Liečba depresie a úzkosti pri bolesti chrbta

Podľa žiadostí o primárnu lekársku starostlivosť až 80 % pacientov trpiacich depresiou má sťažnosti výlučne somatického charakteru, ako sú bolesti hlavy, bolesti brucha, bolesti svalov chrbta, kĺbov a krku. Vynára sa otázka, prečo bolestivé somatické prejavy, ktoré sú pri depresii také bežné, nie sú dostatočne zohľadnené v diagnostických pokynoch pre toto ochorenie, hoci v mnohých prípadoch môžu byť jedinými príznakmi depresívnej poruchy?

Jedným z možných dôvodov je, že takéto ťažkosti sa zvyčajne pripisujú somatickým ochoreniam, najmä v terapeutickej praxi. V prípadoch, keď sú ťažkosti obmedzené na zvýšenú únavu, stratu sily a bolestivé somatické prejavy a neexistujú žiadne jasné afektívne a vegetatívne symptómy, mnohí lekári sa prikláňajú k často vyčerpávajúcemu hľadaniu somatickej patológie. Podozrenie na depresívnu alebo úzkostnú poruchu u pacienta zase zvyčajne vzniká, keď sú jeho ťažkosti prevažne psychologického alebo emocionálneho charakteru. Ďalšou častou chybou je, že cieľom terapie pacientov trpiacich depresiou je jednoduché zlepšenie stavu, a nie dosiahnutie remisie. V súčasnosti je odporúčaným štandardom starostlivosti o pacientov s depresiou úplné odstránenie všetkých symptómov: nielen emocionálnych, vegetatívnych, ale aj bolestivých somatických prejavov tohto ochorenia.

Prečítajte si tiež: 8 vecí, ktoré by ste mali vedieť o antidepresívach

Antidepresíva sú najrýchlejšie rastúcou skupinou psychotropných liekov. Stačí uviesť niekoľko čísel. Za posledných 15 rokov bolo tak zaregistrovaných 11 inovatívnych antidepresív, vrátane venlafaxínu a duloxetínu za posledné dva roky.

V súčasnosti bolo identifikovaných najmenej 10 rôznych tried antidepresív, založených na monoamínovej teórii. Sú zoskupené podľa ich chemickej štruktúry - tricyklické antidepresíva (amitriptylín, melipramín, klomipramín atď.), špecifického alebo selektívneho mechanizmu účinku - inhibítory MAO (IMAO - fenelzín), reverzibilné inhibítory MAO typu A (moklobemid, pirlindol), selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu (fluvoxamín, fluoxetín, paroxetín, sertralín, citalopram, escitalopram), selektívne inhibítory spätného vychytávania norepinefrínu (reboxetín), selektívne stimulanty spätného vychytávania serotonínu (tianeptín), inhibítory spätného vychytávania norepinefrínu a serotonínu (venlafaxín, duloxetín), inhibítory spätného vychytávania norepinefrínu a dopamínu (bupropión), noradrenergné a špecifické serotonergné (mirtazapín) a antagonisty a inhibítory spätného vychytávania serotonínu (nefazodón).

Početné štúdie ukázali, že antidepresíva s dvojitým účinkom (selektívne inhibítory spätného vychytávania serotonínu a norepinefrínu) používané na liečbu depresie môžu byť účinné aj pri liečbe chronickej bolesti; lieky s dvojitým účinkom, ako sú tricyklické antidepresíva (amitriptylín, klomipramín) a venlafaxín, alebo kombinácie antidepresív so serotonergnými a noradrenergnými účinkami, preukázali vyššiu účinnosť liečby ako antidepresíva, ktoré pôsobia primárne na jeden neurotransmiterový systém.

Dvojitý účinok (serotonergný a noradrenergný) má tiež za následok výraznejší účinok pri liečbe chronickej bolesti. Serotonín aj noradrenalín sa podieľajú na kontrole bolesti prostredníctvom zostupných dráh bolesti (DPP). To vysvetľuje výhodu antidepresív s dvojitým účinkom pri liečbe chronickej bolesti. Presný mechanizmus, ktorým antidepresíva vyvolávajú analgetický účinok, zostáva neznámy. Antidepresíva s dvojitým účinkom však majú dlhšie trvajúci analgetický účinok ako antidepresíva, ktoré pôsobia iba na jeden z monoaminergných systémov.

