Depresia - liečba

Algoritmy liečby depresie

Existuje niekoľko prístupov k liečbe pacienta s depresiou. Mali by sa zohľadniť nasledujúce faktory: prítomnosť alebo neprítomnosť epizód veľkej depresie v anamnéze, závažnosť aktuálnej epizódy, miera podpory pacienta zo strany rodiny a priateľov, komorbidné duševné alebo somatické poruchy, prítomnosť samovražedných úmyslov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Začatie liečby depresie

Kľúčom k účinnej liečbe je presná diagnóza epizódy veľkej depresie s vylúčením iných stavov, ktoré sa môžu prejavovať podobným spôsobom, najmä bipolárnej poruchy. Je užitočné kvantifikovať počiatočný stav pomocou hodnotiacich škál. Ide o Beckov inventár depresie, Carrollov inventár depresie, Zungovu škálu sebahodnotenia depresie, čo sú dotazníky vypĺňané pacientmi, ako aj klinické hodnotiace škály, ktoré lekár používa na posúdenie stavu pacienta: Hamiltonov inventár depresie, Montgomery-Asbergov inventár depresie. Použitie týchto škál umožňuje kvantitatívne posúdenie účinnosti terapie a pomáha určiť stav úplnej eutýmie, čo je konečný cieľ liečby.

Prečítajte si tiež: 8 vecí, ktoré by ste mali vedieť o antidepresívach

Farmakoterapia je hlavnou metódou liečby depresie, ale možno ju kombinovať s psychoterapiou. Antidepresíva sú indikované pri ťažkej alebo stredne ťažkej depresii. V súčasnosti existuje široká škála liekov, ktoré sú pomerne bezpečné a ľahko sa užívajú. Liečbu sa odporúča začať liekmi novej generácie, zatiaľ čo inhibítory MAO a TCA sa ponechávajú v zálohe - v prípade neúčinnosti liekov prvej voľby.

Pred predpísaním konkrétneho lieku je potrebné potvrdiť diagnózu, vylúčiť možné somatické alebo neurologické príčiny depresie, prediskutovať diagnózu a možnosti liečby s pacientom, jeho rodinou alebo blízkymi osobami. Každý pacient s afektívnou poruchou by mal byť vyšetrený na samovražedné myšlienky. Na to sa pacienta možno napríklad opýtať: „Stáva sa vám niekedy, že sa vám veci tak zhoršujú, že máte túžbu spáchať samovraždu alebo si ublížiť?“ Frekvencia opakovaných vyšetrení pacienta závisí od závažnosti depresívnej epizódy a účinnosti liečby.

Nasledujúce faktory ovplyvňujú výber antidepresív.

1. Anamnéza účinnosti predchádzajúcej liečby u pacienta alebo jeho príbuzných. Ak bol akýkoľvek liek alebo skupina liekov účinný, liečba by sa mala začať s nimi. Rozhodnutie o udržiavacej liečbe by sa malo urobiť v závislosti od počtu a závažnosti predchádzajúcich epizód.
2. Bezpečnosť liekov. Hoci moderné antidepresíva sú oveľa bezpečnejšie, a to aj v prípade predávkovania, ako TCA a inhibítory MAO, pri výbere antidepresíva by sa mala zohľadniť možnosť liekových interakcií, ako aj prítomnosť sprievodných ochorení, ktoré môžu zvýšiť riziko vedľajších účinkov.
3. Spektrum vedľajších účinkov. Väčšina liekov novej generácie má najpriaznivejší pomer rizika a účinnosti. Je dôležité informovať pacienta o možných vedľajších účinkoch a dostupných terapeutických možnostiach.
4. Súlad. Takmer všetky antidepresíva novej generácie sa užívajú maximálne dvakrát denne a väčšina z nich - raz denne. Vzhľadom na jednoduchosť použitia a dobrú znášanlivosť je súlad s liečbou modernými antidepresívami výrazne vyšší ako pri tradičných liekoch.
5. Cena liekov. Hoci sa cena liečby môže zdať vysoká (často od 60 do 90 amerických dolárov mesačne – v závislosti od dávky), je napriek tomu nižšia ako náklady, ktoré sú nevyhnutné pri absencii liečby alebo v prípade nízkej spolupráce pacienta pri používaní generických tricyklických antidepresív, ktoré sú lacnejšie, ale častejšie spôsobujú vedľajšie účinky.
6. Možnosť a nevyhnutnosť monitorovania koncentrácie lieku v krvi. Toto sa týka iba niektorých tricyklických antidepresív staršej generácie, pretože terapeutická koncentrácia lieku v plazme pre antidepresíva novej generácie ešte nebola stanovená.
7. Mechanizmus účinku. Farmakologický účinok antidepresíva je dôležité zvážiť pri výbere nielen počiatočného lieku, ale aj následného lieku, ak je prvý neúčinný.

