Diagnostika chronickej obštrukčnej bronchitídy

Vermeirc (1996) navrhol nasledujúce diagnostické kritériá pre chronickú obštrukčnú bronchitídu:

• vlastná bronchiálna obštrukcia (klinické prejavy a pokles FEV1 na menej ako 84 % a/alebo pokles Tiffeneauovho indexu pod 88 % predpokladaných hodnôt);
• ireverzibilita alebo čiastočná reverzibilita bronchiálnej obštrukcie, variabilita (spontánna variabilita) hodnôt FEV1 o menej ako 12 % počas dňa;
• konzistentne potvrdená bronchiálna obštrukcia - najmenej 3-krát počas jednoročného obdobia pozorovania;
• vek, zvyčajne nad 50 rokov;
• ochorenie sa zvyčajne zisťuje u fajčiarov alebo ľudí vystavených priemyselným znečisťujúcim látkam v ovzduší;
• fyzikálne a rádiografické príznaky pľúcneho emfyzému;
• stabilný postup ochorenia bez adekvátnej liečby, ktorý sa prejavuje narastajúcou dýchavičnosťou a ročným poklesom FEV1 o viac ako 50 ml.

Posúdenie závažnosti chronickej obštrukčnej bronchitídy

Podľa metodických odporúčaní „Chronická obštrukčná bronchitída“ Ruskej pulmonologickej spoločnosti (Moskva, 1997) sa závažnosť chronickej obštrukčnej bronchitídy hodnotí hodnotou FEV1. Prístup k hodnoteniu závažnosti pacientov s chronickou obštrukčnou bronchitídou je doplnený o určenie štádia ochorenia na základe celkového obrazu závažnosti ochorenia, porúch bronchiálnej obštrukcie podľa odporúčaní Americkej hrudnej spoločnosti.

• Štádium I. FEV1 je vyšší ako 50 % predpokladanej hodnoty. Ochorenie má malý vplyv na kvalitu života. Pacienti nevyžadujú časté vyšetrenia u všeobecného lekára. Prítomnosť ťažkej dýchavičnosti u takýchto pacientov si vyžaduje ďalšie vyšetrenia a konzultáciu s pneumológom.
• FEV1 v štádiu II je 35 – 49 % predpokladanej hodnoty. Ochorenie výrazne znižuje kvalitu života. Vyžadujú sa časté návštevy lekárskeho zariadenia a pozorovanie pneumológom.
• Štádium III. FEV1 je menej ako 34 % predpokladanej hodnoty. Ochorenie dramaticky znižuje kvalitu života. Vyžadujú sa časté návštevy lekárskych zariadení a pozorovanie pneumológom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Vyšetrovací program pre chronickú obštrukčnú bronchitídu

1. Všeobecná analýza krvi a moču.
2. BAC: obsah celkových bielkovín a bielkovinových frakcií, fibrín, haptoglobín, seromukoid, kyseliny sialové, bilirubín, aminotransferázy, glukóza, kreatinín.
3. IAC: obsah krvi a stanovenie funkčnej kapacity T- a B-lymfocytov, stanovenie subpopulácií T-lymfocytov, imunoglobulínov, cirkulujúcich imunitných komplexov.
4. Röntgenové vyšetrenie pľúc.
5. Spirometria; vrcholová flowmetria alebo pneumotachometria.
6. EKG.
7. Echokardiografia.
8. Všeobecná a bakteriologická analýza spúta.

Laboratórna a inštrumentálna diagnostika

V počiatočných štádiách ochorenia má veľký význam dôkladné vypočutie pacienta, posúdenie anamnestických údajov a možných rizikových faktorov. Počas tohto obdobia majú výsledky objektívneho klinického vyšetrenia, ako aj laboratórne a inštrumentálne údaje malú výpovednú hodnotu. Postupom času, keď sa objavia prvé príznaky bronchoobštrukčného syndrómu a respiračného zlyhania, objektívne klinické, laboratórne a inštrumentálne údaje nadobúdajú čoraz väčší diagnostický význam. Okrem toho je objektívne posúdenie štádia vývoja ochorenia, závažnosti CHOCHP a účinnosti liečby možné len s použitím moderných výskumných metód.

Röntgenové vyšetrenie

Röntgenové vyšetrenie hrudných orgánov v dvoch projekciách je povinnou metódou vyšetrenia všetkých pacientov s CHOCHP. Štúdia umožňuje identifikovať prítomnosť príznakov bronchoobštrukčného syndrómu vrátane pľúcneho emfyzému, niektorých komplikácií CHOCHP (bronchiektázia, pneumónia, pneumotorax, pľúcna arteriálna hypertenzia, chronické pľúcne ochorenie srdca atď.) a nepriamo posúdiť fázu ochorenia.

Dôležitým cieľom štúdie je rádiologická diferenciálna diagnostika CHOCHP s ochoreniami sprevádzanými aj dlhotrvajúcim kašľom a dýchavičnosťou (rakovina pľúc, pľúcna tuberkulóza, bronchiektázia, cystická fibróza atď.).

V počiatočnom štádiu CHOCHP môžu byť rádiografické zmeny neprítomné. S progresiou ochorenia sa začínajú objavovať zreteľné rádiografické príznaky pľúcneho emfyzému, ktoré odrážajú predovšetkým zvýšenie priedušnosti pľúc a zníženie cievneho riečiska. Medzi takéto rádiografické príznaky patria:

• zväčšenie celkovej plochy pľúcnych polí;
• pretrvávajúce zníženie priehľadnosti pľúc;
• vyčerpanie pľúcneho vzoru na periférii pľúcnych polí;
• výskyt obmedzených oblastí s ultravysokou transparentnosťou, zodpovedajúcich veľkým emfyzematóznym bulám;
• sploštenie kupoly bránice a výrazné obmedzenie jej pohyblivosti počas dýchania (menej ako 3-5 cm);
• zníženie priečnych rozmerov srdca („pokles“ alebo „visiace“ srdce);
• zväčšenie retrosternálneho priestoru a ďalšie.

Uvedené rádiologické príznaky pľúcneho emfyzému sú najdôležitejším potvrdením prítomnosti bronchoobštrukčného syndrómu u pacienta.

Je ťažšie odhaliť rádiografické príznaky zápalových lézií priedušiek. U pacientov so stredne ťažkou až ťažkou CHOCHP môže byť zápal priedušiek sprevádzaný edémom, po ktorom nasleduje rozvoj sklerózy peribronchiálneho a intersticiálneho tkaniva a zvláštna vláknitosť pľúcneho vzorca. V relatívne zriedkavých prípadoch, spravidla pri dlhodobej anamnéze ochorenia, sa pozoruje retikulárna deformácia pľúcneho vzorca vo forme retikulárnej pneumosklerózy, lokalizovanej najmä v dolných častiach pľúc. Deformácia pľúcneho vzorca je zmena normálneho priebehu a tvaru prvkov pľúcneho vzorca, ktoré tvoria náhodne rozvetvenú sieť. Tieto zmeny sú spôsobené sklerózou peribronchiálnych tkanív, ako aj interlobulárnych a intersegmentálnych sept.

Jedným z dôvodov ochudobnenia pľúcneho vzoru je výrazné zhoršenie priechodnosti priedušiek u pacientov s CHOCHP, často sprevádzané rozvojom mikroatelektázy. V týchto prípadoch je ochudobnenie pľúcneho vzoru spôsobené súčasne sa vyskytujúcim kompenzačným pretiahnutím pľúcneho tkaniva v obmedzenej oblasti nachádzajúcej sa priamo susediacej s oblasťou mikroatelektázy.

