Cholelitiáza: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Cholelitiáza označuje prítomnosť jedného alebo viacerých kameňov (žlčových kameňov) v žlčníku.

V Spojených štátoch má 20 % ľudí starších ako 65 rokov žlčové kamene a väčšina extrahepatálnych porúch žlčových ciest je dôsledkom cholelitiázy. Žlčové kamene môžu byť asymptomatické alebo môžu spôsobiť žlčovú koliku, ale nie dyspepsiu. Medzi ďalšie závažné komplikácie cholelitiázy patrí cholecystitída; obštrukcia žlčových ciest (kamene v žlčovode), niekedy s infekciou (cholangitída); a biliárna pankreatitída. Diagnóza sa zvyčajne stanoví ultrazvukom. Ak cholelitiáza spôsobuje komplikácie, môže byť potrebná cholecystektómia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Čo spôsobuje cholelitiázu?

Medzi rizikové faktory žlčových kameňov patrí ženské pohlavie, obezita, vek, etnická príslušnosť (v Spojených štátoch indiáni), západná strava a rodinná anamnéza.

Žlčové kamene a žlčový kal sa tvoria z rôznych typov látok.

Cholesterolové kamene tvoria viac ako 85 % žlčových kameňov v západných krajinách. Na vznik cholesterolových žlčových kameňov sú potrebné tri podmienky.

1. Žlč je presýtená cholesterolom. Normálne sa vo vode nerozpustný cholesterol stáva rozpustným vo vode, keď sa spojí so žlčovými soľami a lecitínom. Vznikajú zmiešané micely. Hypersaturácia žlče cholesterolom môže byť dôsledkom zvýšeného vylučovania cholesterolu (napr. pri cukrovke), zníženého vylučovania žlčových solí (napr. pri malabsorpcii tukov) alebo nedostatku lecitínu (napr. pri genetických poruchách spôsobujúcich formu progresívnej intrahepatálnej dedičnej cholestázy).
2. Prebytočný cholesterol sa z roztoku vyzráža ako pevné mikrokryštály. Zrážanie je urýchlené mucínom, fibronektínom, sukralozínom alebo imunoglobulínom. Apolipoproteíny AI a A-II môžu tento proces spomaliť.
3. Mikrokryštály tvoria komplexy. Proces agregácie je uľahčený mucínom, zníženou kontraktilitou žlčníka (čo je priamym dôsledkom nadmerného množstva cholesterolu v žlči) a pomalším prechodom obsahu črevom, čo uľahčuje bakteriálnu transformáciu kyseliny cholovej na kyselinu deoxycholovú.

Žlčový sediment pozostáva z bilirubinátu vápenatého, mikrokryštálov cholesterolu a mucínu. Kal vzniká stagnáciou v žlčníku, ku ktorej dochádza počas tehotenstva alebo pri úplnej parenterálnej výžive (TPN). Kal je zvyčajne asymptomatický a vymizne, ak sa odstráni prvá podmienka pre tvorbu kameňov. Na druhej strane, kal môže viesť k žlčovej kolike, tvorbe žlčových kameňov alebo pankreatitíde.

Čierne pigmentové kamene sú malé a tvrdé, zložené z bilirubinátu vápenatého a anorganických vápenatých solí (napr. uhličitan vápenatý, fosforečnan vápenatý). Medzi faktory, ktoré urýchľujú tvorbu kameňov, patrí alkoholizmus, chronická hemolýza a staroba.

Hnedé pigmentové kamene sú mäkké a mastné, zložené z bilirubinátu a mastných kyselín (palmitát alebo stearát vápenatý). Vznikajú v dôsledku infekcie, parazitárneho napadnutia (napr. motolica pečeňová v Ázii) a zápalu.

Žlčové kamene sa zväčšujú rýchlosťou približne 1 – 2 mm za rok a dosiahnu veľkosť, ktorá môže spôsobiť špecifické problémy v priebehu 5 – 20 rokov. Väčšina žlčových kameňov sa tvorí v žlčníku, ale hnedé pigmentové kamene sa môžu tvoriť v žlčovodoch. Žlčové kamene môžu po cholecystektómii migrovať do žlčovodu alebo, najmä v prípade hnedých pigmentových kameňov, sa môžu tvoriť cez striktúru v dôsledku stázy.