U mnohých pacientov, najmä u tých so sprievodnými úzkostnými poruchami a u starších ľudí, sa dá znášanlivosť lieku zlepšiť začatím liečby nižšou dávkou, ako je odporúčaná v príbalovom letáku. Znášanlivosť inhibítorov spätného vychytávania serotonínu na začiatku liečby sa dá zlepšiť užívaním lieku s jedlom.

Na začatie liečby je vhodné použiť tzv. „štartovacie“ balíčky, čo sú vzorky, ktoré sa vydávajú bezplatne. Pacientom sa tak ušetrí nutnosť kupovať liek, ktorý nemusí byť vhodný kvôli neznášanlivým vedľajším účinkom. Ak má liek len čiastočný účinok, potom pri absencii závažných vedľajších účinkov sa jeho dávka môže zvýšiť na hornú hranicu terapeutického rozmedzia.

Pri ambulantnej liečbe spravidla postačuje vo väčšine prípadov 4 – 6 týždňov liečby na vyhodnotenie účinnosti lieku. Individuálna reakcia pacienta na antidepresíva sa značne líši a bohužiaľ nie je možné vopred určiť, či bude účinok rýchly alebo pomalší. Vedci vykonali metaanalýzu výsledkov registračných štúdií liekov na liečbu závažnej depresie, aby zistili: ak pacient nereagoval na liečbu počas prvého týždňa, aká je pravdepodobnosť zlepšenia v 6. týždni liečby (6 týždňov je štandardná dĺžka liečby v klinických skúškach antidepresív). V tejto skupine štúdií sa preukázalo, že ak nedošlo k zlepšeniu v 5. týždni, pravdepodobnosť zlepšenia v 6. týždni nebola vyššia ako v kontrolnej skupine užívajúcej placebo.

Podobné výsledky zistili aj iní výskumníci. Otvorená štúdia fluoxetínu pri závažnej depresii sa snažila zistiť, či odpoveď v 2., 4. a 6. týždni liečby môže predpovedať stupeň zlepšenia po 8. týždni liečby.

Ak je antidepresívum neúčinné do 6-8 týždňov, je vhodnejšia nasledujúca taktika.

1. Vyskúšajte iné antidepresívum (nie inhibítor MAO), ktoré má odlišné farmakologické vlastnosti od predchádzajúceho.
2. K pôvodnému antidepresívu pridajte lítium alebo hormón štítnej žľazy.
3. Pridajte druhé antidepresívum.

Podobné odporúčania poskytujú aj iné smernice, ktoré tiež predpokladajú, že nedostatok účinku si vyžaduje zmenu liečby. Podľa odporúčaní APA, ak je liečba neúspešná, mal by sa prejsť na iné antidepresívum s odlišnými farmakologickými vlastnosťami alebo sa k pôvodnému antidepresívu pridať druhé antidepresívum. Rozhodnutie o zintenzívnení liečby alebo zmene lieku závisí od charakteristík pacienta, účinnosti predchádzajúcej liečby a skúseností lekára.

[ 8 ]

Trvanie liečby depresie

Po prvej epizóde závažnej depresie by sa v liečbe antidepresívami malo vo všeobecnosti pokračovať 6 až 12 mesiacov, po ktorých sa liek pomaly vysadzuje počas 4 až 12 týždňov alebo dlhšie (v závislosti od typu lieku a použitej dávky). Počas pokračovacej fázy sa používa rovnaká dávka, ktorá bola účinná na začiatku liečby. Po troch alebo viacerých epizódach závažnej depresie alebo dvoch závažných epizódach je indikovaná dlhodobá udržiavacia liečba, ktorá zahŕňa aj predpísanie účinnej dávky antidepresíva.

Ak sa neprejaví žiadny účinok, prvým krokom je zabezpečiť, aby bola liečba adekvátna. Diagnóza by sa mala prehodnotiť, s osobitným dôrazom na možnosť komorbidných porúch (úzkostné poruchy, zneužívanie návykových látok), nerozpoznanej bipolárnej poruchy alebo celkového (somatického alebo neurologického) ochorenia. U starších pacientov s prvou epizódou závažnej depresie je obzvlášť dôležité starostlivo vylúčiť somatické ochorenie alebo iatrogénne stavy (napr. komplikáciu liekovej terapie), ktoré môžu byť základnou príčinou afektívnych symptómov. Neúčinnosť terapie možno vysvetliť aj zlou spoluprácou pacienta, nedodržiavaním predpísaného liečebného režimu alebo nesprávnym užívaním lieku (nízka dávka alebo príliš krátke trvanie liečby).