V závažných prípadoch možno napokon zistiť rádiografické príznaky pľúcnej arteriálnej hypertenzie a chronického pľúcneho srdcového ochorenia s hypertrofiou a dilatáciou pravej komory. Vývoj pľúcnej arteriálnej hypertenzie sa prejavuje rozšírením všetkých veľkých vetiev pľúcnej tepny v koreňoch (viac ako 1,5-1,6 cm) a znížením kalibru malých periférnych tepien svalového typu (príznak „skoku kalibru“). Pozoruje sa aj vydutie kužeľa kmeňa pľúcnej tepny vo forme zväčšenia 2. oblúka ľavého obrysu srdca.

Známe rádiografické príznaky hypertrofie pravej komory u pacientov s CHOCHP nie sú vždy zistené, predovšetkým kvôli zníženiu celkovej priečnej veľkosti srdca („visiace“ srdce) a prítomnosti závažného emfyzému, ktorý zväčšuje retrosternálny priestor a zdá sa, že posúva stenu pravej komory od prednej steny hrudníka.

Röntgenová počítačová tomografia (CT) má oproti tradičnému röntgenovému vyšetreniu významné výhody a umožňuje identifikovať príznaky zápalového poškodenia priedušiek a pľúcneho emfyzému už v najskorších štádiách ochorenia.

Napríklad na diagnostiku pľúcneho emfyzému sa používa CT metóda s kvantitatívnym meraním priehľadnosti pľúc počas nádychu a výdychu. Napriek vysokej informačnej hodnote sa CT metóda u pacientov s CHOCHP používa zriedkavo na potvrdenie poškodenia priedušiek a pľúcneho parenchýmu. Častejšie sa CT používa na vylúčenie pľúcnych nádorov, tuberkulózy alebo iných ochorení pripomínajúcich klinický obraz CHOCHP.

Krvný test

Exacerbácia CHOCHP môže byť sprevádzaná neutrofilnou leukocytózou s posunom krvného zloženia doľava a zvýšením ESR, hoci tieto zmeny nie sú povinné.

V prípade dlhodobého priebehu ochorenia, sprevádzaného rozvojom chronického respiračného zlyhania a hypoxémie, možno v periférnej krvi zistiť príznaky sekundárnej erytrocytózy (zvýšenie počtu erytrocytov, zvýšenie obsahu hemoglobínu, zvýšenie viskozity krvi a hematokritu (u žien viac ako 47 % a u mužov viac ako 52 %). Na tomto pozadí sa často pozoruje pokles ESR na 1 – 3 mm/h.

Pozoruje sa aj zvýšenie obsahu proteínov akútnej fázy v sére (a1-antitrypsín, a2-glykoproteín, a2-makroglobulín, haptoglobulín, ceruloplazmín, seromukoid, C-reaktívny proteín), ako aj a2- a beta-globulíny, čo naznačuje aktivitu zápalového procesu v prieduškách.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Vyšetrenie spúta

Vyšetrenie spúta u pacientov s CHOCHP sa málo líši od zodpovedajúceho postupu u pacientov s pneumóniou. Pri mikroskopii mukopurulentného spúta, ktoré zvyčajne zodpovedá miernej aktivite zápalového procesu v prieduškách, v náteroch prevládajú neutrofily (až 75 %) a alveolárne makrofágy. Hnisavá endobronchitída sa vyznačuje ešte vyšším obsahom neutrofilov (až 85 – 95 %) a dystroficky zmenených buniek bronchiálneho epitelu.

U pacientov so závažnou exacerbáciou obštrukčnej bronchitídy, hnisavým spútom alebo častými relapsmi zápalu priedušiek je potrebné určiť pôvodcu endobronchitídy. Na tento účel sa vykonáva bakteriologické vyšetrenie spúta alebo BAL.

Najčastejšie sú exacerbácie chronickej bronchitídy spôsobené Haemophilus influenzae alebo asociáciou Haemophilus influenzae s Moraxellou. Táto asociácia je obzvlášť častá u fajčiarov, vrátane ľudí, ktorí netrpia chronickou obštrukčnou bronchitídou. V iných prípadoch je pôvodcom endobronchitídy pneumokoky a iné streptokoky.

U starších, oslabených pacientov s ťažkou CHOCHP môžu v spúte prevládať stafylokoky, pseudomonas aeruginosa a klebsiella.

Nakoniec, v posledných rokoch sa u relatívne mladých a stredne starých pacientov pôvodcom zápalového procesu v prieduškách čoraz častejšie stávajú intracelulárne („atypické“) mikroorganizmy: chlamýdie, legionely alebo mykoplazmy (v niektorých krajinách až 20 – 30 %).

Bronchoskopia

Bronchoskopia je v súčasnosti jednou z najbežnejších a najinformatívnejších metód vyšetrenia dýchacích ciest. Metóda umožňuje:

1. vizuálne posúdiť anatomické znaky dýchacích ciest, stav priedušnice, hlavných, segmentálnych a subsegmentálnych priedušiek;
2. vykonať biopsiu oblastí záujmu v tracheobronchiálnom strome a získať materiál na histologické a cytologické vyšetrenie;
3. použitie aspirácie bronchiálnej lavážnej vody na získanie materiálu na cytologické, imunologické a bakterioskopické vyšetrenie
4. na terapeutické účely vykonajte výplach priedušiek.

Bronchoskopia u pacientov s CHOCHP sa odporúča v nasledujúcich prípadoch:

• v prítomnosti klinických a rádiologických príznakov podozrenia na prítomnosť nádoru pľúc;
• ak je spútum hnisavé;
• ak existuje podozrenie na tracheobronchiálnu dyskinézu;
• pri určovaní zdroja pľúcneho krvácania;
• ak je potrebné získať aspiračný materiál na objasnenie etiológie ochorenia (napríklad na identifikáciu pôvodcu infekčného procesu v prieduškách a pľúcach);
• ak je to potrebné, na terapeutické účely lokálne podávanie liekov (napríklad antibiotík) priamo do postihnutej oblasti;
• pri vykonávaní terapeutickej bronchiálnej laváže.

Hlavné kontraindikácie pre bronchoskopiu sú:

• akútny infarkt myokardu alebo nestabilná angína pectoris;
• závažné obehové zlyhanie štádia II6-III a/alebo hemodynamická nestabilita;
• paroxyzmálne srdcové arytmie;
• arteriálna hypertenzia so zvýšením krvného tlaku nad 200 a 110 mm Hg alebo hypertenzná kríza;
• akútna mozgová príhoda;
• rýchlo postupujúca hyperkapnia;
• stav pacienta v bezvedomí, úplná absencia kontaktu s pacientom;
• akútne zápalové ochorenia alebo nádory horných dýchacích ciest (akútna laryngitída, rakovina hrtana atď.);
• nedostatočné prístrojové vybavenie a školenie zdravotníckeho personálu.

Treba zdôrazniť, že u pacientov s arteriálnou hypoxémiou a dokonca aj u pacientov s poruchami systému zrážania krvi a trombocytopéniou je bronchoskopia celkom bezpečná. Avšak ani v týchto prípadoch nie je indikovaná biopsia bronchiálnej sliznice a pľúcneho parenchýmu a iné invazívne zákroky.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Výskumná technika

Bronchoskopia, ktorá je pomerne zložitou technickou inštrumentálnou metódou vyšetrenia spojenou s určitým rizikom pre pacienta, by sa mala vykonávať iba na špecializovaných pneumologických oddeleniach nemocníc, ktoré majú resuscitačnú službu. Vyšetrenie sa vykonáva v špeciálnych röntgenových bronchologických miestnostiach, ktoré spĺňajú požiadavky malej operačnej sály alebo chirurgickej obväzovej miestnosti, alebo v endoskopickej miestnosti vybavenej mobilným röntgenovým prístrojom, najlepšie s elektrónooptickým prevodníkom a televízorom.

