CPAP - spontánne dýchanie s kontinuálnym pozitívnym tlakom v dýchacích cestách

V súčasnosti existujú rôzne zariadenia a prístroje, ktoré možno použiť na vytvorenie nadmerného tlaku v dýchacích cestách počas celého dýchacieho cyklu aj v jeho jednotlivých fázach. Pri spontánnom dýchaní s konštantným pozitívnym tlakom (CPAP) nevyhnutne dochádza ku kolísaniu tlaku, ale ten vždy zostáva vyšší ako atmosférický tlak. Táto metóda sa široko používa v neonatológii, pretože nevyžaduje tracheálnu intubáciu, novorodenci ju dobre tolerujú a nielen zlepšuje výmenu plynov v pľúcach, ale stimuluje aj dýchacie centrum.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indikácie pre použitie CPAP

Indikáciou pre použitie CPAP je arteriálna hypoxémia (paO2 <50 mm Hg, s frakčnou koncentráciou kyslíka (FiO2 >0,5) spojená so zhoršenými vzťahmi medzi ventiláciou a perfúziou a intrapulmonálnym posunom, ako aj s centrálnou alebo obštrukčnou apnoe u novorodencov. Povinnou podmienkou je uspokojivá úroveň alveolárnej ventilácie (paCO2 <60-65 mm Hg a pH >7,25). Preto je CPAP zvyčajne účinný v nasledujúcich stavoch:

• mierne a stredne ťažké formy ARDS u novorodencov,
• prechodná tachypnoe novorodenca,
• centrálna a obštrukčná apnoe novorodencov,
• odstavenie od umelej ventilácie,
• prevencia a liečba respiračného zlyhania po extubácii.

Metóda vykonávania kontinuálneho dýchania s pozitívnym tlakom v dýchacích cestách

CPAP sa môže podávať pripojením zariadení na reguláciu tlaku k endotracheálnej trubici, nosovému katétru alebo nazofaryngeálnemu katétru.

U novorodencov sa na CPAP zvyčajne používajú dvojité nosové kanyly. Ľahko sa upevňujú, dieťaťu spôsobujú len malé nepohodlie a poskytujú uspokojivé utesnenie. Keďže dieťa dýcha prirodzenými dýchacími cestami, úprava dýchacej zmesi zvyčajne nie je potrebná. Hlavnou nevýhodou tejto metódy je poškodenie nosovej sliznice. Približne každé 2 hodiny je potrebné kanyly čistiť a nosové priechody dezinfikovať. Aby sa zabránilo hromadeniu vzduchu v žalúdku, musí sa zaviesť žalúdočná sonda.

Ako jediný nazofaryngeálny katéter sa môže použiť bežná endotracheálna trubica. Stabilita pri udržiavaní tlaku pri tejto metóde je ešte menšia ako pri použití kanýl. Keď spúto vnikne do katétra, aerodynamický odpor a dýchacia práca sa prudko zvýšia.

CPAP sa zvyčajne vykonáva cez intubačnú trubicu pri odstavovaní pacienta od umelej ventilácie. Je to najspoľahlivejší spôsob udržiavania tlaku, úpravy dýchacej zmesi a monitorovania ventilácie, pretože sa využívajú všetky možnosti respirátora. CPAP je možné kombinovať s asistovanou ventiláciou alebo inými metódami respiračnej podpory. Nevýhody tejto metódy súvisia s potrebou endotracheálnej intubácie.

Pri vykonávaní CPAP u detí sa zvyčajne používa tlak od 3 do 8 cm H2O. Vo väčšine prípadov takýto tlak zabezpečuje stabilitu pľúcnych objemov bez toho, aby spôsoboval výraznú hyperinfláciu normálne fungujúcich alveol. Počiatočné hodnoty tlaku:

• 4 – 5 cm H2O pri liečbe novorodencov s hmotnosťou < 1500 g,
• 5-6 cm H2O pri liečbe ARDS u novorodencov s hmotnosťou > 1500 g,
• 3 – 4 cm H2O pri odstavení z umelej pľúcnej ventilácie alebo po extubácii.

