Peyronieho choroba

Peyronieho choroba (fibroplastická indurácia penisu) je idiopatická fibróza tunica albuginea a/alebo areolárneho spojivového tkaniva medzi tunica albuginea a kavernóznym tkanivom penisu. Peyronieho chorobu prvýkrát opísal v roku 1743 Francois de la Peyronie.

[ 1 ]

Epidemiológia

Klinické príznaky Peyronieho choroby sa vyskytujú v 0,39 – 2 % prípadov, ale táto prevalencia je len štatistickým ekvivalentom počtu návštev pre toto ochorenie. Skutočná prevalencia Peyronieho choroby je oveľa vyššia – 3 – 4 % prípadov v bežnej mužskej populácii. 64 % mužov, ktorí trpia Peyronieho chorobou, je vo vekovej skupine od 40 do 59 rokov, s všeobecným výskytom v pomerne veľkej vekovej populácii – od 18 do 80 rokov. U mužov mladších ako 20 rokov sa Peyronieho choroba vyskytuje v 0,6 – 1,5 % prípadov.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Príčiny Peyronieho choroba

Príčiny Peyronieho choroby zostávajú nejasné.

Najrozšírenejšou teóriou je, že Peyronieho choroba vzniká v dôsledku chronickej traumy kavernóznych telies penisu počas koitu. Podľa posttraumatickej teórie zápalové mediátory v oblasti mikrotraumy proteínovej membrány narúšajú reparačný proces, čím menia pomer elastických a kolagénových vlákien v penise. Peyronieho choroba sa často kombinuje s Dupuytrenovou kontraktúrou a inými lokálnymi formami fibromatózy, čo nám umožňuje charakterizovať toto ochorenie ako lokálny prejav systémovej kolagenózy.

Existuje aj autoimunitná teória vývoja Peyronieho choroby. Podľa tejto teórie Peyronieho choroba začína zápalom proteínového obalu kavernóznych telies penisu, sprevádzaným lymfocytovou a plazmocytovou infiltráciou. Infiltrát spravidla nemá jasné hranice. Následne sa v tejto oblasti vytvorí úsek fibrózy a kalcifikácie. Keďže elasticita proteínového obalu v oblasti plaku je počas erekcie výrazne obmedzená, dochádza k rôznemu stupňu zakrivenia penisu.

Proces tvorby plaku a stabilizácie ochorenia sa spravidla vyskytuje 6-18 mesiacov po jeho nástupe.

Postihnutie Buckovej fascie, perforujúcich ciev a dorzálnych artérií penisu vedie k narušeniu mechanizmu venóznej oklúzie a arteriálnej insuficiencii penisu.

[ 13 ]

Príznaky Peyronieho choroba

Medzi príznaky Peyronieho choroby patria:

• erektilná deformácia penisu;
• bolesť počas erekcie;
• tvorba hmatateľného plaku alebo „hrbolčeka“ na penise

Existujú rôzne typy klinického priebehu Peyronieho choroby.

Príznaky Peyronieho choroby môžu byť neprítomné a prejavujú sa iba prítomnosťou „nových výrastkov“ penisu, ktoré možno zistiť palpáciou. V klinickom priebehu Peyronieho choroby môže byť prítomná silná bolesť a deformácia penisu počas erekcie. V niektorých prípadoch, najmä pri kruhovom charaktere lézie, dochádza k výraznému skráteniu penisu a niekedy sa Peyronieho choroba klinicky prejavuje iba erektilnou dysfunkciou.

Počas Peyronieho choroby existuje „akútna“ fáza a fáza stabilizácie, ktorá trvá 6 až 12 mesiacov. Medzi komplikácie, ktoré sa vyvinú počas prirodzeného priebehu Peyronieho choroby, patrí erektilná dysfunkcia a skrátenie penisu.

Diagnostika Peyronieho choroba

Diagnóza Peyronieho choroby je zvyčajne jednoduchá a je založená na anamnéze pacienta, jeho sťažnostiach a fyzikálnom vyšetrení (palpácia penisu). Zriedkavo sa Peyronieho choroba maskuje ako karcinóm penisu, leukemická infiltrácia, lymfogranulóm a lézie v neskorom syfilise. Častejšie sa Peyronieho choroba musí odlišovať od lymfangitídy a trombózy povrchových žíl penisu.

