Chirurgická liečba bolesti

Chirurgické metódy liečby syndrómov bolesti možno rozdeliť do troch skupín:

• anatomický;
• deštruktívny;
• neuromodulačné metódy

Anatomické operácie sú reprezentované dekompresiou, transpozíciou a neurolýzou. Ak sú indikované, často sa vykonávajú v prvej fáze chirurgickej liečby a v mnohých prípadoch sú patogeneticky zamerané. Je dobre známe, že najkompletnejší funkčný výsledok chirurgickej liečby neuralgie trojklanného nervu sa dosahuje mikrovaskulárnou dekompresiou koreňa trojklanného nervu. V tomto prípade je táto operácia jediná patogeneticky opodstatnená a často umožňuje úplne eliminovať syndróm bolesti. Anatomické operácie našli široké uplatnenie v chirurgickej liečbe tunelových syndrómov. Takéto „anatomické“ operácie, ako je meningoradikulolýza, exploračné laminektómie s excíziou jaziev a zrastov, najmä opakované operácie tohto druhu, sa v posledných rokoch v rozvinutých krajinách prakticky nepoužívajú. Považujú sa nielen za zbytočné, ale často spôsobujú vznik ešte závažnejších zrastov a jaziev.

Deštruktívne operácie sú zásahy do rôznych častí periférneho a centrálneho nervového systému, ktorých účelom je prerušiť alebo zničiť dráhy citlivosti na bolesť a zničiť štruktúry, ktoré vnímajú a spracovávajú informácie o bolesti v mieche a mozgu.

Predtým sa verilo, že prerušenie dráh bolesti alebo zničenie štruktúr, ktoré ju vnímajú, môže zabrániť progresii patologickej bolesti. Dlhoročné skúsenosti s používaním deštruktívnych operácií ukázali, že napriek ich pomerne vysokej účinnosti v skorom období sa vo väčšine prípadov syndrómy bolesti opakujú. Aj po radikálnych zásahoch zameraných na zničenie a prerušenie nociceptívnych dráh mozgu a miechy dochádza k relapsu syndrómu bolesti v 60 – 90 % prípadov. Samotná deštrukcia nervových štruktúr môže viesť k vzniku GPUK a čo je dôležitejšie, prispieva k šíreniu patologickej aktivity neurónov do vyšších „poschodí“ centrálneho nervového systému, čo v praxi vedie k relapsu syndrómu bolesti v závažnejšej forme. Okrem toho deštruktívne operácie kvôli svojej nezvratnosti v 30 % prípadov spôsobujú závažné komplikácie (paréza, paralýza, dysfunkcia panvových orgánov, bolestivá parestézia a dokonca dysfunkcia životne dôležitých funkcií).

V súčasnosti sa v rozvinutých krajinách deštruktívne operácie používajú len u obmedzeného počtu prakticky odsúdených pacientov s ťažkými formami chronickej bolesti, ktoré nereagujú na žiadne iné metódy liečby. Výnimkou z tohto pravidla je operácia DREZ. Ide o selektívnu transekciu senzorických vlákien v zóne vstupu zadných koreňov do miechy. V súčasnosti sú indikácie pre operácie DREZ obmedzené na prípady pregangliovej ruptúry primárnych kmeňov brachiálneho plexu. Treba zdôrazniť, že je potrebný starostlivý výber pacientov na túto operáciu, pretože „centralizácia“ bolesti s prítomnosťou výrazných znakov deaferentácie robí prognózu takýchto operácií mimoriadne nepriaznivou.

Neuromodulácia - metódy elektrického alebo mediátorového pôsobenia na periférny a/alebo centrálny nervový systém, ktoré modulujú motorické a senzorické reakcie tela reštrukturalizáciou narušených mechanizmov samoregulácie centrálneho nervového systému. Neuromodulácia sa delí na dve hlavné metódy

• neurostimulácia - elektrická stimulácia (ES) periférnych nervov, miechy a mozgu;
• metóda dávkovaného intratekálneho podávania liekov pomocou programovateľných púmp (používaná častejšie pri onkologických bolestivých syndrómoch alebo keď je neurostimulácia neúčinná).

