Diagnostika bolesti hlavy

Podľa ICGB-2, pri primárnych formách bolesti hlavy, anamnéza, fyzikálne a neurologické vyšetrenia a ďalšie výskumné metódy neodhaľujú organickú príčinu bolesti, t. j. vylučujú sekundárnu povahu cefalgie. Sekundárne bolesti hlavy sa vyznačujú prítomnosťou úzkeho časového vzťahu medzi nástupom cefalgie a debutom ochorenia, zvýšením klinických prejavov bolesti hlavy počas exacerbácií ochorenia a zmiernením priebehu cefalgie so znížením symptómov alebo vyliečením ochorenia. Príčinu bolesti hlavy možno zistiť zhromažďovaním anamnézy, fyzikálnymi a neurologickými vyšetreniami a ďalšími výskumnými metódami.

Diagnóza primárnych foriem bolesti hlavy je založená výlučne na sťažnostiach a anamnéze.

Otázky, ktoré treba položiť pacientovi s bolesťou hlavy

Koľko typov bolestí hlavy pociťujete? (Mali by ste sa na každý z nich opýtať podrobnejšie.)

Čas výskytu a trvanie	Prečo si išiel k lekárovi až teraz? Ako dlho ťa už trápia bolesti hlavy? Ako často sa vyskytujú? Aký druh bolesti je: epizodický alebo chronický (konštantný alebo takmer konštantný)? Ako dlho to trvá?
Postava	Intenzita. Povaha (kvalita) bolesti. Lokalizácia a distribúcia. Predzvesť (prodróm). Súvisiace príznaky. Stav po záchvate bolesti hlavy (postdromálny)
Dôvody	Predisponujúce faktory (spúšťače bolesti). Faktory, ktoré zhoršujú a zmierňujú bolesti hlavy. Anamnéza podobných bolestí hlavy v rodine.
Vplyv bolesti hlavy na pacienta a prijaté opatrenia	Správanie pacienta počas záchvatu bolesti hlavy. Stupeň zhoršenia denných aktivít a výkonnosti počas záchvatu. Čo užívate na bolesti hlavy a aké je to účinné?
Stav medzi útokmi	Pretrvávajú nejaké príznaky alebo sa cítite dobre? Ďalšie pridružené (komorbidné) poruchy. Emocionálny stav.

Fyzikálne vyšetrenie

Prevažná väčšina pacientov s primárnou cefalgiou neprejavuje počas vyšetrenia žiadne neurologické príznaky. Iba záchvat klastrovej bolesti hlavy je sprevádzaný živými vegetatívnymi prejavmi: slzením, rinoreou, potením. Alarmujúcimi príznakmi u pacienta počas záchvatu bolesti hlavy sú hypertermia a prítomnosť lokálnych neurologických príznakov. Avšak v prípadoch, keď má lekár čo i len najmenšie pochybnosti o benígnej povahe záchvatov cefalgie, ako aj pri prítomnosti príznakov, je potrebné vykonať dôkladné vyšetrenie (CT, MRI, EEG, ultrazvuk Doppler, lumbálna punkcia, neurooftalmologické vyšetrenie atď.), aby sa vylúčila organická príčina cefalgie.

Nebezpečné signály pri bolestiach hlavy

Signál	Možný dôvod
Náhly nástup silnej bolesti hlavy podobnej hromu	Subarachnoidálne krvácanie
Bolesť hlavy s atypickou aurou (trvajúca viac ako 1 hodinu alebo s príznakmi slabosti v končatinách)	Prechodný ischemický atak alebo mozgová príhoda
Aura bez bolesti hlavy u pacienta bez predchádzajúcej anamnézy migrény	Prechodný ischemický atak alebo mozgová príhoda
Aura, ktorá sa prvýkrát objavila počas užívania hormonálnej antikoncepcie	Riziko mozgovej príhody
Nový výskyt bolesti hlavy u pacienta staršieho ako 50 rokov	Časová arteritída
Prvá bolesť hlavy u dieťaťa	Intrakraniálny nádor
Cefalgia, postupne sa zhoršujúca počas niekoľkých týždňov, mesiacov	Progresívny volumetrický proces
Zvýšená bolesť hlavy pri zmenách polohy hlavy alebo záťaži spojenej so zvýšeným intrakraniálnym tlakom (fyzická námaha, kašeľ, namáhanie, kýchanie)	Intrakraniálny nádor

