Cystitída u detí

Cystitída je zápal močového mechúra, zvyčajne spôsobený infekciou močového mechúra. Je to bežný typ infekcie močových ciest (IMC), najmä u dievčat, a zvyčajne je skôr nepríjemná ako dôvod na vážne obavy.

Mierne prípady často samy odznejú v priebehu niekoľkých dní. Niektoré deti však majú časté epizódy cystitídy a môžu vyžadovať pravidelnú alebo dlhodobú liečbu.

Existuje tiež možnosť, že v niektorých prípadoch môže cystitída viesť k závažnejšej infekcii obličiek, preto je dôležité vyhľadať lekársku pomoc, ak sa vaše príznaky nezlepšia.

Infekcie močových ciest (IMC) sú častou príčinou akútnych ochorení u dojčiat a detí. Usmernenia a odporúčania pre liečbu IMC boli naposledy publikované Kanadskou pediatrickou spoločnosťou (CPS) v roku 2004. [ 1 ] Odvtedy boli publikované metaanalytické prehľady skúmajúce užitočnosť diagnostických testov, rádiologického hodnotenia a randomizovaných kontrolovaných štúdií liečby. [ 2 ], [ 3 ] V roku 2011 Americká akadémia pediatrie významne prepracovala svoje klinické usmernenia pre diagnostiku a liečbu počiatočnej febrilnej IMC u malých detí. [ 4 ]

Epidemiológia

V systematickom prehľade z roku 2008 bola približne u 7 % detí vo veku od 2 do 24 mesiacov s horúčkou bez zdroja a u 8 % detí vo veku od 2 do 19 rokov s možnými močovými príznakmi diagnostikovaná infekcia močových ciest.[ 5 ] Výskyt sa značne líšil podľa veku, pohlavia a rasy. Miera výskytu u neobrezaných chlapcov s horúčkou do 3 mesiacov bola 20,7 % v porovnaní s 2,4 % u obrezaných chlapcov a u chlapcov vo veku od 6 do 12 mesiacov klesla na 7,3 % a 0,3 %. Kontaminácia je však veľmi častá pri odbere vzorky moču od muža, keď nie je možné stiahnuť predkožku, a miery výskytu u neobrezaných mužov sú určite nadhodnotené. Spomedzi dievčat s horúčkou malo približne 7,5 % dievčat vo veku < 3 mesiace, 5,7 % dievčat vo veku 3 až 6 mesiacov, 8,3 % dievčat vo veku 6 až 12 mesiacov a 2,1 % dievčat vo veku 12 až 24 mesiacov ako príčinu horúčky infekciu močových ciest.

Príčiny cystitída u dieťaťa

V etiológii cystitídy u detí zohrávajú úlohu infekčné faktory (bakteriálne, vírusové, mykotické), chemické, toxické, liečivé a iné.

K infekcii močového mechúra môže dôjsť zostupnou, vzostupnou, hematogénnou a lymfoidnou cestou; posledné dve cesty sú obzvlášť dôležité u novorodencov, dojčiat a malých detí. Vo väčšine prípadov však k infekcii močového mechúra dochádza vzostupnou cestou.

Sliznica močového mechúra zdravého dieťaťa je dostatočne odolná voči vzniku infekcie. Normálny odtok moču pomáha čistiť sliznicu močového mechúra a močovej rúry od mikroorganizmov. Okrem toho hlien pokrývajúci epitel močovej rúry má baktericídny účinok a zabraňuje vzostupnému šíreniu infekcie. Nemenej dôležité pri ochrane sliznice močového mechúra sú faktory lokálnej imunity (sekrečný imunoglobulín A, lyzozým, interferón atď.).

