Chlamýdiová uretritída

Chlamýdiová uretritída je ochorenie močových ciest spôsobené chlamýdiami.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Príčiny chlamýdiová uretritída

Chlamýdie sú obligátne intracelulárne parazity s jedinečným vývojovým cyklom pozostávajúcim zo striedajúcich sa intra- a extracelulárnych fáz. Mimo bunky sú chlamýdie nepohyblivé guľovité organizmy (elementárne telieska) s veľkosťou 0,2 – 0,15 µm. Intracelulárna forma sú väčšie (približne 1 µm) retikulárne telieska so štruktúrou typických gramnegatívnych baktérií.

Elementárne teliesko sa považuje za vysoko infekčnú formu patogénu prispôsobenú extracelulárnej existencii. Retikulárne teliesko je formou intracelulárnej existencie parazita. Podľa svojej antigénnej štruktúry sa patogénne kmene Chlamidia trachomatis diferencujú na 15 sérotypov, z ktorých sérotypy D a K sú spojené s poškodením urogenitálneho traktu.

Chlamýdie, najmä Chlamidia trachomatis, sú najčastejšou príčinou nešpecifickej uretritídy vo všetkých oblastiach. Chlamýdie, ktoré sa dostanú do sliznice urogenitálnych orgánov, konečníka alebo spojivky oka, sa najprv prichytia na špecifické bunky cylindrického epitelu, potom fagocytované elementárne telieska buď odumierajú pod vplyvom bunkových lyzozómov, alebo vstupujú do vývojového cyklu. Elementárne telieska, ktoré preniknú do bunky, sa menia na retikulárne (iniciálne) telieska - formu intracelulárnej existencie chlamýdií vo forme charakteristických kolónií v blízkosti bunkového jadra.

V zrelej inklúzii sú všetky retikulárne telieska postupne nahradené elementárnymi, hostiteľská bunka praská, čo je sprevádzané poškodením bunkovej membrány a uvoľnením elementárnych teliesok. Všetky chlamýdie majú spoločný skupinový antigén, ktorým je lipopolysacharidový komplex. V procese evolúcie sa chlamýdie prispôsobili prežitiu nielen v epitelových bunkách, ale aj v bunkách imunitného systému.

Telo reaguje na výskyt chlamýdiovej infekcie urogenitálnych orgánov imunitnou reakciou. Pomocou mikroimunofluorescenčného testu sa u väčšiny pacientov detegujú typovo špecifické protilátky. Po preniknutí do urogenitálnych orgánov sa chlamýdie množia v epitelových bunkách močovej rúry a spôsobujú zápalovú reakciu. Keďže patogény sú striktne lokalizované v epiteli, hlbšie, subepiteliálne zmeny možno vysvetliť pôsobením toxického faktora.

Zavedenie chlamýdií do urogenitálneho traktu nie vždy spôsobuje živé príznaky chlamýdiovej uretritídy, ktoré môžu byť submanifestné alebo asymptomatické. Niekedy sa asymptomatický priebeh transformuje na výrazné ochorenie.

[ 5 ]

Príznaky chlamýdiová uretritída

Je ťažké stanoviť trvanie inkubačnej doby urogenitálnej chlamýdiovej infekcie. Mnohí autori sa však domnievajú, že jej trvanie je 1 až 2-3 týždne alebo viac. Prodromálne príznaky chlamýdiovej uretritídy vo forme parestézie sú veľmi zriedkavé. Subjektívne príznaky chlamýdiovej uretritídy, ktoré pacientov málo znepokojujú, sa objavujú až s objavením sa výtoku. Chlamýdiová uretritída sa nelíši od uretritídy iných etiológií. Často sa vyskytuje riedky, sklovitý, hlienovitý alebo mukopurulentný výtok, ktorý je často viditeľný až ráno.

