Cudzie telesá v pažeráku - diagnostika

Diagnóza cudzích telies v pažeráku je založená na anamnéze, klinických príznakoch na rôznych úrovniach fixácie cudzích telies v pažeráku, röntgenovom a endoskopickom vyšetrení pažeráka a okolitých tkanív. Významné diagnostické ťažkosti vznikajú u dojčiat a malých detí kvôli možnosti asymptomatického prenikania a prítomnosti cudzích telies v pažeráku prehltnutých v neprítomnosti rodičov, berúc do úvahy nedostatočnú citlivosť sliznice pažeráka, slabú rádioopacitu tkanív krčnej oblasti a úzkosť detí počas vyšetrenia. Pediatri sa domnievajú, že etiológiou takých príznakov, ako je štikútanie, vracanie, dysfágia u dieťaťa, sú chyby vo výžive detí, dyspepsia a helmintická invázia.

Diagnostika cudzích telies v pažeráku začína výsluchom a vyšetrením postihnutého. Typickým príznakom požitia cudzieho telesa je tvrdenie pacienta, že v momente prehltnutia tekutej (zvyčajne) potravy alebo jedla sa objavil pocit „bodavej“ bolesti a nafúknutia za hrudnou kosťou. Tento príznak však nie je spoľahlivým znakom toho, že cudzie teleso sa zastavilo v pažeráku. Ak intenzita bolesti neustupuje, ale naopak, spontánne sa zvyšuje a zhoršuje pri pohyboch krku alebo trupu, môže to naznačovať zavedenie cudzieho telesa. Nútená poloha hlavy a trupu v pokoji, charakteristické pohyby hlavy pri prehĺtaní by mali zvýšiť podozrenie na prítomnosť zavedeného cudzieho telesa. Regurgitácia slín a prehltnutej potravy môže tiež naznačovať prítomnosť cudzieho telesa, ale môže byť spôsobená aj reflexným kŕčom pažeráka, ku ktorému dochádza v dôsledku poškodenia jeho steny tranzitujúcim cudzím telesom, ktoré prešlo do žalúdka. Tieto a ďalšie fyzické príznaky sú len nepriame (sekundárne) príznaky, ktoré nám neumožňujú potvrdiť prítomnosť cudzieho telesa v pažeráku. Spoľahlivý diagnostický výsledok možno získať röntgenovým vyšetrením. Avšak ani pri tejto pomerne objektívnej metóde identifikácie cudzieho telesa v pažeráku nie je vždy možné získať spoľahlivý výsledok. Iba pri rentgenkontrastných cudzích telesách identifikovateľného tvaru (napríklad zatvárací špendlík, klinec, zubná protéza), vizualizovaných v lúmene pažeráka, môžeme potvrdiť prítomnosť cudzích telies.

Anamnéza určuje pravdepodobnú povahu cudzieho telesa, trvanie jeho prítomnosti v pažeráku, postupnosť vývoja klinických údajov naznačujúcich možnosť komplikácií, povahu a rozsah predtým poskytnutej lekárskej starostlivosti alebo iného druhu starostlivosti (rodičia sa niekedy snažia cudzie teleso odstrániť sami, pričom prstami spôsobujú značnú traumu hrtanohltana). Veľký význam majú anamnestické údaje o ochoreniach pažeráka predchádzajúcich požitiu cudzieho telesa (vrodený reflux, divertikuly pažeráka, chemické popáleniny, predchádzajúce chirurgické zákroky na pažeráku atď.), aby sa predišlo komplikáciám pri odstraňovaní cudzieho telesa.

Fyziologické vyšetrenie

Palpácia oblasti krku, jednoduchá a kontrastná röntgenová snímka pažeráka. Kontrastné cudzie telesá sú viditeľné počas fluoroskopie a röntgenu hrudníka. Ak existuje podozrenie na prehltnutie cudzieho telesa bez kontrastnej látky, vykoná sa vyšetrenie s kontrastnou látkou (pacientovi sa podá jedna čajová lyžička alebo dezertná lyžička hustej suspenzie bária, potom sa napije 2-3 dúškov vody, voda bárium normálne zmyje, ale ak je cudzie teleso prítomné, časť kontrastnej látky sa na ňom zadrží - metóda S. V. Ivanovej-Podobedovej). Ak je cudzie teleso lokalizované v krčnej časti pažeráka, vykoná sa laterálna röntgenová snímka hrtanohltana v projekcii G. M. Zemcova, ktorá tiež umožňuje diagnostikovať sprievodné zápalové zmeny v periezofageálnej oblasti. Pri lokalizácii cudzích telies bez kontrastnej látky v hrudnej a bránicovej časti pažeráka sa určí „symptóm odliatku“ - kyvadlové pohyby kontrastnej suspenzie - pohyb smerom nahor pri prehĺtaní kontrastu fixovaného na cudzom telese.

