Chirurgické metódy vyšetrovania tuberkulózy

Chirurgické výskumné metódy vo ftizeológii sú rôzne invazívne manipulácie alebo „menšie“ operácie s použitím špeciálnych chirurgických nástrojov, zariadení a diagnostických zariadení.

Napriek rozsiahlym klinickým skúsenostiam domácich ftizeológov a rozmanitosti diagnostických metód je v niektorých prípadoch potrebné použiť výskumné metódy, ktoré vyžadujú špeciálne podmienky a zručnosti chirurgického personálu.

Účelom chirurgických vyšetrovacích metód je stanoviť alebo objasniť diagnózu tuberkulózy, stupeň prevalencie a aktivity procesu, prítomnosť alebo neprítomnosť komplikácií. V niektorých prípadoch sa chirurgické vyšetrovacie metódy môžu použiť na stanovenie sprievodných alebo súbežných ochorení.

Ciele chirurgických výskumných metód:

• získanie patologického materiálu na cytologické, bakteriologické alebo morfologické štúdie;
• priame vyšetrenie a palpácia (vrátane inštrumentálnej) pľúc, pleurálnej dutiny, mediastina, lymfatických uzlín a iných orgánov;
• zavedenie diagnostických látok alebo liekov do dutín a fistulových traktov.

Všetky chirurgické diagnostické metódy (berúc do úvahy stupeň invazívnosti použitých prostriedkov a spôsoby implementácie) sú rozdelené do 3 hlavných skupín: ihlové metódy, „menšie“ diagnostické operácie a endochirurgické zákroky.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Ihlové metódy na testovanie tuberkulózy

Medzi metódy výskumu ihlou patrí pleurálna punkcia a transtorakálna biopsia ihlou.

Privedenie ihly do vyšetrovaného orgánu alebo tkaniva si vyžaduje predbežné posúdenie topograficko-anatomických vzťahov a stanovenie presnej lokalizácie miesta vpichu pomocou radiačných diagnostických metód: viacpolohová fluoroskopia, rádiografia, CT a ultrazvuk.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Punkcia pleurálnej dutiny

Pleurálna punkcia je vpichnutie ihly cez mäkké tkanivá hrudnej steny do pleurálnej dutiny na získanie a odstránenie tekutiny alebo vzduchu.

Hlavné indikácie: exsudatívna alebo enkapsulovaná pleuritída, pleurálny empyém, intrapleurálne krvácanie, pneumotorax, hydropneumotorax.

Každý lekár špecializujúci sa na tuberkulózu musí poznať techniku vykonania pleurálnej punkcie. Nie je potrebná žiadna špeciálna príprava pacienta. Pleurálna punkcia sa vykonáva v sediacej polohe pacienta (ak to stav pacienta umožňuje). Na rozšírenie medzirebrových priestorov sa rameno posúva nahor a dopredu. Manipulácia sa vykonáva v lokálnej infiltračnej anestézii kože a mäkkých tkanív hrudnej steny. Ak je v pleurálnej dutine voľná tekutina, klasickým miestom na punkciu hrudnej steny je siedmy alebo ôsmy medzirebrový priestor medzi strednou axilárnou a lopatkovou čiarou. Punkcia zapuzdrenej tekutiny sa vykonáva s prihliadnutím na údaje z röntgenového vyšetrenia alebo ultrazvuku. V prípade pneumotoraxu sa punkcia vykonáva v predno-horných častiach pleurálnej dutiny.

Pleurálna punkcia sa vykonáva pomocou štandardných ihiel rôznych dĺžok a hrúbok, pripojených k injekčnej striekačke s prechodovým ventilom alebo silikónovej hadičke (aby sa zabránilo vniknutiu vzduchu do pleurálnej dutiny). Ihla sa zavádza cez medzirebrový priestor pozdĺž horného okraja pod ním ležiacej rebrovej dutiny. Počas punkcie je žiaduce úplne odstrániť všetok obsah pleurálnej dutiny, aby sa dosiahla tesnosť. Pre postupné posunutie mediastinálnych orgánov by sa malo pomaly odstraňovať veľké množstvo tekutiny. V niektorých prípadoch (hnisavá pleuritída, prebiehajúce intrapleurálne krvácanie, nedostatok tesnosti pľúcneho tkaniva) sa pleurálna punkcia dokončí torakocentézou s lavážou dutiny antiseptickými roztokmi a drenážou. Vzorky tekutiny získanej počas punkcie sa odoberú do sterilných skúmaviek na bakteriologické vyšetrenie, stanovenie relatívnej hustoty tekutiny, bunkového zloženia, množstva bielkovín a glukózy.