U pacientov s CHOCHP sa vyšetrenie vykonáva pomocou flexibilného bronchofiberskopu v lokálnej anestézii s 2,4 % trimekaínom, 2 – 4 % lidokaínom alebo 1 % dikaínom. Spočiatku sa irigáciou alebo lubrikáciou lokálnym anestetikom dosiahne anestézia horných dýchacích ciest – orofaryngu a hlasiviek. Po 5 minútach sa bronchofiberskop zavedie cez dolný nosový priechod alebo ústnu dutinu a počas nádychu sa pretiahne cez hlasivkovú štrbinu. Zavedením aseptických prostriedkov cez bronchoskop sa dosiahne anestézia priedušnice a veľkých priedušiek.

Vyšetrenie pomocou bronchofibroskopu zahŕňa niekoľko fáz:

Vizuálne posúdenie stavu hlasiviek, subglotického priestoru, priedušnice, hlavných, segmentálnych a subsegmentálnych priedušiek.

Aspirácia bronchiálneho obsahu pomocou špeciálneho bronchofibroskopu. Bronchiálny obsah sa odsáva na následné bakteriologické, cytologické a iné typy vyšetrení. Pri malom množstve bronchiálneho sekrétu sa najprv do priedušiek vstrekne asi 20 ml izotonického roztoku a potom sa tento roztok odsáva spolu s bronchiálnym obsahom, čím sa získajú tzv. režimy bronchiálnej laváže, ktoré sa následne podrobia bakteriologickému a cytologickému vyšetreniu.

Diagnostická subsegmentálna bronchoalveolárna laváž (BAL) na cytologické a bakteriologické vyšetrenie bronchoalveolárneho obsahu. Na vykonanie tohto postupu sa bronchofiberskop pod vizuálnou kontrolou privedie k ústiu subsegmentálnej priedušky a cez odsávací kanál bronchofiberskopu sa do priedušky zavedie približne 50 – 60 ml izotonického roztoku chloridu sodného, potom sa tekutina vychádzajúca z lúmenu priedušky odsaje do špeciálnej polyetylénovej nádobky (BAL). Zavedenie roztoku a aspirácia BAL sa opakujú 2 – 3-krát. BAL obsahuje bunkové, proteínové a ďalšie zložky alveolárneho a v menšej miere aj bronchiálneho obsahu. Na zníženie prímesi bronchiálnych sekrétov sa na bakteriologické a cytologické vyšetrenie použije druhá alebo tretia časť získanej BAL, a nie prvá. Bronchiálna biopsia, ktorá sa vykonáva pomocou špeciálnych flexibilných klieští (priama bronchiálna biopsia) alebo kefky s priemerom približne 2 mm (kefka alebo kefková biopsia), privedenej do oblasti záujmu cez odsávací kanál bronchofibroskopu pod vizuálnou endoskopickou kontrolou. Po získaní bioptického materiálu sa z neho okamžite pripravia stery.

V prípade potreby sa môže vykonať transbronchiálna (intrapulmonálna) biopsia a punkčná biopsia trachobronchiálnych lymfatických uzlín.

Niektoré z uvedených metód sú pre pacienta veľmi zložité a nebezpečné, takže výber každej z nich závisí od špecifických indikácií a kontraindikácií pre bronchoskopiu, vybavenia bronchoskopickej miestnosti, najmä röntgenového televízneho zariadenia a kvalifikácie endoskopistu. Vizuálne posúdenie stavu priedušnice a priedušiek sa vykonáva vo všetkých prípadoch bronchofibroskopie.

Vizuálne posúdenie stavu priedušnice a priedušiek

Účinnosť diagnostiky respiračných ochorení pomocou bronchoskopie závisí nielen od vybavenia endoskopickej miestnosti a kvalifikácie endoskopistu, ale aj od správneho výberu konkrétnej výskumnej metódy, ako aj od znalostí ošetrujúceho lekára-terapeuta o diagnostických možnostiach metódy.

Dôkladné vyšetrenie hlasiviek, subglotického priestoru, priedušnice a priedušiek nám umožňuje posúdiť anatomické znaky horných a dolných dýchacích ciest, identifikovať zápalové, neoplastické a iné zmeny v sliznici a tiež posúdiť niektoré dysfunkcie priedušnice a priedušiek.

Hypotonická tracheobronchiálna dyskinéza. Pre pacientov s CHOCHP je veľmi typickým znakom porušenie elastických vlastností bronchiálnych stien s výskytom v niektorých prípadoch klinického obrazu hypotonickej tracheobronchiálnej dyskinézy, ktorej diagnózu možno potvrdiť iba endoskopicky.

Tracheobronchiálna dyskinéza je prolaps zadnej membránovej časti sliznice týchto orgánov do lúmenu priedušnice alebo veľkých priedušiek, čo spôsobuje záchvaty neznesiteľného, drsného kašľa, sprevádzané záchvatom udusenia, stridorovým dýchaním a dokonca aj stratou vedomia. Treba mať na pamäti, že jedinou spoľahlivou a zároveň dostupnou metódou na detekciu tracheobronchiálnej dyskinézy je bronchoskopia.

Hlavným endoskopickým príznakom tracheobronchiálnej dyskinézy je významné zvýšenie amplitúdy respiračných pohybov membránovej steny priedušnice a hlavných priedušiek v porovnaní s normou a podľa toho aj stupeň ich exspiračného zúženia. Pripomeňme si, že normálne sa počas pokojného výdychu pozoruje mierne viditeľné vyklenutie membránovej časti sliznice do lúmenu priedušnice a priedušiek; počas nádychu sa vracia do pôvodnej polohy. Pri nútenom dýchaní alebo kašli sa exspiračné vyklenutie steny priedušnice a hlavných priedušiek zvyšuje; normálne však takéto exspiračné zúženie lúmenu nepresahuje 30 %.

Pri dyskinéze I. stupňa dochádza k exspiračnému zúženiu priedušnice a hlavných priedušiek na 2/3 ich lúmenu pri zachovaní ich normálnej (okrúhlej) konfigurácie alebo k určitému splošteniu lúmenu. Dyskinéza II. stupňa sa vyznačuje úplným uzavretím zadnej a prednej membránovej steny počas výdychu a výrazným sploštením lúmenu priedušnice a priedušiek.

Tracheobronchiálna dyskinéza u pacientov s CHOCHP môže významne zvýšiť odpor priedušnice a hlavných priedušiek počas núteného výdychu a zhoršiť expiračnú obštrukciu dýchacích ciest.

Zápalové zmeny sliznice. Endoskopické príznaky zápalových zmien sliznice priedušnice a priedušiek zahŕňajú:

• hyperémia sliznice priedušnice a priedušiek;
• opuch sliznice;
• krvácanie sliznice počas inštrumentálnej palpácie;
• zmeny v cievnom vzore sliznice;
• jednotlivé nahromadenia hlienových alebo mukopurulentných sekrétov (pri katarálnej endobronchitíde) alebo hojný hnisavý obsah v lúmene priedušiek (napríklad pri hnisavej endobronchitíde) atď.

Posledný uvedený znak má nezávislú a veľmi dôležitú diagnostickú hodnotu a naznačuje hnisavý proces v pľúcach, hoci nemusí byť vždy spôsobený hnisavou bronchitídou (hnis sa môže dostať do lúmenu priedušiek z alveolárneho tkaniva, abscesu atď.). Takýto endoskopický obraz si vždy vyžaduje ďalšie hĺbkové vyšetrenie pacientov.

