Dehydratácia u detí

Dehydratácia je významná strata vody a zvyčajne elektrolytov. Medzi príznaky dehydratácie u detí patrí smäd, letargia, suché sliznice, znížený výdaj moču a s postupujúcou dehydratáciou tachykardia, hypotenzia a šok. Diagnóza je založená na anamnéze a fyzikálnom vyšetrení. Liečba dehydratácie u detí spočíva v perorálnom alebo intravenóznom podávaní tekutín a elektrolytov.

Dehydratácia, zvyčajne spôsobená hnačkou, zostáva hlavnou príčinou chorobnosti a úmrtnosti dojčiat a malých detí na celom svete. Dojčatá sú obzvlášť náchylné na dehydratáciu a jej nepriaznivé účinky, pretože majú vyššiu potrebu tekutín (v dôsledku vyššej rýchlosti metabolizmu), vyššie straty tekutín (v dôsledku vyššieho pomeru povrchu k objemu) a neschopnosť vyjadriť smäd alebo vyhľadať tekutiny.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Čo spôsobuje dehydratáciu u detí?

Dehydratácia nastáva v dôsledku zvýšenej straty tekutín, zníženého príjmu tekutín alebo kombinácie oboch.

Najčastejším zdrojom straty tekutín je gastrointestinálny trakt v dôsledku vracania, hnačky alebo kombinácie oboch (gastroenteritída). Medzi ďalšie zdroje straty tekutín patria obličky (diabetická ketoacidóza), koža (nadmerné potenie, popáleniny) a strata tekutín do dutiny (do črevného lúmenu v dôsledku črevnej nepriechodnosti). Vo všetkých týchto prípadoch tekutina, ktorú telo stráca, obsahuje elektrolyty v rôznych koncentráciách, takže strata tekutín je vždy sprevádzaná stratou elektrolytov.

Znížený príjem tekutín je bežný počas akéhokoľvek vážneho ochorenia a najzávažnejší je pri vracaní a horúcom počasí. Môže to byť tiež znakom zlej starostlivosti o dieťa.

Príznaky dehydratácie u detí

Príznaky dehydratácie u detí sa môžu líšiť v závislosti od stupňa nedostatku tekutín a závisia od koncentrácie sodíka v krvnom sére: vplyv na hemodynamiku dieťaťa sa zvyšuje pri hyponatrémii a znižuje pri hypernatrémii. Vo všeobecnosti sa dehydratácia bez hemodynamických porúch považuje za miernu (približne 5 % telesnej hmotnosti u dojčiat a 3 % u dospievajúcich); tachykardia sa pozoruje pri strednom stupni dehydratácie (približne 10 % telesnej hmotnosti u dojčiat a 6 % u dospievajúcich); hypotenzia s poruchami mikrocirkulácie naznačuje ťažkú dehydratáciu (približne 15 % telesnej hmotnosti u dojčiat a 9 % u dospievajúcich). Presnejšou metódou na posúdenie stupňa dehydratácie je stanovenie zmeny telesnej hmotnosti; predpokladá sa, že v každom prípade je strata viac ako 1 % telesnej hmotnosti za deň spojená s nedostatkom tekutín. Zároveň táto metóda závisí od znalosti presnej hmotnosti dieťaťa pred ochorením. Odhady rodičov spravidla nezodpovedajú realite; Chyba 1 kg u 10 kg dieťaťa vedie k 10 % chybe pri výpočte stupňa dehydratácie – to je rozdiel medzi miernou a ťažkou formou.

Laboratórne vyšetrenia sú zvyčajne potrebné u pacientov so stredne ťažkým až ťažkým ochorením, u ktorých sa často vyvíjajú poruchy elektrolytov (hypernatrémia, hypokaliémia, metabolická acidóza). Medzi ďalšie laboratórne zmeny patrí relatívna polycytémia v dôsledku hemokoncentrácie, zvýšený močovinový dusík v krvi a zvýšená špecifická hmotnosť moču.

Liečba dehydratácie u detí

Najlepším prístupom k liečbe je rozdelenie rehydratačnej tekutiny na tekutiny pre núdzovú korekciu, náhradu deficitu, prebiehajúce patologické straty a fyziologické potreby. Objem (množstvo tekutiny), zloženie roztokov a rýchlosť dopĺňania sa môžu líšiť. Vzorce a hodnotiace tabuľky poskytujú iba počiatočné údaje, ale terapia vyžaduje priebežné sledovanie dieťaťa: hodnotenie hemodynamiky, vzhľadu, výdaja moču a špecifickej hmotnosti moču, telesnej hmotnosti a niekedy aj hladiny elektrolytov v krvi. Deťom s ťažkou dehydratáciou sa podáva parenterálna rehydratácia. Deťom, ktoré nie sú schopné alebo odmietajú piť, ako aj deťom s opakovaným vracaním, sa predpisuje intravenózna rehydratácia, podávanie tekutín cez nazogastrickú sondu a niekedy sa používa aj perorálna rehydratácia - časté frakčné pitie.

