Diagnostika akútnej lymfoblastickej leukémie

Diagnóza akútnej lymfoblastickej leukémie sa stanovuje na základe anamnézy pacienta, fyzikálneho vyšetrenia a laboratórnych testov.

Laboratórna diagnostika

Kompletný krvný obraz: počet bielych krviniek môže byť normálny, znížený alebo zvýšený; blastové bunky sa často, hoci nie vždy, zistia; charakteristická je hyporegeneratívna normochrómna anémia a trombocytopénia.

Biochemický krvný test: charakteristicky zvýšená aktivita LDH; stanovujú sa aj ukazovatele funkcie obličiek a pečene.

Myelogram: punkcia kostnej drene by sa mala vykonať aspoň z dvoch bodov (u detí mladších ako 2 roky sú to pätové kosti alebo tibiálne hrbolčeky, u starších detí zadné a predné bedrové tŕne), aby sa odobralo dostatočné množstvo diagnostického materiálu. Materiál sa odporúča odobrať v celkovej anestézii. Z každého bodu je potrebné urobiť 8 – 10 náterov a tiež odobrať materiál na imunofenotypizáciu, cytogenetické a molekulárne genetické štúdie.

Spinálna punkcia je povinný diagnostický zákrok, ktorý vykonáva špecialista pod sedáciou a za prítomnosti najmenej 30 000 krvných doštičiek na µl v periférnej krvi (v prípade potreby sa pred punkciou vykonávajú transfúzie krvných doštičiek). Na prípravu cytopreparátu sú potrebné najmenej 2 ml mozgovomiechového moku.

Inštrumentálna diagnostika

Je vhodné (a ak sú prítomné neurologické príznaky, aj povinné) vykonať CT vyšetrenie mozgu.

Ultrazvukové vyšetrenie umožňuje určiť veľkosť infiltrovaných parenchymálnych orgánov a zväčšených lymfatických uzlín brušnej dutiny, panvy a retroperitoneálneho priestoru, veľkosť a štruktúru semenníkov.

RTG hrudníka odhalí zväčšenie mediastina a pleurálny výpotok. RTG kostí a kĺbov sa vykoná podľa indikácie.

Na objasnenie diagnózy a vylúčenie poškodenia srdca sa vykonáva elektrokardiografia a echokardiografia. Odporúčajú sa konzultácie s oftalmológom a otorinolaryngológom (vyšetrenie fundusu, paranazálnych dutín).

Špeciálne diagnostické metódy

Diagnóza akútnej lymfoblastickej leukémie je založená na posúdení nádorového substrátu - kostnej drene, mozgovomiechového moku.

Cytologické vyšetrenie kostnej drene odhaľuje hypercelulárnosť, zúženie normálnych hematopoetických klíčkov a infiltráciu nádorovými bunkami - od 25 % až po úplnú náhradu kostnej drene nádorom.

Morfologická podobnosť malígnych lymfoblastov a normálnych progenitorových buniek vyžaduje stanovenie percenta lymfoblastov v náteroch kostnej drene farbených Romanovskym-Giemsovou metódou. Morfologická klasifikácia akútnej lymfoblastickej leukémie podľa kritérií skupiny FAB (francúzsko-americko-britská kooperatívna skupina) umožňuje rozdelenie blastov do skupín L1, L2 a L3 na základe určenia veľkosti, štruktúry jadra, prítomnosti inklúzií a ďalších znakov. Viac ako 90 % prípadov akútnej lymfoblastickej leukémie u detí je klasifikovaných ako L1, 5 – 15 % ako L2, menej ako 1 % ako L3. V súčasnosti je akútna leukémia so zrelým B-fenotypom (L3) klasifikovaná ako skupina non-Hodgkinových lymfómov (tento variant nie je v tejto časti braný do úvahy).

Cytochemické vyšetrenie je ďalším povinným krokom diagnostiky. Cytochemické farbenie odhaľuje príslušnosť buniek k určitej línii diferenciácie. Myeloperoxidázové farbenie je povinné (reakcia buniek patriacich do lymfoidnej línie diferenciácie je negatívna). PAS reakcia na glykogén pomáha diferencovať lymfoidné blasty vďaka charakteristickému granulárnemu farbeniu cytoplazmy. Sudánovo čierne farbenie je pozitívne v myeloidných bunkách s typickým usporiadaním granúl. Kyslá fosfatáza sa deteguje pri T-bunkovej leukémii.

Imunofenotypizácia je jednou z hlavných štúdií, ktorá určuje bunkovú príslušnosť blastovej populácie a prognózu ochorenia. Špecifické povrchové a cytoplazmatické antigény T a B lymfocytov sa používajú ako markery na identifikáciu, určenie pôvodu a štádia diferenciácie lymfoidných buniek. Použitie panelu monoklonálnych protilátok proti diferenciačným zhlukom a určenie percenta ich expresie v dominantnej populácii nám umožňuje určiť, či leukemický klon u daného pacienta patrí do T alebo B línie. Podľa modernej klasifikácie je diagnóza akútnej lymfoblastickej leukémie založená na výsledkoch imunofenotypizácie dominantných buniek.