Podľa najbežnejšej klasifikácie J. Lemoina (1965) existujú tri hlavné formy zápalových bronchiálnych lézií, ktoré sa odhalia vizuálnym vyšetrením:

1. Difúzna endobronchitída, charakterizovaná rozšírením zápalu do všetkých viditeľných priedušiek a absenciou distálneho okraja zápalu sliznice.
2. Čiastočne difúzna endobronchitída, pri ktorej pretrvávajú príznaky zápalu vo všetkých viditeľných prieduškách, s výnimkou priedušiek horného laloku.
3. Obmedzená (lokálna) endobronchitída s jasne definovanými hranicami zápalových zmien, ktoré sú lokalizované v hlavných a lobárnych prieduškách a chýbajú v segmentálnych a subsegmentálnych prieduškách.

Pri štúdiu vizuálneho endoskopického obrazu, ako aj histologických a cytologických zmien v opísaných formách endobronchitídy možno rozlíšiť rôzne morfologické typy bronchitídy:

• jednoduchá (katarálna) endobronchitída;
• hnisavá endobronchitída;
• atrofická endobronchitída.

Katarálna (jednoduchá) endobronchitída je najčastejšia u pacientov s CHOCHP. V tomto prípade endoskopické vyšetrenie odhalí hyperémiu, edém a zvýšené krvácanie bronchiálnej sliznice. Hnisavá endobronchitída sa vyznačuje predovšetkým prítomnosťou hnisavého spúta v lúmene priedušiek. Atrofická endobronchitída sa vyznačuje stenčením a suchosťou sliznice, zvýšeným cievnym vzorom, výskytom charakteristického jemného zvrásnenia sliznice, opuchnutím a rozšírením ústí bronchiálnych žliaz a sklonom ku krvácaniu.

Pri hodnotení výsledkov endoskopického vyšetrenia treba mať na pamäti, že vizuálne vyšetrenie sliznice je možné vykonať iba do úrovne 5-7 gradácie segmentálnych priedušiek. Na získanie informácií o poškodení menších priedušiek, typickom pre pacientov s CHOCHP, je možné použiť výsledky štúdie bronchiálnych výplachov alebo materiálov BAL.

Vyšetrenie BALF získanej počas bronchoskopie zahŕňa:

1. štúdium bunkového zloženia bronchoalveolárneho obsahu;
2. detekcia patogénnych mikroorganizmov a ak je to možné, identifikácia pôvodcu infekčného zápalového procesu a v prípade potreby
3. biochemická analýza BALF (stanovenie obsahu bielkovín, lipidov, enzýmov, imunoglobulínov atď.).

Rozsah štúdie BALF je zakaždým určený špecifickými diagnostickými úlohami, ktorým lekár čelí.

Cytologická analýza BALF. Na štúdium bunkového zloženia bronchoalveolárneho obsahu sa BALF centrifuguje pri teplote +4 °C a zo sedimentu sa pripravia nátery, ktoré sa zafarbia Romanovského-Giemsovým farbivom alebo inými farbivami a podrobia sa mikroskopii. Celkový počet buniek v 1 ml BALF sa počíta na hemocytometri alebo v automatickom hemoanalyzátore.

Normálne je počet buniek v 1 ml BAL 0,5-10,5 x 105. ^Z nich alveolárne makrofágy tvoria viac ako 90 % všetkých bunkových prvkov, lymfocyty - približne 7 % a neutrofily - menej ako 1 %. Ostatné bunkové prvky sú extrémne zriedkavé.

Diagnostika pľúcnych ochorení na základe výsledkov cytologického vyšetrenia BALF je založená na zmenách v pomere hlavných bunkových prvkov (alveolárne makrofágy, lymfocyty a neutrofily), detekcii ďalších inklúzií v týchto bunkách a narušení ich morfológie a histochemických vlastností, ako aj detekcii nových patologických buniek. U pacientov s CHOCHP sa pri BALF zisťuje zvýšenie obsahu neutrofilov a lymfocytov.

Mikrobiologické vyšetrenie BALF

Veľký praktický význam má detekcia patogénov zápalového procesu v pľúcach v bronchiálnom a bronchoalveolárnom obsahu. Diagnostický význam mikrobiologického vyšetrenia tracheobronchiálnych výplachov (bronchiálnych lavážnych vôd) a BALF je o niečo vyšší ako zodpovedajúce vyšetrenie spúta, pretože materiál na vyšetrenie je možné získať priamo z lézie. Mikrobiologické vyšetrenie BALF má obzvlášť vysokú diagnostickú hodnotu pri infekciách dýchacích ciest spôsobených Pneumocystis carini, Mycobacterium tuberculosis, cytomegalovírusom, hubami a inými patogénmi.

Zároveň zložitosť bronchoskopického postupu s aspiráciou bronchiálneho alebo bronchoalveolárneho obsahu zatiaľ neumožňuje široké využitie tejto metódy na identifikáciu pôvodcu zápalového procesu a určenie citlivosti mikroflóry na antibiotiká. Preto je vo väčšine prípadov výhodnejšie mikrobiologické vyšetrenie spúta.

Bronchoskopická metóda získania BALF na stanovenie pôvodcu infekčného procesu je zrejme opodstatnená iba v prípadoch, keď z rôznych dôvodov chýba spútum alebo sú výsledky jeho mikrobiologického vyšetrenia pochybné a zistí sa klinicky rýchly postup zápalového procesu a nedostatok účinku predpísanej terapie. V klinickej praxi sa metóda mikrobiologického vyšetrenia BALF získanej počas bronchoskopie zvyčajne používa, ak existujú iné indikácie pre bronchoskopiu.

Biochemické vyšetrenie BALF so stanovením obsahu bielkovín, sialových kyselín, haptoglobínu, produktov lipidovej peroxidácie, antioxidantov a ďalších látok je veľmi sľubným smerom pre hodnotenie aktivity a stupňa zápalového procesu v pľúcach a prieduškách a diferenciálnu diagnostiku niektorých foriem poškodenia priedušiek. Zatiaľ však nenašlo široké uplatnenie v klinickej praxi.

Vyšetrenie materiálu získaného počas biopsie

Cytologické vyšetrenie. Materiálom na cytologické vyšetrenie sú nátery získané počas bronchoskopie, stery štetcom z postihnutej oblasti, aspiráty bronchiálneho obsahu, BALF, punkcie, ako aj odtlačky bioptovaného kúska tkaniva. Cytologické vyšetrenie materiálu získaného počas biopsie umožňuje s vysokou mierou pravdepodobnosti diagnostikovať morfologické zmeny v bunkách charakteristické pre veľké skupiny pľúcnych lézií (napríklad akútne alebo chronické zápalové ochorenia) alebo dokonca patognomické príznaky jednotlivých ochorení.

Akútne zápalové zmeny v pľúcach a prieduškách (bronchitída, pneumónia, absces) sa teda vyznačujú prítomnosťou amorfných nekrotických hmôt, veľkého počtu polymorfonukleárnych leukocytov, reaktívnych štrukturálnych zmien v epitelových bunkách až po rozvoj ich atypie.

Pri chronických zápalových ochoreniach bioptický materiál odhaľuje zápalové infiltrátové bunky (polymorfonukleárne leukocyty, lymfocyty, monocyty, plazmatické bunky, makrofágy atď.), reaktívne zmeny v bronchiálnych epitelových bunkách a hyperpláziu pohárikovitých buniek.

Histologické vyšetrenie biopsií. Na histologické vyšetrenie sa používajú mikropreparáty, pripravené z kúska tkaniva získaného priamou biopsiou sliznice priedušnice a priedušiek, transbronchiálnou, transbronchiálnou a inými typmi biopsie tracheobronchiálneho stromu, pľúcneho tkaniva, lymfatických uzlín a pohrudnice.