Vyšetrenie pacienta s Peyronieho chorobou spolu so všeobecnými klinickými metódami zahŕňa:

• posúdenie stupňa erektilnej dysfunkcie (fotografia, injekčné testy alebo testy s inhibítormi fosfodiesterázy typu 5);
• posúdenie antropometrických charakteristík penisu v uvoľnenom stave a v erekcii;
• štúdium hemodynamiky penisu (farmakodopplerografia, nočná tumescencia penisu).

Odporúča sa vykonať sexuologické testovanie.

Ultrazvuk penisu sa široko používa v diagnostike Peyronieho choroby. Bohužiaľ, detekcia plaku s detailnou štruktúrou je možná len v 39 % prípadov kvôli jeho polymorfizmu a viacúrovňovej povahe rastu.

Všeobecne sa uznáva, že veľkosť plaku a jeho dynamické zmeny z klinického hľadiska a pre prognózu ochorenia nemajú rozhodujúci význam.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Príklad formulácie diagnózy

• Peyronieho choroba, stabilizačná fáza, erektilná deformácia.
• Peyronieho choroba, stabilizačná fáza, deformácia erektilnej konstrikcie, erektilná dysfunkcia.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Liečba Peyronieho choroba

Etiotropná liečba Peyronieho choroby neexistuje. V akútnej zápalovej fáze Peyronieho choroby sa spravidla používa medikamentózna liečba a fyzioterapeutické metódy. Cieľom konzervatívnej liečby je úľava od bolesti, obmedzenie a zmenšenie zápalovej zóny a urýchlenie resorpcie infiltrátu.

Všetky metódy konzervatívnej liečby sú zamerané na stabilizáciu patologického procesu. Konzervatívna liečba využíva perorálne lieky: vitamín E, tamoxifén, kolchicín, karnitín, rôzne NSAID.

Na lokálne podávanie liekov do plaku sa používa hyaluronidáza (lidáza), kolagenáza, verapamil a interferóny.

Vo väčšine prípadov sa kombinovaná liečba Peyronieho choroby vykonáva pomocou rôznych fyzioterapeutických metód (elektroforéza, laserové žiarenie alebo ultrazvukové vlny). Liečba Peyronieho choroby sa vykonáva kontinuálne alebo v čiastočných kúrach počas 6 mesiacov. Údaje o účinnosti liekovej terapie a fyzioterapeutickej liečby Peyronieho choroby sú veľmi nejednoznačné, čo je spôsobené nedostatkom štandardizovaného prístupu k hodnoteniu konečných výsledkov.

Chirurgická liečba Peyronieho choroby

Zakrivenie penisu, ktoré bráni alebo komplikuje pohlavný styk, erektilná dysfunkcia (impotencia), skrátenie penisu sú indikáciami na chirurgickú liečbu Peyronieho choroby. Chirurgická liečba deviácií penisu spočíva v skrátení „konvexnej“ časti kavernóznych telies (Nesbittova operácia, plikačné techniky), predĺžení „konkávnej“ časti kavernóznych telies penisu (chlopňová korporoplastika) alebo faloendoprotéze.

V roku 1965 R. Nesbit predstavil jednoduchú metódu korekcie odchýlky kavernóznych teliesok pri vrodenej erektilnej deformite a od roku 1979 sa táto chirurgická technika široko používa pri Peyronieho chorobe. V súčasnosti sa táto metóda široko používa v USA a mnohých európskych krajinách, a to ako v klasickej verzii, tak aj v modifikáciách, a mnohí urológovia ju považujú za štandard pri korekcii zakrivení pri Peyronieho chorobe. Podstatou Nesbitovej operácie je vyrezanie eliptického laloku z proteínovej membrány na strane oproti maximálnemu zakriveniu. Defekt proteínovej membrány sa zošíva nevstrebateľnými stehmi.

Modifikácie klasickej Nesbitovej operácie sa líšia počtom resekovaných oblastí proteínovej membrány, možnosťami vytvorenia intraoperačnej umelej erekcie a kombináciou s rôznymi typmi korporoplastiky, najmä s plikačnými technikami alebo v kombinácii s disekciou plaku a aplikáciou laloku zo syntetického materiálu.

Príkladom modifikácie Nesbitovej operácie je Mikuliczova operácia, v Európe známa ako Yachiova operácia. Podstatou tejto modifikácie je vykonanie pozdĺžnych rezov v oblasti maximálneho zakrivenia penisu, po ktorých nasleduje horizontálne zošitie rany.

