenia hnisavých produktov rozpadu a zabrániť zovšeobecneniu procesu (peritonitída a iné komplikácie panvového abscesu). Punkcia má väčší účinok, ak sa vykoná v prvých troch dňoch.

Použitie aspiračnej drenáže zvyšuje účinnosť liečby. NJ Worthen a kol. informovali o perkutánnej drenáži 35 panvových abscesov pri hnisavej salpingitíde. Percento úspešných pokusov s konvenčnou drenážou bolo 77 %, zatiaľ čo s aspiračnou drenážou sa zvýšilo na 94 %.

Avšak najúčinnejšou metódou chirurgickej liečby hnisavej salpingitídy v súčasnom štádiu by sa mala považovať laparoskopia, ktorá je indikovaná všetkým pacientom s hnisavou salpingitídou a určitými formami komplikovaného zápalu (pyosalpinx, pyovár a hnisavá tuboovariálna tvorba), keď ochorenie trvá maximálne 2-3 týždne a v malej panve nie je prítomný hrubý adhézno-infiltratívny proces.

Ak je hnisavá salpingitída diagnostikovaná včas a pacient je včas hospitalizovaný, laparoskopia by sa mala vykonať v priebehu nasledujúcich 3-7 dní, keď sa zmiernia akútne príznaky zápalu. Počas laparoskopie sa panva dezinfikuje, postihnuté tkanivá sa odoberajú šetrne (ak sa vytvoril tuboovariálny útvar) a panva sa drenuje transvaginálne cez kolpotómovú ranu. Zavedenie drénov cez protiotvory na prednej brušnej stene je menej účinné. Najlepšie výsledky sa dosahujú aktívnou aspiráciou hnisavého exsudátu. Laparoskopia je povinná u mladých, najmä nerodiacich pacientok.

Pri hnisavej salpingitíde je adekvátnym intervenčným objemom adheziolýza, sanácia a transvaginálna (cez kolpotómový otvor) drenáž malej panvy. V prípadoch hnisavej salpingooforitídy a panvovej peritonitídy s tvorbou enkapsulovaného abscesu v rektouterínnom vaku sa za adekvátnu pomoc považuje mobilizácia maternicových príveskov, podľa indikácií odstránenie vajcovodu, vyprázdnenie abscesu, sanácia a aktívna aspiračná drenáž cez kolpotómový otvor. Ak sa vytvoril pyosalpinx, je potrebné odstrániť vajcovod alebo vajcovody. V prípade malého pyovaria (do priemeru 6-8 cm) a zachovania neporušeného ovariálneho tkaniva sa odporúča enukleácia hnisavého útvaru. Ak existuje ovariálny absces, odstráni sa. Indikáciou na odstránenie maternicových príveskov je prítomnosť ireverzibilných hnisavo-nekrotických zmien v nich. V pooperačnom období, 2-3 dni po operácii, sa odporúča vykonať aspiračno-premývaciu drenáž pomocou zariadenia OP-1.

V pooperačnom období (do 7 dní) sa pokračuje v antibakteriálnej, infúznej a resorpčnej terapii, po ktorej nasleduje rehabilitácia počas 6 mesiacov.

Rehabilitácia reprodukčnej funkcie je uľahčená kontrolnou laparoskopiou na vykonanie adheziolýzy po 3-6 mesiacoch.

Taktika liečby pacientov so zložitými formami hnisavých ochorení

Taktiež sa skladá z troch hlavných zložiek, avšak v prítomnosti zapuzdrenej hnisavej formácie maternicových príveskov je základnou zložkou, ktorá určuje výsledok ochorenia, chirurgická liečba.

Najčastejšie sú všetky zapuzdrené panvové abscesy komplikáciami akútneho hnisavého procesu a v skutočnosti predstavujú formu chronického hnisavého produktívneho zápalu.

Na rozdiel od pacientov s akútnym hnisavým zápalom (hnisavá salpingitída, panvová peritonitída) je použitie antibiotík u pacientov s enkapsulovanými abscesmi v predoperačnom období bez akútnej zápalovej reakcie nevhodné z nasledujúcich dôvodov:

• v dôsledku výrazného narušenia alebo absencie krvného obehu v hnisavo-nekrotických tkanivách sa vytvára nedostatočná koncentrácia liekov;
• u pacientov s komplikovanými formami zápalu, s procesom trvajúcim mnoho mesiacov, sa získava rezistencia na mnohé lieky, pretože v rôznych štádiách liečebného procesu dostávajú aspoň 2-3 cykly antibiotickej liečby;
• Väčšina infekčných agensov je rezistentná na antibakteriálne lieky mimo exacerbácie a vykonávanie „provokácií“ u takýchto pacientov je absolútne kontraindikované;
• Použitie rezervných antibiotík v „chladnom“ období, ktoré pôsobia na beta-laktamázové kmene, vylučuje možnosť ich použitia v intra- a pooperačnom období, keď je to skutočne nevyhnutné.

