Bolesť ramena

Rovnako ako pri diagnostike mnohých iných patologických stavov, diagnostický algoritmus pre bolesť v oblasti ramena sa zjednodušuje tak, že sa najprv možné patologické stavy rozdelia do dvoch skupín v závislosti od povahy nástupu ochorenia (akútny, postupný).

I. Akútny nástup:

1. Syndróm zamrznutého ramena
2. Neuralgická brachiálna amyotrofia
3. Laterálna hernia krčnej medzistavcovej platničky
4. Metastatická lézia krčnej chrbtice
5. Zápalové ochorenia krčnej chrbtice
6. Pásový opar
7. "Bezdrôtová rana"
8. Spinálne epidurálne krvácanie.

II. Postupný štart:

1. Degeneratívne a iné ochorenia chrbtice na krčnej úrovni
2. Extramedulárny nádor na cervikálnej úrovni
3. Pancoastov nádor
4. Syringomyelia a intramedulárny nádor
5. Artróza ramenného kĺbu
6. Lézie brachiálneho plexu
7. Postherpetická neuralgia
8. Tunelová neuropatia supraskapulárneho nervu
9. Regionálna psychogénna bolesť

[ 1 ], [ 2 ]

Postupný nástup bolesti v oblasti ramena

Degeneratívne a iné ochorenia chrbtice na krčnej úrovni

Pri degeneratívnych procesoch krčnej chrbtice sa jasne definovaná radikulárna bolesť a poruchy zmyslového vnímania vyskytujú zriedkavo; to isté platí pre motorické príznaky svalovej slabosti alebo straty reflexov. Vysvetľuje sa to tým, že príznaky spravidla nie sú dôsledkom kompresie miechových koreňov; zdrojom bolesti sú častejšie medzistavcové kĺby, ktoré sú bohato inervované senzorickými vláknami. V oblasti ramena sa vyskytuje prenesená bolesť - táto bolesť má difúznejšie rozloženie, pri nej nie sú žiadne segmentálne senzorické ani motorické poruchy (príznaky straty). Pohyby v krku sú obmedzené, ale nemusia nevyhnutne vyvolať bolesť. Pohyby ramena sú voľné; obmedzenie pohybu v ramene sa môže vyskytnúť pri sekundárnom zvrásnení kĺbového puzdra v dôsledku imobilizácie proximálneho ramena.

Zdrojom bolesti môžu byť aj iné ochorenia chrbtice: reumatoidná artritída, ankylozujúca spondylitída, osteomyelitída.

[ 3 ], [ 4 ]

Extramedulárny nádor na cervikálnej úrovni

Na rozdiel od degeneratívnej patológie chrbtice majú extramedulárne nádory tendenciu poškodiť zodpovedajúci nervový koreň v pomerne skorom štádiu ochorenia, pretože viac ako polovica prípadov sú neurinómy pochádzajúce zo zadného koreňa. Meningiómy sa vyskytujú prevažne u žien (95 %) a často sú lokalizované na zadnej ploche miechy. V oblasti ramena sa vyskytuje radikulárna bolesť, ktorá sa zhoršuje pri kašli. V skorom štádiu ochorenia sa vyskytujú senzorické poruchy a zmeny reflexov. Je mimoriadne dôležité odhaliť postihnutie jedného alebo dvoch nervových koreňov, pretože diagnóza musí byť stanovená skôr, ako sa objavia príznaky poškodenia samotnej miechy, ktoré môžu byť nezvratné. Elektrofyziologické vyšetrenia vyžadujú značné zručnosti a skúsenosti. Röntgenové vyšetrenia nemusia odhaliť patologické zmeny. Nevyhnutná je analýza mozgovomiechového moku, neurozobrazovacie vyšetrenia a CT myelografia.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Pancoastov nádor

Bolesť v oblasti inervácie dolného kmeňa brachiálneho plexu, teda pozdĺž ulnárnej plochy ramena až po ruku, sa vyskytuje v pomerne neskorom štádiu ochorenia. Ak má pacient ipsilaterálny Hornerov syndróm, potom zvyčajne neexistuje alternatíva k diagnóze „Pancoastovho nádoru“ (s výnimkou syringomyelie).