U pacientov s CHOCHP sa táto metóda môže použiť na identifikáciu charakteristických morfologických znakov chronického zápalu bronchiálnej sliznice - zmien v bronchiálnom epiteli, edému a infiltrácie leukocytmi bronchiálnych stien, hyperplázie bronchiálnych žliaz atď. U pacientov s atrofickou endobronchitídou sa zisťuje pokles počtu sekretujúcich pohárikových buniek a buniek bazálnej vrstvy, významný nárast obsahu degenerovaných buniek bronchiálneho epitelu a histologické znaky atrofie a metaplázie bronchiálneho epitelu.

Vyhodnotenie funkcie vonkajších dýchacích ciest

Najdôležitejšou metódou, ktorá umožňuje kvantitatívne posúdenie stupňa ventilačných porúch u pacientov s CHOCHP, závažnosti ochorenia a povahy bronchiálnej obštrukcie, je stanovenie vonkajšej respiračnej funkcie (ERF).

Najkompletnejší obraz týchto porúch možno získať analýzou štruktúry celkovej pľúcnej kapacity, určenej metódou celotelovej pletyzmografie. Použitie tejto zložitej a nákladnej metódy výskumu je však v širokej klinickej praxi obmedzené. Preto sa hodnotenie FVD u pacientov s CHOCHP zvyčajne vykonáva metódou počítačovej spirografie a kvantitatívnej analýzy prietokovo-objemovej slučky. U pacientov s CHOCHP táto metóda poskytuje celkom prijateľné výsledky na posúdenie stupňa expresie bronchoobštrukčného syndrómu.

Podľa moderných konceptov je hlavným spirografickým znakom obštrukčného syndrómu spomalenie núteného výdychu v dôsledku zvýšenia odporu dýchacích ciest. Hlavné ukazovatele spirogramu odrážajúce tieto poruchy sú:

• FEV1 - nútený výdychový objem za 1 sekundu;
• FEV1/FVC (Tiffeneauov index);
• Priemerná nútená výdychová rýchlosť je 25 – 75 % FVC (FEV1 25 % – 75 %).
• Maximálna nútená expiračná rýchlosť prietoku pri 25 %, 50 % a 75 % FVC (FVC 25 %, FVC 50 %, FVC 75 %).

V širokej klinickej praxi sa používa indikátor FEV1, ktorý sa považuje za marker bronchoobštrukčného syndrómu. Predpokladá sa, že pokles tohto indikátora pod 80 % očakávaných hodnôt je znakom bronchoobštrukčného syndrómu.

Zároveň treba mať na pamäti, že absolútne hodnoty FEV1 sa môžu znížiť nielen pri bronchiálnej obštrukcii, ale aj pri závažných reštriktívnych poruchách v dôsledku proporcionálneho poklesu všetkých pľúcnych objemov a kapacít vrátane FVC a FEV1. Preto je spoľahlivejším indikátorom bronchoobštrukčného syndrómu Tiffio index - pomer FEV1 k FVC (FEV1/FVC). Pokles tohto indikátora o menej ako 70 % vo väčšine prípadov naznačuje prítomnosť bronchiálneho obštrukčného syndrómu.

Ešte informatívnejším indikátorom obštrukcie malých dýchacích ciest je pravdepodobne indikátor SOC25-75%, teda priemerná objemová rýchlosť prietoku vzduchu počas núteného výdychu, meraná na úrovni relatívne malých pľúcnych objemov. Napríklad sa ukázalo, že indikátor SOC25-75% je skorším a citlivejším spirografickým markerom zvýšeného odporu v malých dýchacích cestách. V tomto prípade sa mení tvar slučky prietok-objem: terminálna oblasť exspiračnej časti slučky sa stáva konkávnou. To naznačuje, že časť FVC na úrovni malých pľúcnych objemov sa vydychuje relatívne nízkymi objemovými rýchlosťami, čo je typické pre obštrukciu malých dýchacích ciest.

Zároveň treba mať na pamäti, že daná interpretácia zmien v ukazovateľoch SOC25-75% a tvar záverečnej časti slučky prietok-objem ešte nie sú všeobecne akceptované.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Posúdenie stupňa bronchiálnej obštrukcie

Podľa odporúčaní Európskej respiračnej spoločnosti (ERS) z roku 1995 sa na posúdenie stupňa bronchiálnej obštrukcie u pacientov s CHOCHP a podľa toho aj závažnosti CHOCHP v klinickej praxi v súčasnosti používajú hodnoty FEV1, pretože napriek všetkým obmedzeniam je tento ukazovateľ mimoriadne ľahko merateľný a dostatočne reprodukovateľný. Rozlišujú sa tri stupne zníženia relatívnych hodnôt FEV1.

• mierny stupeň - FEV1 > 70 % predpokladaných hodnôt;
• mierny stupeň - FEV1 v rozmedzí 50 až 69 %;
• ťažký stupeň - FEV1 < 50 %.

Stupeň zníženia absolútnych hodnôt FEV1 dobre koreluje s prognózou ochorenia. U pacientov so stredne závažnými prejavmi obštrukcie dýchacích ciest a FEV1 vyšším ako 1 l je teda 10-ročná mortalita mierne vyššia ako u jedincov, ktorí netrpia CHOCHP. Ak sú u pacientov s CHOCHP absolútne hodnoty FEV1 menšie ako 0,75 l, mortalita len počas prvého roka od začiatku pozorovania je približne 30 % a počas 10 rokov pozorovania dosahuje 90 – 95 %.

Kritériá pre klasifikáciu pacientov s CHOCHP podľa štádií ochorenia, ktoré odporúča Americká hrudná spoločnosť a ktoré sú široko prezentované v modernej ruskej lekárskej literatúre, sú tiež založené najmä na hodnotení stupňa zníženia FEV1. Mierne sa však líšia od vyššie uvedených odporúčaní EPO. Podľa návrhu Americkej hrudnej spoločnosti by sa mali rozlišovať tri štádiá CHOCHP:

• 1. štádium - FEV1 je viac ako 50 % očakávanej hodnoty. Ochorenie mierne znižuje kvalitu života a vyžaduje si pravidelné návštevy všeobecného lekára (terapeuta). Podrobnejšie vyšetrenie pacientov vrátane štúdia zloženia plynov arteriálnej krvi a objemov pľúc sa nevyžaduje.
• 2. štádium - FEV1 z 35 % na 49 % očakávanej hodnoty. Dochádza k výraznému zníženiu kvality života. Nevyhnutné sú časté návštevy lekárskych zariadení, pozorovanie pneumológom a stanovenie zloženia plynov v krvi, štruktúry celkovej kapacity pľúc, difúznej kapacity pľúc a ďalších parametrov.
• 3. štádium - FEV1 je menej ako 35 % očakávanej hodnoty. Ochorenie dramaticky znižuje kvalitu života. Nevyhnutné sú časté návštevy zdravotníckych zariadení, pozorovanie pneumológom, hĺbkové vyšetrenie pacientov vrátane stanovenia zloženia plynov v krvi, štruktúry celkovej pľúcnej kapacity, difúznej kapacity pľúc, bronchiálneho odporu atď. Ak sa zistí arteriálna hypoxémia (PaO2 menej ako 55 mm Hg), pacienti sú kandidátmi na kyslíkovú terapiu.

Podľa tejto klasifikácie teda možno pokles FEV1 na menej ako 50 % považovať za znak druhého štádia ochorenia (a strednej závažnosti CHOCHP), zatiaľ čo podľa kritérií stupňa bronchiálnej obštrukcie odporúčaných ERS zodpovedá rovnaký pokles tohto ukazovateľa závažnej bronchiálnej obštrukcii.

