Diagnostika cholangiokarcinómu

Biochemické vyšetrenia séra zodpovedajú cholestatickej žltačke. Hladiny bilirubínu, alkalickej fosfatázy a GGT môžu byť veľmi vysoké. Ich variácie môžu odrážať neúplnú obštrukciu alebo počiatočné postihnutie iba jedného pečeňového vývodu.

Antimitochondriálne protilátky sa v sére nezistili, hladina a-FP nie je zvýšená.

Výkaly sú sfarbené, mastné a často obsahujú skrytú krv. Glukozúria nie je prítomná.

Anémia je výraznejšia ako pri ampulárnom karcinóme, ale nie je spôsobená stratou krvi; dôvody nie sú jasné. Počet bielych krviniek je na hornej hranici normálu so zvýšeným percentom polymorfonukleárnych leukocytov.

Biopsia pečene odhaľuje známky obštrukcie veľkých žlčovodov. Nádorové tkanivo nie je možné získať. Malignitu procesu je veľmi ťažké histologicky potvrdiť.

Dôležité je vykonať cytologické vyšetrenie tkanív v oblasti striktúry žlčovodu. Najlepšie je vykonať kefkovú biopsiu počas endoskopických alebo perkutánnych zákrokov alebo punkčnú biopsiu pod ultrazvukovou alebo röntgenovou kontrolou. Nádorové bunky sa detegujú v 60 – 70 % prípadov. Vyšetrenie žlče aspirovanej priamo počas cholangiografie má oveľa menší význam.

V niektorých prípadoch sa hladina nádorového markeru CA19/9 zvyšuje pri cholangiokarcinóme, ale existujú správy o vysokých hladinách tohto markeru aj pri benígnych ochoreniach, čo znižuje jeho význam pre skríningové štúdie. Súčasné stanovenie CA19/9 a karcinoembryonálneho antigénu môže byť presnejšie.

Skenovanie

Ultrazvuk je obzvlášť dôležitý, pretože umožňuje detekciu dilatácie intrahepatálnych vývodov. Nádor je možné zistiť v 40 % prípadov. Ultrazvuk (v reálnom čase, v kombinácii s Dopplerovým vyšetrením) presne detekuje postihnutie portálnej žily nádorom, a to ako oklúziu, tak aj infiltráciu steny, ale je menej vhodný na detekciu postihnutia pečeňovej artérie. Endoskopický intraduktálny ultrazvuk zostáva experimentálnou metódou, ale môže poskytnúť dôležité informácie o šírení nádoru v žlčovode a jeho okolí.

CT odhaľuje dilatáciu intrahepatálnych žlčovodov, ale nádor, ktorého hustota sa nelíši od hustoty pečene, je ťažšie vizualizovať. CT umožňuje identifikovať lobárnu atrofiu a relatívnu polohu chvostnatého laloku a nádoru v oblasti porta hepatis. Moderná metóda špirálového CT s počítačovou rekonštrukciou umožňuje presne určiť anatomické vzťahy ciev a žlčovodov v porta hepatis.

Magnetická rezonancia (MRI) dokáže odhaliť väčšie intrahepatálne (cholangiocelulárne) karcinómy, ale pri extrahepatálnych nádoroch nemá MRI žiadnu ďalšiu výhodu oproti ultrazvuku alebo CT. Niektoré centrá vykonávajú magnetickú rezonančnú cholangiografiu s rekonštrukciou žlčovodov (a pankreasu), čo môže byť veľmi cenným diagnostickým nástrojom.

Cholangiografia

Endoskopická alebo perkutánna cholangiografia alebo kombinácia oboch majú veľkú diagnostickú hodnotu a mali by sa vykonať u všetkých pacientov s klinickými príznakmi cholestázy a príznakmi dilatácie intrahepatálnych žlčovodov zistenými ultrazvukom alebo CT.

Nádor je možné zistiť cytologickým vyšetrením alebo biopsiou transpapilárnou kliešťou počas ERCP.

Endoskopická retrográdna cholangiografia odhaľuje normálny spoločný žlčovod a žlčník, ako aj obštrukciu v oblasti porta hepatis.

Perkutánna cholangiografia. Obštrukcia sa prejavuje ako ostrá ruptúra žlčovodu alebo ako bradavka. Intrahepatické žlčovody sú vo všetkých prípadoch rozšírené. Ak sa obštrukcia vyvinie iba v pravom alebo ľavom pečeňovom vývode, na jej presnú lokalizáciu môže byť potrebná punkcia oboch vývodov.