Syringomyelia a intramedulárny nádor

Počiatočným príznakom syringomyelie môže byť radikulárna bolesť v oblasti ramena, pretože dutina v mieche vyvíja tlak na laterálny roh miechy (t. j. pregangliovú časť periférneho sympatického traktu) aj na zadný roh (t. j. zónu vstupu segmentálnych senzorických informácií do miechy). Bolesť spravidla nie je jasne obmedzená na jeden alebo dva segmenty, ale vyskytuje sa difúzne v celom ramene. V tomto štádiu ochorenia sa môže pozorovať ipsilaterálny centrálny Hornerov syndróm a paralýza potenia na polovici tváre ipsilaterálnej od lézie, ipsilaterálnom ramene a proximálnych častiach ramena.

Ďalšou možnou diagnózou je intramedulárny nádor, zvyčajne benígny. Kľúčom k prognóze pri syringomyélii aj intramedulárnych nádoroch je včasná diagnóza: pri oboch ochoreniach je poškodenie miechy už nezvratné, ak sa diagnóza stanoví, keď pacient už má segmentálnu svalovú atrofiu v dôsledku poškodenia predného rohu, alebo spastickú paraplégiu v dôsledku poškodenia pyramídového traktu, alebo priečne poškodenie miechy s charakteristickou stratou citlivosti na bolesť a teplotu. Neurodiagnostické vyšetrenia sú povinné, najlepšie v kombinácii s myelografiou.

Artróza ramenného kĺbu

Pri artróze ramenného kĺbu sa môže prejaviť odrazená bolesť v oblasti ramena, v proximálnych častiach ramena bez poruchy zmyslového vnímania alebo motorickej poruchy. Charakteristickým znakom je postupné obmedzenie pohyblivosti v ramennom kĺbe a bolesť, ktorá sa vyskytuje pri abdukcii ramena.

Iné stavy (podobné patogenézou): syndróm ramena a ruky, epikondylóza ramena.

[ 13 ]

Lézie brachiálneho plexu

Medzi traumy, infiltráciu nádoru, radiačnú plexopatiu a ďalšie ochorenia, ktoré môžu byť sprevádzané bolesťou v oblasti ramena, patrí syndróm skalénneho svalu (štyri dolné krčné miechové nervy, ktoré tvoria brachiálny plexus, sa po výstupe z medzistavcových otvorov nachádzajú najskôr v interskalennom priestore medzi predným a stredným skalénnym svalom), syndróm horného kmeňa (krčné nervy V a VI), syndróm stredného kmeňa (krčný nerv VII), syndróm dolného kmeňa (krčný nerv VIII a prvý hrudný nerv) a ďalšie plexopatické syndrómy.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Postherpetická neuralgia

Postherpetická neuralgia sa často mylne považuje za bolestivé príznaky spojené s degeneratívnou patológiou chrbtice, čo je uľahčené vyšším vekom pacientov a skutočnosťou, že röntgenové vyšetrenie sa nevykonáva po klinickom vyšetrení, ako by sa malo robiť, ale pred ním. Pri postherpetickej neuralgii je bolesť oveľa intenzívnejšia a oslabujúca v porovnaní s bolesťou pri osteochondróze chrbtice a nemení sa pri pohybe alebo kašli. Spravidla je možné zistiť dôsledky existujúcich herpetických erupcií vo forme hyperpigmentačných oblastí nachádzajúcich sa v oblasti príslušného segmentu.

Tunelová neuropatia supraskapulárneho nervu

Tento zriedkavý syndróm je zvyčajne spojený s traumou alebo sa vyvíja spontánne. Vyznačuje sa hlbokou bolesťou na hornom okraji lopatky. Abdukcia ramena bolesť zvyšuje. Odhalí sa slabosť svalu m. infraspinatus a m. supraspinatus. V mieste kompresie nervu sa nachádza typický bolestivý bod.

Regionálna psychogénna bolesť

Nakoniec môže pacient pociťovať lokálnu regionálnu bolesť v oblasti ramena psychogénneho pôvodu. Tento stav je pomerne častý, ale takáto diagnóza by sa mala stanovovať s opatrnosťou, rovnako ako pri psychogénnych bolestivých syndrómoch iných lokalizácií. Absencia akýchkoľvek odchýlok podľa neurologických a ďalších výskumných metód nemôže úplne zaručiť absenciu neurologickej alebo somatickej príčiny lokálneho bolestivého syndrómu. Preto je súbežne s predpisovaním antidepresív s analgetickým účinkom vhodné vykonávať dynamické pozorovanie; nemali by sa zanedbávať pravidelné opakované vyšetrenia a vyšetrovania, analýza duševného stavu a objektívna anamnéza, t. j. anamnéza zozbieraná od blízkych príbuzných.

