Diagnostika toxických infekcií spôsobených potravinami

Diagnóza potravinových toxických infekcií je založená na klinickom obraze ochorenia, skupinovej povahe ochorenia a súvislosti s konzumáciou určitého produktu v rozpore s pravidlami jeho prípravy, skladovania alebo predaja.

Štandard vyšetrenia pacientov s podozrením na otravu jedlom

Štúdium	Zmeny v ukazovateľoch
Hemogram	Mierna leukocytóza s posunom pásových jadier doľava. V prípade dehydratácie - zvýšenie obsahu hemoglobínu a počtu erytrocytov.
Analýza moču	Proteinúria
Hematokrit	Zvýšenie
Elektrolytické zloženie krvi	Hypokaliémia a hyponatrémia
Acidobázická rovnováha (počas dehydratácie)	Metabolická acidóza, v závažných prípadoch dekompenzovaná
Bakteriologické vyšetrenie krvi (ak existuje podozrenie na sepsu), zvratkov, stolice a výplach žalúdka	Izolácia kultúry oportúnnych patogénov. Výskum sa vykonáva v prvých hodinách ochorenia a pred liečbou. Štúdium fágovej a antigénovej uniformity kultúry oportúnnej flóry získanej od pacientov a počas vyšetrenia podozrivých produktov. Identifikácia toxínov pri stafylokokóze a klostrídióze.
Sérologické testovanie v párových sérach	RA a RPGA od 7. – 8. dňa ochorenia. Diagnostický titer 1:200 a vyšší: rast titra protilátok počas dynamickej štúdie. Stanovenie RA s autokmeňom mikroorganizmu izolovaného od pacienta s PTI spôsobenou oportúnnou flórou.

Rozhodnutie o hospitalizácii pacienta sa prijíma na základe epidemiologických a klinických údajov. Vo všetkých prípadoch by sa mala vykonať bakteriologická štúdia na vylúčenie šigelózy, salmonelózy, yersiniózy, escherichiózy a iných akútnych črevných infekcií. Naliehavá potreba bakteriologických a sérologických štúdií vzniká v prípadoch podozrenia na choleru, v skupinových prípadoch ochorenia a v prípade nozokomiálnych ohnísk.

Na potvrdenie diagnózy alimentárnej toxikoinfekcie je potrebné izolovať ten istý mikroorganizmus z pacientových stolíc a zvyškov podozrivého produktu. V tomto prípade sa berie do úvahy masívnosť rastu, uniformita fágov a antigénov, protilátky proti izolovanému kmeňu mikroorganizmov zistené u rekonvalescentov. Diagnóza RA s autokmeňom v párových sérach a 4-násobným zvýšením titra (s proteózou, cereózou, enterokokózou) má diagnostickú hodnotu.

Ak existuje podozrenie na stafylokokózu a klostrídiózu, toxíny sa identifikujú vo zvratkoch, stolici a podozrivých produktoch. Enterotoxické vlastnosti izolovanej kultúry stafylokokov sa stanovujú v pokusoch na zvieratách.

Bakteriologické potvrdenie si vyžaduje 2-3 dni. Sérologická diagnostika alimentárnych toxických infekcií sa vykonáva v párových sérach na retrospektívne stanovenie etiológie alimentárnej toxickej infekcie (od 7. do 8. dňa). Všeobecné krvné a močové testy, inštrumentálna diagnostika (rektoskopia a kolonoskopia) sú málo informatívne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami

Diferenciálna diagnostika infekcií potravinovými toxickými látkami vyžaduje konzultácie:

• chirurg (akútne zápalové ochorenia brušných orgánov, mezenterická trombóza);
• terapeut (infarkt myokardu, zápal pľúc);
• gynekológ (porucha tehotenstva pri vajíčkovodoch);
• neurológ (akútna cievna mozgová príhoda);
• toxikológ (akútna otrava chemikáliami);
• endokrinológ (diabetes mellitus, ketoacidóza);
• resuscitátor (šok, akútne zlyhanie obličiek).