Nový výskyt bolesti hlavy u pacienta s anamnézou rakoviny, HIV infekcie alebo imunodeficiencie

Ďalšie nebezpečné signály: zmena vedomia (stupor, zmätenosť alebo strata pamäti), prítomnosť ložiskových neurologických príznakov alebo symptómov systémového ochorenia (horúčka, artralgia, myalgia)

Laboratórne a inštrumentálne metódy diagnostiky bolesti hlavy

Pri primárnych cefalgiách je väčšina tradičných výskumných metód (EEG, REG, rádiografia lebky, neurozobrazovacie metódy - CT a MRI) neinformatívna, t. j. neodhaľujú patológiu, ktorá by vysvetľovala príčinu bolesti hlavy. Pri TCDG a duplexnom skenovaní mozgových ciev mnohí pacienti vykazujú nešpecifické zmeny: známky porúch venózneho odtoku, zníženie rýchlosti prietoku krvi v povodiach niektorých tepien, spondylogénne vplyvy na prietok krvi v stavcových tepnách. Röntgenové snímky krčnej chrbtice často odhaľujú dystrofické a deformačné zmeny. Pri podozrení na symptomatické formy bolesti hlavy sú indikované ďalšie vyšetrenia vrátane neurozobrazovania a konzultácií so špecialistami (neurooftalmológ, vertebroneurológ, neurochirurg, psychiater).

Treba poznamenať, že pacient môže mať súčasne niekoľko typov bolestí hlavy, preto môže byť jednému pacientovi priradených niekoľko diagnóz (ak je stanovených viacero diagnóz, mali by byť zoradené podľa dôležitosti pre pacienta).

Ak existuje niekoľko typov bolestí hlavy, na objasnenie ich povahy možno pacientovi ponúknuť vedenie denníka bolestí hlavy, ktorý mu pomôže naučiť sa rozlišovať medzi jednotlivými typmi bolesti hlavy. Takýto denník uľahčí lekárovi stanovenie diagnózy a objektívne posúdenie počtu liekov proti bolesti, ktoré pacient užíva. Za primárne formy bolesti hlavy sa považujú:

• migréna;
• bolesť hlavy z napätia;
• klastrová bolesť hlavy a iné trigeminálne autonómne cefalgie;
• iné primárne bolesti hlavy.

Táto časť sa okrem toho zameria na jednu formu benígnej sekundárnej bolesti hlavy – bolesť hlavy vyvolanú liekmi alebo bolesť hlavy z preťaženia, ktorá často sprevádza migrénu a tenznú bolesť hlavy. Výskyt bolesti hlavy z preťaženia sa v posledných rokoch výrazne zvýšil.

Vyšetrenie na silnú bolesť hlavy

Optimálnu liečbu pacienta prijatého na pohotovosť so silnou bolesťou hlavy nemožno dosiahnuť bez rýchlej diagnózy. Prvým krokom je rozhodnúť, či pacient prežíva silný záchvat primárnej bolesti hlavy, alebo či je bolesť sekundárna a súvisí s potenciálne nebezpečným ochorením. Pre túto diferenciálnu diagnózu sú kľúčové určité prvky anamnézy a fyzikálneho vyšetrenia.

Anamnestické údaje naznačujúce súvislosť medzi bolesťou hlavy a „vážnym“ ochorením