Kritériá pre stupeň bronchiálnej obštrukcie odporúčané Európskou respiračnou spoločnosťou sú viac v súlade s cieľmi domácej lekárskej praxe, pretože vedú lekára k skoršiemu zapojeniu špecialistov (pulmonológov) do liečby pacienta s CHOCHP. Okrem toho by bolo správnejšie v diagnóze uvádzať nie štádium priebehu CHOCHP, ktoré mimochodom závisí nielen od hodnôt FEV1, ale aj objektívne funkčné a morfologické charakteristiky ochorenia: stupeň bronchiálnej obštrukcie a respiračného zlyhania, prítomnosť pľúcneho emfyzému, stupeň a povaha porúch výmeny plynov, prítomnosť príznakov pľúcnej arteriálnej hypertenzie, ako aj kompenzované a dekompenzované chronické pľúcne ochorenie srdca atď.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Stanovenie reverzibility bronchoobštrukcie

Na stanovenie reverzibility bronchiálnej obštrukcie u pacientov s CHOCHP sa odporúča použiť bronchodilatačné testy. Najčastejšie sa test vykonáva inhaláciou krátkodobo pôsobiacich agonistov beta2 adrenergných receptorov:

• salbutamol (2,5 – 5 mg);
• fenoterol (0,5 – 1,5 mg);
• tebutamín (5 – 10 mg).

Bronchodilatačný účinok sa hodnotí po 15 minútach.

Je tiež možné použiť anticholinergné lieky, napríklad ipratropiumbromid v dávke 0,5 mg (inhalácia) s meraním bronchodilatačného účinku 30 minút po inhalácii.

Zvýšenie hodnôt FEV1 o 15 % alebo viac naznačuje prítomnosť reverzibilnej zložky bronchiálnej obštrukcie, najmä bronchospazmu, čo určite oprávňuje predpísať vhodné bronchodilatanciá na liečbu týchto pacientov. Zároveň treba mať na pamäti, že absencia odpovede na inhaláciu bronchodilatancií počas jedného testu nie je dôvodom na nepredpísanie bronchodilatačnej liečby.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Monitorovanie FEV1

Opakované stanovenie FEV1 (monitorovanie) umožňuje definitívne potvrdiť diagnózu CHOCHP, pretože ročný pokles FEV1 o viac ako 50 ml sa považuje za charakteristický pre toto ochorenie. Normálne v zrelom a starom veku, počnúc 35-40 rokmi, fyziologický pokles tohto ukazovateľa zvyčajne nepresahuje 25-30 ml za rok. Veľkosť ročného poklesu FEV1 u pacientov s CHOCHP slúži ako najsilnejší prognostický ukazovateľ, ktorý ukazuje rýchlosť progresie bronchoobštrukčného syndrómu. Okrem toho rýchlosť poklesu FEV1 u pacientov s CHOCHP závisí od veku pacientov, trvania fajčenia, počtu cigariet vyfajčených denne v súčasnosti, frekvencie a závažnosti ročných exacerbácií zápalového procesu v prieduškách. Bolo preukázané, že klinicky významné exacerbácie chronickej obštrukčnej bronchitídy vedú k prudkému poklesu FEV1, ktorý pretrváva až 3 mesiace po zmiernení zápalu.

Stanovenie štruktúry celkovej pľúcnej kapacity (TLC)

Vo väčšine prípadov na charakterizáciu stupňa bronchiálnej obštrukcie u pacientov s CHOCHP stačí stanoviť FEV1, FEV1/FVC a SEF25-75%. Avšak pri významnom poklese FEV1 (menej ako 50 % očakávanej hodnoty) je spravidla potrebné podrobnejšie štúdium mechanizmov zníženej pľúcnej ventilácie. Pripomeňme si, že zápalové a štrukturálne zmeny vo veľkých a malých prieduškách, expiračná tracheobronchiálna dyskinéza, expiračný kolaps malých priedušiek, pľúcny emfyzém atď. Podrobnejšia charakterizácia účasti týchto mechanizmov na znížení pľúcnej ventilácie je možná len pri štúdiu štruktúry celkovej pľúcnej kapacity (TLC).

Vo všeobecnosti sa u pacientov s CHOCHP pozoruje zvýšenie celkovej kapacity pľúc (TLC), funkčnej reziduálnej kapacity (FRC), reziduálneho objemu (RV) a pomeru RV/TLC. Nie všetci pacienti však vykazujú proporcionálne zvýšenie TLC a TLC, pretože druhý uvedený ukazovateľ môže zostať normálny. To sa vysvetľuje predovšetkým rozdielmi v úrovni bronchiálnej obštrukcie. Ak teda prevláda obštrukcia veľkých dýchacích ciest, pozoruje sa zvýšenie TLC, zatiaľ čo TLC sa zvyčajne nezvyšuje. Naopak, pri obštrukcii menších periférnych priedušiek sa oba ukazovatele zvyšujú paralelne.

Pacienti s emfyzematóznou CHOCHP majú významne zvýšené RVC a TLC, čo odráža výrazné pretiahnutie pľúcneho parenchýmu. Títo pacienti vykazujú významný pokles FEV1, zatiaľ čo celkový bronchiálny inspiračný odpor zostáva normálny.

U pacientov s CHOCHP pri bronchitíde dochádza k významnému zvýšeniu reziduálneho objemu (RV), hoci celková kapacita pľúc (TLC) môže zostať normálna alebo sa len mierne zvýšiť. FEV1 klesá súbežne so zvýšením bronchiálneho odporu počas nádychu.

Pri prevalencii reštriktívnych porúch zostávajú RVC a TLC normálne alebo sa znižujú spolu s FRC. Pri obštrukčnom syndróme sa RVC/TLC zvyšuje (viac ako 35 %) a FRC/TLC (viac ako 50 %). Pri zmiešaných poruchách ventilácie sa pozoruje pokles hodnoty TLC a súčasný nárast pomerov RVC/TLC a FRC/TLC.

Treba však mať na pamäti, že určenie štruktúry celkovej pľúcnej kapacity stále zostáva výsadou veľkých špecializovaných zdravotníckych centier.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Štúdium difúznej kapacity pľúc

Zhoršená difúzna kapacita pľúc je tiež jedným z najdôležitejších rytmov pre rozvoj arteriálnej hypoxémie u pacientov s CHOCHP a pľúcnym emfyzémom. Znížená difúzna kapacita pľúc je spojená so znížením efektívnej plochy alveolárno-kapilárnej membrány, čo je veľmi typické pre pacientov s primárnym pľúcnym emfyzémom. Pri bronchitídovom type CHOCHP trpí difúzna kapacita pľúc v menšej miere.

Zloženie krvných plynov

Stanovenie zloženia plynov (PaO2, PaCO2) a pH krvi patria medzi najdôležitejšie charakteristiky respiračného zlyhania vyvíjajúceho sa u pacientov s ťažkou CHOCHP. Pripomeňme si, že príčinou arteriálnej hypoxémie (zníženého PaO2) u pacientov s CHOCHP je porušenie ventilačno-perfúznych vzťahov v pľúcach, spôsobené výraznou nerovnomernosťou alveolárnej ventilácie, ako aj porušením difúznej kapacity pľúc počas rozvoja emfyzému. Hyperkapnia (zvýšenie PaCO2 > 45 mm Hg), vyskytujúca sa v neskorších štádiách ochorenia, je spojená s ventilačným respiračným zlyhaním spôsobeným zväčšením funkčného mŕtveho priestoru a znížením funkcie dýchacích svalov bránice.

Respiračná acidóza (zníženie pH krvi na menej ako 7,35), typická pre pacientov s chronickým respiračným zlyhaním, je dlhodobo kompenzovaná zvýšením produkcie hydrogenuhličitanu sodného obličkami, čo je dôvodom udržania normálnej hladiny pH.