Diferenciálna diagnostika infekcií potravinovými toxickými látkami

Diferenciálna diagnostika alimentárnych toxických infekcií sa vykonáva s akútnymi hnačkovými infekciami, otravami chemikáliami, toxínmi a hubami, akútnymi ochoreniami brušných orgánov a internými ochoreniami.

V diferenciálnej diagnostike alimentárnej toxikoinfekcie s akútnou apendicitídou vznikajú ťažkosti už od prvých hodín ochorenia, keď sa Kocherov príznak (bolesť v epigastrickej oblasti) pozoruje 8-12 hodín. Potom sa bolesť presúva do pravej bedrovej oblasti; pri atypickej lokalizácii apendicitídy môže byť lokalizácia bolesti neistá. Možné sú dyspeptické javy: vracanie, hnačka rôznej závažnosti. Pri akútnej apendicitíde bolesť predchádza zvýšeniu telesnej teploty, je konštantná; pacienti zaznamenávajú zvýšenie bolesti pri kašli, chôdzi, zmene polohy tela. Hnačka pri akútnej apendicitíde je menej výrazná: stolica je kašovitá, fekálneho charakteru. Pri palpácii brucha je možná lokalizovaná bolesť zodpovedajúca lokalizácii apendicitídy. Všeobecný krvný test ukazuje neutrofilnú leukocytózu. Akútna apendicitída sa vyznačuje krátkym obdobím „pokoja“, po ktorom po 2-3 dňoch dochádza k deštrukcii apendicitídy a rozvoju peritonitídy.

Mezenterická trombóza je komplikáciou ischemickej choroby čriev. Jej vzniku predchádza ischemická kolitída: kolikovité bolesti brucha, niekedy vracanie, striedanie zápchy a hnačky, plynatosť. Pri trombóze veľkých vetiev mezenterických artérií sa vyskytuje črevná gangréna: horúčka, intoxikácia, intenzívna bolesť, opakované vracanie, riedka stolica s krvou, nadúvanie, oslabenie a vymiznutie peristaltických zvukov. Bolesť brucha je difúzna, konštantná. Počas vyšetrenia sa zisťujú príznaky podráždenia pobrušnice; počas kolonoskopie - erózne a ulcerózne defekty sliznice nepravidelného, niekedy prstencového tvaru. Konečná diagnóza sa stanoví selektívnou angiografiou.

Strangulačná obštrukcia sa vyznačuje triádou symptómov: kŕčovitou bolesťou brucha, vracaním a zastavením stolice a odchodu plynov. Hnačka nie je prítomná. Typické je nadúvanie brucha a zvýšený peristaltický šum. Neskôr sa objavuje horúčka a intoxikácia (s rozvojom črevnej gangrény a peritonitídy).

Akútna cholecystitída alebo cholecystopankreatitída začína záchvatom intenzívnej kolikovitej bolesti a vracania. Na rozdiel od otravy jedlom je bolesť presunutá do pravého podrebra a vyžaruje do chrbta. Hnačka zvyčajne chýba. Po záchvate nasleduje zimnica, horúčka, tmavý moč a sfarbená stolica; ikterus bielka, žltačka; nadúvanie. Palpácia odhalí bolesť v pravom podrebrí, pozitívny Ortnerov príznak a frenikusový príznak. Pacient sa sťažuje na bolesť pri dýchaní, bolesť naľavo od pupka (pankreatitída). Krvné testy odhalia neutrofilnú leukocytózu s posunom doľava, zvýšenú sedimentáciu erytrocytov (ESR); zvýšenú aktivitu amylázy a lipázy.

