Cystalgia u žien a mužov

Cystalgia je zastaraný termín, ktorý sa vytratil z používania v domácej aj zahraničnej lekárskej literatúre. Čo znamená cystalgia? V preklade z gréčtiny znamená „močový mechúr“ plus „bolesť“. Používal sa na opis ťažko vysvetliteľných porúch močenia, ktoré sa vyskytujú u žien. Vhodnejšia definícia je intersticiálna cystitída, ktorá zahŕňa viacero prejavov ťažkostí s vyprázdňovaním orgánu. Intersticiálna cystitída je syndróm charakterizovaný bolesťou močového mechúra a dráždivými príznakmi trvajúcimi viac ako 6 mesiacov.

Asociácia pre intersticiálnu cystitídu označila cystalgiu ako syndróm bolestivého močového mechúra/intersticiálnu cystitídu (PBS/IC) [Hanno a kol. 2005]. [ 1 ] Nedávno Európska spoločnosť pre štúdium intersticiálnej cystitídy (ESSIC) navrhla názov „syndróm bolesti močového mechúra“ (BPS) [van de Merwe a kol. 2008]. [ 2 ]

Epidemiológia

Absencia jasných diagnostických kritérií sťažuje určenie presnej prevalencie cystalgie. Cystalgia sa vyskytuje u mužov aj žien všetkých rasových a etnických skupín a vekových kategórií. Je však častejšia u žien ako u mužov. V skoršej štúdii prevalencie sa odhadovalo, že cystalgia sa v bežnej populácii pohybovala od 1 zo 100 000 do 5,1 zo 100 000; aktualizovaná epidemiologická štúdia vykonaná v roku 2006 však naznačuje, že až 12 % žien môže mať skoré príznaky intersticiálnej cystitídy.[ 3 ]

Príčiny cystalgia

Patológia sa vyvíja v dôsledku dysfunkcie neuromuskulárnych štruktúr močového mechúra, ktorej príčinou je:

• hormonálne poruchy;
• choroby pohlavných orgánov;

Štúdia identifikovala súvislosť medzi intersticiálnou cystitídou, endometriózou a chronickou panvovou bolesťou.[ 4 ]

• poruchy krvného obehu v panvových orgánoch;
• autoimunitné ochorenia;

Pri cystalgii sa v uroteli močového mechúra a lamina propria nachádzajú zvýšené CD8+ a CD4+ T lymfocyty [MacDermott a kol. 1991], [ 5 ] plazmatické bunky a imunoglobulíny, ako napríklad IgG, IgA a IgM [Christmas, 1994], [ 6 ]. Pretrvávajú však značné pochybnosti o tom, či sú tieto zistenia kauzálne alebo sú reakciou na určitú príčinu.

• urogenitálna tuberkulóza s léziami močového mechúra; [ 7 ]
• alergický opuch krku. [ 8 ]
• infekcie;

Predtým sa za primárnu príčinu zmien pozorovaných pri cystalgii považovala bakteriálna infekcia. Wilkins a kolegovia naznačili, že za rozvoj cystalgie môžu byť zodpovedné baktérie ako Gardnerella vaginalis a Lactobacillus [Wilkins a kol. 1989]. [ 9 ] Domingue a kolegovia preukázali prítomnosť bakteriálnych génov 16S rRNA v tkanive močového mechúra u 29 % pacientov s cystalgiou [Domingue a kol. 1995]. [ 10 ] Niekoľko ďalších štúdií však toto zistenie nepotvrdilo a v súčasnosti sa všeobecne uznáva, že infekcia nie je príčinou cystalgie.

• faktory prostredia;

Štúdie tiež ukázali, že príznaky cystalgie sa zhoršujú stresom, koreneným jedlom a fajčením. Nedávna štúdia Pre-IC uviedla, že bolesť sa zhoršila určitými jedlami a nápojmi u 97 % pacientov [Warren a kol. 2008] [ 11 ], čo je porovnateľné s údajmi z databázy intersticiálnej cystitídy (ICDB), kde 262 z 270 (97 %) pacientov hlásilo zhoršenie bolesti [Simon a kol. 1997]. [ 12 ]

• genetická predispozícia.

Štúdie ukázali, že IC je častejšia u dvojčiat s chronickým únavovým syndrómom. Nedávno Warren a kolegovia skúmali prevalenciu cystalgie u príbuzných prvého stupňa pacientov s cystalgiou a uviedli, že dospelé ženy prvého stupňa mali 17-krát vyššiu prevalenciu cystalgie ako bežná populácia [Warren a kol. 2004]. [ 13 ] Skúmali tiež prevalenciu cystalgie u monozygotných a dizygotných dvojčiat a uviedli vyššiu zhodu intercystitídy u monozygotných v porovnaní s dizygotnými dvojčatami, čo naznačuje genetický základ pre rozvoj cystalgie [Warren a kol. 2001]. [ 14 ]

Rizikové faktory

Hlavnými faktormi, ktoré spôsobujú vznik cystalgie, sú psychogénne faktory. Chronická bolesť nad pubis je spojená s reakciou na excitáciu vychádzajúcu z centrálneho nervového systému.