Vývoj mikrobiálneho zápalového procesu v sliznici močového mechúra závisí zásadne od dvoch faktorov: typu patogénu a jeho virulencie a morfofunkčných zmien v močovom mechúre. Samotný vstup mikroorganizmu do močového mechúra nestačí na vyvolanie zápalu, pretože na realizáciu jeho patogénneho účinku je potrebné, aby sa prichytil na povrch sliznice, začal sa množiť a kolonizoval epitel. Takáto kolonizácia je možná len za určitých predpokladov zo strany makroorganizmu.

Rizikové faktory

Predisponujúce faktory pre rozvoj cystitídy z makroorganizmu sú:

1. porušenie urodynamiky dolných močových ciest (nepravidelné a neúplné vyprázdňovanie močového mechúra);
2. porušenie integrity epitelovej vrstvy močového mechúra (v dôsledku toxického alebo mechanického poškodenia, porúch krvného obehu atď.);
3. znížená lokálna imunologická ochrana (so zníženou celkovou reaktivitou detského tela, podchladením, zhoršeným krvným obehom v panve atď.)

Spomedzi mikroorganizmov majú vedúcu úlohu pri vzniku cystitídy baktérie. Najčastejším pôvodcom cystitídy je Escherichia coli (približne 80 % prípadov). Ďalšími pôvodcami sú saprofytické stafylokoky, enterokoky, Klebsiella, Proteus. Možná je „nemocničná“ infekcia Pseudomonas aeruginosa (počas inštrumentálnych manipulácií v nemocnici). V prípade imunodeficiencie môžu byť príčinou cystitídy huby.

Úloha vírusov pri vzniku hemoragickej cystitídy je všeobecne uznávaná, zatiaľ čo pri iných formách vírusová infekcia zjavne zohráva úlohu predispozičného faktora.

Neinfekčná cystitída sa môže vyvinúť v dôsledku metabolických porúch (kryštalúria pri dysmetabolickej nefropatii), poškodenia spôsobeného liekmi (sulfónamidy, rádiokontrastné látky, cytostatiká atď.), alergických reakcií atď.

Príznaky cystitída u dieťaťa

Hlavnými syndrómami pri cystitíde budú dyzúria a močový syndróm (neutrofilná bakteriálna leukocytúria a hematúria, zvyčajne terminálna).

Charakteristickými príznakmi akútnej cystitídy a exacerbácie chronickej cystitídy sú časté (polakiúria) bolestivé močenie, bolesť močového mechúra, možná močová inkontinencia a u detí v prvých mesiacoch života - retencia moču.

Keďže cystitída je lokálny zápalový proces, všeobecné príznaky intoxikácie zvyčajne chýbajú, ale môžu sa pozorovať u dojčiat.

Chronická cystitída mimo exacerbácií zvyčajne prebieha s malými alebo žiadnymi príznakmi, prípadne s leukocytúriou, a iba počas exacerbácie sa objavuje charakteristický klinický obraz.

Formuláre

V závislosti od príčiny sa rozlišuje primárna a sekundárna cystitída. Primárna cystitída sa vyskytuje bez morfofunkčných zmien v močovom mechúre. Hlavnú úlohu pri vzniku primárnej cystitídy zohráva zníženie lokálnej rezistencie sliznice v dôsledku imunodeficiencií, hypotermie, porúch krvného obehu atď. Sekundárna cystitída sa vyskytuje na pozadí štrukturálnych a funkčných porúch močového mechúra, čo vedie k obštrukcii. Najčastejšou príčinou sekundárnej cystitídy u detí je neurogénna dysfunkcia močového mechúra, ako aj anomálie, malformácie, metabolické poruchy atď.

V závislosti od priebehu môže byť cystitída akútna alebo chronická. Akútna cystitída je často primárna a vo väčšine prípadov sa vyznačuje plytkým (povrchovým) poškodením steny močového mechúra s postihnutím sliznice a submukóznej vrstvy. Chronická cystitída sa spravidla vyskytuje na pozadí iných ochorení a je sekundárna a morfologicky sa vyznačuje hlbším poškodením steny močového mechúra (slizničná, submukózna a svalová membrána).