Príznaky cholelitiázy

Žlčové kamene sú asymptomatické v 80 % prípadov; vo zvyšných 20 % sa príznaky pohybujú od žlčovej koliky a príznakov cholecystitídy až po ťažkú a život ohrozujúcu cholangitídu. Pacienti s cukrovkou sú predisponovaní k obzvlášť závažným prejavom ochorenia. Kamene môžu migrovať do žlčovodu bez klinických prejavov. Avšak, keď je žlčovod upchatý, zvyčajne sa objaví bolesť (žlčová kolika). Bolesť sa vyskytuje v pravom hypochondriu, ale často môže byť lokalizovaná alebo sa prejaviť aj v iných častiach brucha, najmä u pacientov s cukrovkou a starších ľudí. Bolesť môže vyžarovať do chrbta alebo ramena. Začína náhle, stáva sa intenzívnejšou počas 15 minút až 1 hodiny, zostáva konštantná počas nasledujúcich 1-6 hodín a potom postupne mizne po 30-90 minútach a nadobúda charakter tupej bolesti. Bolesť je zvyčajne silná. Nevoľnosť a vracanie sú bežné, ale nevyskytuje sa ani horúčka, ani zimnica. Palpácia odhalí miernu bolesť v pravom hypochondriu a epigastriu, ale peritoneálne príznaky sa nevyvolávajú a laboratórne hodnoty sú v rámci normálnych limitov. Medzi epizódami bolesti sa pacient cíti uspokojivo.

Hoci sa po konzumácii ťažkých jedál môže vyskytnúť bolesť pripomínajúca biliárnu koliku, mastné jedlá nie sú špecifickým spúšťačom. Príznaky dyspepsie, ako je grganie, nadúvanie, vracanie a nevoľnosť, nie sú presne spojené s ochorením žlčníka. Tieto príznaky sa môžu vyskytnúť pri cholelitiáze, peptickom vrede a funkčných gastrointestinálnych poruchách.

Závažnosť a frekvencia žlčovej koliky slabo korelujú s patologickými zmenami v žlčníku. Biliárna kolika sa môže vyvinúť aj bez cholecystitídy. Ak však kolika trvá dlhšie ako 6 hodín, je prítomné vracanie alebo horúčka, existuje vysoká pravdepodobnosť vzniku akútnej cholecystitídy alebo pankreatitídy.

Diagnóza cholelitiázy

U pacientov s biliárnou kolikou existuje podozrenie na žlčové kamene. Laboratórne testy sú zvyčajne neinformatívne. Hlavnou diagnostickou metódou cholecystolitiázy je ultrazvuk brucha s citlivosťou a špecificitou 95 %. Môže sa zistiť aj biliárny kal. Alternatívami sú CT a MRI, ako aj orálna cholecystografia (dnes zriedka používaná, ale dosť informatívna). Endoskopický ultrazvuk je obzvlášť informatívny pri diagnostikovaní žlčových kameňov menších ako 3 mm, keď iné metódy poskytujú nejednoznačné výsledky. Asymptomatické žlčové kamene sa často zistia náhodne počas vyšetrení vykonávaných z iných indikácií (napr. 10 – 15 % kalcifikovaných necholesterolových kameňov sa vizualizuje na bežných röntgenových snímkach).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Liečba cholelitiázy

Asymptomatické žlčové kamene

Klinické prejavy asymptomatických žlčových kameňov sa vyskytujú v priemere u 2 % pacientov ročne. Väčšina pacientov s asymptomatickou cholecystolitiázou nepovažuje za vhodné vynaložiť nepríjemnosti, náklady a riziko chirurgického zákroku na odstránenie orgánu, ktorého ochorenie sa nemusí nikdy klinicky prejaviť, napriek všetkým možným komplikáciám. U pacientov s cukrovkou by sa však asymptomatické žlčové kamene mali odstrániť.