V nedávnych prípadoch je u 70 % pacientov postihnutá iba predná močová rúra; v chronických prípadoch sa uretritída stáva totálnou a u približne 60 % pacientov je sprevádzaná chronickou prostatitídou, čo spôsobuje zvýšené močenie. Zmeny odhalené uretroskopiou sú identické so zmenami pri uretritíde iných etiológií a pretrvávajú dlho po ukončení výtoku z močovej rúry. K spontánnemu zotaveniu dochádza u 20 – 30 % pacientov po 2 – 3 týždňoch. U mnohých pacientov sa však uretritída následne vráti a príznaky chlamýdiovej uretritídy sa opäť objavia.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Komplikácie a následky

U pacientov s chlamýdiovou uretritídou sa môžu vyskytnúť urogenitálne a extragenitálne lézie. Medzi urogenitálne komplikácie patria najčastejšie epididymitída, orchiepididymitída, hemoragická cystitída, striktúra močovej rúry a lézie semenných vačkov. Epididymitída je zrejme dôsledkom kanalikulárneho zavedenia chlamýdií zo zadnej močovej rúry.

Spravidla sa vyvíjajú bez viditeľných subjektívnych porúch a pri normálnej telesnej teplote. Klinicky sa chlamýdiová epididymitída podobá tuberkulóznym léziám pomalým priebehom ochorenia, hustotou infiltrátu a určitou tuberkulózou povrchu prívesku. Podľa mnohých autorov je chlamýdiová epididymitída zriedkavo sprevádzaná funikulitídou. Striktúry močovej rúry po chlamýdiovej uretritíde spravidla nespôsobujú narušenie odtoku moču („široké“ striktúry); je to spôsobené tým, že parauretrálne priechody sú vystlané vrstevnatým dlaždicovým epitelom, ktorý je málo náchylný na infekciu chlamýdiami.

Chlamýdie, ktoré spôsobujú zápalové ochorenia panvových orgánov, prispievajú k rozvoju neplodnosti v dôsledku obštrukcie vajíčkovodov alebo mimomaternicového tehotenstva, ako aj post-potratovej alebo popôrodnej endometritídy. Chlamýdiová infekcia genitálií nielen nepriaznivo ovplyvňuje priebeh a výsledok tehotenstva, ale môže byť sprevádzaná aj potratom, predčasným pôrodom, predčasným pretrhnutím membrán, mŕtvo narodeným dieťaťom.

Extragenitálne komplikácie chlamýdiovej uretritídy sa vyskytujú častejšie, ako sa registrujú, pretože kvôli nízkemu priebehu chlamýdií močovej trubice si ich pacienti aj lekári, ktorí liečia pacientov s artritídou, subakútnou endokarditídou a inými komplikáciami, ktoré tvoria klinický obraz Reiterovej choroby, môžu nevšimnúť.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Reiterova choroba (syndróm)

V posledných desaťročiach Reiterova choroba priťahuje pozornosť urológov, venereológov, oftalmológov, terapeutov, dermatológov a venereológov.

Vďaka zlepšeniu laboratórnych diagnostických metód chlamýdiovej infekcie, zvyčajne zmiešanej, sa záujem o Reiterovu chorobu opäť zvýšil. Pri tomto ochorení sa uretritída kombinuje s konjunktivitídou, gonitídou, synovitídou, léziami vnútorných orgánov a kože. V závislosti od času výskytu konkrétneho príznaku alebo stupňa jeho závažnosti sa pacienti obracajú na vyššie uvedených špecialistov.

Príčina zostáva nedostatočne objasnená. Predpokladá sa, že patogénom tohto ochorenia u 40 – 60 % pacientov je Chlamydia oculogenitalis, na základe skutočnosti, že sa nachádza u sexuálnych partnerov a možno ju izolovať z močovej trubice, spojiviek a synoviálnych membrán takýchto pacientov. Reiterova choroba je však u žien extrémne zriedkavá, takže je celkom prirodzené predpokladať, že mužskí pacienti majú nejaké genetické defekty spojené s pohlavím (možno imunologické). Za znak Reiterovej choroby sa považuje jej závislosť od niektorých iných infekčných ochorení. Sám Reiter opísal tento syndróm u pacientov s úplavicou. Neskôr sa ukázalo, že toto ochorenie sa môže (a často) vyskytnúť aj u pacientov s kvapavkou.