Najčastejšou komplikáciou pleurálnej punkcie je prepichnutie pľúc s rozvojom pneumotoraxu alebo krvácania. Pneumotorax sa eliminuje opakovanými pleurálnymi punkciami, krvácanie sa zvyčajne zastaví samo alebo po užití hemostatík. Prevencia komplikácií: starostlivé určenie miesta vpichu a smeru ihly, prísne dodržiavanie techniky punkcie.

Ihlová biopsia

Ihlová biopsia je niekedy jedinou metódou, ktorá umožňuje stanoviť presnú morfologickú diagnózu v prípadoch lézií pľúc, pleury, periférnych a intratorakálnych lymfatických uzlín. Na získanie biopsie sa používajú špeciálne ihly. Môžu sa použiť rôzne prístupy: konvenčná punkcia povrchových lézií, transbronchiálne, transtorakálne a endochirurgické prístupy.

Ihlová aspiračná biopsia je diagnostický zákrok, punkcia vyšetrovaného orgánu alebo tkaniva s cieľom získať bunkový materiál na cytologické vyšetrenie jeho aspiráciou do lúmenu ihly.

Indikácie pre biopsiu ihlou aspiračnej biopsie: povrchové alebo periférne lymfatické uzliny, intratorakálne a intrapulmonálne formácie priamo susediace s hrudnou stenou.

Punkcia povrchových útvarov sa vykonáva s prihliadnutím na údaje z vyšetrenia a palpácie, zvyčajne bez anestézie. Používajú sa bežné ihly na intramuskulárne injekcie s kanylou z jednorazovej injekčnej striekačky.

V prípade hlbokej (intrapleurálnej alebo intrapulmonálnej) lokalizácie patologického útvaru sa vyšetrenie vykonáva v lokálnej anestézii, pod fluoroskopiou alebo CT kontrolou. Používajú sa tenké ihly dlhé 10-16 cm. Miesto vpichu sa určí najkratšou vzdialenosťou k vyšetrovanej oblasti tkaniva. Ihla sa zavádza do pľúc počas plytkého nádychu, po ktorom sa pacienta požiada, aby dýchal povrchne a nekašľal. Aby sa zabránilo upchatiu jej lúmenu oblasťami pokožky alebo mäkkých tkanív hrudnej steny, ihla sa zavádza pomocou mandrelu. Poloha ihly v tkanive sa kontroluje pomocou fluoroskopie alebo CT. To umožňuje čo najpresnejšie určenie a v prípade potreby zmenu polohy. Mandrel sa vyberie, ihla sa pripojí k injekčnej striekačke a obsah sa odsá. Obsah ihly sa odstráni na odtučnené podložné sklíčko a pripraví sa ster na cytologické vyšetrenie, ktoré sa vykoná bezprostredne počas vpichu (v prípade potreby sa môže odsatie tkaniva ihneď zopakovať).

Účinnosť cytologického overenia diagnózy pomocou ihlové aspiračnej biopsie je najvyššia pri diagnostike nádorových procesov a dosahuje 97 %. Pri nenádorových ochoreniach je táto technika menej účinná, pretože presná diagnóza vyžaduje histologické vyšetrenie.

Komplikácie pri aspiračnej biopsii sa zvyčajne vyskytujú iba pri transtorakálnej punkcii. Najčastejšími komplikáciami sú krvácanie a pneumotorax. Aby sa predišlo takýmto komplikáciám, neprepichujte hlboké, koreňové lézie. Biopsia by sa mala vykonať čo najrýchlejšie, bez toho, aby sa počas vyšetrenia umožnila veľká amplitúda dýchania.