Žlčové kamene s klinickými príznakmi

Hoci žlčová kolika sa vo väčšine prípadov vyskytuje spontánne, príznaky žlčovej patológie sa opakujú u 20 – 40 % pacientov ročne a komplikácie, ako je cholecystitída, choledocholitiáza, cholangitída a pankreatitída, sa vyvinú u 1 – 2 % pacientov ročne. Existujú teda všetky indikácie na odstránenie žlčníka (cholecystektómia).

Otvorená cholecystektómia, ktorá zahŕňa laparotómiu, je bezpečný a účinný zákrok. Ak sa vykonáva rutinne pred vznikom komplikácií, celková úmrtnosť nepresahuje 0,1 – 0,5 %. Laparoskopická cholecystektómia sa však stala metódou voľby. Tento typ operácie vedie k rýchlejšiemu zotaveniu s minimálnym pooperačným diskomfortom, lepšími kozmetickými výsledkami a bez zhoršenia pooperačných komplikácií alebo úmrtnosti. V 5 % prípadov sa kvôli ťažkostiam s úplnou anatomickou vizualizáciou žlčníka alebo možnosti komplikácií pri laparoskopickej cholecystektómii používa otvorená operácia. Vysoký vek vo všeobecnosti zvyšuje riziko akéhokoľvek typu zákroku.

U pacientov s biliárnou kolikou epizódy bolesti zvyčajne po cholecystektómii vymiznú. Z nevysvetliteľných dôvodov u mnohých pacientov s dyspepsiou a intoleranciou tukov pred operáciou tieto príznaky po operácii vymizli. Cholecystektómia nespôsobuje nutričné problémy a po operácii nie sú potrebné žiadne diétne obmedzenia. U niektorých pacientov sa objaví hnačka, často v dôsledku malabsorpcie žlčových solí.

U pacientov, u ktorých je chirurgický zákrok kontraindikovaný alebo u ktorých je riziko chirurgického zákroku vysoké (napr. kvôli komorbidite alebo pokročilému veku), sa niekedy môže použiť rozpúšťanie žlčových kameňov perorálnymi žlčovými kyselinami počas niekoľkých mesiacov. Kamene by mali byť cholesterolové (rádiolucentné na RTG snímke brucha) a žlčník by nemal byť upchatý, čo potvrdí cholescintigrafia alebo, ak je to možné, perorálna cholecystografia. Niektorí klinickí lekári sa však domnievajú, že kamene v krčku cystického vývodu nespôsobujú obštrukciu cystického vývodu, a preto cholescintigrafiu ani perorálnu cholecystografiu neodporúčajú. Používa sa ursodiol (kyselina ursodeoxycholová) 8-10 mg/kg/deň perorálne v 2-3 rozdelených dávkach; hlavná dávka sa užíva večer (napr. 2/3 alebo 3/4) a znižuje sekréciu a saturáciu žlče cholesterolom. Vzhľadom na vysoký pomer povrchu k objemu sa malé žlčové kamene rozpúšťajú rýchlejšie (napr. 80 % kameňov <0,5 cm sa rozpustí do 6 mesiacov). Pri väčších kameňoch je účinnosť nižšia, a to aj pri vyšších dávkach kyseliny ursodeoxycholovej (10-12 mg/kg/deň). U približne 15-20 % pacientov sa kamene <1 cm rozpustia v 40 % prípadov po 2 rokoch liečby. Avšak aj po úplnom rozpustení sa kamene u 50 % pacientov do 5 rokov opäť objavia. Kyselina ursodeoxycholová dokáže zabrániť tvorbe kameňov u obéznych pacientov, ktorí rýchlo schudnú v dôsledku operácie bypassu žalúdka alebo po nízkokalorickej diéte. Alternatívne metódy rozpúšťania kameňov (injekcia metyltributyléteru priamo do žlčníka) alebo ich fragmentácie (mimotelová vlnová litotripsia) sa v súčasnosti prakticky nepoužívajú, pretože liečbou voľby je laparoskopická cholecystektómia.