Diferenciálna diagnostika alimentárnej toxikoinfekcie s infarktom myokardu u starších pacientov trpiacich ischemickou chorobou srdca je veľmi náročná, pretože alimentárna toxikoinfekcia môže byť komplikovaná infarktom myokardu. Pri alimentárnej toxikoinfekcii bolesť nevyžaruje za hranice brušnej dutiny, má paroxyzmálny, kolikový charakter, zatiaľ čo pri infarkte myokardu je bolesť tupá, tlaková, konštantná s charakteristickou iradiáciou. Pri alimentárnej toxikoinfekcii sa telesná teplota zvyšuje od prvého dňa (v kombinácii s ďalšími príznakmi intoxikačného syndrómu) a pri infarkte myokardu - na 2. až 3. deň ochorenia. U jedincov so zložitou kardiologickou anamnézou sa v akútnom období ochorenia môže vyskytnúť ischémia, poruchy rytmu vo forme extrasystoly, fibrilácie predsiení (polytopická extrasystola, paroxyzmálna tachykardia, posun ST intervalu na EKG nie sú typické). V pochybných prípadoch sa vyšetruje aktivita kardiospecifických enzýmov, EKG sa vykonáva v dynamike, vykonáva sa echokardiografia. Pri šoku u pacientov s potravinovou toxikoinfekciou sa vždy zistí dehydratácia, preto pred začiatkom infúznej terapie chýbajú príznaky preťaženia pľúcneho obehu (pľúcny edém) charakteristické pre kardiogénny šok.

Hyperkoagulácia, hemodynamické poruchy a poruchy mikrocirkulácie v dôsledku poškodenia cievneho endotelu toxínmi počas alimentárnej toxikózy prispievajú k rozvoju infarktu myokardu u pacientov s chronickou ischemickou chorobou srdca. Zvyčajne sa vyskytuje v období ústupu alimentárnej toxikózy. V tomto prípade dochádza k relapsu bolesti v epigastrickej oblasti s charakteristickou iradiáciou a hemodynamickým poruchám (arteriálna hypotenzia, tachykardia, arytmia). V tejto situácii je potrebné vykonať kompletný komplex vyšetrení na diagnostiku infarktu myokardu.

Atypická pneumónia, pneumónia u detí v prvom roku života, ako aj u osôb trpiacich poruchami sekrečnej funkcie žalúdka a čriev, alkoholizmom, cirhózou pečene, môže prebiehať pod rúškom alimentárnej toxikoinfekcie. Hlavným príznakom je vodnatá stolica; menej často - vracanie, bolesť brucha. Charakterizuje ju prudké zvýšenie telesnej teploty, zimnica, kašeľ, bolesť na hrudníku pri dýchaní, dýchavičnosť, cyanóza. Röntgenové vyšetrenie (v stoji alebo sede, pretože bazálna pneumónia je v ľahu ťažko detekovateľná) pomáha potvrdiť diagnózu pneumónie.

Hypertenznú krízu sprevádza opakované vracanie, zvýšená telesná teplota, vysoký arteriálny tlak, bolesti hlavy, závraty, bolesť v oblasti srdca. Diagnostické chyby sú zvyčajne spojené s fixáciou lekára na dominantný príznak, ktorým je vracanie.

Diferenciálna diagnostika potravinovej toxikoinfekcie by sa mala vykonávať s alkoholickými enteropatiami; je potrebné zohľadniť súvislosť ochorenia s konzumáciou alkoholu, prítomnosť obdobia abstinencie od alkoholu, dlhé trvanie ochorenia a neúčinnosť rehydratačnej terapie.

Klinický obraz podobný otrave jedlom možno pozorovať u ľudí trpiacich drogovou závislosťou (počas vysadenia alebo predávkovania liekom), ale v druhom prípade je dôležitá anamnéza, hnačkový syndróm je menej závažný a prevažujú neurovegetatívne poruchy nad dyspeptickými.

Potravinové toxické infekcie a nekompenzovaný diabetes mellitus majú množstvo spoločných príznakov (nevoľnosť, vracanie, hnačka, zimnica, horúčka). Podobná situácia sa spravidla pozoruje u mladých ľudí s latentným diabetes mellitus 1. typu. V oboch prípadoch dochádza k poruchám metabolizmu vody a elektrolytov a acidobázickej rovnováhy, v závažných prípadoch k hemodynamickým poruchám. V dôsledku odmietania užívania hypoglykemických liekov a jedla, pozorovaného pri potravinových toxických infekciách, sa stav rýchlo zhoršuje a u pacientov s diabetom sa vyvíja ketoacidóza. Hnačkový syndróm u pacientov s diabetom je menej výrazný alebo chýba. Rozhodujúcu úlohu zohráva stanovenie hladiny glukózy v krvnom sére a acetónu v moči. Dôležitá je anamnéza: sťažnosti pacienta na sucho v ústach, ktoré sa vyskytli niekoľko týždňov alebo mesiacov pred ochorením; úbytok hmotnosti, slabosť, svrbenie kože, zvýšený smäd a diuréza.

