Diagnostika mimopľúcnej tuberkulózy

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Diagnóza osteoartikulárnej tuberkulózy

Rádiologická diagnostika tuberkulózy kostí a kĺbov je zameraná na identifikáciu primárnych kostných ložísk špecifického zápalu - izolovaných alebo zahrnutých v zóne kontaktnej deštrukcie kĺbových kostí, či už ide o stavce, kĺbové konce tubulárnych alebo kĺbových povrchov plochých kostí. Primárna ložisková povaha tuberkulózneho procesu určuje hĺbku kontaktnej deštrukcie, ktorá vo väčšine prípadov umožňuje odlíšiť špecifický proces od iných ochorení. Súčasne sa vykonáva cielená identifikácia komplikácií poškodenia kostí - zápalových (abscesy, fistuly) a ortopedických (zhoršený tvar a vzťahy stavcov, kĺbových koncov).

Hĺbka vyšetrenia je určená cieľmi diagnostiky a chirurgickej liečby.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnóza spinálnej tuberkulózy

Tuberkulózna spondylitída sa vyznačuje deštrukciou kostného tkaniva stavcov alebo ich výbežkov, sekundárnym postihnutím medzistavcových platničiek v procese a tvorbou abscesov v paravertebrálnych tkanivách a epidurálnom priestore.

Je potrebné použiť metódy radiačnej diagnostiky:

• stanoviť úroveň poškodenia chrbtice, počet a počet postihnutých stavcov;
• určiť charakteristiky postihnutej oblasti:
  • ohniskový, kontaktný alebo kombinovaný typ deštrukcie, jej hĺbka (výška);
  • prítomnosť patologických inklúzií v deštruktívnych dutinách;
  • vzťah dutín/inklúzií s paravertebrálnymi tkanivami a miechovým kanálom;
  • štruktúra kostného tkaniva postihnutých stavcov a celkové štrukturálne pozadie chrbtice;
• určiť stav medzistavcového priestoru (diskovej platničky) v postihnutej oblasti;
• identifikovať možné zapojenie prvkov zadnej časti stavca do procesu;
• charakterizovať stav paravertebrálnych tkanív, prítomnosť a prevalenciu abscesov alebo fistúl, ich vzťah k iným anatomickým oblastiam a orgánom;
• určiť prítomnosť epidurálnych abscesov, stanoviť prítomnosť/neprítomnosť kompresie miechy (durálneho vaku), jej stupeň, dĺžku, substrát kompresie;
• určiť stav miechy a jej membrán na úrovni spinálneho deficitu, najmä v prípade disociácie indikátorov (absencia kompresných obrazov pri poruchách miechy).

Rozšírenie arzenálu metód radiačnej diagnostiky tuberkulóznej spondylitídy, výhody a obmedzenia rôznych metód si vyžadujú výber diagnostickej cesty. Väčšina autorov, ktorí kladú rádiografiu do prvého diagnostického štádia, potom ponúkajú svoje algoritmy. Vďaka dostupnosti CT a MRI by sa vyšetrovacia schéma pacientov s tuberkulóznou spondylitídou v rukách špecialistov mohla výrazne skrátiť. Po zhotovení prehľadových snímok je ideálne vykonať MRI. Röntgenové techniky vrátane CT sa potom môžu použiť, ak je potrebné objasniť stav kostnej štruktúry v postihnutej oblasti alebo priechodnosť cerebrospinálnych mokových ciest. CT, ako druhý krok po prehľadovej rádiografii, sa odporúča pri léziách obmedzených na jeden alebo dva stavce, najmä v krčnej a bedrovej oblasti, ako aj v prítomnosti kovových štruktúr, keď je MRI kontraindikované.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnóza tuberkulózy kĺbov

V diagnostike a monitorovaní liečby tuberkulózy kĺbov sú najbežnejšími metódami klasické rádiologické a tomografické metódy.

