Deformujúca osteoartróza kolenného kĺbu

Zvyšujúci sa dystrofický proces sprevádzaný zmenami v kostiach kolena, poškodením chrupavky a degeneráciou kostí a šliach predstavuje deformujúcu osteoartrózu kolenného kĺbu. Patológia sa vyznačuje bolesťou, poruchami funkcie kolena a jeho zjavným zakrivením. Liečba ochorenia je zložitá a komplikovaná, niekedy chirurgická, zahŕňajúca endoprotézu kĺbu. Medzi najčastejšie komplikácie patrí ankylóza a progresívna nestabilita kolenného kĺbu. [ 1 ], [ 2 ]

Epidemiológia

Deformujúca osteoartróza kolenného kĺbu je diagnostikovaná u každej desiatej osoby vo veku 55 rokov a viac. Zároveň sa každý štvrtý z tých, ktorí touto chorobou ochoria, následne stane invalidným.

Približne 80 % pacientov uvádza zníženie kvality života vo väčšej alebo menšej miere.

Trvanie normálnej funkcie moderných typov endoprotéz desať rokov po chirurgickom zákroku je až 99 %, po pätnástich rokoch až 95 % a po dvadsiatich rokoch až 90 %.

Podľa niektorých správ postihuje deformujúca osteoartróza kolenného kĺbu častejšie ženy, hoci táto informácia nebola oficiálne potvrdená. [ 3 ]

Príčiny osteoartróza kolena

Primárna forma deformujúcej osteoartrózy je spojená s opotrebovaním chrupavkového tkaniva ako súčasťou prirodzených zmien súvisiacich s vekom. Ďalšími provokujúcimi faktormi môžu byť:

• Nadmerná telesná hmotnosť;
• Trauma, zlomeniny.

Sekundárna forma ochorenia je spôsobená:

• Nadmerná športová aktivita v oblasti kolien;
• Všeobecná nadmerná fyzická aktivita;
• Traumatické poranenia chrupavky a väzivového aparátu, zlomeniny kostí;
• Chronické infekčno-zápalové procesy, ktoré negatívne ovplyvňujú hemostázu;
• Metabolické poruchy;
• Porušenie endokrinného systému;
• Hypodynamia, trofické deficity;
• Obezita;
• Dedičná predispozícia (vrodená slabosť kĺbových štruktúr);
• Kŕčové žily, iné cievne patológie dolných končatín;
• Poškodenie menisku;
• Autoimunitné ochorenia;
• Patológie, ktoré negatívne ovplyvňujú inerváciu dolných končatín (poranenia hlavy alebo miechy);
• Dedičné ochorenia spojivového tkaniva.

Sekundárna deformujúca osteoartróza sa často diagnostikuje u profesionálnych športovcov – najmä bežcov, lyžiarov, korčuliarov a cyklistov. [ 4 ]

Rizikové faktory

• U mnohých pacientov sa po traume (najmä opakovanej traume) vyvíja deformujúca osteoartróza kolenného kĺbu. Provokujúcimi traumatickými poraneniami sú poranenia menisku, krvácania, praskliny a zlomeniny, vykĺbenie kolena.
• Podobným a pomerne častým provokujúcim faktorom sú opakované mikrotraumy kolena, napríklad počas športového tréningu, neustálej práce „v stoji“ atď.
• Nadmerná hmotnosť vedie k zvýšenému axiálnemu zaťaženiu a postupnému zničeniu kolenného kĺbu.
• Zápalové patológie, ako je dna a reumatoidná artritída, psoriáza a spondyloartritída, často spôsobujú rozvoj degeneratívno-dystrofických intraartikulárnych porúch.
• Ďalším nie neobvyklým „vinníkom“ vzniku deformujúcej osteoartrózy sú endokrinné poruchy, prudké alebo výrazné výkyvy hormonálnej rovnováhy, metabolické poruchy. Takéto zlyhania negatívne ovplyvňujú priebeh reparačných procesov v kolennom kĺbe a zhoršujú patologické zmeny.