Helicobacter pylori, pôvodca chronickej gastritídy, sa tiež považuje za rizikový faktor, pretože oba orgány (žalúdok a močový mechúr) majú podobnú štruktúru pozostávajúcu z tubulárnych útvarov.

Patogenézy

Cystalgia sa považuje za syndróm dráždivého močového mechúra, ktorého etiológiu je ťažké vysvetliť. [ 15 ]

Intersticiálna cystitída je komplexné zápalové ochorenie močového mechúra. Patofyziológia cystalgie nie je úplne jasná, hoci zmenená permeabilita epitelu (teória epitelovej dysfunkcie), aktivácia mastocytov a zvýšená citlivosť aferentných nervov zohrávajú kľúčovú úlohu. [ 16 ] Významná úloha v patogenéze patológie sa pripisuje mastocytom obsahujúcim vazoaktívne a zápalové mediátory. Reagujú na substanciu P a iné dráždivé látky (stres, alergény, hormóny, baktérie).

Hlien chráni močový mechúr pred prenikaním toxínov, karcinogénov, mikroorganizmov a draselných solí obsiahnutých v moči. Zmeny v ňom vedú k zhoršenej priepustnosti, prechodu draslíkových iónov cez urotel a depolarizácii nervov. Pacienti majú zvýšený počet nervových zakončení obsahujúcich jeden z tachykinínov (substancia P), receptor zodpovedný za kontrakciu hladkého svalstva. Cystalgia sa tiež považuje za syndróm viscerálnej neuropatickej bolesti sprostredkovaný zvýšenou reguláciou nervov v panve, mieche a mozgu. Vazoaktívne a zápalové molekuly, ako sú SP a NGF vylučované mastocytmi, potenciálne zvyšujú proliferáciu nervových vlákien [Theoharides a kol. 1995]. [ 17 ] Zvýšená citlivosť senzorických aferentných vlákien močového mechúra môže byť tiež príčinou zvýšeného pocitu bolesti alebo hyperalgézie. [ 18 ], [ 19 ]

Imunitný mechanizmus hrá čiastočnú úlohu v patofyziológii cystalgie. Paralela medzi intersticiálnou cystitídou a zápalovými ochoreniami čriev je zrejmá. [ 20 ]

Ďalším „spúšťačom“ sú ženské hormóny, najmä estradiol. Zistilo sa, že perivaskulárne senzorické nervové zakončenia sú precitlivené na SP, čo vedie k lokálnej kaskáde neurogénnych zápalových reakcií, ktoré sú zodpovedné za patofyziologické zmeny pri cystalgii [Marchand a kol. 1998]. [ 21 ] To potenciálne vysvetľuje zhoršenie symptómov u žien s cystalgiou pred menštruáciou v dôsledku nárastu estrogénu, ktorý spôsobuje uvoľňovanie histamínu zo žírnych buniek s následnou sekréciou SP [Pang a kol. 1995a]. [ 22 ] Podobne môže stres zhoršiť symptómy cystalgie v dôsledku uvoľňovania faktora uvoľňujúceho kortikotropín (CRF) a následnej aktivácie žírnych buniek [Theoharides a kol. 2004]. [ 23 ]

Príznaky cystalgia

Hlavnými príznakmi ochorenia sú časté močenie, imperatívne a bolestivé, pocit neúplného vyprázdnenia, bolesť v močovom mechúre, v hrádzi, nepríjemné pocity v močovej rúre.

Priebeh ochorenia sa vyznačuje dlhým obdobím: od niekoľkých mesiacov do desiatich rokov. Pokojné epizódy sa striedajú s relapsami, ktorých trvanie sa líši. Nie je možné okamžite spojiť prvé príznaky (bolesť, ktorá sa zhoršuje pri plnom močovom mechúre, najmä denné nutkanie) pri absencii infekcie v moči, bezpríčinné exacerbácie s cystalgiou. Dôkladná diagnóza sa u žien spravidla stanovuje po 5 rokoch, u mužov je to ťažšie, u nich to bude trvať najmenej 7 rokov.

Takéto príznaky sú typické prevažne pre ženy (miera výskytu žien a mužov je 9:1). Predpokladá sa, že cystalgia sa vyskytuje aj u tehotných žien, čo je uľahčené zmenami hormonálnych hladín ako jedným z faktorov pri vývoji patológie.

Komplikácie a následky

Ak sa ochorenie nelieči alebo sa nelieči dostatočne, má vážne následky a komplikácie. Možný je chronický zápal močového mechúra, pyelonefritída, nefroskleróza, reflux a zlyhanie obličiek.

Diagnostika cystalgia

Cystalgia sa ťažko diagnostikuje a je diagnózou vylúčenia. V súčasnosti sa všeobecne uznáva, že diagnóza cystalgie by mala byť založená na symptómoch spolu s vylúčením podobných stavov, ako je bolesť panvy, infekcia močových ciest (IMC), kandidózne infekcie, endometrióza, prolaps panvových orgánov, gynekologické alebo urologické malignity, hyperaktívny močový mechúr a chronická prostatitída.