Ako sa odporúča vyššie, ak je pôvodne zvolená liečebná metóda neúčinná, buď sa nahradí novou liečebnou metódou, alebo sa zlepší pridaním ďalších látok. V prvom prípade sa namiesto jedného antidepresíva predpíše iné, patriace do rovnakej alebo inej triedy, alebo sa vykoná elektrokonvulzívna terapia (ECT). Posilnenie účinku pôvodne predpísaného lieku zahŕňa pridanie lieku s iným mechanizmom účinku.

[ 9 ]

Zmena terapie depresie

Pri nahradení antidepresíva je prvým rozhodnutím, či sa zvolí liek z rovnakej triedy alebo rodiny, alebo nie. Nahradenie jedného TCA iným je úspešné v 10 – 30 % prípadov. Pri prechode z TCA na heterocyklické antidepresívum (zvyčajne vysoké dávky trazodónu alebo buspirónu) sa zlepšenie dosiahne v 20 – 50 % prípadov. Predpísanie inhibítorov MAO po neúspešnej liečbe TCA spôsobuje zlepšenie u 65 % pacientov. Pri nahradení inhibítora MAO inhibítorom spätného vychytávania serotonínu (alebo naopak) je potrebné primerané vymývacie obdobie, ktorého trvanie závisí od polčasu rozpadu lieku. Elektrokonvulzívna terapia (ECT) u pacientov rezistentných na TCA alebo nahradenie SSRI za TCA vedie k zlepšeniu v 50 – 70 % prípadov. Placebom kontrolované štúdie účinnosti nahradenia jedného SSRI iným neboli vykonané, ale v otvorených štúdiách sa účinok dosiahol v 26 – 88 % prípadov.

Pri ukončení užívania inhibítora spätného vychytávania serotonínu sa môže vyvinúť špecifický „syndróm z vysadenia serotonínu“. Prejavuje sa ako malátnosť, gastrointestinálne poruchy, úzkosť, podráždenosť a niekedy aj pocit elektrického prúdu prechádzajúceho rukami a nohami. Tento syndróm sa môže vyvinúť pri náhlom užití lieku alebo pri vynechaní jednej alebo viacerých dávok (z dôvodu nepozornosti). Pravdepodobnosť vzniku syndrómu je nepriamo úmerná polčasu eliminácie. Preto sa vyskytuje častejšie pri liečbe liekmi s krátkym polčasom eliminácie (napríklad paroxetín alebo venlafaxín) ako liekmi s dlhým polčasom eliminácie (napríklad fluoxetín). Nahradenie jedného SSRI iným sa zvyčajne vykonáva do 3 – 4 dní, ale ak sa objavia príznaky „syndrómu z vysadenia serotonínu“, robí sa to pomalšie. Pri nahradení SSRI liekom s iným mechanizmom účinku by mal byť prechod vždy postupný, pretože nový liek nezabráni vzniku „syndrómu z vysadenia serotonínu“.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Adjuvanty na liečbu depresie

V prípade rezistencie na liečbu alebo neúplného účinku je možné terapiu posilniť rôznymi prostriedkami. Na zvýšenie účinku antidepresíva je možné k nemu pridať lítiové prípravky, hormón štítnej žľazy (T3), buspirón, psychostimulanciá, pindolol. Ak je účinok SSRI nedostatočný, pridávajú sa TCA. Dva najštudovanejšie pomocné prostriedky sú lítiové a T3 prípravky.

Pridanie lítia k tricyklickým antidepresívam (TCA) je úspešné v 40 % až 60 % prípadov. Zlepšenie sa môže prejaviť v priebehu 2 až 42 dní, ale väčšina pacientov vykazuje účinnosť v priebehu 3 až 4 týždňov. Nedávna dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná štúdia hodnotila účinnosť pridania lítia u 62 pacientov, ktorých skóre na Hamiltonovej škále hodnotenia depresie sa po 6 týždňoch liečby fluoxetínom (20 mg/deň) alebo lofepramínom (70 až 210 mg/deň) znížilo o menej ako 50 %. Pacientom sa podávalo lítium v dávke, ktorá udržiavala plazmatické hladiny lítia na úrovni 0,6 až 1,0 mEq/l. Po 10 týždňoch sa zlepšenie prejavilo u 15 z 29 (52 %) pacientov užívajúcich lítium a antidepresíva v porovnaní s 8 z 32 (25 %) pacientov užívajúcich placebo a antidepresíva.

U starších pacientov sa zdá, že lítium je ako adjuvantná liečba menej účinné ako u mladších pacientov. Zimmer a kol. (1991) hodnotili účinnosť lítia ako adjuvans u 15 pacientov vo veku 59 až 89 rokov, u ktorých buď zlyhala (n = 14), alebo sa u nich dosiahol len čiastočný účinok (n = 2) 4-týždňovej liečby nortriptylínom. V štúdii sa obnovenie eutýmie pozorovalo u 20 % pacientov a čiastočné zlepšenie u 47 %.