Patogenézy

Deformujúca osteoartróza kolenného kĺbu je bežná patológia, ktorá je sprevádzaná zlyhaním regeneračných procesov v kĺbových štruktúrach. To následne so sebou prináša skorý nástup starnutia chrupavkového tkaniva, jeho oslabenie a rednutie. Zistia sa príznaky osteosklerózy subchondrálnej kosti, tvoria sa cysty a osteofytické výrastky.

Primárna deformujúca osteoartróza kolena postihuje spočiatku normálne chrupavkové tkanivo, ktoré má vrodený sklon k zníženej funkčnej adaptácii.

Sekundárna deformujúca osteoartróza vzniká v dôsledku už prítomných abnormalít chrupavky. Primárnou príčinou tohto vývoja môže byť trauma, zápalové zmeny v kostných a kĺbových tkanivách, aseptické nekrotické procesy kostí, metabolické poruchy a hormonálna nerovnováha.

Vývoj deformujúcej osteoartrózy začína na pozadí zmien v chrupavke kolena, ktorá zabezpečuje kĺzavosť kostí a kĺbových povrchov. Trofické poruchy a strata elasticity vedú k dystrofickým zmenám v chrupavkovom tkanive, jeho stenčovaniu a resorpcii. V dôsledku toho dochádza k postupnému obnažovaniu kostného a kĺbového tkaniva, kĺzanie je narušené, kĺbové medzery sa zužujú a normálna biomechanika kĺbu je narušená. Synoviálna pošva nemá potrebnú výživu a je vystavená neustálemu podráždeniu, vyvíja sa kompenzačná synovitída. So zúžením kĺbovej medzery sa objem kĺbu zmenšuje, zadná stena kĺbovej burzy sa vydúva v dôsledku hromadenia tekutiny v nej, vzniká tzv. Beckerova cysta. Ďalej dochádza k nahradeniu jemného synoviálneho tkaniva hrubým spojivovým tkanivom a samotný kĺb sa zakrivuje. Dochádza k prerastaniu periartikulárnych kostných štruktúr, tvorbe okrajových výrastkov, zhoršenému krvnému obehu v kĺbe a hromadeniu nedostatočne oxidovaných metabolických produktov. V dôsledku toho trpí periférny senzorický systém, objavuje sa pretrvávajúca a intenzívna bolesť. V dôsledku narastajúcej deformácie je narušená funkcia postihnutého svalstva, dochádza ku kŕčom a hypotrofickým poruchám, objavuje sa krívanie. Kolenný kĺb pociťuje motorické obmedzenia až po stuhnutosť a ankylózu (úplnú nehybnosť kolena).

Príznaky osteoartróza kolena

Absolútne akýkoľvek typ deformujúcej osteoartrózy sa vyznačuje výskytom bolesti v kolennom kĺbe. Bolestivý syndróm sa prejavuje pri zaťažení kĺbu a výrazne sa zmierňuje bez neho (napríklad počas nočného odpočinku). Bolesť je spôsobená tvorbou mikrotrhlín v trabekulárnej kosti, venóznou stázou, zvýšeným intraartikulárnym tlakom, škodlivým a dráždivým účinkom okrajových prerastov na okolité štruktúry a kŕčom kolenného svalstva.

Prvé príznaky vo forme bolesti sú spočiatku krátkodobé. Sú spojené s opuchom tkanív, hromadením tekutiny v kĺbovej dutine a rozvojom zápalovej reakcie v synoviálnej membráne. Takéto krátkodobé pocity bolesti sa vyskytujú periodicky, v čase motorickej aktivity, a prebiehajú ako „zaseknutie“ v momente zovretia poškodeného prvku chrupavky medzi povrchmi kĺbu.

Charakteristickým znakom deformujúcej osteoartrózy je výskyt klikania v kolennom kĺbe počas jeho pohybu. Medzi ďalšie príznaky patria:

• Obmedzenie mobility, neschopnosť vykonávať flexiu a extenziu;
• Zvýšená bolesť pri dlhšej chôdzi a stúpaní po schodoch;
• Klikanie a chrumkanie v kolennom kĺbe;
• Stuhnutosť pohybu;
• Zmenšená kĺbová štrbina;
• Vzhľad a rast osteofytových výrastkov;
• Spazmus periartikulárnych svalov;
• Pretrvávajúca deformácia kĺbu v dôsledku degeneratívnych procesov v subchondrálnych štruktúrach.

