Bublinkový šmyk

Hydatidiformný mol je proliferácia trofoblastového tkaniva u tehotných alebo nedávno tehotných žien. Medzi príznaky môže patriť hyperextenzia maternice, vracanie, vaginálne krvácanie a preeklampsia, najmä v skorom tehotenstve. Diagnóza sa stanovuje pomocou beta-hCG a panvovej ultrazvukovej diagnostiky a potvrdzujú sa biopsiou. Nádory sa odstraňujú samostatnou diagnostickou kyretážou. Ak ochorenie pretrváva aj po odstránení nádoru, predpíše sa chemoterapia.

Epidemiológia

Gestačné trofoblastické ochorenie sa zvyčajne vyskytuje u žien v reprodukčnom veku, pričom len niekoľko prípadov sa pozoruje u žien v perimenopauze. U žien po menopauze je extrémne zriedkavé. [ 1 ]

Hydatidiformná molárna choroba je najčastejšia u žien mladších ako 17 alebo starších ako 35 rokov. V Spojených štátoch sú tieto nádory diagnostikované s frekvenciou 1 z 2 000 tehotenstiev. V ázijských krajinách sú z neznámych dôvodov zistené s frekvenciou 2 z 1 000 tehotenstiev. [ 2 ] Viac ako 80 % prípadov hydatidiformnej molárnej choroby je benígnych a spontánne ustupuje. V iných prípadoch môžu nádory pretrvávať, mať tendenciu k invazívnemu rastu; v 23 % prípadov sa môžu stať malígnymi a tvoriť choriokarcinóm.

Choriokarcinóm sa vyskytuje približne u 1 z 20 000 až 40 000 tehotenstiev v Spojených štátoch a u 3 až 9 zo 40 000 tehotenstiev v juhovýchodnej Ázii a Japonsku.[ 3 ]

Čo spôsobuje hydatidový krtek?

Gestačné trofoblastické ochorenie je nádor pochádzajúci z trofoblastu, ktorý obklopuje blastocystu a preniká do choriónu a amniónu. Toto ochorenie sa môže vyskytnúť počas alebo po intrauterinnom alebo mimomaternicovom tehotenstve. Ak sa ochorenie vyskytne počas tehotenstva, spontánneho potratu, potom je charakteristická prítomnosť eklampsie, intrauterinného úmrtia plodu; plod zriedkavo prežije. Niektoré formy nádoru sú malígne, ale zaznamenávajú sa aj benígne nádory, ktoré sa správajú agresívne. [ 4 ]

Medzi rizikové faktory patrí neskoré tehotenstvo, viacpočetné tehotenstvá, anamnéza spontánneho potratu, diéta s vysokým obsahom betakaroténu, diéta s vysokým obsahom tukov, etnická príslušnosť, vystavenie environmentálnym toxínom, fajčenie, konzumácia alkoholu, socioekonomický status, vystavenie herbicídom atď. [ 5 ], [ 6 ]

Patomorfológia

Klasifikácia ochorenia je založená na morfologických údajoch. Hydatidiformná mole je patologické tehotenstvo, pri ktorom sa klky stávajú edematóznymi a dochádza k proliferácii trofoblastového tkaniva. Deštruktívny chorioadenóm (invazívny hydatidiformný mole) je lokálna invázia myometria hydatidiformným mole.

Choriokarcinóm je invazívny, zvyčajne široko metastatický nádor zložený z malígnych trofoblastových buniek a defektných edematóznych klkov; väčšina týchto nádorov sa vyvíja po hydatidovej móle. Trofoblastové nádory v placentárnej lokalizácii (najvzácnejšie) pozostávajú z intermediárnych trofoblastových buniek, ktoré pretrvávajú aj po tehotenstve. Môžu napadnúť susedné tkanivá alebo metastázovať.[ 7 ]

Riziko choriokarcinómu sa zvyšuje u žien mladších ako 20 rokov a u žien starších ako 39 rokov. [ 8 ]

Príznaky hydatidového molu

Počiatočné príznaky hydatidiformného molu sa najčastejšie pozorujú v skorých štádiách tehotenstva, maternica sa zväčší, ako sa očakávalo, a zväčší sa do 10. – 16. týždňa tehotenstva. Táto patológia sa vyznačuje krvavým výtokom, absenciou pohybov plodu, absenciou srdcových ozven embrya a silným vracaním u tehotnej ženy. Detekcia tkaniva podobného hroznu môže byť podozrivá na toto ochorenie. Vyskytujú sa komplikácie, ako sú infekčné ochorenia maternice, sepsa, hemoragický šok a preeklampsia, ktoré sa môžu vyskytnúť v skorých štádiách tehotenstva. Placentárna časť trofoblastového nádoru môže spôsobiť krvácanie.

Choriokarcinóm sa prejavuje symptomaticky v dôsledku metastáz. Hydatidiformný mol nezhoršuje plodnosť, ale predisponuje k prenatálnym alebo perinatálnym komplikáciám (napr. vrodené malformácie, spontánne potraty).