Diagnostika komplikácií tuberkulózy kostí a kĺbov zahŕňa abscesografiu, fistulografiu v prieskumnej alebo tomografickej verzii. Široko sa používa stereorádiografia. V tomto prípade sa sekvenčné snímanie vykonáva na dvoch identických filmoch (zvyčajne 24x30 cm) s presným opakovaním polohy kazety a objektu snímania, pričom trubica je najprv posunutá doprava od stredu a potom doľava o 3,5 cm. Pri súčasnom sledovaní týchto snímok na stereoskope sa získa priestorový objemový obraz abscesov, fistulových traktov a ich vzťahov s kosťami a kĺbmi.

Z nových metód radiačnej diagnostiky sa CT najčastejšie používa pri patológii kostí a kĺbov. Výsledný obraz jasne demonštruje deštruktívne dutiny v kĺbových koncoch, ich rozsah v porovnaní s hrúbkou kosti; odhaľuje rozsah kontaktnej deštrukcie kĺbových koncov, sekvestry, abscesy a stav mäkkých tkanív samotného kĺbu.

CT sa odporúča použiť v anatomických oblastiach, kde rádiografia v konvenčných projekciách neposkytuje dostatočné informácie (najmä v prípadoch lézií kostí panvového pletenca).

Magnetická rezonancia (MRI) sa v diagnostike patológie kostí a kĺbov používa menej často, ale práve ona umožňuje včasné odhalenie zápalových a nekrotických zmien v kostiach (kostnej dreni), vizualizuje zmeny v chrupavkovom obale kĺbových koncov, infiltráciu v blízkosti kĺbového puzdra a výpotok v kĺbovom vaku. Hlboké intermuskulárne abscesy, ktoré nie sú detekovateľné inými metódami, sú na MRI tomogramoch jasne viditeľné.

Diagnóza tuberkulózy močového systému

Radiačné metódy zohrávajú jednu z vedúcich úloh v diagnostike a diferenciácii tuberkulózy močového systému. K tradičným röntgenovým metódam sa teraz pridali CT a MRI. Úlohy röntgenového vyšetrenia pacienta s patológiou obličiek zahŕňajú identifikáciu:

• všeobecné pozadie (prítomnosť kalcifikovaných lymfatických uzlín alebo abscesov, kameňov v močových alebo žlčových cestách, patológie chrbtice, kalcifikácie rebrovej chrupavky), na základe ktorých sa potom vykonávajú špeciálne štúdie;
• funkčné zmeny, dynamika vyprázdňovania močových ciest;
• skoré infiltratívne a deštruktívne zmeny v obličkovom parenchýme (papilitída);
• rozsiahle deštruktívne zmeny v obličkách (kavernózne dutiny - izolované alebo komunikujúce s dutinovým systémom, vrátane tých, ktoré obsahujú kalcifikovaný kazeózny materiál);
• nefunkčné segmenty obličiek, cystické obličky alebo postihnuté obličky;
• zmeny v dutinovom systéme obličiek a močovodov (primárne rozšírenie dutín - hydronefróza, pyelektáza; jazvové deformácie kalichov; rigidita, striktúry, rozšírenie močovodov);
• jazvové zmeny, deformácie močového mechúra, močovodové otvory;
• sekundárne zmeny v obličkách a ich dutinovom systéme (sekundárne rozšírenie dutín, zmenšená oblička); komplikácie základného procesu, zmeny v okolitých mäkkých tkanivách retroperitoneálneho priestoru.

