Predozadná, čelná a tvárová prezentácia plodu

Extenzné prezentácie sú predné cefalické, frontálne a tvárové prezentácie, ktoré sa vyskytujú celkovo v 0,5 – 1 % prípadov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Príčiny predĺženej prezentácie plodu

Dôvody vzniku spočívajú v charakteristikách organizmov tehotnej ženy a plodu, kvôli ktorým nemôže byť prezentujúca časť plodu správne umiestnená nad vstupom do malej panvy.

Medzi materské príčiny patrí nadmerné roztiahnutie maternice v dôsledku polyhydramniónu, viacpočetné tehotenstvo, viacpočetné pôrody, abnormálny tvar maternice - sedlovitý, bicornuátny, prítomnosť septa v dutine, myómy.

Medzi príčiny u plodu patria malé alebo príliš veľké rozmery hlavy plodu (predčasný pôrod, anencefália, mikrocefália, hydrocefalus), prítomnosť cervikálnych teratómov a nádory štítnej žľazy.

Dôležitým dôvodom pre extenzné zasunutie hlavičky je klinický rozdiel medzi veľkosťou hlavičky a panvy, najmä pri úzkych panvách, veľkých plodoch a nádoroch mäkkých a kostných tkanív malej panvy.

Biomechanizmus pôrodu pri všetkých typoch extenznej prezentácie má spoločné znaky: pri všetkých variantoch extenznej prezentácie je pôrod možný iba vtedy, ak je vytvorený zadný pohľad, čo je obzvlášť dôležité pri pôrode v tvárovej prezentácii.

[ 5 ], [ 6 ]

Cefalická prezentácia

Predná hlavová prezentácia sa často vyskytuje pri plochej panve, t. j. so zníženými priamymi rozmermi panvových rovín s normálnymi priečnymi. V takýchto prípadoch zostáva hlava dlhodobo nad vstupom do malej panvy so sagitálnym stehom v priečnom rozmere, obe fontanely sú na rovnakej úrovni. Ak sa v dôsledku adaptačných pohybov hlava plodu narovná (prvý moment biomechanizmu pôrodu), potom sa veľká fontanela stane vedúcim bodom a ako prvá zostúpi do malej panvy. Veľký segment hlavy v tomto prípade bude zodpovedať obvodu v jeho priamom rozmere (12 cm). Pôrodný nádor sa tvorí v oblasti veľkej fontanely, hlava nadobúda vežovitý tvar.

Pri prechode zo širokej do úzkej časti malej panvy začína hlava vnútornú rotáciu (druhý moment biomechanizmu pôrodu), ktorá sa dokončí v rovine výstupu z malej panvy vytvorením zadného pohľadu. Identifikačné čiary na prezentujúcej časti budú sagitálny steh a časť čelného stehu.

Prvý fixačný bod sa vytvorí na predkladacej časti - medzi koreňom nosa a dolným okrajom lonovej kosti. Tylová časť hlavičky, pôsobením vypuzovacích síl smerujúcich pozdĺž osi chrbtice, pokračuje v pohybe dopredu. To určuje tretí moment biomechanizmu pôrodu - flexiu hlavičky. Klinicky tento moment zodpovedá narodeniu veľkej fontanely a parietálnych tuberkul. Erupcia hlavičky s rovnou veľkosťou a obvodom 34 cm je často sprevádzaná traumou hlavičky a mäkkých tkanív pôrodných ciest.

Po prejdení hlavičky rovinou výstupu z malej panvy sa koreň nosa vykĺzne spod lonovej kosti a okcipitálna časť hlavičky sa fixuje na vrchole kostrče alebo sakrokokcygeálneho kĺbu, čím tvorí druhý bod fixácie so suboccipitálnou jamkou. Začína sa štvrtý moment biomechanizmu pôrodu - extenzia hlavičky, ktorá klinicky zodpovedá narodeniu tváre plodu spod lonovej kosti. Piaty moment biomechanizmu pôrodu - vnútorná rotácia ramenného pletenca - sa nelíši od momentu pri okcipitálnej predložke.

Priebeh pôrodu v prípade predloženia hlavy, a to aj v prípade normálnych veľkostí plodu a panvy, je zdĺhavý a vyžaduje si výraznú konfiguráciu hlavičky a energický pôrod.

Pre diagnostiku predného hlavového úponu počas pôrodu sú techniky vonkajšieho pôrodníckeho vyšetrenia málo informatívne, hoci stupeň extenzie hlavičky sa niekedy určuje pomocou 3. a 4. Leopoldovej techniky.

Pri dostatočnom rozvinutí krčka maternice a absencii amniotického vaku má najväčšiu diagnostickú hodnotu interné pôrodnícke vyšetrenie. Základom pre diagnostiku prednej hlavovej prezentácie (vloženia) je umiestnenie veľkej fontanely na prednej osi panvy a sagitálneho švu, ktorý je ľahko dostupný na palpáciu.

U žien s normálnymi rozmermi plodu a panvy, nekomplikovanou pôrodníckou anamnézou a pravidelným pôrodom sa pôrod v prednej hlavovej prezentácii vykonáva expectatívne cez prirodzené pôrodné cesty. V prípade komplikovanej pôrodníckej anamnézy a najmenších odchýlok od normálneho priebehu pôrodu je indikovaný pôrod cisárskym rezom.

Čelná prezentácia

Významným nebezpečenstvom pri pôrode je čelná prezentácia. Vzniká ako prechod z prednej hlavovej kosti do tvárovej. Spontánny pôrod je možný extrémne zriedkavo u predčasne narodených detí s nízkou telesnou hmotnosťou alebo u mŕtveho plodu s autolýzou.