Vo väčšine prípadov teda antibakteriálna liečba nie je indikovaná pacientom s komplikovanými formami hnisavého zápalu (chronický hnisavo-produktívny proces). Existujú však klinické situácie, ktoré sú výnimkou z tohto pravidla, a to:

• prítomnosť zjavných klinických a laboratórnych príznakov aktivácie infekcie vrátane prítomnosti klinických, laboratórnych a inštrumentálnych príznakov predperforácie abscesu alebo generalizácie infekcie;
• všetky generalizované formy infekcie (peritonitída, sepsa).

V týchto prípadoch sa empirická antibakteriálna liečba predpisuje okamžite, pokračuje sa v nej intraoperačne (prevencia bakteriálneho šoku a pooperačných komplikácií) a v pooperačnom období.

Detoxikácia a detoxikačná terapia majú preto v predoperačnej príprave prvoradý význam (podrobne opísané v 4. kapitole tejto monografie).

Účinok detoxikácie a prípravy pacientov na operáciu je výrazne zosilnený evakuáciou hnisavého exsudátu.

Drenáž, vrátane laparoskopickej, ako nezávislá metóda liečby môže byť bezpečná a úspešná iba v prípadoch hnisavej salpingitídy a panvovej peritonitídy s tvorbou abscesu rektu-uterinného vaku, pretože v týchto prípadoch neexistuje kapsula formácie a odstránenie hnisavého exsudátu sa vykonáva z brušnej dutiny, ktorá je vďaka anatomickým predpokladom dobre drenážovaná v akejkoľvek polohe pacienta.

V iných prípadoch by sa drenáž mala považovať za prvok komplexnej predoperačnej prípravy, ktorý umožňuje vykonať operáciu za podmienok remisie zápalového procesu.

Indikácie pre drenážne paliatívne operácie (punkcia alebo kolpotómia) u pacientov s komplikovanými formami hnisavého zápalu sú:

• hrozba perforácie abscesu do brušnej dutiny alebo dutého orgánu (aby sa zabránilo peritonitíde alebo tvorbe fistúl);
• prítomnosť akútnej panvovej peritonitídy, na pozadí ktorej je chirurgická liečba najmenej priaznivá;
• závažný stupeň intoxikácie. Podmienky pre vykonanie punkcie sú:
• prístupnosť dolného pólu abscesu cez zadný vaginálny fornix (dolný pól je zmäkčený, vydutý alebo ľahko identifikovateľný pri vyšetrení);
• Počas vyšetrenia a ďalšieho výskumu bol zistený absces, ale nie viacnásobné abscesy (v prídavných látkach a extragenitálnych ložiskách).

Kolpotómiu je vhodné vykonávať iba v prípadoch, keď sa predpokladá následná aspiračno-premývacia drenáž. Pri pasívnej drenáži sa odtok hnisavého obsahu rýchlo naruší a zavedenie akejkoľvek aseptickej tekutiny na premytie abscesu nezaručuje jeho úplné odstránenie a prispieva k šíreniu mikrobiálnej flóry. Punkcia a drenáž cez laterálny a predný vaginálny fornix, ako aj prednú brušnú stenu, je neprijateľná. Opakované punkcie zadného fornixu a kolpotómie u jedného pacienta sú tiež neodporúčané, pretože to prispieva k vzniku závažnej patológie - apendevaginálnych fistúl.

Trvanie predoperačnej prípravy sa určuje individuálne. Za optimálne štádium pre operáciu sa považuje štádium remisie hnisavého procesu.

V prítomnosti abscesu v malej panve by intenzívna konzervatívna liečba nemala trvať dlhšie ako 10 dní a ak sa objaví obraz hrozby perforácie, nie dlhšie ako 12-24 hodín (ak nie je možné vykonať paliatívny zákrok na jeho odstránenie).

V prípade naliehavých indikácií k operácii sa predoperačná príprava vykonáva do 1,5-2 hodín. Zahŕňa katetrizáciu podkľúčnej žily s transfúznou terapiou pod kontrolou centrálneho venózneho tlaku v objeme najmenej 1200 ml tekutiny (koloidy, proteíny a kryštaloidy v pomere 1:1:1).

Indikácie pre núdzový zásah sú:

• perforácia abscesu do brušnej dutiny s rozvojom difúznej hnisavej peritonitídy;
• perforácia abscesu do močového mechúra alebo hrozba jeho preniknutia;
• septický šok.

Pri rozvoji septického šoku by sa antibakteriálna liečba mala začať až po stabilizácii hemodynamických parametrov; v ostatných prípadoch ihneď po stanovení diagnózy.

Pri nekomplikovaných formách sa líši aj povaha chirurgickej zložky. V týchto prípadoch je indikovaná iba laparotómia.

Rozsah chirurgického zákroku u pacientov s hnisavými ochoreniami panvových orgánov je individuálny a závisí od nasledujúcich hlavných bodov: povaha procesu, sprievodná patológia genitálií a vek pacientov.

Pred operáciou by sa mala vytvoriť predstava o jej rozsahu, po obdržaní údajov z vyšetrenia a určení stupňa poškodenia maternice, príveskov, identifikácii komplikácií a extragenitálnych ložísk.