Stav okolitých tkanív sa určuje pomocou plošnej röntgenovej snímky brušnej dutiny, ktorej predchádza exkrečná urografia. Tá sa, ak je indikovaná, dopĺňa tomografiou obličiek s kontrastnou látkou (optimálne rezy sa vyberajú bežným meraním, najčastejšie 7-8-9 cm). Trvanie (čas) vyšetrenia závisí od koncentračnej funkcie obličiek a ďalších znakov patológie. V prípade ťažkej vizualizácie močovodov sa odporúča urobiť snímku v polohe pacienta na bruchu. Objasnenie štrukturálnych zmien v parenchýme a cystickom systéme obličiek sa predtým dosahovalo retrográdnou pyelografiou alebo tomografiou obličiek bez zavedenia kontrastnej látky. Kontrastná cystografia sa používa na diagnostiku jazvových zmien v močovom mechúre a priľahlých častiach močovodu. Absolútnou kontraindikáciou všetkých kontrastných vyšetrení je intolerancia jódových prípravkov.

Metódou voľby v diagnostike patológie močového systému je počítačová tomografia (CT), ktorá poskytuje presný opis anatómie a patológie obličiek a retroperitoneálnych orgánov. Štúdia sa spočiatku vykonáva bez použitia kontrastných látok, potom sa pri absencii kontraindikácií doplní kontrastnou látkou. Netienený vrstvený štrukturálny obraz obličiek v priereze poskytuje výnimočné diagnostické možnosti, to isté platí pre patológiu močového mechúra. MRI sa v urologickej diagnostike používa o niečo menej často. Obzvlášť cenné sú frontálne rezy, ktoré umožňujú vidieť štruktúru obličiek pozdĺž ich dĺžky, orientovať sa v topografii retroperitoneálnej oblasti, paranefrických tkanivách.

Renálna angiografia si zachováva svoj význam predovšetkým pri riešení problémov diferenciálnej diagnostiky s onkopatológiou.

[ 15 ], [ 16 ]

Diagnostika tuberkulózy mužských pohlavných orgánov

Pri diagnostike tuberkulózy mužských pohlavných orgánov sa používa prieskumná röntgenová snímka oblasti močového mechúra s kaudálnym sklonom trubice pod uhlom 70° na odstránenie tieňa prostaty spod symfýzy, niekedy odhaľujúca kalcifikácie v prostate a semenných vačkoch. Röntgenové vyšetrenie semenovodu sa vykonáva pomocou rôznych modifikácií spermatografie, ktoré odhaľujú deštruktívne zmeny v pohlavných žľazách, priechodnosť semenovodu a prechod procesu do panvových pohlavných orgánov.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostika tuberkulózy ženských pohlavných orgánov

Tuberkulóza ženských pohlavných orgánov v 80-90 % začína poškodením vajíčkovodov, najmä ich ampulárnej časti. Tuberkulóza vaječníkov najčastejšie vzniká šírením procesu z vajíčkovodov na ne, pričom maternica je často postihnutá súčasne s vajíčkovodmi. Morfologické zmeny pri tuberkulóze ženských pohlavných orgánov sú rovnaké ako pri iných lokalizáciách tuberkulózy. Ich podstatou je tvorba špecifického granulómu, jeho infiltrujúci rast v sliznici a podkladových vrstvách vajíčkovodov a maternice, tvorba tuberkulóznych ložísk vo vaječníkoch. Potom dochádza k kazeózno-nekrotickému rozpadu granulómov s tvorbou dutín, vredov, adhézneho procesu s výskytom obštrukcie a obliterácie dutých orgánov. Ďalším štádiom je zjazvenie v mieste preneseného zápalu, čo vedie k pretrvávajúcim štrukturálnym a funkčným poruchám celej oblasti ženských pohlavných orgánov. Moderné röntgenové techniky - statická a dynamická hysterosalpingografia - odhaľujú patológiu podľa načrtnutej schémy morfologických zmien.

Ciele röntgenových vyšetrení zahŕňajú:

• určenie veľkosti, tvaru a polohy dutiny maternice.
• detekcia infiltratívnych zmien v dutine maternice a vajíčkovodoch (zhrubnutie endometria, sliznice vajíčkovodov, opuch záhybov, rigidita vajíčkovodov):
• identifikácia výklenkov, zubatých kontúr dutiny maternice, fistúl - ako znakov rozpadu granulómu:
• diagnostika deformácií a posúdenie priechodnosti potrubia.