1. Ak pacient nikdy predtým nezažil podobnú bolesť hlavy, pravdepodobnosť symptomatickej bolesti hlavy sa zvyšuje. Ak boli podobné záchvaty zaznamenané predtým počas mnohých mesiacov alebo rokov, potom to skôr naznačuje benígny stav. Vo veku nad 40 rokov sa pravdepodobnosť prvého záchvatu migrény znižuje a zvyšuje sa pravdepodobnosť nádoru alebo inej intrakraniálnej patológie.
2. Ak bolesť hlavy začne náhle, dosiahne maximálnu intenzitu v priebehu niekoľkých minút a pretrváva niekoľko hodín, je to vždy dôvod na seriózne vyšetrenie. Bolesti hlavy spôsobené subarachnoickým krvácaním pacienti opisujú ako pocit, „akoby niekto udrel do hlavy bejzbalovou pálkou“. Pri primárnych formách bolesti hlavy, ako je migréna alebo tenzná bolesť hlavy, bolesť dosiahne maximum najmenej za pol hodiny alebo hodinu. Hoci sa pri klastrových bolestiach hlavy pocity rýchlo zvyšujú, zvyčajne nepretrvávajú dlhšie ako 3 hodiny.
3. Ak sa pred bolesťou hlavy alebo súčasne s ňou vyskytnú zmeny vedomia alebo duševného stavu, je potrebné ďalšie vyšetrenie. Hoci sa migrénici môžu zdať unavení, najmä po dlhodobom vracaní alebo v súvislosti s užívaním veľkých dávok analgetík, zmätenosť alebo zahmlenie vedomia sú pri primárnej bolesti hlavy mimoriadne zriedkavé. Tieto príznaky s väčšou pravdepodobnosťou naznačujú intrakraniálne krvácanie alebo infekciu centrálneho nervového systému, hoci sú možné aj pri takých zle definovaných a ťažko diagnostikovateľných syndrómoch, ako je bazilárna migréna.
4. Nedávna alebo súbežná infekcia v extrakraniálnych miestach (napr. pľúca, paranazálne dutiny, mastoidný výbežok) zvyšuje riziko sekundárnej bolesti hlavy. Tieto infekčné ložiská môžu slúžiť ako zdroj následného rozvoja infekcie CNS, ako je meningitída alebo mozgový absces.
5. Ak sa bolesť hlavy objaví pri intenzívnom cvičení alebo námahe, alebo krátko po traume hlavy a krku, malo by sa zvážiť subarachnoidálne krvácanie alebo disekcia karotickej artérie. Bolesť hlavy vyvolaná cvičením a koitálna migréna sú relatívne zriedkavé. Rýchly nástup bolesti hlavy pri intenzívnom cvičení, najmä pri miernej traume hlavy a krku, by mal vzbudiť podozrenie na disekciu karotickej artérie alebo intrakraniálne krvácanie.
6. Šírenie bolesti pod líniou krku do chrbta nie je typické pre migrénu a môže naznačovať podráždenie mozgových blán v dôsledku infekcie alebo krvácania.

Ďalšie anamnézové údaje, ktoré môžu pomôcť pri diagnostike silnej bolesti hlavy

1. Rodinná anamnéza: Migréna sa často vyskytuje v rodinách, zatiaľ čo sekundárne bolesti hlavy sú zvyčajne sporadické.
2. Užívané lieky. Niektoré lieky môžu spôsobiť bolesti hlavy a antikoagulanciá a perorálne antibiotiká naznačujú možnosť krvácania alebo neliečenej infekcie CNS.
3. Anamnéza neurologických porúch. Predchádzajúce reziduálne neurologické príznaky môžu komplikovať interpretáciu nálezov z vyšetrenia.
4. Lokalizácia bolesti hlavy. Benígne bolesti hlavy majú tendenciu meniť stranu a lokalizáciu, aspoň niekedy.

Diagnosticky dôležité údaje z vyšetrenia

1. Stuhnutosť krku naznačuje meningitídu alebo subarachnoidálne krvácanie.
2. Edém optických diskov je znakom zvýšeného intrakraniálneho tlaku, čo naznačuje možnosť nádoru alebo krvácania, a preto signalizuje potrebu ďalšieho vyšetrenia.
3. Akákoľvek porucha vedomia alebo orientácie akejkoľvek povahy si vyžaduje urgentné dodatočné vyšetrenie.
4. Vonkajšie príznaky intoxikácie. Horúčka nie je typická pre primárnu bolesť hlavy. Aj mierne zvýšenie telesnej teploty, ako aj pretrvávajúca tachykardia alebo bradykardia by sa mali považovať za príznaky možného infekčného ochorenia.
5. Akýkoľvek predtým nepovšimnutý neurologický príznak.

Nové príznaky, ako je mierna asymetria zreníc, zníženie ramena s jeho vnútornou rotáciou v Barreho teste, patologický znak chodidla zvyšujú pravdepodobnosť odhalenia závažného intrakraniálneho ochorenia. Je dôležité vyšetrovať pacienta dynamicky v krátkych intervaloch, pretože neurologický stav sa môže meniť.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]