Medzi prediktory účinnosti adjuvantnej liečby lítiom patrí bipolárna porucha, menej závažná depresia, mladší vek pacientov a rýchle zlepšenie po podaní lítia. Pacienti, ktorí reagovali na liečbu lítiom, mali menšiu pravdepodobnosť opakovaných epizód depresie ako pacienti, ktorí boli na lítium rezistentní.

Liečba lítiom sa zvyčajne začína dávkou 300 – 600 mg/deň, ktorá sa potom titruje, aby sa udržali plazmatické hladiny lítia na úrovni 0,6 – 1,0 mEq/l. Prípravky lítia s pomalým uvoľňovaním majú menšiu pravdepodobnosť výskytu vedľajších účinkov. Pred predpísaním lítia je potrebné vykonať laboratórne vyšetrenie, ako bude uvedené neskôr v diskusii o bipolárnej poruche.

Potenciál hormónov štítnej žľazy bol obzvlášť dobre študovaný pri pridaní k tricyklickým antidepresívam (TCA). Existujú však správy, že môžu tiež zosilniť účinky SSRI a inhibítorov MAO. Účinnosť T3 ako doplnkovej terapie bola preukázaná v otvorených a dvojito zaslepených kontrolovaných štúdiách. Pridanie T3 k TCA prináša zlepšenie v 50 – 60 % prípadov. Treba zdôrazniť, že ako doplnková terapia pri závažnej depresii sa používa T3, nie T4, pretože T3 je oveľa účinnejší. Užívanie T4 na hypotyreózu neinterferuje s užívaním T3 na liečbu depresie. V štúdii sa u piatich zo siedmich pacientov s depresiou, ktorí nereagovali na antidepresívnu liečbu počas 5 týždňov, znížilo skóre na Hamiltonovej stupnici hodnotenia depresie o viac ako 50 % po pridaní T3 v dávke 15 – 50 mcg/deň. Doplnková terapia s T3 je vo všeobecnosti dobre tolerovaná. Liečba T3 sa zvyčajne začína dávkou 12,5 – 25 mcg/deň, pri silnej úzkosti by mala byť počiatočná dávka nižšia. Terapeutická dávka sa pohybuje od 25 do 50 mcg/deň. Počas liečby je potrebné sledovať funkciu štítnej žľazy, dávka T3 sa má zvoliť tak, aby nepotlačila sekréciu hormónu stimulujúceho štítnu žľazu.

Ako adjuvantná liečba u pacientov rezistentných na liečbu sa používa aj množstvo ďalších liekov. Väčšina z nich bola testovaná iba v malých, otvorených štúdiách.

Buspirón, čiastočný agonista receptora 5-HT1D, sa používa pri generalizovanej úzkostnej poruche. V štúdii bol buspirón použitý ako adjuvantná látka u 25 pacientov s veľkou depresiou, ktorí nereagovali na 5 týždňov liečby SSRI (fluvoxamín alebo fluoxetín) a dva alebo viac predchádzajúcich cyklov antidepresívnej liečby. Pridanie buspirónu v dávke 20 – 50 mg/deň k liečebnému režimu viedlo k úplnému alebo čiastočnému zotaveniu (podľa stupnice Clinical Global Impression Scale) u 32 % a 36 % pacientov.

Pindolol je antagonista beta-adrenergných receptorov používaný na liečbu hypertenzie. Účinne tiež blokuje receptory 5-HT1A. Výskumníci podávali pindolol v dávke 2,5 mg trikrát denne ôsmim pacientom, ktorí nereagovali na antidepresívnu liečbu počas 6 týždňov. U piatich z ôsmich pacientov došlo k rýchlemu zlepšeniu v priebehu 1 týždňa, pričom ich skóre na Hamiltonovej stupnici hodnotenia depresie kleslo pod 7. Treba však poznamenať, že lieky od rôznych spoločností môžu mať rôznu účinnosť, pretože sa líšia pomerom racemátov v zmesi.

Medzi ďalšie lieky používané ako adjuvantná liečba patria psychostimulanciá (ako je metylfenidát, amfetamíny, dexedrín), ktoré sa používajú v kombinácii so SSRI, TCA a inhibítormi MAO. Pri pridávaní psychostimulancií k inhibítorom MAO je však potrebná opatrnosť kvôli riziku zvýšenia krvného tlaku. Pri pridávaní TCA k SSRI je potrebné zvážiť možnosť interakcie medzi TCA na jednej strane a paroxetínom, sertralínom alebo fluoxetínom na strane druhej. Pri takejto kombinácii je možné významné zvýšenie koncentrácie TCA v krvi. Existujú aj údaje o použití bupropiónu na zvýšenie účinku SSRI. Pri bipolárnej afektívnej poruche typu II (BAD II) je pridanie normotymických látok účinné počas epizódy veľkej depresie.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]