Kontraindikácie transtorakálnej aspiračnej biopsie zahŕňajú poruchy zrážanlivosti krvi, závažný emfyzém, závažné sprievodné kardiovaskulárne ochorenia a arteriálnu hypertenziu.

Ihlová punkcia (trepanácia) biopsie je diagnostická punkcia skúmanej patologickej formácie s cieľom získať tkanivový materiál na jej histologické vyšetrenie pomocou špeciálnych ihiel.

Indikácie pre biopsiu ihlou vo ftizeologickej praxi: okrúhle pľúcne útvary (okrem nádorovej povahy útvaru), povrchovo umiestnené intrapulmonálne infiltráty alebo skupiny ložísk, chronická recidivujúca pleuritída nejasného pôvodu, sprevádzaná prudkým zhrubnutím pleury.

Kontraindikácie - podobné kontraindikáciám pre aspiračnú biopsiu. Transtorakálna punkčná biopsia sa vykonáva pomocou špeciálnych bioptických ihiel rôznych prevedení. Hlavné požiadavky na ihly: spoľahlivosť použitia, atraumatická povaha a bezpečnosť pre pacienta, schopnosť získať fragment tkaniva dostatočný na histologické vyšetrenie.

Štruktúra väčšiny bioptických ihiel je rovnaká: pozostávajú zo samotnej ihly a mandrénu, ktorý sa používa na odber materiálu. Počas manipulácie sa mandrén vyberie z ihly, zachytí sa a odreže sa časť tkaniva a potom sa vtiahne do lúmenu ihly. Mechanizmus zachytenia a odrezania bioptického materiálu závisí od konštrukcie mandrénu: najčastejšie sa používajú delené, hákové a fenestrované mandrény. V niektorých prípadoch sa na odber materiálu používajú vŕtačky vrátane ultrazvukových.

Transtorakálna punkčná biopsia je traumatickejšia ako aspiračná biopsia. V tomto ohľade je dôležitá presnosť zasiahnutia vyšetrovaného tkaniva ihlou, čo sa kontroluje pomocou rádiologických diagnostických metód. Najpresnejšími metódami sú CT a polypozičné ultrazvukové skenovanie s použitím punkčných adaptérov.

Rez tkaniva získaný punkčnou biopsiou je možné vyšetriť cytologickými, histologickými, bakteriologickými, imunohistochemickými a elektrónmikroskopickými metódami, čo výrazne zvyšuje účinnosť a spoľahlivosť diagnostiky. Overenie diagnózy pomocou transtorakálnej ihlovej biopsie je možné v 80 – 90 % prípadov. Účinnosť metódy pri diagnostike zhubných nádorov je vyššia ako pri stanovení diagnózy zápalových ochorení.

Komplikácie pri vyšetrení mäkkých tkanív hrudnej steny a pohrudnice sú extrémne zriedkavé. Punkčná biopsia pľúc je nebezpečnejšia manipulácia a v niektorých prípadoch môže byť komplikovaná pneumotoraxom, pľúcnym krvácaním, pleuritídou, hemotoraxom, implantačnými metastázami, vzduchovou embóliou.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Otvorte diagnostické operácie

Otvorené diagnostické operácie sa vykonávajú vtedy, keď je potrebná biopsia povrchovo umiestnených aj intratorakálnych útvarov. Vo ftiziochirurgickej praxi sa vykonáva biopsia periférnych lymfatických uzlín, parasternálna mediastinotómia, diagnostická torakotómia s otvorenou biopsiou pľúc a pohrudnice.

Biopsia periférnych lymfatických uzlín

Biopsia periférnych lymfatických uzlín je indikovaná v prípadoch, keď predchádzajúce manipulácie neumožnili stanoviť diagnózu; najčastejšie sa vyšetrujú krčné, axilárne a inguinálne lymfatické uzliny. Operácia sa vykonáva v lokálnej anestézii alebo intravenóznej anestézii.