Uretritída u pacientov trpiacich Reiterovou chorobou je zriedkavo akútna, častejšie je pomalá s malým počtom ťažkostí. Výtok z močovej rúry je skromný, niekedy belavý. Mikroskopické vyšetrenie odhalí veľké množstvo epitelových buniek spolu s leukocytmi. Charakteristické sú multifokálne lézie genitourinárneho systému (pomalá prostatitída, vezikulitída, epididymitída, zápal bulbouretrálnych žliaz a možné sú aj poruchy spermatogenézy). Ureteroskopické vyšetrenie odhalí matný sliz, belavú sliznicu a mierny mäkký infiltrát.

Spravidla je postihnutých viacero kĺbov; obzvlášť častý je zápal členku, kolenných kĺbov a chrbtice. Veľmi významným príznakom ochorenia sú bolestivé body v miestach úponu šliach v oblasti veľkých a niekedy aj malých kĺbov, ktoré sa zisťujú palpáciou.

Intenzívna konjunktivitída môže byť prechodným príznakom. Kožné vyrážky sú špecifickejšie ako vyššie opísaná uretritída, gonitída a konjunktivitída. Na hlavičke penisu a predkožke sa niekedy objavujú polycyklické povrchové erózie, veľmi podobné herpetickým vyrážkam (tzv. balanopoestída). Na koži chodidiel a iných miest sa objavujú charakteristické papulopustulárne vyrážky, podobné pustulárnej psoriáze alebo papulárnym syfilidom. Zaznamenávajú sa rôzne lézie vnútorných orgánov. Častejšia je hepatitída.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Diagnostika chlamýdiová uretritída

Laboratórna diagnostika chlamýdiovej uretritídy je stále komplikovaná. Najčastejšie používané metódy diagnostiky chlamýdiovej uretritídy sú: cytologické, imunologické (sérologické) a izolácia patogénu v bunkových kultúrach.

V súčasnosti je diagnostika chlamýdiovej uretritídy založená na použití PCR diagnostiky a priamych alebo nepriamych imunofluorescenčných reakcií s použitím mono- alebo polyklonálnych protilátok značených fluoresceínizotiokyanátom. Klinické skúšky imunofluorescenčných činidiel na expresnú diagnostiku urogenitálnych chlamýdií ukázali, že imunofluorescenčná metóda je technicky jednoduchá, citlivá, špecifická a reprodukovateľná. V Rusku je táto metóda jedinou regulovanou metódou na diagnostiku urogenitálnych chlamýdií.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Liečba chlamýdiová uretritída

Liečba chlamýdiovej uretritídy, ako každej pomalej infekcie, zahŕňa nasledujúce prostriedky:

• imunomodulátory;
• antibiotiká:
• polyénové antibiotiká na prevenciu vzniku kandidóznych lézií.

Antichlamýdiové lieky voľby sú azitromycín (1 g perorálne jedenkrát) a doxycyklín (prvá dávka 200 mg, potom 100 mg perorálne 2-krát denne počas 7 dní).

Alternatívne lieky:

• josamycín (perorálne 500 mg 3-krát denne počas 7 dní);
• klaritromycín (perorálne 250 mg 2-krát denne počas 7 dní);
• roxitromycín (perorálne 150 mg 2-krát denne počas 7 dní);
• ofloxacín (200 mg perorálne 2-krát denne počas 7 dní);
• levofloxacín (500 mg perorálne jedenkrát denne počas 7 dní);
• erytromycín (500 mg perorálne 4-krát denne počas 7 dní).

Nedávna metaanalýza randomizovaných klinických štúdií porovnávacej účinnosti azitromycínu a doxycyklínu pri liečbe genitálnej chlamýdiovej infekcie preukázala rovnakú účinnosť týchto liekov s mikrobiologickou eradikáciou patogénu v 97 % a 98 % prípadov.

Predpoveď

Všetci pacienti po ukončení liečby absolvujú klinické a laboratórne sledovanie. Prvé vyšetrenie sa vykonáva bezprostredne po ukončení liečebného cyklu. Ak sa zistia jednotlivé elementárne telieska, liečebný cyklus sa predĺži maximálne o 10 dní.

U žien sa kontrolná štúdia vykonáva počas prvých dvoch menštruačných cyklov. Muži sú pod kontrolou (s povinným klinickým a laboratórnym vyšetrením) 1-2 mesiace.

[ 30 ], [ 31 ]