Potreba stanoviť zloženie plynov v krvi a acidobázickú rovnováhu vzniká spravidla u pacientov s CHOCHP, ktorí sú v kritickom stave, napríklad u pacientov s akútnym respiračným zlyhaním. Tieto merania sa vykonávajú na jednotkách intenzívnej starostlivosti (resuscitácia). Keďže stanovenie zloženia plynov vyžaduje odber vzorky arteriálnej krvi punkciou femorálnej alebo brachiálnej tepny, túto metódu nemožno považovať za rutinnú a úplne bezpečnú. Preto sa v praxi na posúdenie schopnosti pľúc saturovať krv kyslíkom (oxygenácia) často používa pomerne jednoduchá metóda - pulzná oxymetria.

Pulzná oxymetria je metóda na stanovenie saturácie hemoglobínu kyslíkom (SaO2) v pulzujúcich arteriálnych cievach.

Metóda neumožňuje odhadnúť hladinu PaCO2, čo výrazne obmedzuje jej diagnostické možnosti. Okrem toho treba mať na pamäti, že indikátor O2 je ovplyvnený mnohými faktormi, ako je telesná teplota, koncentrácia hemoglobínu v krvi, pH krvi a niektoré technické vlastnosti zariadenia.

Predpokladá sa, že keď indikátor SaO2 klesne pod 94 %, je vhodné vykonať invazívne stanovenie zloženia plynov arteriálnej krvi, ak si stav vyžaduje presnejšie posúdenie okysličenia a ventilácie pľúc.

Vyšetrenie pacientov

Údaje z vyšetrenia závisia od závažnosti a trvania chronickej obštrukčnej bronchitídy. V skorých štádiách ochorenia nie sú žiadne charakteristické znaky. S progresiou chronickej obštrukčnej bronchitídy v dôsledku rozvoja pľúcneho emfyzému sa mení tvar hrudníka, stáva sa súdkovitým, krk je krátky, rebrá sú horizontálne, zväčšuje sa predozadná veľkosť hrudníka, výrazne sa vyznačuje kyfóza hrudnej chrbtice, vydutie supraklavikulárnych priestorov. Exkurzia hrudníka pri dýchaní je obmedzená, výraznejšie je stiahnutie medzirebrových priestorov.

V závažných prípadoch chronickej obštrukčnej bronchitídy dochádza k opuchu krčných žíl, najmä pri výdychu; pri nádychu sa opuch krčných žíl znižuje.

S rozvojom respiračného zlyhania a arteriálnej hypoxémie sa objavuje difúzna teplá cyanóza kože a viditeľných slizníc. S rozvojom pľúcneho srdcového zlyhania sa vyvíja akrocyanóza, objavuje sa edém dolných končatín, epigastrická pulzácia a charakteristickou sa stáva ortopnoe.

Typickým príznakom chronickej obštrukčnej bronchitídy je spomalenie núteného výdychu. Na zistenie tohto príznaku je pacient požiadaný, aby sa zhlboka nadýchol a potom čo najrýchlejšie a najúplnejšie vydýchol. Normálne trvá úplný nútený výdych menej ako 4 sekundy, ale pri chronickej obštrukčnej bronchitíde trvá oveľa dlhšie.

Vyšetrenie pľúc

Perkusný zvuk počas vývoja pľúcneho emfyzému má krabicovitý odtieň, dolné okraje pľúc sú znížené, pohyblivosť dolného okraja pľúc je výrazne znížená.

Auskultácia pľúc odhaľuje predĺžený výdych a drsný vezikulárny dýchací vzorec. Klasickým auskultatívnym znakom chronickej obštrukčnej bronchitídy sú pískavé suché chrapoty počas normálneho dýchania alebo núteného výdychu. Treba poznamenať, že pri miernej bronchiálnej obštrukcii možno pískavé alebo bzučivé chrapoty zistiť iba v horizontálnej polohe, najmä počas núteného výdychu („latentná bronchiálna obštrukcia“). Pri ťažkej bronchiálnej obštrukcii sú pískavé suché chrapoty počuteľné aj na diaľku.

Na diagnostiku bronchiálnej obštrukcie je možné použiť palpáciu výdychu a test zhody, ktorý navrhol B. E. Votchal.

Palpácia výdychu sa vykonáva nasledovne. V stoji sa pacient zhlboka nadýchne a potom vydýchne s maximálnou silou do dlane lekára, ktorá sa nachádza vo vzdialenosti 12 cm od úst pacienta. Lekár určí silu vydychovaného prúdu vzduchu (silný, slabý, stredný) a porovná ju so silou vlastného výdychu. Súčasne sa určí trvanie výdychu (dlhý - viac ako 6 sekúnd, krátky - od 3 do 6 sekúnd, veľmi krátky - do 2 sekúnd). Ak je priechodnosť priedušiek zhoršená, sila výdychu sa zníži a jeho trvanie sa predlžuje.

Test so zápalkou sa vykonáva nasledovne. Horiaca zápalka sa umiestni 8 cm od úst pacienta a pacient sa požiada, aby ju sfúkol. Ak pacient nedokáže sfúknuť, naznačuje to výrazné zhoršenie priechodnosti priedušiek.

Kardiovaskulárne vyšetrenie

Pri vyšetrení kardiovaskulárneho systému sa často zistí tachykardia a môže byť zvýšený arteriálny tlak. Tieto zmeny sa vysvetľujú hyperkapniou s periférnou vazodilatáciou a zvýšeným srdcovým výdajom.

Mnoho pacientov má epigastrickú pulzáciu spôsobenú pravou komorou. Táto pulzácia môže byť spôsobená hypertrofiou pravej komory (pri chronickom pľúcnom srdcovom ochorení) alebo posunmi polohy srdca v dôsledku pľúcneho emfyzému.

Srdcové ozvy sú tlmené v dôsledku emfyzému a zvýraznenie druhého zvuku na pľúcnej tepne sa často určuje v dôsledku pľúcnej hypertenzie.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Vyšetrenie tráviaceho systému

Pri ťažkej chronickej obštrukčnej bronchitíde sa často zistí chronická gastritída so zníženou sekrečnou funkciou a môže sa vyvinúť žalúdočný vred alebo vred dvanástnika. Pri ťažkom pľúcnom emfyzéme je pečeň znížená, jej priemer je normálny; na rozdiel od kongestívnej pečene je bezbolestná a jej veľkosť sa po použití diuretík nemení.

Klinické prejavy hyperkapnie

Pri postupnej progresii bronchiálnej obštrukcie sa môže vyvinúť chronická hyperkapnia. Skoré klinické príznaky hyperkapnie sú:

• poruchy spánku - nespavosť, ktorá môže byť sprevádzaná miernou zmätenosťou;
• bolesť hlavy, ktorá sa zintenzívňuje najmä v noci (v tejto dennej dobe sa hyperkapnia zintenzívňuje v dôsledku zhoršenia ventilácie);
• zvýšené potenie;
• prudký pokles chuti do jedla;
• svalové zášklby;
• rozsiahle svalové trasenie.

Pri štúdiu zloženia plynu v krvi sa určuje zvýšenie parciálneho tlaku oxidu uhličitého.

S pokračujúcim narastaním hyperkapnie sa zvyšuje zmätenosť. Extrémnym prejavom ťažkej hyperkapnie je hyperkapnická hypoxemická kóma sprevádzaná záchvatmi.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Spirografia

Zhoršená priechodnosť priedušiek sa prejavuje znížením vitálnej kapacity pľúc (FVC) a núteného výdychového objemu v prvej sekunde (FEV1).

FVC je množstvo vzduchu, ktoré je možné vydýchnuť pri najrýchlejšom, nútenom výdychu. U zdravých ľudí FVC presahuje 75 % VC. Pri bronchiálnej obštrukcii je FVC výrazne znížená.

