Celiakia (gluténová enteropatia) - diagnostika

Napriek absencii špecifických klinických príznakov patognomických pre gluténovú enteropatiu je potrebné zohľadniť všetky uvedené príznaky, ktorých analýza spolu s údajmi z iných výskumných metód a výsledkami liečby umožní stanoviť správnu diagnózu.

Laboratórne príznaky celiakie, rovnako ako klinické, sa líšia v závislosti od rozsahu a závažnosti poškodenia čriev a sú tiež nešpecifické.

Laboratórne a inštrumentálne údaje

1. Kompletný krvný obraz: hypochrómna anémia s nedostatkom železa alebo makrocytárna hyperchrómna anémia s nedostatkom vitamínu _B12.
2. Biochemický krvný test: znížené hladiny celkového proteínu a albumínu v krvi, protrombínu, železa, sodíka, chloridov, glukózy, vápnika, horčíka a prípadne mierne zvýšenie bilirubínu. Pri gluténovej enteropatii je do patologického procesu zapojených množstvo orgánov a systémov, a preto sa mnohé biochemické parametre odchyľujú od normy. Pri ťažkej hnačke je telo vyčerpané o elektrolyty so zníženým obsahom sodíka, draslíka, chloridov a bikarbonátov v krvnom sére. Niekedy dochádza k významnej metabolickej acidóze v dôsledku straty bikarbonátov stolicou. U pacientov s hnačkou a steatoreou sa znižuje obsah vápnika, horčíka a zinku v sére. Pri osteomalácii môže byť hladina fosforu v krvnom sére znížená a alkalická fosfatáza môže byť zvýšená. Obsah sérového albumínu a v menšej miere aj sérových globulínov sa môže znížiť v dôsledku významného uvoľňovania sérových bielkovín do črevného lúmenu. Pri ťažkom ochorení tenkého čreva spôsobujúcom steatoreu sú hladiny sérového cholesterolu a karoténu zvyčajne nízke. Hladiny cholesterolu v sére nižšie ako 150 mg/ml u dospelých by mali upozorniť lekára na možnosť zhoršenej gastrointestinálnej absorpcie.
3. Všeobecná analýza moču: žiadne významné zmeny, v závažných prípadoch - albuminúria, mikrohematúria.
4. Koprologická analýza: typická je polyfekalia. Stolica je vodnatá, poloformovaná, žltohnedej alebo sivastej farby, mastná (lesklá). Mikroskopické vyšetrenie odhalí veľké množstvo tuku (steatorea). Za deň sa vylúči výrazne viac ako 7 g tuku (normálne denné vylúčenie tuku stolicou nepresahuje 2-7 g). Pri obmedzenom poškodení proximálneho tenkého čreva je steatorea nevýznamná alebo dokonca chýba.
5. Štúdium absorpčnej funkcie tenkého čreva: používajú sa testy s D-xylózou, glukózou (po perorálnom podaní glukózy sa stanoví plochá glykemická krivka), laktózou (po perorálnom podaní laktózy sa zaznamená zvýšenie koncentrácie vydychovaného vodíka). Testy naznačujú zníženie absorpčnej funkcie čreva.
6. Imunologický krvný test: najtypickejším je výskyt protilátok proti gluténu v krvi, ktoré sa zisťujú expresnou metódou, aplikáciou krvného séra pacienta na médium z pšeničného zrna. Protilátky cirkulujúce v krvi možno detegovať aj nepriamou fluorescenčnou reakciou. Typická je aj detekcia autoprotilátok proti retikulínu a epitelovým bunkám tenkého čreva. Možný je pokles obsahu imunoglobulínu A v krvi.
7. Hormonálny krvný test. Krv obsahuje znížené hladiny T3 _, T4 _, kortizolu, testosterónu a estradiolu. Tieto zmeny sa pozorujú pri rozvoji hypofunkcie príslušných endokrinných žliaz.
8. Röntgenové vyšetrenie gastrointestinálneho traktu. Zisťuje sa rozšírenie slučiek tenkého čreva, vymiznutie jeho záhybov a zmeny v reliéfe črevnej sliznice. Niekedy sa v proximálnej časti tenkého čreva pozoruje nadmerné množstvo tekutiny (v dôsledku porušenia absorpcie čreva), čo vedie k zriedeniu kontrastnej látky a v dôsledku toho sa vzor sliznice v distálnych častiach tenkého čreva javí ako nejasný.
9. Rôzne diagnostické testy. Pri malabsorpčnom syndróme je metabolizmus tryptofánu narušený, pravdepodobne v dôsledku nedostatku pyridoxínu a kyseliny nikotínovej; zvyšuje sa vylučovanie kyseliny 5-hydroxyindolmaslovej a indikanu močom. Pri závažných tráviacich poruchách, ktoré spôsobujú insuficienciu hypofýzy alebo nadobličiek, sa znižuje denné vylučovanie 17-KS a 17-OKS močom. Ako diagnostický test sa navrhuje faktor LIF, ktorý vzniká v dôsledku interakcie lymfocytov pacientov s celiakiou s frakciami gluténu a potláča zvýšenú migráciu leukocytov. Určitú diagnostickú hodnotu má sekrécia IgA a IgM in vitro izolovanými lymfocytmi z dvanástnika a jejuna pomocou enzýmovej imunosorbentnej techniky.
10. Pre expresnú diagnostiku gluténovej enteropatie sa protilátky proti gluténu detegujú v krvnom sére aplikáciou celého alebo zriedeného pufrovaným izotonickým roztokom chloridu sodného (pH 7,4) v pomere 1:11 na pšeničné zrno. Protilátky proti gluténu cirkulujúce v krvi, ako aj autoprotilátky proti retikulínu a epitelovým bunkám tenkého čreva sa detegovali nepriamou imunofluorescenčnou reakciou.
11. Biopsia sliznice tenkého čreva. Najvhodnejšie je odobrať biopsiu z dvanástnikového prepojenia v blízkosti Treitzovho väzu. V tomto mieste je črevo fixované, a preto je jednoduchšie odobrať tu biopsiu. Charakteristické znaky gluténovej enteropatie sú:
    • zvýšenie počtu pohárikovitých buniek v črevnej sliznici;
    • zvýšenie počtu interepiteliálnych lymfocytov (viac ako 40 na 100 epitelových buniek črevných klkov);
    • atrofia klkov;
    • infiltrácia povrchového a jamkového epitelu lymfocytmi a lamina propria lymfocytmi a plazmatickými bunkami.
    <