Diagnózu cudzích telies v stenotickom pažeráku uľahčuje: vizualizácia suprastenotického rozšírenia pažeráka s veľmi slabou peristaltikou v dôsledku jeho atónie; indikácie predchádzajúcich operácií, popálenín, úrazov; korekcia vrodenej atrézie, sondáž a opakované zadržiavanie cudzích telies v pažeráku. Základom pre predbežnú diagnózu jazvovej stenózy pažeráka je opakované zadržiavanie cudzích telies alebo predmetov v pažeráku, ktoré zvyčajne voľne prechádzajú pažerákom (malé kúsky jedla, drobné mince), ako aj indikácie v anamnéze poškodenia pažeráka. Veľké cudzie telesá sú sprevádzané potravinovou blokádou nad ich lokalizáciou, ktorá má formu lokálneho rozšírenia prevertebrálnych mäkkých tkanív, horizontálnej hladiny tekutiny so vzduchom umiestneným nad ňou v tvare trojuholníka.

Pri diagnostikovaní cudzích teliesok v pažeráku sú neprijateľné také techniky, ako je prehĺtanie kôrky chleba na zistenie bolestivej reakcie, test s dúškom vody (pacient je požiadaný, aby vypil pol pohára vody naraz a ak nie sú žiadne ťažkosti alebo bolesť, urobí sa záver o neprítomnosti cudzieho telesa) a röntgenové vyšetrenie pomocou vatových guľôčok namočených v suspenzii bária (tzv. Frankelov test).

Laboratórny výskum

Bežne akceptované klinické testy na objasnenie závažnosti zápalových javov.

Inštrumentálny výskum

Faryngoskopia, zrkadlová laryngoskopia, endoskopia (rigidná endoskopia a fibroendoskopia).

Pri zavedení predmetov bez rádiografickej kontrastnej látky do pažeráka môžu byť výsledky röntgenovej diagnostiky sporné, najmä ak sa zaseknú malé predmety, rybie kosti a tenké plastové platničky. Pri röntgenovej diagnostike treba mať na pamäti, že väčšina (70 – 80 %) takýchto predmetov uviazne v hrtanohltane a krčnej časti pažeráka. Väčšie cudzie telesá sa fixujú v stredných častiach pažeráka.

Na detekciu cudzích teliesok nepriehľadných pre röntgen sa používajú rôzne metódy v závislosti od úrovne cudzích teliesok. Na detekciu cudzích teliesok v krčnej časti pažeráka poskytuje pomerne spoľahlivé výsledky metóda navrhnutá S. I. Ivanovou (1932): pacient je požiadaný, aby priamo počas fluoroskopie (najlepšie v prítomnosti endoskopistu) vypil 1-2 dúšky suspenzie síranu bárnatého so strednou hustotou. Pozoruje sa ako samotný akt prehĺtania, tak aj pohyb kontrastnej zmesi pozdĺž pažeráka. Štúdia sa vykonáva v prvej a druhej šikmej projekcii. V prítomnosti cudzích teliesok sa v závislosti od veľkosti, tvaru a umiestnenia cudzích teliesok zaznamená úplná alebo čiastočná retencia kontrastnej látky, pričom cudzie teleso nepriehľadné pre röntgen je obalené kontrastnou látkou a stáva sa viditeľným. Následné dúšky vody ľahko zmyjú kontrastnú zmes zo stien pažeráka, zatiaľ čo časť z nej zostáva na cudzom telese, čo umožňuje určiť lokalizáciu cudzích teliesok. Týmto spôsobom je možné detegovať viac či menej veľké cudzie telesá s nerovným povrchom, ktorý zadržiava kontrastnú látku, ale malé a hladké lineárne objekty, ako sú ihlovité rybie kosti, sa touto metódou zvyčajne nedetekujú. V týchto prípadoch sa odporúča vykonať röntgenové vyšetrenie krku bez kontrastu, ktorého podstatou je, že röntgenová trubica sa inštaluje vo vzdialenosti 150 cm od filmu (13x18 cm), umiestneného oproti krku v úrovni od spodného okraja dolnej čeľuste po hlavu ramena vo vzdialenosti šírky ramena. Snímok sa zhotovuje pri anódovom napätí 80-90 kV a prúde 50-60 mA s expozíciou 0,5-1 s so zadržaním dychu. Podľa autora je táto metóda schopná detegovať najmenšie rybie kosti a iné cudzie telesá s nízkym kontrastom v hrtane, hltane a krčnej časti pažeráka. Autor poukazuje na to, že pri interpretácii nekontrastnej röntgenovej snímky treba brať do úvahy vekové a rodové charakteristiky hrtana, aby sa oblasti kalcifikácie chrupavky hrtana nepomýlili s cudzími telesami, ku ktorým dochádza zvyčajne po 40. roku života u mužov a neskôr u žien.