Klasifikácia cystitídy u detí

Podľa formulára	S prúdom	Podľa povahy zmien v sliznici	Podľa prevalencie	Prítomnosť komplikácií
Primárne	Pikantné	Katarálny	Ohnisko:	Bez komplikácií
Sekundárne	Chronický:	Bulózny	- krčný	S komplikáciami:
	- latentný	Granulovaný	- trigonit	- PMR
	- opakujúce sa	Bulózno-fibrózny Hemoragický Flegmonózny Gangrénový Nekrotický Intarzia Intersticiálna reklama Polypous	Difúzny	- pyelonefritída - stenóza močovej rúry - skleróza hrdla močového mechúra - uretritída - paracystitída - peritonitída

Akútna cystitída je morfologicky častejšie katarálna (sliznica je hyperemická, cievna permeabilita je zvýšená) alebo hemoragická (oblasti krvácania s deskvamáciou sliznice); pozoruje sa aj fibrinózna, ulcerózna a nekrotická cystitída.

Chronická cystitída môže byť katarálna, granulovaná a bulózna s výraznou infiltráciou steny močového mechúra až po tvorbu hnisavých infiltrátov.

Komplikácie a následky

Ak sa liečba nezačne včas, terapia je neúčinná a v močovom systéme sa vyskytnú štrukturálne abnormality, môžu sa vyvinúť komplikácie vo forme pyelonefritídy, vezikoureterálneho refluxu, sklerózy krčka močového mechúra, perforácie steny močového mechúra a peritonitídy.

Diagnostika cystitída u dieťaťa

Všeobecný rozbor moču odhaľuje leukocytúriu a erytrocytúriu (zvyčajne nezmenené erytrocyty) rôzneho stupňa závažnosti a bakteriúriu.

Podľa ultrazvuku močového mechúra možno zistiť nepriame príznaky cystitídy: zhrubnutie stien močového mechúra, prítomnosť zvyškového moču.

Hlavnou metódou diagnostiky cystitídy je cystoskopia, ktorej výsledky možno použiť na určenie povahy zmien v sliznici močového mechúra. Cystoskopia sa vykonáva, keď sa normalizujú testy moču a eliminujú sa bolestivé príznaky počas močenia.

Mikčná cystografia sa vykonáva aj po ústupe zápalového procesu a umožňuje identifikovať anatomické a funkčné predpoklady pre vznik chronickej cystitídy, ako aj diferenciálnu diagnostiku.

Medzi funkčné výskumné metódy patrí cystometria a uroflowmetria, ktoré nám umožňujú identifikovať neurogénnu dysfunkciu močového mechúra a určiť hydrodynamické parametre.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika cystitídy sa vykonáva s akútnou uretritídou, apendicitídou, paraproktitídou, nádormi, vaskulárnymi anomáliami, chronickou pyelonefritídou.

Liečba cystitída u dieťaťa

Liečba cystitídy je komplexná a zahŕňa všeobecné a lokálne účinky. Terapia by mala byť zameraná na normalizáciu porúch močenia, elimináciu patogénu a zápalu a odstránenie bolesti.

V akútnom štádiu ochorenia sa odporúča pokoj na lôžku, kým neustúpia dysurické príznaky. Indikované je celkové zahriatie pacienta. Na oblasť močového mechúra sa aplikuje suché teplo.