Diagnostické kritériá pre celiakiu

1. Výskyt hnačky, syndróm malabsorpcie v ranom detstve, oneskorený rast a fyzický vývoj v detstve a dospievaní.
2. Typické výsledky biopsie sliznice dvanástnika alebo jejuna.
3. Detekcia cirkulujúcich protilátok proti gluténu v krvi, ako aj autoprotilátok proti retikulínu a epitelovým bunkám tenkého čreva.
4. Jasné klinické a morfologické (podľa výsledkov opakovanej biopsie) zlepšenie po vylúčení gluténu (výrobky z pšenice, jačmeňa, raže, ovsa) zo stravy.
5. Pozitívne výsledky gliadínovej záťaže (rýchly nárast hladiny glutamínu v krvi po perorálnom podaní 350 mg gliadínu na 1 kg telesnej hmotnosti).

Diferenciálna diagnostika celiakie. Prvým krokom diagnostiky je stanovenie poruchy črevnej absorpcie a jej základnej príčiny. Steatorea a znížené hladiny cholesterolu, karoténu, vápnika a protrombínu v sére samy o sebe neumožňujú odlíšiť gluténovú enteropatiu od iných ochorení, ktoré môžu byť spôsobené nedostatočnou absorpciou. Pozorujú sa aj v prípadoch poruchy trávenia v dutinách spôsobenej predchádzajúcou resekciou žalúdka a ilea alebo pankreatickou insuficienciou.