Pri idiopatickej (acetonemickej) ketóze je hlavným príznakom silné (10-20-krát denne) vracanie. Ochorenie najčastejšie postihuje mladé ženy vo veku 16-24 rokov, ktoré utrpeli psychickú traumu, emocionálny stres. Charakteristický je zápach acetónu z úst a acetonúria. Hnačka chýba. Pozitívny účinok intravenózneho podania 5-10% roztoku glukózy potvrdzuje diagnózu idiopatickej (acetonemickej) ketózy.

Hlavné príznaky, ktoré pomáhajú odlíšiť prerušené tehotenstvo vajíčkovodmi od otravy jedlom, sú bledá pokožka, cyanóza pier, studený pot, závraty, nepokoj, rozšírené zreničky, tachykardia, hypotenzia, vracanie, hnačka, akútna bolesť v podbrušku vyžarujúca do konečníka, hnedastý vaginálny výtok, Ščetkinov príznak; anamnéza oneskorenej menštruácie. Všeobecný krvný test ukazuje zníženie obsahu hemoglobínu.

Na rozdiel od otravy jedlom cholera nie je sprevádzaná horúčkou ani bolesťami brucha; hnačka predchádza vracaniu; výkaly nemajú špecifický zápach a rýchlo strácajú svoj fekálny charakter.

U pacientov s akútnou šigelózou dominuje syndróm intoxikácie; dehydratácia sa pozoruje zriedkavo. Typické sú kŕčovité bolesti v podbrušku, „rektálne pľuvanie“, tenezmus, kŕče a bolestivosť sigmoidálneho hrubého čreva. Charakteristické je rýchle zastavenie vracania.

Pri salmonelóze sú príznaky intoxikácie a dehydratácie výraznejšie. Stolica je tekutá, hojná, často zelenkastá. Trvanie horúčky a hnačkového syndrómu je viac ako 3 dni.

Rotavírusová gastroenteritída sa vyznačuje akútnym nástupom, bolesťou v epigastrickej oblasti, vracaním, hnačkou, hlasným dunením v bruchu a zvýšením telesnej teploty. Kombinácia s katarálnym syndrómom je možná.

Escherichióza sa vyskytuje v rôznych klinických variantoch a môže sa podobať cholere, salmonelóze, šigelóze. Najzávažnejší priebeh, často komplikovaný hemolyticko-uremickým syndrómom, je charakteristický pre enterohemoragickú formu spôsobenú E. coli 0-157.

Konečná diagnóza vo vyššie uvedených prípadoch je možná až po vykonaní bakteriologického vyšetrenia.

V prípadoch otravy chemickými zlúčeninami (dichlóretán, organofosfátové zlúčeniny) sa vyskytuje aj riedka stolica a vracanie, ale týmto príznakom predchádzajú závraty, bolesti hlavy, ataxia a psychomotorická agitácia. Klinické príznaky sa objavujú niekoľko minút po užití toxickej látky. Charakteristické je potenie, hypersalivácia, bronchorea, bradypnoe a abnormálne dýchacie vzorce. Môže sa vyvinúť kóma. V prípadoch otravy dichlóretánom sa môže vyvinúť toxická hepatitída (až po akútnu pečeňovú dystrofiu) a akútne zlyhanie obličiek.

V prípadoch otravy náhradami alkoholu, metylalkoholom a jedovatými hubami je typická kratšia inkubačná doba ako pri otrave jedlom a na začiatku ochorenia prevláda gastritídový syndróm. Vo všetkých týchto prípadoch je potrebná konzultácia s toxikológom.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]