Okrem kolien môže ochorenie postihnúť kĺby bedrového kĺbu, chrbtice a prstov. Deformujúca osteoartróza kolena sa môže kombinovať s inými typmi patológie. V tomto prípade hovoríme o generalizovanej polyosteoartróze, pri ktorej dochádza k početným zmenám vrátane osteochondrózy, spondylózy, periartritídy, tendovaginitídy atď. [ 5 ]

Formuláre

V závislosti od klinického a rádiologického obrazu sa ochorenie delí na nasledujúce typy:

• Deformujúca osteoartróza kolenného kĺbu 1. stupňa sa vyznačuje miernym znížením motorických schopností, miernym implicitným zúžením kĺbovej medzery, výskytom rudimentárnych okrajových prerastov. Pacient sa môže sťažovať na nepohodlie a "ťažobu" vo vnútri kolena, ktoré vznikajú alebo sa zhoršujú po cvičení.
• Deformujúca osteoartróza kolenného kĺbu 2. stupňa je sprevádzaná obmedzením pohyblivosti, výskytom chrumkania kĺbu počas motorickej aktivity, miernou atrofiou svalstva, zjavným zúžením kĺbovej medzery, výraznými osteofytovými útvarmi a subchondrálnymi osteosklerotickými zmenami kostí. Bolesť je pomerne výrazná, ale v pokoji má tendenciu ustupovať.
• Deformujúca osteoartróza kolenného kĺbu 3. stupňa sa prejavuje výraznou deformáciou kĺbu, silným motorickým obmedzením, vymiznutím kĺbovej medzery, intenzívnym zakrivením kostí, výskytom masívnych okrajových prerastov, subchondrálnych cystických útvarov a fragmentov tkaniva. Bolesť je prítomná takmer vždy, a to aj v pokojnom stave.

Niektorí autori tiež rozlišujú „nulový“ stupeň osteoartrózy, ktorý sa vyznačuje absenciou röntgenových znakov patológie.

Komplikácie a následky

Dlhodobá a progresívna deformujúca osteoartróza kolenného kĺbu je často komplikovaná takýmito patológiami:

• Sekundárna reaktívna synovitída - zápal synoviálnej membrány, ktorý je sprevádzaný akumuláciou kĺbovej tekutiny;
• Spontánna hemartróza - krvácanie do dutiny kolenného kĺbu;
• Ankylóza - nehybnosť kolena v dôsledku zrastenia kostí, chrupavky alebo vláknitého tkaniva;
• Osteonekróza - fokálna nekróza kostí;
• Vonkajšia subluxácia pately (chondromalácia a instabilita pately).

Pacienti by si mali uvedomiť, že deformujúca osteoartróza nie je len bolesť kolena. V skutočnosti je toto ochorenie zložité a môže časom viesť k invalidite. Väčšina pacientov si pri absencii liečby všimne:

• Zakrivenie postihnutej nohy, skrátenie;
• Strata schopnosti vykonávať pohyby flexie a extenzie;
• Šírenie patologického procesu do iných častí pohybového aparátu (bedrové a členkové kĺby, chrbtica);
• Zdravotné postihnutie;
• Neustála bolesť v oblasti kolena (vo dne aj v noci).

Aby sa predišlo zhoršeniu problému, je potrebné včas navštíviť lekára a dodržiavať všetky jeho predpisy. V počiatočnom období patológie sa vo väčšine prípadov dá proces dostať pod kontrolu.

Diagnostika osteoartróza kolena

Diagnostikou a liečbou deformujúcej osteoartrózy sa zaoberajú rodinní lekári aj ortopedickí traumatológovia. Počas vyšetrenia a výsluchu špecialista určuje typické príznaky degeneratívne-dystrofického procesu: palpačnú bolestivosť, motorické obmedzenie, krepitáciu, distorziu, prítomnosť intraartikulárneho výpotku.

