Cesariho syndróm

Sezaryho syndróm je erytrodermická forma malígneho T-bunkového lymfómu kože so zvýšeným počtom veľkých atypických lymfocytov s cerebriformnými jadrami v periférnej krvi. Opísali ho A. Sezary a J. Bouvrain v roku 1938. Sezaryho syndróm sa môže vyskytnúť akútne (primárne) alebo menej často u pacientov s mycosis fungoides (sekundárne). V posledných rokoch bol identifikovaný aj de novo erytrodermický T-bunkový malígny lymfóm kože bez predchádzajúcej mycosis fungoides alebo špecifických krvných zmien charakteristických pre Sezaryho syndróm.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Patogenézy

V hornej časti dermy sa nachádza hustý infiltrát pozostávajúci z atypických lymfocytov, histiocytov, fibroblastov, neutrofilných a eozinofilných granulocytov. Možno pozorovať aj Potrierove mikroabscesy obsahujúce atypické lymfocytárne a histiocytárne prvky. Elektrónová mikroskopia odhalila v infiltráte významný počet Sezaryho buniek. Sú to bunky s priemerom 7 μm alebo viac, s nepravidelne tvarovanými jadrami, ktoré majú hlboké invaginácie jadrovej membrány, v blízkosti ktorých sa nachádza zhutnený chromatín, ktorý im dodáva cerebriformný vzhľad. Jadro je obklopené úzkou zónou cytoplazmy s mitochondriami, centriolmi a Golgiho komplexom. Histochemické vyšetrenie odhalilo hrubé PAS-pozitívne granule a vysokú aktivitu beta-glukuronidázy v cytoplazme. Imunocytologické vyšetrenie ukázalo, že Sezaryho bunky vo väčšine prípadov majú T-lymfocytové markery, zatiaľ čo povrchové imunoglobulíny a Fc fragment chýbajú.

V lymfatických uzlinách pri Sezaryho syndróme sú zmeny podobné zmenám pri mycosis fungoides. Zmeny v krvi možno zistiť v klinicky skorých štádiách pomocou prietokovej imunofenotypizácie periférnych krvných lymfocytov alebo genetickou metódou pomocou PCR. Prognostický význam takýchto skorých zmien v krvi nie je jasný. Minimálnymi kritériami pre zmeny v krvi pri erytrodermických formách kožných T-bunkových lymfómov pre staging sú prítomnosť viac ako 5 % atypických lymfocytov alebo Sezaryho buniek v populácii lymfocytov a ďalší dôkaz cirkulujúcej patologickej populácie pomocou PCR alebo iných adekvátnych metód.

Histogenéza

Sézaryho syndróm a mycosis fungoides majú mnoho spoločných morfologických, patogenetických a imunologických vlastností. Väčšina autorov považuje Sézaryho syndróm za leukemický variant mycosis fungoides na základe skutočnosti, že Sézaryho bunky sa nachádzajú nielen v nádorových procesoch. Vedci sa domnievajú, že existujú varianty týchto buniek: reaktívne s charakteristickými vlastnosťami T-lymfocytov a malígne, netvoriace F-rozety. Výskum S. Brodera a kol. (1976) ukázal, že Sézaryho bunky sú malígne T-pomocné bunky.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Príznaky Cesariho syndróm

Sezaryho syndróm je charakterizovaný generalizovanou erytrodermiou s intenzívnym svrbením, zväčšenými periférnymi lymfatickými uzlinami a prítomnosťou Sezaryho buniek v krvi a proliferáciou kože. Častejšie sú postihnutí starší muži. Klinicky proces začína objavením sa erytematóznych a infiltratívnych plakových vyrážok pripomínajúcich kontaktnú dermatitídu alebo liekovú vyrážku. Postupne sa prvky spájajú a proces sa generalizuje do formy erytrodermie. Celá koža má sýtu modročervenú farbu, je edematózna, pokrytá stredne veľkými a veľkými platničkovými šupinami. Pozorujú sa dystrofické zmeny vo vlasoch a nechtoch. Niektorí pacienti majú plakovo-nodulárne prvky, ktoré sa nelíšia od prvkov pri mycosis fungoides. K typickému klinickému obrazu sa pridáva leukemoidná reakcia krvi so zvýšením počtu lymfocytoidných buniek a Sezaryho buniek s charakteristikami T-buniek.

[ 10 ], [ 11 ]

Odlišná diagnóza

Na odlíšenie Sézaryho syndrómu od iných kožných T-bunkových lymfómov s erytrodermickými prejavmi, ktoré môžu mať priaznivejšiu prognózu ako Sézaryho syndróm, sú potrebné ďalšie kritériá na preukázanie zvýšenej populácie abnormálnych T-buniek v periférnej krvi. V súčasnosti boli podľa konsenzuálneho rozhodnutia Konferencie Medzinárodnej spoločnosti pre štúdium kožného lymfómu o definíciách a terminológii erytrodermických foriem kožných T-bunkových lymfómov (1998) prijaté nasledujúce diagnostické kritériá pre Sézaryho syndróm:

1. počet Sezaryho buniek vyšší ako 1000/ ^mm3 alebo
2. CD4/CD8 väčší ako 10, čo je spôsobené zvýšením počtu CD4+ buniek alebo zvýšením populácií CD4+ CD7- alebo Vb+ buniek, ktoré tvoria najmenej 40 % celkového počtu lymfocytov podľa prietokovej imunofenotypizácie, alebo
3. Potvrdenie prítomnosti klonu T-buniek metódou Southern blot, alebo
4. potvrdenie chromozómových aberácií klonálnych T buniek vo forme rovnakého patologického karyotypu v 3 alebo viacerých bunkách.