Bolesť v ramene sa môže vyskytnúť aj pri syndróme prednej škály, syndróme malého prsného svalu, syndróme zadného krčného sympatiku, disekcii karotickej artérie, karotidynii, nádore v jugulárnom foramen, infekcii retrofaryngeálneho priestoru, ochoreniach kože a podkožného tkaniva, hemiplegii (variant syndrómu zamrznutého ramena); ako aj pri niektorých ďalších ochoreniach (polymyozitída, reumatická polymyalgia, osteomyelitída, fibromyalgia, oklúzia podkľúčnej artérie). Tieto ochorenia sa však výrazne líšia topografiou syndrómu bolesti a majú charakteristické ďalšie klinické prejavy, ktoré umožňujú ich rozpoznanie.

Ostrá bolesť v oblasti ramena

Syndróm zamrznutého ramena

Termín „zamrznuté rameno“ sa zvyčajne používa na opis komplexu symptómov, ktorý sa najčastejšie vyvíja v konečnom štádiu postupne sa rozvíjajúcej patológie ramenného kĺbu (syndróm skapulohumerálnej periartropatie). V takýchto prípadoch rádiografia ramenného kĺbu odhalí artrózu a/alebo usadeniny vápnika v laterálnych častiach kĺbového puzdra. Niekedy sa však tento syndróm vyvíja akútne: objavuje sa bolesť v ramene a prenesená bolesť v ruke, čo núti pacienta vyhýbať sa pohybom v ramennom kĺbe. Pohyby v krku neovplyvňujú bolesť alebo ju len mierne zvyšujú; zvýšenie tlaku mozgovomiechového moku tiež neovplyvňuje intenzitu bolesti. Pri abdukcii ruky sa vyskytuje intenzívna bolesť a reflexná kontrakcia svalov ramenného pletenca. V tomto stave je veľmi ťažké vyšetriť motorické funkcie. Hlboké reflexy nie sú znížené, nedochádza k poruchám zmyslového vnímania. Myofasciálny syndróm je často základom takéhoto klinického obrazu.

V tomto prípade sa spúšťací bod často deteguje najprv v podlopatkovom svale, potom vo veľkom a malom prsnom svale, v širokom chrbtovom svale a v trojhlavom svale ramennom (menej často v iných svaloch). Pohyb v ramennom kĺbe je obmedzený bolesťou a svalovým kŕčom, ktorý je v tomto prípade súčasťou bolestivej reakcie. Možné sú sekundárne zmeny v šľachách a tkanivách spazmodických svalov.

Neuralgická brachiálna amyotrofia (Parsonage-Turnerov syndróm)

Ochorenie sa vyvíja akútne. Spravidla je postihnutá dominantná ruka (vo väčšine prípadov pravá). Postihnutí sú prevažne mladí muži. Hlavným príznakom je intenzívna bolesť v oblasti ramena a proximálnych častí paže, ktorá sa môže šíriť po radiálnej ploche predlaktia až k palcu. Po niekoľkých hodinách alebo na druhý deň ochorenia dochádza k obmedzeniu pohybu v ramene v dôsledku slabosti svalov ramenného pletenca a bolesti, ktorá sa zvyšuje pri pohyboch paží. Dôležitým diferenciálne-diagnostickým kritériom, ktoré umožňuje vylúčiť herniovanú platničku, je absencia zvýšenia bolesti pri pohyboch v krku.

