Chemické zloženie močových kameňov

U zdravých ľudí sa močové kamene v moči nenachádzajú.

Močové kamene sú nerozpustné zložky moču rôzneho chemického zloženia. Tvorba nerozpustných útvarov prebieha podľa schémy: presýtený roztok (nekryštalická forma) → tvorba malých kryštálov (nukleačný proces) → tvorba veľkých kryštálov a dokonca aj ich agregátov (rast kryštálov a ich konglomerácia).

Tvorbu malých kryštálov uľahčuje tzv. epitaxná indukcia, založená na podobnosti tvaru zložiek kryštalizovaného roztoku bez ohľadu na ich chemické zloženie. Napríklad kryštály kyseliny močovej, oxalátu vápenatého a fosfátu, ktoré majú podobný tvar, pri vzájomnej interakcii uľahčujú proces tvorby kameňov. Okrem zlúčenín, ktoré uľahčujú proces tvorby kryštálov (promótory), existujú aj látky, ktoré tento proces brzdia (inhibítory). Patria sem pyrofosfáty, ATP, citrát, glykozaminoglykány (najmä heparín, kyselina hyalurónová a dermatánsulfát).

Pri vyšetrení močových kameňov sa najprv zaznamenáva ich veľkosť, potom farba, povrchové vlastnosti, tvrdosť a typ prierezov. Najčastejšie sa identifikujú nasledujúce typy kameňov.

• Oxalátové kamene (z oxalátu vápenatého) tvoria až 75 % prípadov kameňov tvorených vápenatými soľami. Sú buď malé a hladké, alebo veľké (až niekoľko centimetrov) a majú veľký bradavičnatý povrch. V druhom prípade majú zložité chemické zloženie, pričom oxaláty tvoria iba povrchové vrstvy. V porovnaní s inými kameňmi sú najtvrdšie. Najčastejšou príčinou oxalátových kameňov je zvýšené vylučovanie vápnika močom, čo môže byť spôsobené zvýšenou resorpciou vápnika v čreve, zhoršenou filtráciou a resorpciou v obličkách alebo nerozpoznanou hyperparatyreózou. V týchto prípadoch na pozadí hyperkalciúrie zvýšený príjem oxalátov s jedlom vytvára ďalšie priaznivé podmienky pre tvorbu kameňov. Zvýšené množstvo oxalátov v tele sa môže tvoriť pri predávkovaní vitamínom C (viac ako 3-4 g/deň). Kryštály oxalátu vápenatého sa môžu tvoriť aj u pacientov s dnou (vyvolanou kryštálmi urátu sodného). Nadmerná tvorba oxalátov v tele v dôsledku vrodeného nedostatku enzýmov, ktoré katalyzujú deamináciu glycínu a tým vedú k zvýšeniu obsahu oxalátov v krvi, sa pozoruje mimoriadne zriedkavo.
• Urátové kamene (z urátových solí a kyseliny močovej) tvoria až 10 % prípadov urolitiázy. Ich veľkosť a tvar sú veľmi odlišné. Močové kamene môžu mať veľkosť od hrášku až po husacie vajce. V obličkách môžu vyplniť celú obličkovú panvičku. Farba urátových kameňov je zvyčajne sivožltá, žltohnedá alebo červenohnedá, povrch je niekedy hladký, ale častejšie drsný alebo jemne bradavičnatý. Sú veľmi tvrdé a ťažko sa režú. Na priereze sú viditeľné malé sústredné vrstvy rôznych farieb. Príčiny vzniku urátových kameňov sú rôzne: nadmerná tvorba kyseliny močovej v tele, zvýšený príjem purínov s potravou, dna, najmä v prípadoch, keď sa na terapeutické účely predpisujú látky, ktoré zabraňujú spätnej resorpcii kyseliny močovej v obličkových tubuloch. Vznik kameňov uľahčujú kyslé hodnoty pH moču a jeho malé množstvo. Existujú 4 typy urolitiázy spôsobenej kyselinou močovou.
  • Idiopatická, pri ktorej majú pacienti normálne koncentrácie kyseliny močovej v sére a moči, ale pretrvávajúce nízke pH moču; tento typ zahŕňa aj pacientov s chronickou hnačkou, ileostómiou a pacientov užívajúcich lieky, ktoré okysľujú moč.
  • Hyperurikemický, u pacientov s dnou, myeloproliferatívnymi poruchami a Lesch-Nyenovým syndrómom. Približne 25 % pacientov s príznakmi dny má močové kamene a 25 % pacientov s močovými kameňmi má dnu. Ak denné vylučovanie kyseliny močovej u pacienta s dnou presiahne 1100 mg, výskyt urolitiázy je 50 %. Okrem toho je u pacientov, ktorí dostávajú chemoterapiu na novotvary, možné zvýšenie koncentrácie kyseliny močovej v krvi a moči.
  • Pri chronickej dehydratácii. Koncentrovaný kyslý moč je typický pre pacientov s chronickou hnačkou, ileostómiou, zápalovým ochorením čriev alebo zvýšeným potením.