Dôvody pre frontálne vloženie sú podobné ako pri iných extenzných vloženiach. Veľký segment zodpovedá veľkej šikmej veľkosti hlavy (13,5 cm, obvod 39 – 41 cm).

Prvým momentom biomechanizmu pôrodu je aj predĺženie hlavičky. Vedúcim bodom je stred čelového stehu, prvý, ktorý vstupuje do roviny vstupu do malej panvy. Na stehu sa vytvorí pôrodný nádor a hlavička nadobudne pyramídový tvar.

Druhý moment biomechanizmu pôrodu - vnútorná rotácia hlavičky - končí tiež na panvovom dne vytvorením zadného pohľadu. Prvý fixačný bod sa vytvorí medzi hornou čeľusťou plodu a dolným okrajom lonovej kosti. Vykoná sa tretí moment biomechanizmu pôrodu - flexia hlavičky. Pôrod hlavičky je podobný ako pri prednej necefalickej prezentácii s podobným druhým fixačným bodom a štvrtým momentom biomechanizmu pôrodu. Ramenný pletenec sa rodí ako pri okcipitálnej prezentácii®,

Včasná diagnostika predloženia obočia je mimoriadne dôležitá, pretože aj pri normálnych rozmeroch panvy nie je narodenie živého plodu prirodzenými pôrodnými cestami možné: veľká šikmá veľkosť hlavičky, ktorou dochádza k vpichu, prevyšuje akúkoľvek inú veľkosť v malej panve. Preto, aby sa predišlo traume matky v prípade predloženia obočia, je nevyhnutný núdzový pôrod cisárskym rezom. V prípade úmrtia plodu sa pôrod ukončí operáciou feticídy.

Diagnóza predklonu je založená na údajoch z vonkajšieho a vnútorného pôrodníckeho vyšetrenia, auskultácie a ultrazvukovej fetoskopie.

Počas vonkajšieho pôrodníckeho vyšetrenia umožňujú Leopoldov 3. a 4. manéver určiť bradu ako ostrú vyčnievajúcu časť na hlave a na opačnej strane - priehlbinu medzi chrbtom plodu a jeho tylovou kosťou. Srdcový rytmus plodu bude lepšie počuť zo strany hrudníka.

Interné pôrodnícke vyšetrenie umožňuje palpáciu čelového švu, obočia, koreňa nosa a koreňa nosa plodu.

Prezentácia tváre

Najpriaznivejším typom je tvárová prezentácia, pretože vertikálna veľkosť hlavy, zodpovedajúca veľkému segmentu v tvárovej prezentácii, je úmerná malej šikmej veľkosti hlavy plodu - 9,5 cm. Vedúcim bodom je brada. Táto prezentácia sa rozpozná podľa vertikálnej línie tváre, keď je prístupná palpácii.

Biomechanizmus pôrodu v tvárovej polohe odzrkadľuje biomechanizmus okcipitálnej polohy. Prvý moment - extenzia hlavy - začína nad vstupom do malej panvy, dosahuje maximum na panvovom dne, v dôsledku čoho sa vedúcim bodom stáva brada plodu. Vnútorná rotácia (druhý moment) končí na panvovom dne vytvorením zadného pohľadu (pozdĺž chrbta).

V prípade zadnej rotácie sa medzi dolným okrajom lonovej kosti a jazylkou vytvorí fixačný bod, okolo ktorého sa hlavička ohýba - tretí moment biomechanizmu pôrodu. Je potrebné vziať do úvahy vysokú frekvenciu poranení perineálneho tkaniva v dôsledku erupcie hlavičky s veľkosťou blízkou veľkému šikmému svalu. Štvrtý moment biomechanizmu pôrodu pri tvárovej prezentácii - vnútorná rotácia ramien a vonkajšia rotácia hlavičky - nastáva rovnako ako pri všetkých prezentáciách hlavičky.

Diagnóza tvárovej prezentácie je založená na údajoch z externých a interných pôrodníckych vyšetrení a ultrazvukových údajov. Röntgenové vyšetrenie nestratilo svoj význam.

Diferenciálna diagnostika tvárovej a čisto panvovej predložky je mimoriadne dôležitá. Pri tvárovej predložke výška fundusu maternice zodpovedá gestačnému veku, pri panvovej predložke je o niečo vyššia. V funduse maternice pri tvárovej predložke sa nachádza veľká, voľná časť, pri panvovej predložke - okrúhla, hustá, balónikovitá hlavička. Nad vstupom do malej panvy pri tvárovej predložke sa palpuje brada a tyl plodu. 

Počas interného pôrodníckeho vyšetrenia sa v prípade predkladania plodu na tvári určí brada a línia tváre. Diagnózu dopĺňa palpácia čeľustí a podnebia. V prípade predkladania plodu na panvovej strane sa nachádza hrot kostrče a intergluteálny záhyb. Neodporúča sa vkladať prst do konečníka kvôli vysokej pravdepodobnosti poranenia hrádze plodu.

Prirodzený pôrod je možný iba vtedy, ak je vytvorený zadný pohľad. Pôrod je vedený vyčkávacie; pri výskyte najmenších komplikácií, napríklad predčasného pretrhnutia plodového mechúra, slabosti pôrodnej činnosti, sa vykonáva cisársky rez. Vytvorenie predného pohľadu je neprijateľné, vyžaduje si urgentný pôrod cisárskym rezom, pretože pri hlavičke natiahnutej na panvovom dne v prednom pohľade je ďalší pohyb dopredu a jej natiahnutie nemožné (hlavička je už maximálne natiahnutá!) a hrozí smrť plodu a pretrhnutie maternice.

[ 7 ]