Koncentrácia kyslíka v dýchacej zmesi sa zvyčajne nastavuje na 40-50%. Ak sa vyskytnú ťažkosti, môžu sa predpísať sedatíva, s výnimkou prípadov, keď sa metóda používa na boj proti centrálnej apnoe.

Analýza krvných plynov by sa mala vykonať 20 – 30 minút po začatí CPAP terapie a stabilizácii stavu pacienta. Ak hypoxémia pretrváva pri uspokojivej ventilácii, tlak v dýchacích cestách by sa mal zvýšiť o 2 cm H2O. Tlak nad +8 cm H2O by sa však nemal používať rutinne, pretože to zvyčajne nevedie k citeľnému zvýšeniu paO2, ale môže viesť k významnému poklesu CO.

Za prijateľný tlak sa považuje tlak, pri ktorom sa normalizuje rytmus a frekvencia dýchania, znižuje sa stiahnutie ohybných oblastí hrudníka a PaO2 sa stabilizuje v rozmedzí 50 – 70 mm Hg (PaO2 – 90 – 95 %) pri absencii respiračnej acidózy.

Neskôr, ako sa stav dieťaťa zlepšuje, sa koncentrácia kyslíka postupne znižuje (o 5 %), až sa dostane na netoxickú úroveň (40 %). Potom sa rovnako pomaly (o 1 – 2 cm H2O) pod kontrolou zloženia krvných plynov znižuje tlak v dýchacích cestách. Keď sa tlak zníži na 3 cm H2O, CPAP sa zastaví. V stane sa pokračuje v okysličení, pričom sa koncentrácia kyslíka nastaví o 10 % vyššia ako pri CPAP.

Ak napriek použitiu CPAP pri tlaku +8 cm H2O a koncentrácii kyslíka nad 60 % pretrváva hypoxémia (paO2 <50 mm Hg), zvyšuje sa hypoventilácia a acidóza (paCO2 >60 mm Hg a pH <7,25) alebo sa zhoršuje kardiovaskulárne zlyhanie, dieťa musí byť prevedené na umelú pľúcnu ventiláciu.

Kontraindikácie pre použitie CPAP

• vrodené malformácie (bránicová hernia, tracheoezofageálna fistula, choanálna atrézia),
• respiračná acidóza (paCO2 > 60 mmHg a pH < 7,25),
• závažné kardiovaskulárne zlyhanie,
• záchvaty apnoe sprevádzané bradykardiou, ktoré nie sú vhodné na liečbu metylxantínmi.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Nebezpečenstvá a komplikácie

• Používanie CPAP zvyšuje riziko vzniku a progresie syndrómov úniku vzduchu z pľúc (intersticiálny emfyzém, pneumotorax). Okrem toho môžu nadmerné hladiny tlaku spôsobiť hyperinfláciu pľúc a zníženú poddajnosť.
• Zvýšený intratorakálny tlak môže viesť k výraznému zníženiu venózneho návratu a CO. Tieto účinky sú najvýraznejšie u pacientov s hypovolémiou.
• Väčšina metód podávania CPAP vytvára podmienky pre vstup a hromadenie vzduchu v žalúdku. Bez dekompresie je možné nielen vracanie a aspirácia, ale aj prasknutie dutého orgánu.
• Kolísanie MC u novorodencov v dôsledku zmien hemodynamiky a zloženia krvných plynov môže vytvoriť predpoklady pre rozvoj periventrikulárnych krvácaní.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Fyziologické účinky vysokého krvného tlaku

• zabraňuje predčasnému expiračnému uzavretiu dýchacích ciest a podporuje narovnanie hypoventilovaných alveol, čo vedie k zvýšeniu funkčnej reziduálnej kapacity pľúc,
• zlepšuje vzťahy medzi ventiláciou a perfúziou, redukuje intrapulmonálny venózno-arteriálny skrat a v dôsledku toho zvyšuje raO2,
• zvýšením pôvodne nízkych pľúcnych objemov zvyšuje elasticitu pľúcneho tkaniva, preto pri správne zvolenom tlaku v dýchacích cestách klesá dýchacia práca,
• stimuluje dýchacie centrum prostredníctvom baroreceptorov pľúc, v dôsledku čoho sa dýchanie stáva rytmickejším a hlbším a jeho frekvencia sa znižuje.