Počas obdobia útlmu zápalu a prevalencie jazvového procesu je možné rádiograficky zistiť deformácie, obštrukciu krčka maternice, deformácie a striktúry vajíčkovodov, ich fixnú polohu. Je možné zistiť kalcifikácie vo vajíčkovodoch, vaječníkoch a panvových lymfatických uzlinách. V súčasnosti zohráva ultrazvuk dôležitú úlohu v diagnostike tuberkulózy ženských pohlavných orgánov.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostika brušných foriem tuberkulózy

Medzi brušné formy tuberkulózy patrí tuberkulózna mezadenitída, tuberkulózna peritonitída a črevná tuberkulóza. V prípade tuberkulóznej mezadenitídy možno za spoľahlivý rádiologický znak považovať iba prítomnosť kalcifikovaných lymfatických uzlín na brušných snímkach alebo fluoroskopii. Poruchy motorickej funkcie žalúdka a čriev, príznaky dynamickej obštrukcie, prolaps žalúdka a priečneho tračníka odhalené fluoroskopiou nie sú dostatočným základom pre stanovenie diagnózy „mezadenitídy“, hoci môžu byť reakciou na špecifický proces. Vyhodnotenie výsledkov rádiologického vyšetrenia je v takýchto prípadoch možné len vtedy, ak sa analyzujú v kombinácii s inými špeciálnymi štúdiami. Významný význam môžu mať údaje z magnetickej rezonancie, ktoré umožňujú vizualizáciu balíčkov intraabdominálnych lymfatických uzlín, a počítačová tomografia, ktorá dokáže zobraziť lymfatické uzliny vrátane tých s kalcifikáciou.

Röntgenová diagnostika črevnej tuberkulózy zaujíma jedno z popredných miest a vykonáva sa tradičnými metódami (irigoskopia, fluoroskopia žalúdka a čriev s orálnym kontrastom) v rôznych modifikáciách. Histogenéza tuberkulózneho procesu v čreve spočíva vo tvorbe tuberkulóznych tuberkulóz a infiltrátov v submukóze ilea a slepého čreva s následným rozpadom a zjazvením patologického tkaniva. Röntgenové vyšetrenie teda môže odhaliť: rigiditu stien črevných úsekov zapojených do procesu, zúbkovanie kontúr, ulcerácie a jednotlivé hlbšie vredové výklenky, jazvové zmeny črevných stien a sprievodné deformácie, zúženie lúmenu a tvorbu patologických ohybov. Tieto zmeny sú sprevádzané výraznými odchýlkami v motilite gastrointestinálneho traktu. Latentné formy ochorenia sa môžu rádiologicky prejaviť iba funkčnými poruchami: hypermobilita distálneho ilea, kŕče, zrýchlený prechod suspenzie bária, pretrvávajúce spastické kontrakcie v postihnutej oblasti (Stierlinov príznak). Toto môže byť sprevádzané funkčnými poruchami v gastroduodenálnej zóne. Vyššie uvedené príznaky nie sú patognomické, diagnóza „tuberkulózy“ sa stanovuje na základe súboru klinických a rádiologických údajov.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Ultrazvuková diagnostika extrapulmonálnej tuberkulózy

Sonografia je založená na lokalizácii ultrazvuku, teda na vnímaní odrazených ultrazvukových impulzov.

Táto metóda vám umožňuje získať:

• echotopografické informácie: hĺbka lokalizácie, lokalizácia, počet útvarov, ich veľkosti, vzájomné usporiadanie vnútorných orgánov povrchových štruktúr:
• popis identifikovaných patologických zmien: akustická štruktúra formácie, jej kontúry, konfigurácia orgánu a ich odchýlka od normy.