Preskalénna (transcervikálna) biopsia je chirurgické odstránenie tkaniva a lymfatických uzlín nachádzajúcich sa na povrchu predného skalénneho svalu krku. Nad ním sa vykoná 3-5 cm dlhý rez rovnobežne s kľúčnou kosťou. Na histologické vyšetrenie sa odstráni tkanivo s lymfatickými uzlinami. Komplikácie: poškodenie podkľúčnej alebo vonkajšej jugulárnej žily, otvorenie pleurálnej dutiny s rozvojom pneumotoraxu.

Pri biopsii axilárnych lymfatických uzlín sa v axilárnej jamke urobí 3-5 cm rez. Zväčšené lymfatické uzliny nie je vždy ľahké izolovať kvôli značnému množstvu podkožného tuku. Mali by sa odstraňovať opatrne, aby sa nepoškodili axilárne cievy a nervy.

Prístupnejšie sú trieslové lymfatické uzliny, ktoré sa nachádzajú tesne pod kožou a dajú sa pomerne ľahko odstrániť malým rezom.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Otvorená biopsia pľúc

Otvorená biopsia - získanie biopsie pľúc, pleury alebo lymfatických uzlín otvorením hrudnej dutiny alebo mediastina. Metóda sa používa pri difúznych a diseminovaných ochoreniach pľúc, pleuritíde a intratorakálnej lymfadenopatii neznámeho pôvodu, ako aj v prípadoch, keď predtým vykonané manipulácie neumožnili stanoviť diagnózu.

Operácia sa vykonáva v celkovej anestézii s použitím interkostálneho alebo parasternálneho prístupu. Počas operácie sa používajú konvenčné chirurgické nástroje. Pri malom reze (minitorakotómia) sa niekedy používa videozariadenie a endochirurgické nástroje (videoasistované operácie) na lepšie vyšetrenie pleurálnej dutiny a biopsiu hlboko umiestnených oblastí pľúc alebo hilárnych lymfatických uzlín. V prípade difúznych alebo diseminovaných pľúcnych lézií sa vykonáva marginálna resekcia postihnutej oblasti pľúc. V prípade pleurálnych lézií sa vykonáva kliešťová biopsia z niekoľkých rezov pleury. V prípade lézií lymfatických uzlín sa vykonáva lymfadenektómia jednej alebo viacerých uzlín pľúcneho koreňa a mediastina.

Výhody otvorenej biopsie: vysoká spoľahlivosť, možnosť získania veľkých biopsií z jednej alebo viacerých oblastí pleury, pľúc alebo lymfatických uzlín. Získaný materiál sa umiestni do určených nádob a použije sa na rôzne štúdie (morfologické, bakteriologické, imunologické). Po operácii sa v pleurálnej dutine ponechá drenážna silikónová trubica na 1-2 dni. Komplikácie otvorenej biopsie sú podobné komplikáciám štandardných operácií pľúc (pneumotorax, hydrotorax, hemotorax, respiračné zlyhanie, infekcia), ale sú oveľa menej časté (menej ako 1 % prípadov).

Endochirurgické operácie

Endochirurgické operácie sa v diagnostike široko používajú. Vykonávajú sa pomocou vpichov alebo malých rezov, cez ktoré sa do pleurálnej dutiny alebo mediastina zavádzajú osvetľovacie a optické zariadenia, televízna kamera a špeciálne endochirurgické nástroje. Vo ftizeológii sa najčastejšie používa torakoskopia (pleuroskopia) a mediastinoskopia.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Torakoskopia

Torakoskopia umožňuje podrobné vyšetrenie ktorejkoľvek časti pleurálnej dutiny a (ak je to potrebné) odobrať biopsie z rôznych oblastí pleury, pľúc a mediastina.

Na videotorakoskopiu sa používajú torakoskopy s rôznymi uhlami pohľadu, videokamera, iluminátor, monitor s farebným obrazom, záznamové zariadenie a ďalšie chirurgické vybavenie na vykonávanie rôznych lekárskych manipulácií.