Inštrumentálna diagnostika zvyčajne zahŕňa rádiologické vyšetrenie kolenného kĺbu. Najčastejšími röntgenovými príznakmi deformujúcej osteoartrózy sú zúžená kĺbová štrbina, prítomnosť okrajových výrastkov a subchondrálna skleróza. V prípade potreby sa môže odporučiť počítačová tomografia.

Ultrazvuková diagnostika pomáha pri detekcii rednutia chrupavky, porúch väzivovo-svalového aparátu, periartikulárnych tkanív a meniskov, zápalovej intraartikulárnej tekutiny.

Magnetická rezonancia je obzvlášť cenná z diagnostického hľadiska, pomáha odhaliť zmeny chrupavky, menisku, synoviálnej a väzivovej kosti, odlíšiť deformujúcu osteoartrózu od artritídy, nádorov a traumy kolena.

Často je potrebná diagnostická punkcia a artroskopia kolenného kĺbu.

Testy zahŕňajú všeobecné a biochemické krvné testy a analýzu synoviálnej tekutiny získanej počas punkcie.

Odporúčaná laboratórna diagnostika:

• Všeobecný klinický krvný rozbor (leukocytový vzorec, sedimentácia erytrocytov s mikroskopiou krvného náteru);
• C-reaktívny proteín (indikátor zápalového, nekrotického alebo traumatického poškodenia tkaniva);
• Synoviálna tekutina na prítomnosť kryštálov v nátere;
• Chlamýdie, gonokoky v synoviálnej tekutine.

Odlišná diagnóza

Všetky prípady deformujúcej osteoartrózy kolenného kĺbu by sa mali diferencovať s inými ochoreniami, ktoré majú podobný klinický obraz. Preto je povinné vykonať klinický a biochemický krvný test, stanoviť index C-reaktívneho proteínu.

Okrem toho môže lekár odporučiť pacienta na vyšetrenie synoviálnej tekutiny – na zistenie kryštálov a infekcie.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s takýmito ochoreniami:

• Reumatoidná artritída;
• Dna;
• Chlamýdiová artritída, gonoreálna artritída, psoriatická artritída;
• Spondyloartropatia (reaktívna artritída, Bechterevova choroba atď.).

Liečba osteoartróza kolena

Liečba deformujúcej osteoartrózy sa vykonáva krok za krokom, komplexným spôsobom. V prvom rade je potrebné zmierniť bolesť. Na to sú pacientovi predpísané nesteroidné protizápalové lieky a analgetiká. Výber konkrétneho lieku závisí od intenzity bolesti a prítomnosti sprievodných patológií.

Po odstránení bolesti lekár pristúpi k možnej rekonvalescencii postihnutého kolenného kĺbu pomocou liekov a fyzioterapie. [ 6 ]

Fyzioterapeutická liečba môže zahŕňať techniky ako:

• TR-terapia – cielená kontaktná diatermia – spočíva v prenose rádiofrekvenčnej energie do požadovanej tkanivovej zóny pomocou špeciálneho aplikátora. Procedúra sa môže vykonávať v rôznych režimoch v závislosti od hĺbky lokalizácie postihnutých tkanív. Vďaka tejto metóde sa eliminuje opuch, stimuluje lymfatický obeh, normalizuje teplota v patologickom ložisku, zlepšuje sa trofika, znižuje sa svalový kŕč, čo prispieva k urýchlenému zotaveniu.
• Elektrická stimulácia tkanív - pomáha obnoviť krvný obeh, spomaliť deštrukciu chrupavky. Procedúra je obzvlášť účinná v 1. až 2. štádiu osteoartrózy.
• Kinezioterapia - zahŕňa použitie špeciálnych simulátorov, ktoré pomáhajú eliminovať svalové kŕče, zlepšiť metabolizmus a pohyblivosť kĺbov, obnoviť elasticitu šliach a mikrocirkuláciu. Počas kinezioterapie je dôležité vyhnúť sa preťaženiu postihnutého kolena, vylúčiť dlhú chôdzu, zdvíhanie ťažkých predmetov, skákanie a beh.