Jasne viditeľné sú tekuté a tkanivové útvary (cysty, nádory, abscesy a infiltráty), kamene v systéme obličkových dutín a žlčníka.

Ultrazvukové vyšetrenie urogenitálneho systému

Vyšetrenie obličiek sa vykonáva v horizontálnej a vertikálnej polohe pacienta v projekcii obličiek pozdĺž predných bočných a zadných plôch tela pomocou pozdĺžnych priečnych a šikmých skenov.

Určiť:

• veľkosť, poloha, obrysy obličiek:
• stav systému brušnej dutiny, parenchýmu;
• prítomnosť patologických útvarov, kameňov;
• vývojové anomálie;
• mobilita.

Ultrazvuková diagnostika tuberkulózy obličiek

Spoľahlivé ultrazvukové príznaky tuberkulózy obličkového parenchýmu a tuberkulóznej papilitídy neboli identifikované. V projekcii obličkového parenchýmu možno zistiť iba fibrotické a kalcifikované malé ložiská vo forme jednotlivých inklúzií s hustou echom (priemer 2 – 3 mm). Tieto zmeny sú nešpecifické a vyskytujú sa v dôsledku infekčných ochorení, ako je malária, týfus, šarlach atď. Pri tvorbe hydrokalyxu ultrazvuk odhalí tenkostenný cystický útvar v rámci systému obličkovej panvičky (SPS).

Diagnostická hodnota ultrazvuku sa zvyšuje, ak je v tuberkulóznom ložisku prítomná dutina rozkladu. Tuberkulóza močovodu a močového mechúra. Skenovanie močovodu po celej jeho dĺžke sa vykonáva pozdĺž predného a bočného povrchu tela pozdĺžnym a priečnym skenovaním. Vizualizácia močového mechúra sa vykonáva v suprapubickej oblasti v rôznych rovinách s predbežnou prípravou (1 hodinu pred vyšetrením pacient vypije 3 poháre vody).

Normálne nie je močovod viditeľný. Pri tuberkulóze sa v dôsledku výraznej infiltrácie, edému a hypertrofie svalovej membrány môže vizualizovať ako lineárna hypoechoická štruktúra s priemerom 6-8 mm.

Diagnostická hodnota sonografie je obzvlášť vysoká v prípade nefunkčnej obličky, výskytu jazvových zmien a striktúr močovodu v miestach fyziologického zúženia, najmä v dolnej tretine, ako aj pri vzniku hydronefrózy a ureterohydronefrózy.

Tuberkulóza mužských pohlavných orgánov

S príchodom ultrazvuku, vrátane transrektálneho ultrazvuku (TRUS), je možné vizualizovať procesy prebiehajúce v prostate. Včasné zmeny, ktoré často nie sú detekovateľné palpáciou, sa na TRUS zobrazujú ako ložiská (obr. 15-20).

V prítomnosti deštruktívnych procesov v lézii sa vytvorí anechoická zóna rozpadu (absces). Tieto zmeny, ako aj masívna kalcifikácia, musia byť odlišné od nádorového procesu.

Skenovanie semenných vačkov sa vykonáva v suprapubickej oblasti s naplneným močovým mechúrom v priečnom reze alebo na TRUS s rektálnym senzorom.

Zaznamenáva sa symetria bublín, ich jednotná štruktúra, hrúbka (nie viac ako 1-1,5 cm) a prítomnosť inklúzií.