Angiografia

Digitálna subtrakčná angiografia dokáže zobraziť pečeňovú artériu a portálnu žilu, ako aj ich intrahepatálne vetvy. Táto metóda má naďalej veľký význam pre predoperačné posúdenie resektability nádoru.

Pri narastajúcej cholestatickej žltačke je najpravdepodobnejšou klinickou diagnózou periampulárny karcinóm. Okrem toho je možná žltačka vyvolaná liekmi, primárna sklerotizujúca cholangitída a primárna biliárna cirhóza. Hoci takýto priebeh nie je pre cholangiokarcinóm typický, mal by sa vylúčiť pri systematickom diagnostickom hľadaní. Údaje z anamnézy a objektívneho vyšetrenia sú pri diagnostike zvyčajne málo nápomocné.

Prvou fázou vyšetrenia cholestázy je ultrazvuk. Pri cholangiokarcinóme sa zistí dilatácia intrahepatálnych žlčovodov. Spoločný žlčovod môže zostať nezmenený, zmeny môžu byť otázne alebo je možná dilatácia žlčovodu pod extrahepatálnym nádorom. Na stanovenie úrovne a parametrov striktúry sa vykonáva perkutánna alebo endoskopická cholangiografia, cytologické vyšetrenie a biopsia.

Pacienti s cholestázou sú niekedy odoslaní na operáciu bez cholangiografie, pretože príčina obštrukcie, karcinóm pankreasu alebo kamene, sa určí inými zobrazovacími technikami. Ak je spoločný žlčovod normálny, palpácia oblasti porta hepatis neodhalí žiadne abnormality a cholangiogram (bez naplnenia intrahepatálnych žlčovodov) je normálny, diagnóza je otázna. Hmota v oblasti porta hepatis je príliš vysoká a príliš malá na to, aby sa dala zistiť. Mali by sa venovať náležitá pozornosť príznakom, ako je zväčšená zelená pečeň a kolaps žlčníka.

Ak ultrazvukové vyšetrenie pacienta s cholestázou neodhalí dilatáciu žlčovodov, mali by sa zvážiť iné možné príčiny cholestázy, vrátane liekmi vyvolanej žltačky (anamnéza) a primárnej biliárnej cirhózy (antimitochondriálne protilátky). Histologické vyšetrenie pečeňového tkaniva je užitočné. Ak existuje podozrenie na primárnu sklerotizujúcu cholangitídu, cholangiografia je základom diagnostiky. U všetkých pacientov s cholestázou bez dilatácie žlčovodov, u ktorých je diagnóza nejasná, by sa mala vykonať ERCP.

Skenovanie a cholangiografia môžu diagnostikovať striktúru žlčovodu spôsobenú cholangiokarcinómom. V prípadoch lézií hilusu sa robí diferenciálna diagnostika medzi metastázami do lymfatických uzlín, karcinómom cystického vývodu a periampulárnym karcinómom pankreasu, berúc do úvahy anamnézu a ďalšie zobrazovacie nálezy.

Stanovenie štádia nádoru

Ak stav pacienta umožňuje chirurgický zákrok, mala by sa posúdiť resekabilita a veľkosť nádoru. Mali by sa identifikovať metastázy, ktoré sa zvyčajne objavujú neskoro.

Lézie dolnej a strednej časti spoločného žlčovodu sú zvyčajne vhodné na resekciu, hoci na vylúčenie vaskulárnej invázie by sa mala vykonať angiografia a venografia.

Častejší cholangiokarcinóm portálnej žily pečene je problematickejší. Ak cholangiografia preukáže postihnutie pečeňových vývodov druhého rádu oboch lalokov pečene (typ IV) alebo angiografia preukáže rozšírenie nádoru okolo hlavného kmeňa portálnej žily alebo pečeňovej tepny, nádor je neresekovateľný. V týchto prípadoch je indikovaná paliatívna intervencia.

Ak je nádor obmedzený na bifurkáciu žlčovodu, postihuje iba jeden lalok pečene alebo stláča vetvu portálnej žily alebo pečeňovej tepny na tej istej strane, resekcia je možná. Predoperačné zobrazovacie vyšetrenia sú potrebné na určenie, či pečeň zostane po resekcii životaschopná. Zostávajúci segment pečene by mal mať dostatočne veľký žlčovod, ktorý sa dá anastomózovať s črevom, intaktnú vetvu portálnej žily a pečeňovú tepnu. Počas operácie sa vykonáva ďalší ultrazvuk a vyšetrenie, aby sa vylúčilo postihnutie lymfatických uzlín.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]