Čo môže vyvolať chronickú pankreatitídu?

Hlavnou príčinou chronickej pankreatitídy je zneužívanie alkoholu. Podľa zahraničných autorov z posledných rokov sa frekvencia alkoholickej pankreatitídy pohybuje od 40 do 95 % všetkých etiologických foriem ochorenia.

Pitie 100 g alkoholu alebo 2 litrov piva denne počas 3-5 rokov vedie k histologickým zmenám v pankrease. Klinicky exprimované prejavy chronickej pankreatitídy sa u žien vyvíjajú po 10-12 rokoch a u mužov po 17-18 rokoch od začiatku systematickej konzumácie alkoholu. Existuje lineárny vzťah medzi rizikom vzniku pankreatitídy a množstvom alkoholu konzumovaného denne, pričom sa začína minimálnou dávkou 20 g denne. Podľa Duibecu a kol. (1986) mnohí pacienti s chronickou pankreatitídou denne konzumovali 20 až 80 g alkoholu a dĺžka jeho užívania pred objavením sa príznakov ochorenia bola 5 rokov alebo viac.

Pri vzniku alkoholickej pankreatitídy zohráva dôležitú úlohu aj určitá genetická predispozícia. Vznik chronickej alkoholickej pankreatitídy uľahčuje aj kombinácia zneužívania alkoholu a nadmerného príjmu potravín bohatých na tuky a bielkoviny.

Choroby žlčových ciest a pečene

Ochorenia žlčových ciest sú príčinou chronickej pankreatitídy u 63 % pacientov. Hlavné mechanizmy vzniku chronickej pankreatitídy pri ochoreniach žlčových ciest sú:

• prechod infekcie zo žlčovodov do pankreasu cez bežné lymfatické dráhy;
• ťažkosti s odtokom pankreatického sekrétu a rozvoj hypertenzie v pankreatických vývodoch s následným rozvojom edému v pankrease. Táto situácia nastáva v prítomnosti kameňov a stenózneho procesu v spoločnom žlčovom vývode;
• reflux žlče do pankreatických vývodov; v tomto prípade majú žlčové kyseliny a ďalšie zložky žlče škodlivý účinok na epitel vývodov a parenchým pankreasu a prispievajú k rozvoju zápalu v ňom.

Chronické ochorenia pečene (chronická hepatitída, cirhóza) významne prispievajú k rozvoju chronickej pankreatitídy pri ochoreniach žlčových ciest. Porucha funkcie pečene pri týchto ochoreniach spôsobuje tvorbu patologicky zmenenej žlče obsahujúcej veľké množstvo peroxidov a voľných radikálov, ktoré po vstupe do pankreatických vývodov so žlčou iniciujú precipitáciu bielkovín, tvorbu kameňov a zápal v pankrease.

Ochorenia dvanástnika a veľkej dvanástnikovej papily

Vývoj chronickej pankreatitídy je možný pri ťažkej a dlhotrvajúcej chronickej duodenitíde (najmä pri atrofii sliznice dvanástnika a nedostatku endogénneho sekretínu). Mechanizmus vzniku chronickej pankreatitídy so zápalovo-dystrofickými léziami dvanástnika zodpovedá hlavným ustanoveniam teórie patogenézy M. Bogera.

Pri patológii dvanástnika je rozvoj chronickej pankreatitídy veľmi často spojený s refluxom obsahu dvanástnika do pankreatických vývodov. Duodenopankreatický reflux sa vyskytuje, keď:

• prítomnosť nedostatočnosti veľkej dvanástnikovej papily (hypotenzia Oddiho zvierača);
• rozvoj dvanástnikovej stázy, ktorá spôsobuje zvýšenie intraduodenálneho tlaku (chronická obštrukcia dvanástnika);
• kombinácie týchto dvoch stavov. Pri hypotenzii Oddiho zvierača je narušený jeho uzamykací mechanizmus, vyvíja sa hypotenzia žlčovodov a pankreasu, do nich sa vkladá obsah dvanástnika a v dôsledku toho sa vyvíja cholecystitída, cholangitída a pankreatitída.