• Hyperurikozuria bez hyperurikémie, pozorovaná u pacientov užívajúcich urikozurické lieky (salicyláty, tiazidy, probenecid) alebo konzumujúcich potraviny bohaté na puríny (mäso, sardinky).
• Fosfátové kamene (z fosforečnanu vápenatého a trojitého fosfátu). Kryštály fosforečnanu vápenatého sa zisťujú zriedkavo, približne v 5 % prípadov. Môžu dosiahnuť značnú veľkosť, ich farba je žltkastobiela alebo sivá, povrch je drsný, akoby pokrytý pieskom, konzistencia je mäkká, dosť krehká, rezný povrch je kryštalický. Zvyčajne sa tvoria okolo malého kameňa z kyseliny močovej alebo cudzieho telesa. Dôvody ich výskytu sú z veľkej časti rovnaké ako pri urátových kameňoch.
• Cystínové kamene sú zriedkavé, vyskytujú sa v 1-2 % prípadov urolitiázy. Cystínové kamene môžu byť pomerne veľké, ich farba je biela alebo žltkastá, povrch je hladký alebo drsný, konzistencia je mäkká, ako vosk, rezný povrch sa zdá byť kryštalický. Cystínové kamene sa objavujú pri vrodenej poruche resorpcie cystínu v bunkách proximálnych tubulov obličiek. Spolu s cystínom je narušená resorpcia lyzínu, arginínu a ornitínu. Cystín je najmenej rozpustná aminokyselina zo všetkých uvedených, preto je jeho nadbytok v moči sprevádzaný tvorbou hexagonálnych kryštálov (diagnostický znak cystinúrie).
• Infekčné (struvitové) kamene sa vyskytujú pomerne často, v 15-20% prípadov urolitiázy (u žien 2-krát častejšie ako u mužov). Struvitové kamene pozostávajú prevažne z fosforečnanu amónneho a horečnatého, ich tvorba naznačuje prítomnosť v čase štúdie alebo už existujúcu infekciu spôsobenú baktériami, ktoré rozkladajú močovinu (najčastejšie - Proteus, Pseudomonas, Klebsiella ). Enzymatické rozkladanie močoviny ureázami vedie k zvýšeniu koncentrácie bikarbonátov a amoniaku, čo prispieva k zvýšeniu pH moču nad 7. Pri alkalickej reakcii je moč presýtený horčíkom, amoniakom a fosfátmi, čo vedie k tvorbe kameňov. Struvitové kamene sa tvoria iba pri alkalickej reakcii moču (pH nad 7). Približne 60-90% koralových kameňov sú struvitové. Stanovenie chemického zloženia močových kameňov umožňuje ošetrujúcemu lekárovi orientovať sa pri výbere diéty pre pacienta s urolitiázou. Vysoký príjem bielkovín s jedlom (1-1,5 g/kg za deň) môže zvýšiť obsah síranov a kyseliny močovej v moči. Vysoké koncentrácie síranov a kyseliny močovej môžu prispievať k tvorbe oxalátových kameňov. Sírany spôsobujú acidózu, ktorá znižuje obsah citrátu v moči. Užívanie doplnkov vápnika, odporúčaných na prevenciu a liečbu osteoporózy, môže viesť k hyperkalciúrii. Vysoký obsah oxalátu v potravinách zvyšuje kryštalúriu oxalátu vápenatého. Toto všetko treba zohľadniť pri výbere diéty, pretože iba správna výživa pomáha obnoviť metabolizmus.

Močové kamene sa líšia od všetkých ostatných močových kameňov tým, že sa dajú rozpustiť vhodnou diétou a použitím terapeutických látok. Cieľom liečby je zvýšiť pH moču, zvýšiť jeho objem a znížiť vylučovanie kyseliny močovej s ním. Pri uratúrii sa pacientovi odporúča vylúčiť produkty, ktoré podporujú tvorbu kyseliny močovej (mozog, obličky, pečeň, mäsové vývary). Okrem toho je potrebné prísne obmedziť konzumáciu mäsa, rýb, rastlinných tukov, ktoré posúvajú pH moču na kyslú stranu (v prítomnosti urátov je pH moču 4,6 – 5,8), a keďže takíto pacienti majú v moči znížené množstvo citrátov, prispieva to ku kryštalizácii kyseliny močovej. Je potrebné mať na pamäti, že prudký posun pH moču na zásaditú stranu vedie k vyzrážaniu fosfátových solí, ktoré obalením urátov bránia ich rozpúšťaniu.

Pri oxalátových kameňoch je potrebné obmedziť príjem potravín s vysokým obsahom solí kyseliny šťaveľovej (mrkva, zelená fazuľka, špenát, paradajky, sladké zemiaky, koreň rebarbory, jahody, grapefruit, pomaranče, kakao, brusnicová šťava, malinová šťava, čaj). Okrem diétnych obmedzení sa predpisujú horečnaté soli, ktoré viažu oxaláty v črevách a obmedzujú ich vstrebávanie.

Pri fosfatúrii a fosfátových kameňoch má moč zásaditú reakciu. Na zmenu zásaditej reakcie moču na kyslú sa predpisuje chlorid amónny, citrát amónny, metionín atď. (pod kontrolou pH moču).

U mnohých pacientov sa dá zabrániť vzniku cystínových kameňov a dokonca sa môžu rozpustiť. Na zníženie koncentrácie cystínu je potrebné vypiť 3 – 4 litre tekutín denne. Moč by sa mal tiež alkalizovať, pretože cystín sa v alkalickom moči lepšie rozpúšťa. Ak sa cystínové kamene tvoria alebo zväčšujú aj napriek pitiu veľkého množstva tekutín a alkalizujúcej terapii, mali by sa predpísať lieky, ktoré viažu cystín a tvoria rozpustnejší cysteín (penicilamín atď.).

Aby sa zabránilo tvorbe a rastu struvitových kameňov, je nevyhnutná racionálna liečba infekcií močových ciest. Treba si uvedomiť, že baktérie sú prítomné na povrchu kameňa a môžu tam zostať aj po ukončení antibiotickej liečby a vymiznutí patogénu z moču. Po ukončení liečby sa baktérie opäť dostávajú do moču a spôsobujú recidívu ochorenia. Pacientom s neliečiteľnými infekčnými procesmi v močových cestách sa predpisujú inhibítory ureázy, ktoré blokujú príslušný bakteriálny enzým, čo vedie k okysleniu moču a rozpúšťaniu kameňov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]