Pri absencii bronchiálnej obštrukcie opúšťa pľúca v prvej sekunde núteného výdychu najmenej 70 % vzduchu.

FEV1 sa zvyčajne vypočíta ako percento vitálnej kapacity pľúc – Tiffeneauov index. Normálne je 75 – 83 %. Pri chronickej obštrukčnej bronchitíde je Tiffeneauov index výrazne znížený. Prognóza chronickej obštrukčnej bronchitídy koreluje s hodnotami FEV1. Pri FEV1 viac ako 1,25 l je desaťročná miera prežitia približne 50 %; pri FEV1 1 l je priemerná dĺžka života 5 rokov; pri FEV1 0,5 l sa pacienti zriedkavo dožívajú viac ako 2 rokov. Podľa odporúčaní Európskej respiračnej spoločnosti (1995) sa závažnosť chronickej obštrukčnej bronchitídy posudzuje s prihliadnutím na hodnotu FEV1. Opakované stanovenie FEV1 sa používa na určenie progresie ochorenia. Pokles FEV1 o viac ako 50 ml za rok naznačuje progresiu ochorenia.

Bronchiálna obštrukcia je charakterizovaná poklesom maximálneho expiračného prietoku v rozmedzí 25 – 75 % FVC (MEF25 %), čo sa určuje analýzou krivky objemového prietoku.

MEF25-75 je menej závislý od námahy ako FEV1, a preto slúži ako citlivejší indikátor obštrukcie dýchacích ciest v skorých štádiách ochorenia.

Pri chronickej obštrukčnej bronchitíde je výrazne znížená maximálna ventilácia pľúc (MVL) - maximálne množstvo vzduchu vetraného pľúcami za 1 minútu pri hlbokom a častom dýchaní.

Normálne hodnoty MVL:

• muži do 50 rokov - 80-100 l/min;
• muži nad 50 rokov - 50-80 l/min;
• ženy do 50 rokov - 50-80 l/min;
• ženy nad 50 rokov - 45-70 l/min;

Vhodná maximálna ventilácia (IMV) sa vypočíta pomocou vzorca:

DMVL = ŽLTÁ x 35

Normálne je MVL 80 – 120 % DMVL. Pri COB je MVL výrazne znížený.

Pneumotachometria

Pomocou pneumotachometrie sa určuje objemová rýchlosť prúdu vzduchu počas nádychu a výdychu.

U mužov je maximálny výdychový prietok približne 5-8 l/s, u žien - 4-6 l/s. Tieto ukazovatele závisia aj od veku pacienta. Navrhuje sa stanoviť správny maximálny výdychový prietok (PMEF).

DMSF = skutočný VC χ 1,2

Keď je priechodnosť priedušiek narušená, rýchlosť prúdenia vzduchu počas výdychu sa výrazne zníži.

Vrcholová flowmetria

V posledných rokoch sa rozšírilo stanovenie stavu priechodnosti priedušiek pomocou vrcholovej flowmetrie – merania maximálneho výdychového prietoku (l/min).

V skutočnosti nám vrcholová flowmetria umožňuje určiť maximálny výdychový prietok (PEF), teda maximálnu rýchlosť, akou môže vzduch opustiť dýchacie cesty počas núteného výdychu po maximálnom nádychu.

Hodnoty PSV pacienta sa porovnávajú s normálnymi hodnotami, ktoré sa vypočítavajú v závislosti od výšky, pohlavia a veku pacienta.

V prípade poruchy priechodnosti priedušiek je PSV výrazne nižší ako normál. Hodnota PSV úzko koreluje s hodnotami núteného výdychového objemu v prvej sekunde.

Odporúča sa vykonávať vrcholovú flowmetriu nielen v nemocnici, ale aj doma na monitorovanie stavu priechodnosti priedušiek (PSV sa stanovuje v rôznych denných dobách pred a po užití bronchodilatancií).

Pre podrobnejšiu charakterizáciu stavu bronchiálnej priechodnosti a stanovenie reverzibilnej zložky bronchiálnej obštrukcie sa používajú testy s bronchodilatanciami (anticholinergiká a beta2-adrenergné stimulanty).

Beroduálny test (kombinovaný aerosólový prípravok obsahujúci anticholinergikum ipratropiumbromid a beta2-adrenergný agonista fenoterol) umožňuje objektívne posúdenie reverzibility bronchiálnej obštrukcie, adrenergných aj cholinergných zložiek. U väčšiny pacientov dochádza po inhalácii anticholinergík alebo beta2-adrenergných agonistov k zvýšeniu FVC. Bronchiálna obštrukcia sa považuje za reverzibilnú, keď sa FVC po inhalácii indikovaných liekov zvýši o 15 % alebo viac. Pred predpísaním liečby bronchodilatanciami sa odporúča vykonať indikované farmakologické testy. Výsledok inhalačného testu sa hodnotí po 15 minútach.

Formulovanie diagnózy

Pri formulovaní diagnózy chronickej bronchitídy je potrebné čo najúplnejšie zohľadniť nasledujúce charakteristiky ochorenia:

• forma chronickej bronchitídy (obštrukčná, neobštrukčná);
• klinické, laboratórne a morfologické charakteristiky zápalového procesu v prieduškách (katarálny, mukopurulentný, hnisavý);
• fáza ochorenia (exacerbácia, klinická remisia);
• závažnosť (podľa klasifikácie ERS);
• prítomnosť komplikácií (pľúcny emfyzém, respiračné zlyhanie, bronchiektázia, pľúcna arteriálna hypertermia, chronické pľúcne ochorenie srdca, srdcové zlyhanie).

Okrem toho, ak je to možné, sa dešifruje infekčná povaha ochorenia, čo naznačuje možný patogén zápalového procesu v prieduškách. V prípadoch, keď je možné jasne určiť nozologickú príslušnosť ochorenia (bronchitída), sa termín „CHOCHP“ môže vynechať. Napríklad:

• Chronická katarálna jednoduchá (neobštrukčná) bronchitída, fáza exacerbácie, spôsobená pneumokokmi.
• Chronická neobštrukčná hnisavá bronchitída, fáza exacerbácie.
• Chronická obštrukčná katarálna bronchitída, pľúcny emfyzém. Mierna závažnosť. Fáza exacerbácie. Respiračné zlyhanie prvého stupňa.

Termín „CHOCHP“ sa zvyčajne používa pri formulovaní diagnózy v závažnejších prípadoch (stredne ťažký a ťažký priebeh), keď identifikácia nozologickej príslušnosti ochorenia spôsobuje určité ťažkosti, ale existujú klinické prejavy bronchoobštrukčného syndrómu a poškodenia respiračných štruktúr pľúc. V tomto prípade sa termín „CHOCHP“ podľa možnosti dešifruje uvedením ochorení, ktoré viedli k jej vzniku. Napríklad:

• CHOCHP: chronická obštrukčná katarálna bronchitída, pľúcny emfyzém. Stredne závažný priebeh. Fáza exacerbácie. Respiračné zlyhanie II. stupňa. Chronické pľúcne ochorenie srdca, kompenzované.
• CHOCHP: chronická obštrukčná hnisavá bronchitída, obštrukčný pľúcny emfyzém. Závažný priebeh. Fáza klinickej remisie. Respiračné zlyhanie II. stupňa. Polycytémia. Chronické pľúcne ochorenie srdca, dekompenzované. Chronické srdcové zlyhanie II. FC.
• CHOCHP: bronchiálna astma, chronická obštrukčná hnisavá bronchitída, pľúcny amfyzém. Závažný priebeh. Fáza exacerbácie spôsobená asociáciou Haemophilus influenzae a Moraxelly. Respiračné zlyhanie II. stupňa. Chronické pľúcne ochorenie srdca, dekompenzované. Chronické srdcové zlyhanie II. FC.