V diferenciálnej diagnostike primárneho ochorenia sliznice tenkého čreva má test tolerancie xylózy určitý význam, pretože jej normálna absorpcia v prípade zhoršeného trávenia v dutinách sa zachováva pomerne dlho - až kým sa nezmení štruktúra sliznice. Röntgenové snímky tenkého čreva po užití kontrastnej látky tiež pomáhajú rozlíšiť poruchy absorpcie spôsobené buď poškodením sliznice, alebo inými dôvodmi. „Abnormálny“ reliéf sliznice, dilatácia čriev, skvapalnenie suspenzie síranu bárnatého sú vysoko podozrivé z ochorenia sliznice.

Normálne biopsie získané z proximálneho tenkého čreva spoľahlivo vylučujú diagnózu klinicky exprimovanej neliečenej celiakie. Zároveň biopsie preukazujúce léziu typickú pre celiakiu enteropatiu túto diagnózu spoľahlivo potvrdzujú. Jej detekcia sa vylučuje vyšetrením biopsie histologických znakov charakteristických pre Whippleovu chorobu a Crohnovu chorobu. Hypogamaglobulinémia, pri ktorej zmeny v sliznici tenkého čreva pripomínajú obraz pozorovaný pri celiakii enteropatie, sa vyznačuje absenciou alebo významným poklesom počtu plazmatických buniek.

Absencia absolútne špecifických histologických znakov patognomických pre celiakiu naznačuje potrebu zvážiť výsledky biopsie v kombinácii s inými prejavmi ochorenia.

Postihnutie sliznice identické alebo podobné ako pri celiakii sa vyskytuje pri tropickej sprue, difúznom lymfóme tenkého čreva, Zollingerovom-Ellisonovom syndróme s významnou hypersekréciou, neklasifikovateľnej sprue a vírusovej gastroenteritíde u malých detí.

Detekcia cirkulujúcich protilátok proti gluténu v krvi, ako aj autoprotilátok proti retikulínu a epitelovým bunkám tenkého čreva, súčasne s posúdením histologickej štruktúry sliznice jej počiatočnej časti, robí diagnostiku a diferenciálnu diagnostiku spoľahlivou.

Klinické a morfologické zlepšenie po liečbe diétou úplne bez toxického gluténu potvrdzuje diagnózu celiakie. Treba poznamenať, že klinické zlepšenie nastáva po niekoľkých týždňoch a normalizácia histologického obrazu si vyžaduje dodržiavanie bezlepkovej diéty počas niekoľkých mesiacov alebo dokonca rokov, hoci určité morfologické zlepšenie možno pozorovať v skorých štádiách klinickej remisie.

U malých detí trpiacich gastroenteritídou je diagnostika komplikovaná nielen podobnosťou histologických zmien v sliznici tenkého čreva s celiakiou enteropatiou, ale aj pozitívnou reakciou na bezlepkovú diétu.

Nasledujúce faktory pomáhajú odlíšiť gluténovú enteropatiu od iných ochorení tenkého čreva, najmä od chronickej enteritídy: gliadínový záťažový test (rýchle zvýšenie hladiny glutamínu v krvi po perorálnom podaní 350 mg gliadínu na 1 kg telesnej hmotnosti); dlhá anamnéza ochorenia, ktorá sa začína v detstve; exacerbácia ochorenia v dôsledku používania výrobkov z pšenice, raže, jačmeňa, ovsa; dobrý účinok bezlepkovej diéty.

Diagnóza celiakie je založená na nasledujúcich príznakoch: dysfunkcia sliznice tenkého čreva; zdokumentované najcharakteristickejšie znaky jej poškodenia; prítomnosť cirkulujúcich protilátok proti gluténu; zreteľné klinické a morfologické zlepšenie po vylúčení toxického gluténu zo stravy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]