Indikácie pre vykonanie rekonštrukčnej chirurgie so zachovaním maternice sú predovšetkým: absencia hnisavej endomyometritídy alebo panmetritídy, viacnásobné extragenitálne hnisavé ložiská v malej panve a brušnej dutine, ako aj iná sprievodná závažná genitálna patológia (adenomyóza, myóm). Pri prítomnosti bilaterálnych hnisavých tuboovariálnych abscesov komplikovaných genitálnymi fistulami, výraznom rozsiahlom hnisavom deštruktívnom procese v malej panve s viacerými abscesmi a infiltrátmi panvového a parametrického tkaniva, potvrdení hnisavej endomyometritídy alebo panmetritídy je potrebné vykonať extirpáciu maternice so zachovaním, ak je to možné, aspoň časti nezmeneného vaječníka.

V prípade rozsiahlych hnisavých procesov v malej panve, komplikovaných aj nekomplikovaných tvorbou fistúl, nie je vhodné vykonávať supravaginálnu amputáciu maternice, pretože progresia zápalu v krčnej chrbtici vytvára reálnu hrozbu relapsu hnisavého procesu po operácii a vzniku abscesu v ňom s rozvojom jeho zlyhania a tvorbou fistúl, najmä v prípadoch použitia reaktívneho šijacieho materiálu, ako je hodváb a nylon. Okrem toho je pri vykonávaní supravaginálnej amputácie maternice ťažké vytvoriť podmienky pre transvaginálnu drenáž.

Aby sa predišlo bakteriálnemu toxickému šoku, všetkým pacientom sa počas operácie súčasne podávajú antibiotiká a v pooperačnom období sa v antibakteriálnej liečbe pokračuje.

Hlavným princípom drenáže je inštalácia drénov do hlavných miest migrácie tekutín v brušnej dutine a malej panve, t. j. hlavná časť drénov by mala byť v laterálnych kanálikoch a retrouterinnom priestore, čo zabezpečí úplné odstránenie patologického substrátu. Používame nasledujúce metódy zavádzania drenážnych trubíc:

• transvaginálne cez otvorenú vaginálnu kupolu po extirpácii maternice (drenáže s priemerom 11 mm);
• pomocou zadnej kolpotómie so zachovanou maternicou (odporúča sa použiť jeden drenáž s priemerom 11 mm alebo dva drenáže s priemerom 8 mm);
• Okrem transvaginálneho podávania sa odporúča aj transabdominálne zavedenie drenáže cez protiotvory v mezo- alebo epigastrických oblastiach v prítomnosti subhepatálnych alebo interintestinálnych abscesov (drenáže s priemerom 8 mm). Optimálny vákuový režim v prístroji počas drenáže brušnej dutiny je 30-40 cm H2O. Priemerná dĺžka trvania drenáže u pacientov s peritonitídou je 3 dni. Kritériami na zastavenie drenáže sú zlepšenie stavu pacienta, obnovenie funkcie čriev, zmiernenie zápalového procesu v brušnej dutine, tendencia k normalizácii klinických krvných testov a telesnej teploty. Drenáž je možné zastaviť, keď sa výplachová voda stane úplne priehľadnou, ľahkou a bez sedimentu.

Princípy intenzívnej terapie zameranej na korekciu multiorgánovej dysfunkcie (antibiotická liečba, adekvátna úľava od bolesti, infúzna terapia, stimulácia čriev, použitie inhibítorov proteáz, heparínová terapia, liečba glukokortikoidmi, podávanie nesteroidných protizápalových liekov, liekov urýchľujúcich reparačné procesy, použitie extrakorporálnych detoxikačných metód) sú podrobne opísané v 4. kapitole tejto monografie.

Na záver tejto kapitoly by sme chceli zdôrazniť, že hnisavá gynekológia je špeciálny odbor, ktorý sa výrazne líši od hnisavej chirurgie vzhľadom na existujúce charakteristiky etiológie, patogenézy a priebehu procesov, ako aj ich výsledkov. Okrem výsledkov spoločných pre chirurgiu a gynekológiu, ako je peritonitída, sepsa, zlyhanie viacerých orgánov, smrť, sa gynekológia vyznačuje špecifickými dysfunkciami ženského tela, najmä reprodukčnej funkcie. Čím dlhší je priebeh hnisavého procesu, tým menšia je šanca na zachovanie možnosti reprodukcie. Preto sme proti dlhodobej konzervatívnej liečbe pacientok s nekomplikovanými aj komplikovanými formami hnisavého zápalu a domnievame sa, že liečba môže byť iba konzervatívna a chirurgická, čo umožňuje dosiahnuť sľubnejšie výsledky.

Výber metódy, prístupu a objemu chirurgického zákroku je vždy individuálny, ale v každom prípade je jeho hlavnou zásadou radikálne odstránenie miesta deštrukcie, ak je to možné, atraumatický zákrok, adekvátna sanitácia a drenáž brušnej a panvovej dutiny, správne zvolená intenzívna terapia a následná rehabilitácia.