Ultrazvuk orgánov mieška povrchovým vysokofrekvenčným senzorom sa vykonáva s pozdĺžnym, priečnym a šikmým skenovaním striedavo z každej strany pozdĺž anterolaterálneho povrchu mieška. Pacient je v horizontálnej polohe, miešok je zdvihnutý a fixovaný. Skenovanie nadsemenníka a semennej šnúry sa najlepšie vykonáva pozdĺž bočného povrchu mieška bližšie k zadnému okraju.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Tuberkulóza ženských pohlavných orgánov

Ultrazvuk odhaľuje všeobecné príznaky zápalu, ktoré nie sú špecifické. Patria sem:

• akumulácia tekutiny v Douglasovom priestore (viac ako 10 mm); pozorované v 69,7 % prípadov so špecifickým procesom a v 57,1 % s nešpecifickým:
• akumulácia tekutiny v lúmene vajíčkovodu (hydrosalpinx): anechoická formácia oválneho alebo retortického tvaru (v počiatočných štádiách zápalového procesu - predĺžená, s dlhým priebehom - zaoblená, so zhutnenými stenami);
• zväčšenie vaječníkov, rozmazané kontúry, mikrocystická štruktúra;
• okrúhly, nerovnomerný tuboovariálny útvar s nejasným obrysom v projekcii príveskov, obsahujúci tekutinu;
• posunutie maternice na stranu.

Špecifické pre tuberkulózu sú:

• kazeózne masy v projekcii maternice, príveskov, parametrického tkaniva, ktoré majú echogénnu, heterogénnu štruktúru, niekedy zapuzdrené;
• kalcifikácie v projekcii myometria, vajcovodov a vaječníkov. V bazálnej vrstve endometria sú kalcifikácie viditeľné ako echo-denzné inklúzie (2-4 mm). Ich detekcia mimo myometria je zvyčajne náročná kvôli prítomnosti echo-denzných signálov z čreva naplneného plynmi.

Ultrazvuk nezistil zrasty, parametritídu a panvovú peritonitídu. Tuberkulóza ženských pohlavných orgánov sa odlišuje od ovariálnych a paraovariálnych cýst, nádorov vaječníkov, maternice a vajíčkovodov, kalcifikovaných endometriálnych polypov. Dynamická ultrasonografia sa používa v komplexnej diagnostike tuberkulózy ženských pohlavných orgánov. Používa sa na posúdenie ložiskovej reakcie na pozadí segmentálnych tuberkulínových testov. Pozitívna ložisková reakcia sa vyznačuje:

• zväčšenie vaječníkov, výskyt „rozmazaných“ kontúr a zníženie echogenicity ovariálneho tkaniva:
• vzhľad a zväčšenie objemu saktosalpinxu;
• vzhľad a zvýšenie množstva voľnej tekutiny v Douglasovom priestore;
• inhibícia proliferácie endometria (o 0,8 mm alebo viac).

[ 34 ], [ 35 ]

Ultrazvuková diagnostika retroperitoneálnych abscesov pri spinálnej tuberkulóze

Ultrazvukové skenovanie psoas abscesov sa vykonáva pomocou pozdĺžnych a priečnych skenov pozdĺž bočného povrchu prednej brušnej steny s pacientom v horizontálnej polohe pozdĺž iliopsoas svalu od nožičiek bránice až po inguinálny väz.

Ultrazvuková diagnostika tuberkulózy periférnych lymfatických uzlín

Vykonáva sa pomocou vysokofrekvenčného povrchového senzora s pacientom v ľahu alebo sede, striedavo na oboch stranách s pozdĺžnym a priečnym skenovaním. Stanovujú sa nasledujúce parametre:

• lokalizácia uzlov, ich umiestnenie vzhľadom na sternocleidomastoidný sval;
• lineárne rozmery a množstvo;
• tvar a kontúry;
• štruktúra (echogenicita, homogenita, prítomnosť ďalších inklúzií);
• prítomnosť abscesov a fistúl, ich dĺžka;
• závažnosť a hrúbka kapsuly lymfatických uzlín, prítomnosť hraníc medzi nimi.

Rádionuklidová diagnostika extrapulmonálnej tuberkulózy

Rádionuklidové metódy majú množstvo výhod, ktoré umožňujú objasniť štruktúru aj funkciu orgánu.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]