V prípade slepých strelných poranení hltana, hrtana alebo krčného pažeráka V. I. Voyachek navrhol zavedenie „kovového orientačného bodu“ – sondy – do kanála rany na určenie lokalizácie cudzích telies. Pri röntgenovej diagnostike cudzích telies v krčnom pažeráku, ako aj strelných projektilov v mäkkých tkanivách krku, by sa malo zohľadniť množstvo faktorov, z ktorých dva majú najdôležitejší význam: superpozícia tieňa cudzích telies na tieň pažeráka a posunutie cudzích telies a následne ich tieňa pri otáčaní hlavy. S ohľadom na tieto javy K. L. Khilov (1951) navrhol okrem vyššie uvedených I. a II. šikmých projekcií urobiť aj tretí snímok s rádioopaknou „sondou“ zavedenou do kanála rany v polohe pacienta, v ktorej bude počas operácie. Pomocou tejto techniky sa určuje lokalizácia cudzieho telesa vo vzťahu k orgánom krku – hltanu, hrtanu, priedušnici, pažeráku. Táto metóda uľahčuje použitie indukčných sond počas operácie, ktoré po zavedení do rany a priblížení sa k nim kovovým cudzím telesom vydávajú zvukový signál. Moderná videochirurgická technológia v kombinácii s intraoperačnou fluoroskopiou a doppleroskopiou umožňuje detekciu a odstránenie cudzieho telesa pod vizuálnou kontrolou na obrazovke televízneho monitora.

Na detekciu nekovových cudzích teliesok v prítomnosti komunikujúcej fistuly alebo ranového kanála sa odporúča použiť fistulografiu, ktorú prvýkrát navrhol v roku 1897 A. Graff, ktorý ako rádiografickú kontrastnú látku použil 10% roztok jódu v glyceríne - metódu röntgenového vyšetrenia fistulových ciest. Hlavným cieľom tejto metódy je identifikovať smer, veľkosť a tvar fistulového ciestu, jej vetiev a stanoviť súvislosti a vzťahy s patologickými ložiskami - abscesovou dutinou, ložiskom osteomyelitídy, sekvestrom komplikovaným hnisavým procesom, cudzími telesami, susednými orgánmi. Ako kontrastná látka pri fistulografii sa zvyčajne používajú olejové roztoky organických jódových zlúčenín alebo jeho vo vode rozpustných zlúčenín (monozložkové lieky - Trazograph, Omnipaque, Ultravist-240; kombinované lieky - Urografin). Pred naplnením fistulového kanála jedným z uvedených prípravkov sa vykoná prieskumná röntgenová snímka skúmanej oblasti v najmenej dvoch projekciách.