Účinnosť Nesbitovej operácie a jej modifikácií (podľa kritéria korekcie deformácie) je od 75 do 96 %. Medzi nevýhody operácie patrí vysoké riziko poškodenia močovej trubice a cievno-nervového zväzku s rozvojom erektilnej dysfunkcie (impotencie) (8 – 23 %) a strata citlivosti žaluďa penisu (12 %). Skrátenie penisu sa pozoruje v 14 – 98 % prípadov.

Alternatívou k Nesbitovej operácii sa považuje plikácia tunica albuginea penisu. Podstatou tohto typu korporoplastiky je invaginácia tunica albuginea bez otvorenia kavernóznych telies v zóne maximálnej odchýlky. Počas operácie sa používa nevstrebateľný šijací materiál. Rozdiely v metódach plikácie sa týkajú možností vytvorenia duplikátov tunica albuginea, ich počtu a označenia úrovní aplikácie.

Účinnosť plikačnej korporoplastiky je veľmi variabilná a pohybuje sa od 52 do 94 %. Medzi nevýhody tohto typu chirurgického zákroku patrí skrátenie penisu (41 – 90 %), recidíva deformácie (5 – 91 %) a tvorba bolestivých pečatí, granulómov, ktoré sa dajú nahmatať pod kožou penisu.

Indikácie pre plikačnú korporoplastiku:

• uhol deformácie nie väčší ako 45°;
• absencia syndrómu „malého penisu“:
• absencia deformácie presýpacích hodín.

Plikačná korporoplastika sa môže vykonať ako pri zachovanej erektilnej funkcii, tak aj pri poruchách erekcie v štádiu kompenzácie a subkompenzácie, za predpokladu, že sú účinné inhibítory fosfodiesterázy typu 5. Nesbitova operácia je indikovaná iba pri zachovanej erektilnej funkcii na klinickej a subklinickej úrovni.

Indikácie pre laločnú korporoplastiku („techniky predlžovania“):

• uhol deformácie väčší ako 45°;
• syndróm „malého penisu“:
• zmena tvaru orgánu (deformácia so zúžením).

Povinnou podmienkou pre vykonanie lalokovej korporoplastiky je zachovaná erektilná funkcia.

Laloková korporoplastika sa môže vykonať buď disekciou alebo excíziou plaku s následnou náhradou defektu prírodným alebo syntetickým materiálom. Otázka optimálneho plastického materiálu zostáva otvorená. Pri laločnej korporoplastike sa používajú:

• autotransplantáty - žilová stena veľkej safény stehna alebo dorzálnej žily, koža, tunica vaginalis semenníka, vaskularizovaný lalok predkožkového vaku; o alotransplantáty - kadaverózny osrdcovník (Tutoplasi), tvrdá plena;
• xenotransplantáty - submukózna vrstva tenkého čreva zvierat (SIS);
• syntetické materiály goretex, silastic, dexon.

Účinnosť laločnej plastiky (podľa kritéria korekcie odchýlky) je veľmi variabilná a pohybuje sa od 75 do 96 % pri použití autovenóznej transplantácie, 70 – 75 % pri použití kožného laloku, 41 % – lyofilizovaného laloku z tvrdej pleny, 58 % – vaginálnej vrstvy semenníka. Hlavnou komplikáciou lalokovej korporoplastiky zostáva erektilná dysfunkcia, ktorá sa vyskytuje v 12 – 40 % prípadov.

Experimentálne štúdie potvrdili výhody použitia venóznej laloky v porovnaní s kožnými a syntetickými. Operáciu s použitím laloku veľkej safény stehna navrhli T. Lue a G. Brock v roku 1993 a v súčasnosti sa pomerne široko používa.

Indikáciou implantácie penilných protéz s jednostupňovou korekciou deformity pri Peyronieho chorobe je rozsiahle poškodenie penisu a erektilná dysfunkcia (impotencia) v štádiu dekompenzácie, ktorá nie je vhodná na liečbu inhibítormi fosfodiesterázy-5. Výber penilnej protézy závisí od stupňa deformácie a od voľby pacienta. Zvyčajne sa „úspešnosť“ faloendoprotézy hodnotí pri reziduálnom zakrivení menšom alebo rovnom 15. V prípade výraznejšej reziduálnej deformácie sa vykonáva buď manuálna modelácia podľa Wilsona S. a Delka J., alebo sa plaky disekujú s (bez) následnej lalokovej korporoplastiky.

Prevencia

Neexistuje žiadna špecifická prevencia Peyronieho choroby. Na prevenciu zakrivenia penisu a impotencie (erektilnej dysfunkcie) sa odporúča konzervatívna liečba Peyronieho choroby, ktorá môže byť účinná v skorých štádiách ochorenia.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]