Diétna terapia zahŕňa šetrný režim s vylúčením korenených, horúcich jedál, korenín a extraktívnych látok. Indikované sú mliečne a zeleninové výrobky, ovocie, ktoré podporujú alkalizáciu moču. V strave pacientov s cystitídou sa odporúča používať jogurty obohatené laktobacilmi, ktoré môžu zabrániť relapsu mikrobiálneho zápalového procesu v močových cestách. Po zmiernení bolesti sa odporúča piť veľa tekutín (slabo alkalické minerálne vody, ovocné nápoje, kompóty s nízkou koncentráciou). Zvýšená diuréza znižuje dráždivý účinok moču na zapálenú sliznicu, podporuje vyplavovanie zápalových produktov z močového mechúra. Užívanie minerálnej vody (Slavyanovskaya, Smirnovskaya, Essentuki) v množstve 2-3 ml/kg 1 hodinu pred jedlom má slabý protizápalový a antispazmodický účinok, mení pH moču.

Liečba cystitídy liekmi zahŕňa použitie antispazmodických, uroseptických a antibakteriálnych látok.

V prípade syndrómu bolesti je indikované použitie veku primeraných dávok no-shpa, papaverínu, belladony a baralgínu.

Antibakteriálna liečba sa zvyčajne predpisuje empiricky, kým nie sú k dispozícii výsledky bakteriologického vyšetrenia. Pri predpisovaní antimikrobiálnych liekov sa dodržiavajú nasledujúce zásady: spôsob podania, citlivosť, optimálne hodnoty pH moču, možné vedľajšie účinky, závažnosť stavu pacienta.

Štúdie sú obmedzené, ale dvoj- až štvordňová kúra perorálnych antibiotík založená na lokálnej citlivosti na E. coli bude pravdepodobne účinná.[ 13 ]

Pri akútnej nekomplikovanej cystitíde sa odporúča používať perorálne antimikrobiálne lieky, ktoré sa vylučujú primárne obličkami a maximálnu koncentráciu vytvárajú v močovom mechúre. Počiatočným liekom na liečbu akútnej nekomplikovanej cystitídy môžu byť „chránené“ penicilíny na báze amoxicilínu s kyselinou klavulánovou. Ako alternatívu možno použiť perorálne cefalosporíny 2. – 3. generácie alebo kotrimoxazol. Použitie kotrimoxazolu by sa však malo obmedziť na prípady, keď existuje bakteriologické potvrdenie citlivosti. Pri detekcii atypickej flóry sa používajú makrolidy a pri hubách antimykotiká.

Kritériami pre trvanie antibakteriálnej liečby sú stav pacienta, povaha mikrobiálnej flóry, jej účinnosť a prítomnosť komplikácií mikrobiálneho zápalového procesu. Minimálna dĺžka liečby je 7 dní. Pri absencii sanitácie moču na pozadí antibakteriálnej liečby je potrebné ďalšie vyšetrenie dieťaťa.

Uroseptická terapia zahŕňa použitie liekov nitrofuránového radu (furagín), nefluórovaných chinolónov (lieky kyseliny nalidixovej a pipemidovej, deriváty 8-oxychinolínu). Avšak bola popísaná nízka účinnosť nefluórovaných chinolónov v dôsledku ich nedostatočnej koncentrácie v krvi (pod maximálnou plazmatickou koncentráciou patogénu).

Sľubným liekom na liečbu cystitídy je monural, ktorý má široké antimikrobiálne spektrum účinku.

V akútnom období ochorenia sa vykonáva fytoterapia s antimikrobiálnymi, opaľovacími, regeneračnými a protizápalovými účinkami. Zloženie bylinných nálevov závisí od závažnosti klinických príznakov, obdobia ochorenia a prítomnosti alebo neprítomnosti bakteriúrie. Ako protizápalové látky sa používajú listy a plody brusnice lekárskej, dubová kôra, ľubovník bodkovaný, nechtík lekársky, žihľava, podbeľ, skorocel, harmanček, čučoriedky atď. Jačmeň, žihľava, listy brusnice lekárskej majú regeneračný účinok.