Diagnostika

Ak existuje podozrenie na hydatiformný mol, vykonajú sa hladiny hCG v sére a ultrazvuk panvy. Ak sa zistia vysoké hladiny hCG, diagnózu možno predpokladať a potvrdiť biopsiou. [ 9 ], [ 10 ]

Liečba hydatiformného molu

Hydatidový mol, invazívny mol a placentárna časť trofoblastového nádoru sa evakuujú vákuovou kyretážou. Ak pôrod nie je plánovaný, alternatívou môže byť hysterektómia. Po odstránení nádoru sa gestačné trofoblastické ochorenie zvyčajne klasifikuje klinicky, aby sa určila potreba ďalšej liečby. Opakovaná kyretáž maternice zrejme zabraňuje pretrvávajúcemu ochoreniu a znižuje potrebu následnej chemoterapie.[ 11 ]

Klinická klasifikácia nezodpovedá morfologickej klasifikácii. Vykoná sa röntgen hrudníka a stanovia sa hladiny hCG v sére. Ak sa hladina hCG nenormalizuje do 10 týždňov, ochorenie sa klasifikuje ako perzistujúce. Ak ochorenie pretrváva, malo by sa vykonať CT vyšetrenie mozgu, hrudníka, brucha a panvy. Na základe údajov z vyšetrenia by sa hydatiformný mol mal klasifikovať ako nemetastatický alebo metastatický. Pri metastatickom ochorení môže byť riziko úmrtia nízke alebo vysoké.

Prognostické kritériá NIH (Národné inštitúty zdravia) pre metastatickú gestačnú trofoblastickú chorobu

• Vylučovanie hCG močom väčšie ako 100 000 IU v priebehu 24 hodín
• Trvanie choroby viac ako 4 mesiace (začínajúc od predchádzajúceho tehotenstva)
• Metastázy do mozgu alebo pečene
• Choroba po tehotenstve (po pôrode)
• Obsah hCG v krvnom sére je vyšší ako 40 000 mIU/ml
• Neúčinná predchádzajúca chemoterapia s viac ako 8 cyklami (WHO)

Pretrvávajúce trofoblastické ochorenie sa zvyčajne lieči chemoterapiou. Liečba hydatidiformného molu sa považuje za úspešnú, ak sú tri po sebe nasledujúce hladiny beta-hCG v sére normálne (v týždenných intervaloch). Prijateľná perorálna antikoncepcia sa zvyčajne predpisuje na 6 – 12 mesiacov; alternatívne sa môže použiť akákoľvek účinná metóda antikoncepcie. Nemetastatické ochorenie sa môže liečiť monochemoterapiou s použitím jedného chemoterapeutického lieku (metotrexát alebo daktinomycín). Zo schválených liekov sa najčastejšie používa metotrexát (MTX) s dobrým terapeutickým indexom. [ 12 ] Alternatívne sa môže hysterektómia vykonať u pacientok nad 40 rokov alebo u pacientok, ktoré si želajú sterilizáciu, ako aj u pacientok so závažnou infekciou alebo nekontrolovaným krvácaním.

Ak je monochemoterapia neúčinná, predpíše sa hysterektómia alebo polychemoterapia. V skutočnosti sa dá vyliečiť 100 % pacientok s nemetastatickým ochorením. [ 13 ]

Najčastejšie používaným polychemoterapeutickým režimom je etopozid, metotrexát a aktinomycín D striedavo s cyklofosfamidom a vinkristínom (EMA-CO) ako liečba prvej voľby u pacientov s vysokým rizikom ochorenia.[ 14 ],[ 15 ],[ 16 ]

Nízkorizikové metastatické ochorenie sa lieči mono- alebo polychemoterapiou. Vysokorizikové metastatické ochorenie vyžaduje agresívnu polychemoterapiu. K vyliečeniu dochádza u 90 – 95 % pacientov s nízkym rizikom ochorenia a u 60 – 80 % pacientov s vysokým rizikom ochorenia.

Aká je prognóza pre hydatidový mol?

Sledovanie po chemoterapii by malo zahŕňať ultrazvukové monitorovanie po liečbe. Duplexná ultrasonografia zohráva dôležitú úlohu pri sledovaní nízkorizikových ochorení a dôkladné monitorovanie sérového β-hCG je nevyhnutné. Väčšina relapsov sa vyskytuje v priebehu prvého roka po ukončení chemoterapie. Všeobecne akceptovaný plán sledovania β-hCG je týždenné meranie β-hCG počas 6 týždňov po chemoterapii, po ktorom nasledujú merania každé dva týždne až do 6 mesiacov po chemoterapii. Následne sa meranie β-hCG vykonáva dvakrát ročne počas 5 rokov. [ 17 ]

Hydatiformná znamienko sa opakuje približne v 1 % nasledujúcich tehotenstiev. Pacientkam, ktoré mali hydatiformnú znamienko, sa v nasledujúcich tehotenstvách na začiatku liečby podrobuje ultrazvukovému vyšetreniu.