Núdzová korekcia dehydratácie u novorodencov

Pacienti so známkami hypoperfúzie by mali podstúpiť urgentnú korekciu deficitu tekutín bolusovým podaním fyziologického roztoku (0,9 % roztok chloridu sodného). Cieľom je obnoviť adekvátny cirkulujúci objem na udržanie krvného tlaku a mikrocirkulácie. Fáza urgentnej korekcie by mala znížiť stupeň dehydratácie zo stredne ťažkej alebo ťažkej na deficit približne 8 % telesnej hmotnosti. Ak je dehydratácia stredne ťažká, podáva sa 20 ml/kg (2 % telesnej hmotnosti) roztoku intravenózne počas 20 – 30 minút, čím sa deficit tekutín zníži z 10 % na 8 %. Pri ťažkej dehydratácii budú pravdepodobne potrebné 2 – 3 bolusové podania 20 ml/kg (2 % telesnej hmotnosti) roztoku. Výsledkom fázy urgentnej korekcie je obnovenie periférneho obehu a krvného tlaku, normalizácia zvýšenej srdcovej frekvencie. Kompenzácia deficitu tekutín.

Celkový deficit tekutín sa stanoví klinicky, ako je opísané vyššie. Deficit sodíka je zvyčajne 80 mEq/l straty tekutín a deficit draslíka je približne 30 mEq/l straty tekutín. Počas akútnej korekčnej fázy ťažkej alebo stredne ťažkej dehydratácie by sa mal deficit tekutín znížiť na 8 % telesnej hmotnosti; tento zostávajúci deficit by sa mal dopĺňať rýchlosťou 10 ml/kg (1 % telesnej hmotnosti)/hodinu počas 8 hodín. Keďže 0,45 % fyziologický roztok obsahuje 77 mEq sodíka na liter, zvyčajne je to roztok voľby. Doplnenie draslíka (zvyčajne pridaním 20 až 40 mEq draslíka na liter roztoku) by sa nemalo vykonávať, kým sa nedosiahne dostatočný výdaj moču.

Dehydratácia s významnou hypernatrémiou (hladina sodíka v sére vyššia ako 160 mEq/l) alebo hyponatrémiou (hladina sodíka v sére nižšia ako 120 mEq/l) si vyžaduje osobitnú pozornosť, aby sa predišlo komplikáciám.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Pokračujúce straty

Objem prebiehajúcich strát by sa mal merať priamo (nazogastrickou sondou, katétrom, meraním objemu stolice) alebo odhadovať (napr. 10 ml/kg stolice pri hnačke). Náhrada by sa mala rovnať mililitrom straty a mala by sa podávať počas časového obdobia zodpovedajúceho rýchlosti prebiehajúcich strát. Prebiehajúce straty elektrolytov možno odhadnúť na základe zdroja alebo príčiny. Straty elektrolytov obličkami sa líšia v závislosti od príjmu a priebehu ochorenia, ale možno ich merať, ak deficit nemožno korigovať substitučnou terapiou.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Fyziologická potreba

Treba zohľadniť aj fyziologické potreby tekutín a elektrolytov. Fyziologické potreby závisia od bazálneho metabolizmu a telesnej teploty. Fyziologické straty (strata vody cez kožu a dýchaním v pomere 2:1) predstavujú približne 1/2 fyziologickej potreby.

Presný výpočet je zriedkakedy potrebný, ale zvyčajne by mal byť objem dostatočný na to, aby oblička nemusela moč výrazne koncentrovať alebo riediť. Najbežnejšia metóda používa hmotnosť pacienta na určenie energetického výdaja v kcal/deň, čo sa približuje fyziologickým potrebám tekutín v ml/deň.

Jednoduchšia metóda výpočtu (Holiday-Segarov vzorec) používa 3 hmotnostné triedy. Je tiež možné použiť výpočet pre plochu povrchu tela dieťaťa určenú nomogramami, fyziologická potreba tekutín bude 1500 – 2000 ml/(m2 x deň). Zložitejšie výpočty sa používajú zriedkavo. Vypočítaný objem sa môže podať ako samostatná infúzia súčasne s už opísanými infúziami, takže rýchlosť infúzie náhrady tekutín a prebiehajúce patologické straty sa dajú stanoviť a meniť nezávisle od rýchlosti udržiavacej infúzie.

Vypočítaný objem fyziologickej potreby sa môže meniť s horúčkou (zvyšuje sa o 12 % na každý stupeň nad 37,8 °C), hypotermiou, fyzickou aktivitou (zvyšuje sa pri hypertyreóze a epileptickom stave, znižuje sa pri kóme).

Zloženie roztokov sa líši od roztokov používaných na kompenzáciu deficitu tekutín a prebiehajúcich patologických strát. Pacient potrebuje 3 mEq/100 kcal/deň sodíka (meq/100 ml/deň) a 2 mEq/100 kcal/deň draslíka (meq/100 ml/deň). Túto požiadavku spĺňa 0,2 – 0,3 % roztok chloridu sodného s 20 mEq/l draslíka v 5 % roztoku glukózy (5 % G/V). Iné elektrolyty (horčík, vápnik) sa bežne nepredpisujú. Je nesprávne kompenzovať deficit tekutín a prebiehajúce patologické straty iba zvýšením objemu a rýchlosti infúzie udržiavacieho roztoku.