Hlavnými príčinami vedúcimi k insuficiencii veľkej dvanástnikovej papily sú prechod kameňa cez ňu, rozvoj papilitídy a zhoršená motilita dvanástnika.

Chronická obštrukcia dvanástnika môže byť spôsobená mechanickými a funkčnými príčinami. Medzi mechanické faktory patrí prstencový pankreas, jazvová stenóza a kompresia duodenojejunálneho prepojenia hornými mezenterickými cievami (arteriomesenterická kompresia), jazvové zmeny a lymfadenitída v oblasti Treitzovho väzu, syndróm aferentnej slučky po resekcii žalúdka podľa Bilrotha II alebo gastroenterostómii atď.

Motorická dysfunkcia dvanástnika má veľký význam pri rozvoji chronickej dvanástnikovej obštrukcie: v skorých štádiách podľa hyperkinetického typu a neskôr podľa výrazného hypokinetického typu.

Chronickú pankreatitídu podporujú divertikuly dvanástnika, najmä peripapilárne. Keď pankreatické a žlčové cesty vstupujú do dutiny divertikula, dochádza ku kŕču alebo atónii Oddiho zvierača a k narušeniu odtoku žlče a pankreatického sekrétu v dôsledku divertikulitídy. Keď cesty vstupujú do dvanástnika v blízkosti divertikula, môže dôjsť k ich kompresii divertikulom.

Vývoj chronickej pankreatitídy môže byť komplikáciou žalúdočného vredu a dvanástnikového vredu - keď vred nachádzajúci sa na zadnej stene žalúdka alebo dvanástnika preniká do pankreasu.

Alimentárny faktor

Je známe, že nadmerný príjem potravy, najmä mastných, korenených a vyprážaných jedál, vyvoláva exacerbáciu chronickej pankreatitídy. Spolu s tým výrazný pokles obsahu bielkovín v strave prispieva k zníženiu sekrečnej funkcie pankreasu a rozvoju chronickej pankreatitídy. Fibróza a atrofia pankreasu a jeho výrazná sekrečná nedostatočnosť pri cirhóze pečene a malabsorpčnom syndróme potvrdzujú veľkú úlohu nedostatku bielkovín pri rozvoji chronickej pankreatitídy. Polyhypovitaminóza tiež prispieva k rozvoju chronickej pankreatitídy. Najmä sa zistilo, že hypovitaminóza A je sprevádzaná metapláziou a deskvamáciou epitelu pankreasu, obštrukciou vývodov a rozvojom chronického zápalu.

Pri nedostatku bielkovín a vitamínov sa pankreas stáva výrazne citlivejším na účinky iných etiologických faktorov.

Geneticky podmienené poruchy metabolizmu bielkovín

Je možné vyvinúť chronickú pankreatitídu spojenú s genetickými poruchami metabolizmu bielkovín v dôsledku nadmerného vylučovania jednotlivých aminokyselín močom - cysteínu, lyzínu, arginínu, ornitínu.

Účinok liekov

V niektorých prípadoch môže byť chronická pankreatitída spôsobená užívaním (najmä dlhodobým) určitých liekov: cytostatík, estrogénov, glukokortikoidov atď. Najčastejšie sa zaznamenáva súvislosť medzi recidivujúcou pankreatitídou a liečbou glukokortikoidmi. Mechanizmus vzniku chronickej pankreatitídy počas dlhodobej liečby glukokortikoidmi nie je presne známy. Predpokladá sa úloha významného zvýšenia viskozity pankreatického sekrétu, hyperlipidémie a intravaskulárnej koagulácie krvi v cievach pankreasu. Boli opísané prípady vzniku chronickej pankreatitídy počas liečby sulfónamidmi, nesteroidnými protizápalovými liekmi, tiazidovými diuretikami a inhibítormi cholínesterázy.

Vírusová infekcia

Bolo zistené, že niektoré vírusy môžu spôsobiť akútnu aj chronickú pankreatitídu. Pripúšťa sa úloha vírusu hepatitídy B (je schopný replikácie v bunkách pankreasu) a podskupiny B vírusu COXSACKIE.