Tricyklické antidepresíva (amitriptylín) a inhibítory spätného vychytávania serotonínu a norepinefrínu (venlafaxín, duloxetín) preukázali najväčšiu účinnosť pri liečbe pacientov s chronickou bolesťou a predpokladá sa, že ich analgetický účinok priamo nesúvisí s ich antidepresívnymi vlastnosťami.

Amitriptylín je najobľúbenejším liekom na liečbu bolestivých syndrómov. Má však značný počet kontraindikácií. Hlavným mechanizmom účinku tricyklických antidepresív je blokovanie spätného vychytávania norepinefrínu a serotonínu, čo zvyšuje ich množstvo v synaptickej štrbine a zosilňuje účinok na postsynaptické receptory. Okrem toho je amitriptylín schopný blokovať sodíkové kanály periférnych nervových vlákien a neuronálnych membrán, čo umožňuje potlačiť ektopickú generáciu impulzov a znížiť neuronálnu excitabilitu. Vedľajšie účinky tricyklických antidepresív sú spôsobené blokádou beta-adrenergných, antihistaminikových (HI) a acetylcholínových receptorov, čo výrazne obmedzuje ich použitie, najmä u starších pacientov.

Tiež majú nežiaduce interakcie s opioidnými analgetikami, inhibítormi MAO, antikoagulanciami, antiarytmikami atď.). Ukázalo sa, že amitriptylín je vysoko účinný pri akútnych a chronických neuropatických bolestivých syndrómoch, ako aj pri chronickej bolesti chrbta a fibromyalgii. Účinná dávka lieku na liečbu bolestivého syndrómu môže byť nižšia ako dávka používaná na liečbu depresie.

Venlafaxín sa v poslednej dobe široko používa na liečbu bolestivých syndrómov, a to ako spojených s depresiou, tak aj bez nej. Venlafaxín v nízkych dávkach inhibuje spätné vychytávanie serotonínu a vo vyšších dávkach - norepinefrínu. Hlavný analgetický mechanizmus venlafaxínu je spôsobený jeho interakciou s alfa2- a beta2-adrenergnými receptormi, čím moduluje aktivitu antinociceptívneho systému (jadrá raphe, periakveduktálna sivá hmota, modrá škvrna). Doteraz sa zhromaždili presvedčivé údaje o vysokej klinickej účinnosti venlafaxínu pri liečbe rôznych bolestivých syndrómov. Klinické štúdie naznačujú, že použitie venlafaxínu je dobrou liečebnou metódou pre pacientov s chronickými bolestivými syndrómami v kontexte veľkej depresívnej alebo generalizovanej úzkostnej poruchy. To je dôležité, pretože viac ako 40 % pacientov s veľkou depresívnou poruchou má aspoň jeden príznak bolesti (bolesť hlavy, bolesť chrbta, bolesť kĺbov, bolesť končatín alebo gastrointestinálna bolesť). Použitie venlafaxínu môže znížiť úroveň depresie aj závažnosť bolesti. Venlafaxín XR sa predpisuje na liečbu závažnej depresívnej poruchy, generalizovanej úzkostnej poruchy a sociálnej úzkostnej poruchy v dávkach 75 až 225 mg/deň. U niektorých pacientov môžu byť účinné nízke dávky venlafaxínu. Liečba sa môže začať dávkou 37,5 mg/deň s postupným zvyšovaním dávky počas 4 – 7 dní na 75 mg/deň.

Vykonané štúdie ukázali, že analgetický účinok venlafaxínu je spôsobený mechanizmami nesúvisiacimi s depresiou. V tomto ohľade sa venlafaxín preukázal ako účinný aj pri syndrómoch bolesti nesúvisiacich s depresiou a úzkosťou. Hoci indikácie pre použitie venlafaxínu pri chronickej bolesti ešte neboli zahrnuté do návodu na jeho použitie, dostupné údaje naznačujú, že dávka 75 – 225 mg/deň je účinná pri väčšine syndrómov bolesti. Údaje z randomizovaných, kontrolovaných štúdií ukázali, že úľava od bolesti nastáva 1 – 2 týždne po začatí liečby. Niektorí pacienti potrebujú 6-týždňovú liečebnú kúru na dosiahnutie dobrého analgetického účinku venlafaxínu.