Medzi ďalšie populárne metódy patria:

• Vysokointenzívna laserová terapia;
• Magnetoterapia;
• Ultrafonoforéza (ultrazvuková liečba);
• Elektroforéza s liekmi (s analgetikami, glukokortikoidmi);
• Fonoforéza (s kortikosteroidmi);
• Terapeutické kúpele;
• Terapia rázovou vlnou;
• Akupunktúra; [ 7 ]
• Kryoterapia.

Chirurgický zákrok môže byť predpísaný bez ohľadu na štádium ochorenia, ak komplexný konzervatívny prístup neprinesie očakávaný účinok.

Lieky

Bolesť a zápalová reakcia sa liečia nesteroidnými protizápalovými liekmi, ako je diklofenak, indometacín, nimesil. Pri silnej bolesti sú indikované intraartikulárne injekcie kortikosteroidov. Je možné použiť meloxikam, lornoxikam, ako aj lokálnu aplikáciu mastí a gélov s protizápalovým účinkom.

Pri deformujúcej osteoartróze počiatočného stupňa vývoja je vhodné užívať chondroprotektory, medzi ktoré patrí chondroitínsulfát, glukozamín hydrochlorid, metylsulfonylmetán, kyselina hyalurónová alebo kolagén typu 2. Vyššie uvedené zložky inhibujú deštruktívne procesy v chrupavkovom tkanive a podporujú jeho regeneráciu. Liečba chondroprotektormi je dlhodobá, od niekoľkých mesiacov a viac.

Diklofenak	Protizápalové, analgetické, antiagregačné a antipyretické činidlo. Zvyčajne sa predpisuje 1 ampulka denne intramuskulárne alebo v tabletách (denná dávka - 100-150 mg). Možné vedľajšie účinky: bolesť hlavy, závraty, dyspepsia, zvýšené hladiny transamináz, kožná vyrážka. Pri dlhodobom užívaní sa môžu vyskytnúť tromboembolické komplikácie.
Indometacín	Nesteroidné protizápalové liečivo, derivát kyseliny indolyloctovej. Užíva sa perorálne po jedle, bez žuvania, zapíja sa vodou. Dávkovanie pre dospelých je 25 mg až trikrát denne. Dennú dávku je možné zvýšiť až na 100 mg. Podávanie lieku môže byť sprevádzané nevoľnosťou, bolesťami brucha, tráviacimi poruchami, žltačkou.
Nimesil (nimesulid)	Používa sa na odstránenie akútnej bolesti 1 vreckom (100 mg nimesulidu) dvakrát denne po jedle. Priebeh podávania by mal byť čo najkratší, aby sa predišlo vzniku komplikácií z gastrointestinálneho traktu a pečene.
Meloxicam	Nesteroidné protizápalové, analgetické a antipyretické liečivo. Tablety sa užívajú perorálne po jedle, na základe dennej dávky 7,5 – 15 mg. Priemerný priebeh liečby je 5 – 7 dní. V prvých dňoch sú možné aj intramuskulárne injekcie Meloxicamu v závislosti od intenzity bolesti a závažnosti zápalovej reakcie. Medzi možné vedľajšie účinky patria: nevoľnosť, bolesť brucha, nadúvanie brucha, hnačka.
Artradol	Prípravok chondroitínsulfátu sodného. Podáva sa intramuskulárne, v kúre 25-35 injekcií, v dávke 100-200 mg (s postupným zvyšovaním dávky). Kúru je možné opakovať po 6-mesačnej prestávke. Vedľajšie účinky sú obmedzené na lokálne prejavy v oblasti podania lieku.
Teraflex	Prípravok s glukozamínom a chondroitínom, stimulátor opravy tkanív. Užívajte 1 kapsulu trikrát denne. Liečba trvá 3-6 mesiacov. Teraflex je zvyčajne dobre tolerovaný, tráviace poruchy sa vyskytujú zriedkavo.