Európska spoločnosť pre štúdium intersticiálnej cystitídy (ESSIC) [van de Merwe a kol. 2008] nedávno definovala cystalgiu ako chronickú panvovú bolesť, tlak alebo diskomfort, o ktorom sa predpokladá, že súvisí s močovým mechúrom a je sprevádzaný aspoň jedným alebo dvoma príznakmi dysfunkcie moču, ako je pretrvávajúce nutkanie na močenie alebo časté močenie. Okrem toho, testy ako biopsia alebo cystoskopia s hydrodistenziou nie sú na diagnostiku cystalgie potrebné, ale môžu pomôcť klasifikovať typy intersticiálnej cystitídy.

Pacienti s cystalgiou môžu tiež pociťovať recidívu bolesti v súvislosti so sezónnymi alergiami a pohlavným stykom [Parsons, 2002]. [ 24 ] Močenie zvyčajne zmierňuje bolesť [Metts, 2001], [ 25 ], a preto môžu pacienti často močiť v malých objemoch, aby zmiernili bolesť pri plnení močového mechúra. Pacienti s cystalgiou majú väčšiu pravdepodobnosť diagnózy iných komorbidít, ako je syndróm dráždivého čreva [Novi a kol. 2005], [ 26 ] zápalové ochorenie čriev, alergie, fibromyalgia a systémový lupus erythematosus (SLE) [Alagiri a kol. 1997]. [ 27 ] Denník močenia môže byť užitočný na stanovenie frekvencie, noktúrie a prítomnosti spúšťačov, ako sú alergie, určité potraviny a/alebo pohlavný styk [Nickel, 2004]. [ 28 ] Na získanie týchto informácií možno použiť aj skríning symptómov, ako napríklad Dotazník o bolesti a urgentných stavoch v panvovej oblasti (PUF) a O'Leary-Santov dotazník o symptómoch a indexe IC [Parsons a kol. 2002a]. [ 29 ]

Je potrebné použiť rôzne metódy vrátane zberu anamnézy, vyplnenia špeciálneho dotazníka-testu, ktorý zaznamenáva frekvenciu nutkaní, objem moču, interval medzi močeniami a ďalšie informácie, ktoré pomáhajú určiť závažnosť príznakov, vaginálne vyšetrenie.

Gynekologické vyšetrenie najčastejšie odhalí citlivosť močového mechúra. Urodynamika je normálna, s výnimkou zvýšenej citlivosti a nízkej kapacity močového mechúra. Normálne sú aj všeobecné vyšetrenie moču, kultivácia moču a cystoskopia. [ 30 ]

Analýza moču určuje prítomnosť infekcií, húb, baktérií a degeneratívnych buniek. Na zistenie genitálnych infekcií, ktoré môžu ochorenie sprevádzať, sa odoberá vaginálny ster.

Medzi inštrumentálne diagnostické metódy patrí ultrazvuk panvových orgánov, MRI, CT, uretrocystografia s kontrastnou látkou. Konečnú diagnózu je možné stanoviť natiahnutím močového mechúra tekutinou v anestézii, čím sa získa jeho zrkadlový obraz (hydroditenzia). Po zistení zmien sa odoberie materiál na biopsiu.

Odlišná diagnóza

Cystalgia sa odlišuje od nasledujúcich diagnóz:

• dráždivý močový mechúr;
• uretrálny syndróm;
• chronická nešpecifická cystitída;
• syndróm naliehavých a častých nutkaní;
• gynekologické zápaly;
• endometrióza;
• tuberkulóza močového systému;
• zhubné novotvary.

Intersticiálna cystitída je u mužov často mylne diagnostikovaná ako prostatitída a benígna hyperplázia prostaty.

Liečba cystalgia

Liečba cystalgie zostáva empirická. [ 31 ] Pacientom s intersticiálnou cystitídou sa zvyčajne predpisuje multimodálna terapia na prerušenie začarovaného cyklu chronického zápalu v každom štádiu.

Štúdie ukázali, že mnohí pacienti dobre reagujú na liečebné stratégie, ktoré využívajú rôzne farmakologické a nefarmakologické prístupy [Nickel a kol. 2005]. [ 32 ]

Terapeutické opatrenia na odstránenie cystalgie zahŕňajú: obnovenie normálneho močenia, úľavu od bolesti a zvýšenie kapacity močového mechúra.

Prevencia

Zdravý životný štýl, mierna fyzická aktivita, správna výživa, správna hygienická starostlivosť o vonkajšie urogenitálne orgány, včasná liečba vznikajúcich problémov a vyhýbanie sa provokujúcim faktorom budú slúžiť ako prevencia cystolgie.

Predpoveď

Rozpoznanie ochorenia v počiatočných štádiách a liečba poskytujú priaznivú prognózu, pacienti si zachovávajú schopnosť pracovať, zlepšuje sa im kvalita života, inak môže nasledovať invalidita.