Pri liečbe neonkologických bolestivých syndrómov sa najčastejšie používajú neurostimulačné metódy, ktoré možno rozdeliť na:

• elektrická stimulácia miechy;
• elektrická stimulácia periférnych nervov;
• elektrická stimulácia hlbokých mozgových štruktúr;
• elektrická stimulácia centrálnej (motorickej) kôry mozgu.

Najbežnejšou z vyššie uvedených metód je chronická stimulácia miechy (CSCS). Mechanizmus účinku CSCS:

1. elektrofyziologická blokáda vedenia bolestivých impulzov;
2. produkcia mediátorov antinocicepcie (GABA, serotonín, glycín, norepinefrín atď.) a posilnenie zostupných vplyvov antinociceptívneho systému;
3. periférna vazodilatácia v dôsledku účinkov na sympatický nervový systém.

Väčšina autorov identifikuje nasledujúce hlavné indikácie pre neurostimuláciu:

• Syndróm neúspešnej operácie chrbta“ (FBSS), ktorý sa prekladá ako „syndróm neúspešnej operácie chrbtice“, nazýva sa aj „syndróm postlaminektomie“, „syndróm vyčerpanej operácie chrbtice“ atď.
• neuropatická bolesť spôsobená poškodením jedného alebo viacerých periférnych nervov (po menších úrazoch a poškodeniach, operáciách, zovretí (kompresii) mäkkých tkanív alebo samotných nervových kmeňov, ako aj v dôsledku zápalových a metabolických porúch (polyneuropatia));
• komplexný regionálny syndróm bolesti (CRPS) typu I a II;
• postherpetická neuralgia;
• bolesť po amputácii pahýľa;
• pooperačné bolestivé syndrómy - po torakotómii, po mastektómii, po laparotómii (okrem FBSS a po amputácii);
• bolesť v končatinách spojená so zhoršeným periférnym obehom (Raynaudova choroba, obliterujúca endarteritída, Buergerova choroba, Lericheov syndróm a ďalšie);
• angína (implantácia systému na chronickú stimuláciu eliminuje nielen bolesť, ale aj jej príčinu - kŕč koronárnych ciev a teda ischémiu, často ako alternatívu k bypassovým operáciám);
• Pri bolestiach panvy je metóda HSSM menej účinná, avšak práve chronická stimulácia (miechy alebo vetiev sakrálneho plexu) sa často ukazuje ako účinná v prípadoch, keď sú konzervatívne metódy bezmocné a nie je indikovaný priamy chirurgický zákrok na panvových orgánoch;
• deaferentačná bolesť v končatinách, napríklad pri postgangliových léziách brachiálneho plexu alebo čiastočných léziách miechy. Bolesť spôsobená pregangliovou ruptúrou vetiev brachiálneho plexu je na rozdiel od postgangliových lézií oveľa menej náchylná na elektrickú stimuláciu miechy. DREZ operácia zostáva v tomto prípade účinnou operáciou. Vzhľadom na vyššie opísané nedostatky deštruktívnych intervencií je však vhodné ju vykonávať v prípadoch neúspešných výsledkov chronickej elektrostimulácie. Ďalší vývoj neurostimulačných metód a najmä vznik metódy chronickej elektrickej stimulácie centrálnej mozgovej kôry spochybnil použitie DREZ operácií alebo neúčinnosť HSSM.

V súčasnosti môže byť elektrická stimulácia motorickej kôry mozgu nedeštruktívnou alternatívou k DREZ operáciám. Hlavnými kritériami pre výber pacientov sú:

• závažnosť syndrómu bolesti a jeho vplyv na kvalitu života (na vizuálnej analógovej stupnici od 5 bodov a viac);
• neúčinnosť liekov a iných konzervatívnych liečebných metód (viac ako 3 mesiace);
• absencia indikácií pre priamy chirurgický zákrok (anatomické operácie);
• pozitívne výsledky testov elektrickej stimulácie.

Hlavné kontraindikácie neurostimulácie sú nasledovné:

• závažná sprievodná somatická patológia;
• nevyliečiteľná drogová závislosť;
• anamnéza pokusov o samovraždu sprevádzajúcich závažnú duševnú patológiu;
• duševné poruchy so zjavnými známkami somatizácie;
• mentálne postihnutie pacienta, ktoré bráni použitiu systému na elektrickú stimuláciu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]