Chirurgická liečba

Najbežnejšou chirurgickou metódou používanou na deformujúcu osteoartrózu kolenného kĺbu je endoprotéza, ktorá spočíva v nahradení postihnutého kĺbu kovovou protézou - konštruktívno-anatomickým analógom. Operácia sa vykonáva v takýchto prípadoch:

• Ak nedôjde k hrubému skresleniu kĺbu;
• Nevytvárajú sa žiadne „falošné“ artikulácie;
• Žiadne kontraktúry ani svalová atrofia.

Pacientom s intenzívnym procesom osteoporózy sa endoprotéza nerobí, pretože krehká kostná štruktúra nemusí byť schopná odolať zavedeniu kovových kolíkov, čo má za následok viacnásobné patologické zlomeniny.

Aby sa predišlo komplikáciám, je potrebné čo najskôr rozhodnúť o potrebe protézy. Operácia by sa mala vykonať skôr, ako sa objavia kontraindikácie. Endoprotetika je najúčinnejšia, ak sa vykonáva u pacientov vo veku 45 – 65 rokov s hmotnosťou nižšou ako 70 kg.

Medzi menej bežnými, ale orgán zachovávajúcimi operáciami sa najčastejšie hovorí o korekčnej osteotómii a artromedulárnom bypasse.

Počas artromedulárneho bypassu je femorálny medulárny kanál spojený s dutinou kolenného kĺbu pomocou špeciálneho shuntu - dutej kovovej trubice. V dôsledku zákroku sa dreňový tuk z dolnej tretiny stehennej kosti transportuje do kolenného kĺbu, čo zabezpečuje dodatočnú výživu a mazanie.

Ak je os dolných končatín pacienta zmenená a motorické objemy nie sú výrazne obmedzené, vykoná sa korekčná osteotómia. Operácia spočíva v prekrížení holennej kosti, korekcii jej osi s ďalšou fixáciou v potrebnej polohe pomocou špeciálnych platničiek a skrutkových spojovacích prvkov. V dôsledku zákroku sa normalizujú biomechanické procesy, zlepšuje sa krvný obeh a metabolizmus v kĺbe.

Prevencia

Dodržiavanie určitých odporúčaní zníži zaťaženie kolenného kĺbu a zabráni vzniku deformujúcej osteoartrózy:

• Pri poraneniach kolena používajte oporu (palicu), špeciálne obväzy a iné pomôcky schválené lekárom;
• V prípade potreby použite ortézu na ortopedickú fixáciu;
• Noste pohodlnú obuv, ak je to potrebné, používajte ortopedické vložky, vložky, supinátory atď.;
• Udržiavajte si normálnu hmotnosť a vyhýbajte sa obezite;
• Vykonávajte miernu fyzickú aktivitu a vyhýbajte sa extrémom, ako je hypodynamia alebo nadmerné cvičenie;
• Vyhnite sa zraneniam, používajte ochranné prostriedky (najmä chrániče kolien);
• Včas sa poraďte s lekárom, neliečte sa samoliečbou;
• Dodržiavajte režim práce a odpočinku, zabezpečte svojmu telu zdravý spánok.

Aj malé, ale pravidelne obťažujúce nepohodlie v oblasti kolena je dôvodom na konzultáciu s lekárom (ortopédom, traumatológom, chirurgom). Ak už bola osobe diagnostikovaná deformujúca osteoartróza, je dôležité urobiť všetko pre to, aby sa zastavila progresia patologického procesu.

Predpoveď

Prognóza je určená štádiom a zanedbaním patologického procesu, ako aj vekom a celkovým zdravotným stavom pacienta.

Pri dlhodobej progresii ochorenia sa môže vyvinúť sekundárna reaktívna synovitída, spontánna hemartróza, osteonekróza femorálneho kondylu, ankylóza a vonkajšia subluxácia pately.

Deformujúca osteoartróza kolenného kĺbu môže vážne narušiť funkčnosť postihnutej končatiny, čo vedie k invalidite a invalidite. Prostredníctvom liečby je často možné "zmierniť" syndróm bolesti a zlepšiť funkciu kolena. Bohužiaľ, u dospelých pacientov nie je možné úplne obnoviť poškodené chrupavkové tkanivo. V niektorých prípadoch môže lekár odporučiť endoprotézu.