Štúdie preukázali prítomnosť protilátok proti antigénu vírusu Coxsackie B u 1/3 pacientov s chronickou pankreatitídou, častejšie u jedincov s antigénmi HLA CW2. Presvedčivým dôkazom o úlohe vírusov pri vzniku chronickej pankreatitídy je detekcia protilátok proti RNA u 20 % pacientov, čo súvisí s replikáciou vírusov obsahujúcich RNA.

Porucha krvného obehu v pankrease

Zmeny v cievach zásobujúcich pankreas (výrazné aterosklerotické zmeny, trombóza, embólia, zápalové zmeny pri systémovej vaskulitíde) môžu spôsobiť rozvoj chronickej pankreatitídy. V patogenéze tzv. ischemickej pankreatitídy zohráva dôležitú úlohu ischémia pankreasu, acidóza, aktivácia lyzozomálnych enzýmov, nadmerná akumulácia vápenatých iónov v bunkách, zvýšená intenzita procesov oxidácie voľných radikálov a akumulácia peroxidových zlúčenín a voľných radikálov, aktivácia proteolytických enzýmov.

Hyperlipoproteinémia

Hyperlipoproteinémia akéhokoľvek pôvodu (primárneho aj sekundárneho) môže viesť k rozvoju chronickej pankreatitídy. Pri dedičnej hyperlipidémii sa príznaky pankreatitídy objavujú už v detstve. Najčastejšie sa chronická pankreatitída vyvíja u pacientov s hyperchylomikronémiou (typy I a V hyperlipoproteinémie podľa Fredricksena). V patogenéze hyperlipidemickej pankreatitídy má význam obštrukcia ciev žľazy tukovými časticami, tuková infiltrácia acinárnych buniek a výskyt veľkého množstva cytotoxických voľných mastných kyselín, ktoré vznikajú v dôsledku intenzívnej hydrolýzy triglyceridov pod vplyvom nadmernej sekretovanej lipázy.

Hyperparatyreóza

Podľa moderných údajov sa chronická pankreatitída vyskytuje v 10 – 19 % prípadov hyperparatyreózy a jej rozvoj je spôsobený nadmernou sekréciou parathormónu a hyperkalcémiou. Zvýšenie obsahu voľného Ca2 ⁺ v acinárnych bunkách stimuluje sekréciu enzýmov; vysoká hladina vápnika v sekréte pankreasu podporuje aktiváciu trypsinogénu a pankreatickej lipázy a následne autolýzu pankreasu. V tomto prípade sa vápnik v alkalickom prostredí zráža vo forme fosforečnanu vápenatého, tvoria sa kamene v žľaze a vyvíja sa kalcifikácia žľazy.

Odložená akútna pankreatitída

Chronická pankreatitída často nie je nezávislým ochorením, ale iba fázovým stavom, pokračovaním a výsledkom akútnej pankreatitídy. Prechod z akútnej pankreatitídy na chronickú sa pozoruje u 10 % pacientov.

Genetická predispozícia

Existujú údaje potvrdzujúce účasť genetických faktorov na rozvoji chronickej pankreatitídy. Zistilo sa teda, že u pacientov s chronickou pankreatitídou sa v porovnaní so zdravými jedincami častejšie detegujú antigény systému HLAA1, B8, B27, CW1 a oveľa menej často sa detegujú CW4 a A2. U pacientov so zistenými antipankreatickými protilátkami sa častejšie deteguje antigén HLAB15.

Idiopatická chronická pankreatitída

Etiologické faktory chronickej pankreatitídy je možné určiť iba u 60 – 80 % pacientov. V ostatných prípadoch nie je možné identifikovať etiológiu ochorenia. V tomto prípade hovoríme o idiopatickej chronickej pankreatitíde.

Diagnóza chronickej pankreatitídy podľa Marseille-Rímskej klasifikácie (1989) vyžaduje morfologické vyšetrenie pankreasu a endoskopickú retrográdnu cholangiopankreatografiu, ktorá nie je vždy dostupná. Pri stanovení diagnózy je možné uviesť etiológiu ochorenia.