Potom sa okraje otvoru fistuly namažú 5-10% alkoholovým roztokom jódu a z fistulového traktu sa odsá patologický obsah, ktorý sa v ňom nachádza. Kontrastná látka sa podáva bezprostredne pred vyšetrením v röntgenovej miestnosti, pričom pacient je v horizontálnej polohe. Kontrastná látka sa predhreje na 37 °C a pomaly, bez použitia sily, vstrekuje do fistulového traktu, pričom sa zabezpečí rovnomerný pohyb piestu striekačky bez použitia ďalšej sily, čo bude znamenať, že kontrastná látka vstupuje iba do patologických dutín bez vytvorenia falošného traktu. Ak sa počas podávania kontrastnej látky objaví výrazná bolesť, fistulografia sa má vykonať v lokálnej anestézii. Na tento účel sa do fistulového traktu vstrekne 1-2 ml 2% roztoku novokaínu alebo 1 ml ultrakaínu na 10 minút, potom sa odsajú zvyšky anestetika a podá sa kontrastná látka. Na hermetické utesnenie otvoru fistuly pomocou kanyly injekčnej striekačky (ihla sa nepoužíva) je potrebné na ňu nasadiť špeciálny hrot S. D. Ternovského alebo zväčšiť jej priemer navinutím prúžku lepiacej pásky. Po dosiahnutí tesného naplnenia kanála fistuly by sa mal jej otvor uzavrieť lepiacou páskou. Ak v momente tesného naplnenia fistuly dôjde k náhlemu ľahšiemu zavedeniu kontrastnej látky, môže to znamenať buď prasknutie steny kanála fistuly s prenikaním kontrastnej látky do intersticiálnych priestorov, alebo to, že kontrastná látka dosiahla patologickú dutinu a začala do nej prenikať. V moderných podmienkach sa metóda fistulografie môže použiť pri CT a MRI.

Pomocou rádiografie je možné diagnostikovať komplikácie perforácií pažeráka, ako je periezofagitída a flegmón periezofageálneho tkaniva.

Po diagnostickej fluoroskopii, ktorá slúži ako orientačný diagnostický nástroj na zistenie cudzích telies v pažeráku, sa vykoná ezofagoskopia, ktorá sa používa na odstránenie cudzích telies, ak sa zistia. Preto je pri príprave na ezofagoskopiu potrebné mať k dispozícii kompletnú sadu nástrojov na túto operáciu.

Ezofagoskopia na prítomnosť cudzích telies v pažeráku je kontraindikovaná iba v prípade spoľahlivých príznakov perforácie alebo ruptúry steny pažeráka. Ak existuje podozrenie na cudzie telesá, ezofagoskopiu vykonáva s veľkou opatrnosťou lekár s dostatočnými skúsenosťami s odstraňovaním cudzích telies z pažeráka. Mladým lekárom sa pred začatím ezofagoskopie odporúča, aby boli vyškolení v tomto zložitom a zodpovednom postupe na špeciálnych figurínach. Pri vykonávaní ezofagoskopie by sa mala zohľadniť možnosť štyroch hlavných chýb:

1. neschopnosť rozpoznať existujúce cudzie teleso;
2. chybná „detekcia“ cudzieho telesa, ktoré sa často považuje za úlomky poškodenej sliznice;
3. Chybná identifikácia cudzieho telesa v pažeráku ako cudzieho telesa v priedušnici; dôvodom tejto chyby je, že cudzie teleso s významným objemom môže stlačiť priedušnicu a spôsobiť príznaky charakteristické pre cudzie teleso v priedušnici (ťažkosti s dýchaním);
4. nerozpoznanie perforácie pažeráka; tejto chybe sa možno vyhnúť dôkladným klinickým a rádiologickým vyšetrením pacienta, ktoré odhalí subkutánny a mediastinálny emfyzém.

Pacientom s podozrením na prolaps cudzieho telesa do žalúdka sú preháňadlá prísne zakázané. Takíto pacienti sú podrobení nemocničnému pozorovaniu. Na uľahčenie prechodu cudzieho telesa gastrointestinálnym traktom sa odporúča diéta s vysokým obsahom rastlinnej vlákniny. Prechod kovových cudzích telies gastrointestinálnym traktom sa monitoruje pomocou niekoľkých po sebe nasledujúcich röntgenových vyšetrení v rôznych časoch. Je tiež potrebné vyšetriť stolicu pacienta, aby sa zabezpečilo, že cudzie teleso vyšlo von.

Diferenciálna diagnostika

Vykonáva sa s vrodenými malformáciami pažeráka a posttraumatickými deformáciami jeho lúmenu, novotvarmi pažeráka a priľahlých orgánov.

Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami

V prípade periezofageálnych komplikácií, v prípadoch obtiažneho odstránenia cudzích telies počas rigidnej endoskopie alebo fibroendoskopie a najmä v prípadoch potreby odstránenia cudzieho telesa ezofagotómiou je nevyhnutná konzultácia s hrudným chirurgom. V prípadoch závažných komplikácií sa charakter a rozsah detoxikačnej terapie dohodnú s resuscitátorom.

Ak má pacient pridružené ochorenia vnútorných orgánov a systémov, po konzultácii s terapeutom a anestéziológom sa určí typ anestetickej starostlivosti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]