Cytogenetické a molekulárne genetické metódy sa v posledných rokoch široko používajú na štúdium leukemických buniek. Tieto metódy nám umožňujú posúdiť stav chromozómového aparátu - počet chromozómov a ich štrukturálne zmeny (translokácie, inverzie, delécie). Cytogenetické abnormality a DNA index (pomer množstva DNA v leukemických bunkách a v bunkách s normálnym diploidným karyotypom) sú významnými prognostickými faktormi. Detekcia klonálnych abnormalít charakteristických pre nádorové bunky daného pacienta nám umožňuje sledovať počet týchto buniek v dynamike ochorenia na molekulárno-genetickej úrovni a určiť minimálnu reziduálnu bunkovú populáciu. Identifikácia a molekulárna charakterizácia génov, ktorých regulácia alebo funkcia môže byť poškodená v dôsledku chromozómových zmien, prispieva k pochopeniu molekulárneho základu malígnej transformácie.

Dôležitým prognostickým faktorom je posúdenie minimálnej reziduálnej choroby, teda posúdenie počtu reziduálnych leukemických buniek u pacienta v remisii. Technika detekcie minimálnej reziduálnej choroby zahŕňa identifikáciu buniek s abnormalitami karyotypu pomocou cytogenetických metód (možno detegovať jednu abnormálnu bunku na 100 normálnych buniek) alebo polymerázovej reťazovej reakcie (PCR umožňuje detegovať jednu abnormálnu bunku na 105 ^normálnych buniek). Veľmi citlivou metódou je prietoková cytometria, ktorá umožňuje detegovať bunky s abnormálnym imunofenotypom. Vysoká úroveň minimálnej reziduálnej choroby po indukcii remisie alebo pred udržiavacou terapiou koreluje so zlou prognózou.

Prognostické faktory výsledku liečby akútnej lymfoblastickej leukémie

Faktory	Priaznivá prognóza	Zlá prognóza
Vek	Nad 1 rok a do 9 rokov	Do 1 roka a nad 9 rokov
Poschodie	Žena	Muž
Leukocytóza	<50 000 v µl	>50 000 vmkl
Index DNA	>1,16	<1,16
Počet chromozómov v energetických bunkách	>50	<45 (najmä 24-38)
Reakcia na 8. deň liečby	Žiadne výbuchy v krvi	V krvi sú výbuchy
Stav CNS	CNS1	CNS 2 alebo CNS 3
Cytogenetika	Trizómia (+4) alebo (+10)	T(4;11), t(9;22)
Molekulárna genetika	TEL/AML1	Preskupenie MLL
Imunofenotyp	B-predchodcovia	T-bunka

• CNS - centrálny nervový systém.
• DNA - deoxyribonukleová kyselina.
• CNS 1 - absencia blastových buniek v mozgovomiechovom moku.
• CNS 2 - blastové bunky v mozgovomiechovom moku bez cytózy (<5 buniek na µl).
• CNS 3 - blastové bunky a cytóza v mozgovomiechovom moku (5 £ buniek na µl).

Neuroleukémia

Leukemické bunky sa môžu do CNS dostať zo systémového obehu, migráciou cez venózny endotel a z petechiálnych krvácaní (hlboká trombocytopénia v čase diagnózy ochorenia je spojená s vysokou frekvenciou neuroleukémie). Podľa alternatívnej hypotézy sa leukemické bunky môžu šíriť priamo z kostnej drene lebečných kostí do subdurálneho priestoru a potom do CNS cez adventíciu venúl a nervových pošvov. Znalosť špecifického mechanizmu penetrácie buniek môže mať klinické využitie: v prípadoch priameho prenikania buniek z kostnej drene do CNS je najúčinnejšia lokálna liečba, nielen kraniálne ožarovanie, ale aj intratekálne podávanie chemoterapie. V prípade diseminácie leukemických buniek zo systémového obehu má väčší význam systémová polychemoterapia. Mechanizmus prenikania nádorových buniek do CNS závisí od typu leukemických buniek, ich počtu v systémovom obehu a prítomnosti hemoragického syndrómu, veku pacienta a zrelosti hematoencefalickej bariéry. Práve v CNS sa prevažná väčšina nádorových buniek nachádza mimo mitotického cyklu; Tieto bunky môžu v mozgovomiechovom moku pretrvávať veľmi dlho – celé desaťročia. Prítomnosť len jednej blastovej bunky v 1 μl mozgovomiechového moku znamená, že počet týchto buniek v celom priestore mozgovomiechového moku je najmenej ^10⁶

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]