Nevyhnutnými podmienkami pre vykonanie videotorakoskopie sú absencia pleurálnych zrastí a kolaps pľúc o 1/2 - 1/3 ich objemu. Operácia sa najčastejšie vykonáva v celkovej anestézii so samostatnou bronchiálnou intubáciou a vylúčením jednej pľúcy z ventilácie. Ak je v hrudníku pretrvávajúca reziduálna dutina, rigidná pľúca sa stlačí, vyšetrenie sa vykonáva v lokálnej anestézii. Optický torakoskop sa zavádza do pleurálnej dutiny cez trokar (torakoport). Je pripojený k videokamere a pleurálna dutina sa vyšetruje. Na vykonanie rôznych chirurgických manipulácií sa zavádzajú 2-3 ďalšie manipulačné trokary, cez ktoré sa vykonáva biopsia alebo potrebné terapeutické manipulácie (oddelenie zrastí, sanitácia dutín, odstránenie patologických útvarov) pomocou špeciálnych endochirurgických nástrojov. Torakoskopický obraz pleurálnej dutiny sa fotografuje alebo zaznamenáva na digitálnu videokameru.

Videotorakoskopia sa široko používa v diagnostike rôznych exsudatívnych pleuritíd a diseminovaných pľúcnych lézií nejasnej etiológie.

V prípade exsudatívnej pleuritídy sa videotorakoskopia vykonáva kedykoľvek. V počiatočných štádiách ochorenia (do 2 mesiacov) má iba diagnostickú hodnotu. V neskorších štádiách (2-4 mesiace), po organizácii exsudátu s ukladaním fibrínu, vzniku adhézií a zapuzdrení dutín, sa videotorakoskopia používa na sanitáciu pleurálnej dutiny s čiastočnou pleurektómiou a dekortikáciou pľúc.

Pri diseminovaných pľúcnych léziách neexistuje striktne špecifický obraz ochorenia, preto sa u takýchto pacientov často vykonáva biopsia pľúc. Videotorakoskopia umožňuje vyšetriť akúkoľvek „podozrivú“ oblasť pleurálnej dutiny a pľúc so zväčšením. V prípade povrchových lézií je najjednoduchšou a najúčinnejšou metódou kliešťová biopsia pľúc. V prípade lézií lokalizovaných v pľúcach je indikovaná marginálna resekcia. Pomocou videotorakoskopu sa vyberie oblasť pľúc a resekuje sa pomocou endostaplera.

Komplikácie: krvácanie, subkutánny emfyzém, dlhodobá absencia aerostázy. Frekvencia komplikácií pri vykonávaní špecialistom s rozsiahlymi skúsenosťami s vykonávaním manipulácie nepresahuje 1%. Kontraindikácie videotorakoskopie: respiračné zlyhanie a obliterácia pleurálnej dutiny. Nevýhody metódy: potreba samostatnej ventilácie pľúc a nemožnosť palpácie pľúc a iných štruktúr hrudnej dutiny.

Mediastinoskopia

Mediastinoskopia je diagnostická operácia zahŕňajúca vyšetrenie predného mediastina pomocou mediastinoskopu alebo videomediastinoskopu pripojeného k monitoru.

Mediastinoskopia sa vykonáva v celkovej anestézii. Na prednej ploche krku, pozdĺž okraja manubria hrudnej kosti, sa koža a mäkké tkanivá krku prerežú až po prednú stenu priedušnice. V pretracheálnom priestore sa prstom vytvorí tunel, do ktorého sa zavedie mediastinoskop a pod vizuálnou kontrolou sa vykoná punkcia alebo odstránenie paratracheálnych a bifurkačných lymfatických uzlín. Výhody videotechnológie: dostupnosť obrazu nielen pre chirurga, ale aj pre asistenta, možnosť (zaškolenia), optimálne osvetlenie a jasnosť obrazu, možnosť jeho zväčšenia a uloženia do počítačovej databázy. Perfektný nástroj pre mediastinoskopické operácie pomáha zvýšiť bezpečnosť operácie.

Mediastinoskopia sa používa vo ftizeológii na objasnenie príčiny mediastinálnej lymfadenopatie nejasnej etiológie. Často sa vykonáva pri sarkoidóze, tuberkulóze a lymfogranulomatóze. Frekvencia komplikácií pri mediastinoskopii nepresahuje 1-2%. Možné je krvácanie, pneumotorax, poškodenie nervov hrtana.