Antibakteriálna liečba chronickej cystitídy je dlhodobá a mala by sa kombinovať s lokálnou liečbou vo forme instilácií močového mechúra. Lieky používané na tento účel sa vyberajú v závislosti od morfologickej formy cystitídy. Pri katarálnej cystitíde sa používa vodný roztok furacilínu, olej z rakytníka a šípky a emulzia syntomycínu. Pri hemoragickej cystitíde sa používajú instilácie antibiotík a uroseptík. Pri liečbe bulóznej a granulovanej formy sa používa roztok kolargolu a dusičnanu strieborného. Trvanie kúry je 8-10 procedúr s objemom 15-20 ml, katarálna cystitída vyžaduje 1-2 kúry instilácií, granulovaná a bulózna - 2-3 kúry, interval medzi kúrami je 3 mesiace. Spolu s instiláciami sa odporúča vykonávať mikroklyzmy teplých roztokov eukalyptu a harmančeka na zlepšenie mikrocirkulácie v panvových orgánoch.

V prípade častých recidív je možné použiť imunomodulačné lieky. Možno použiť instilácie tomicidu (produkt životne dôležitej aktivity nepatogénneho streptokoka), ktorý má tiež baktericídny účinok. Tomicid zvyšuje obsah slgA v sliznici močového mechúra.

Fyzioterapia je povinná. Používa sa elektroforéza, ultravysokofrekvenčné elektrické pole, aplikácie azokeritu alebo parafínu. Fyzioterapeutická liečba sa odporúča vykonávať každé 3-4 mesiace.

Po odstránení bakteriúrie pri chronickej cystitíde sa používajú preventívne bylinné prípravky.

Liečebný režim pre cystitídu

Instilácia močového mechúra 0,1% roztokom AgNO3 10,0 ml alebo 1% roztokom dioxidínu - 10,0 ml jedenkrát denne - 3 kúry po 10 dňoch s intervalom medzi kúrami 2-3 mesiace.

Fyzioterapeutická liečba - 3 kúry po 10 sedení s intervalmi medzi kúrami 2-3 mesiace.

Antibakteriálna liečba počas exacerbácií.

Počas obdobia ústupu zápalového procesu v močovom mechúre sa odporúča bylinná terapia: bylinky a nálevy s protizápalovými a antiseptickými vlastnosťami.

Mesiac po 3. kúre instilácií močového mechúra a fyzioterapie sa odporúča kontrolné vyšetrenie, ktoré okrem všeobecných a biochemických krvných a močových testov zahŕňa aj ultrazvuk obličiek a močového mechúra, cystografiu a cystoskopiu. Ak sa na základe výsledkov týchto štúdií nezistia žiadne patologické zmeny, dieťa sa vyradí z evidencie lekára.

Ako liek, ktorý zvyšuje účinnosť antibakteriálnej liečby a v niektorých prípadoch ju nahrádza, je potrebné zvážiť nový imunostimulant Uro-Vaxom, ktorý obsahuje bakteriálny lyzát 18 kmeňov E. coli. Terapeutický účinok Uro-Vaxomu je spôsobený stimuláciou T-bunkovej imunity, zvýšenou produkciou endogénneho interferónu a vytvorením vysokej hladiny IgA v moči. Vďaka stimulácii špecifického a nešpecifického imunitného systému umožňuje Uro-Vaxom znížiť frekvenciu exacerbácií infekcií močových ciest, zmierniť príznaky exacerbácií a dlhodobo predchádzať relapsom.

Liek je kompatibilný s antibiotikami a inými liekmi a môže sa použiť pri komplexnej liečbe akútnych infekcií. Uro-Vaxom sa môže používať u detí od 6 mesiacov.

Uro-Vax sa predpisuje 1 kapsula denne ráno na lačný žalúdok počas 10 dní pri akútnej cystitíde a na prevenciu následných exacerbácií - počas 3 mesiacov.

Vzhľadom na to, že hlavným pôvodcom infekčných a zápalových ochorení močových ciest je E. coli, je veľmi sľubné použitie špecificky cieleného lieku, ktorý nie je antibiotikom.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]