Stupeň svalovej slabosti možno posúdiť do konca prvého týždňa ochorenia, keď bolesť ustúpi. Neurologický stav odhaľuje príznaky poškodenia motorických vlákien hornej časti brachiálneho plexu. Väčšina pacientov má parézu deltového svalu, predného pílového svalu a supraspinatus svalu. Môže byť postihnutý aj biceps brachii. V zriedkavých prípadoch sa zisťuje izolovaná paréza jedného svalu, napríklad pílového svalu alebo bránice. Charakteristický je rýchly rozvoj svalovej atrofie. Reflexy sú zvyčajne zachované; v niektorých prípadoch sa môže reflex z bicepsu brachii znížiť. Nie sú žiadne senzorické poruchy (okrem prechodnej bolesti) alebo sú minimálne, čo sa vysvetľuje tým, že postihnutá časť brachiálneho plexu obsahuje prevažne motorické vlákna (s výnimkou axilárneho nervu, ktorého inervačná zóna sa nachádza na vonkajšom povrchu hornej časti ramena a je svojou plochou porovnateľná s oblasťou dlane).

Pri štúdiu rýchlosti nervového vedenia sa zistí spomalenie vedenia excitácie pozdĺž brachiálneho plexu. Do konca 2. týždňa ochorenia EMG odhalí známky denervácie postihnutých svalov. Pri tomto ochorení zvyčajne nie sú žiadne zmeny v mozgovomiechovom moku, takže pri charakteristickom klinickom obraze nie je potrebná lumbálna punkcia. Prognóza je priaznivá, funkčné zotavenie však môže trvať niekoľko mesiacov. Patogenéza nie je úplne jasná.

Laterálna hernia krčnej medzistavcovej platničky

Na vznik herniovaného disku na krčnej úrovni nie je potrebná nadmerná záťaž. Vláknitý prstenec zapojený do degeneratívneho procesu je veľmi tenký a k jeho pretrhnutiu môže dôjsť spontánne alebo počas najbežnejšieho pohybu, napríklad pri natiahnutí ruky. Pacient pociťuje radikulárnu bolesť. Najväčšiu diagnostickú hodnotu má fixovaná poloha hlavy s miernym naklonením dopredu a na bolestivú stranu. Pohyby krku, najmä extenzia, sú bolestivejšie ako pohyby ruky.

Vyšetrenie reflexov z paže v akútnom štádiu ochorenia (keď sa pacient ešte nedokázal aspoň čiastočne adaptovať na akútnu bolesť) má zvyčajne málo informácií; to isté platí pre vyšetrenie citlivosti. Pri EMG vyšetrení nie sú žiadne abnormality. Degeneratívne zmeny v chrbtici nemusia byť zistené pri rádiografii; zníženie výšky medzistavcového priestoru by sa nemalo nevyhnutne očakávať vo všetkých prípadoch. Neurodiagnostické metódy (CT alebo MRI) môžu odhaliť protrúziu alebo prolaps medzistavcovej platničky. Mimoriadne dôležité je odhaliť kompresiu krčného koreňa v posterolaterálnom uhle krčného kanála alebo kompresiu samotnej miechy, čo sa klinicky prejavuje zvýšením hlbokých reflexov z končatiny pod predpokladanú úroveň poškodenia a zhoršenou citlivosťou v trupe. U niektorých pacientov sa rozvinie klinický obraz Brown-Sequardovho syndrómu.

Metastatická lézia krčnej chrbtice

V prípade metastáz do krčnej chrbtice sa akútna radikulárna bolesť v oblasti ramena bez predchádzajúceho, pomerne dlhého obdobia lokálnej bolesti vyskytuje zriedkavo. Ak anamnéza naznačuje predchádzajúcu lokálnu bolesť, zvyčajne sa mylne interpretuje ako prejav degeneratívnej patológie chrbtice (častá chyba).

Stanovenie správnej diagnózy iba na základe anamnézy a neurologického hodnotenia je spočiatku takmer nemožné (!). Príznaky sú veľmi podobné prejavom diskogénneho procesu. Určitým ukazovateľom možnosti metastatického poškodenia môže byť úroveň segmentálnych porúch: herniované platničky umiestnené nad šiestym krčným segmentom sú extrémne zriedkavé. Laboratórne testy môžu poskytnúť užitočné informácie, každý lekár však pozná prípady metastatického štádia nádorového procesu s normálnymi hodnotami ESR. Najinformatívnejšie sú neurozobrazovanie a rádiografia, na základe ktorých sa v prípade potreby vykonáva myelografia, ktorá sa výhodne kombinuje s neurozobrazovaním. V prípade, že pacient nemá úplnú transverzálnu léziu miechy, nemal by sa strácať čas hľadaním primárnej lokalizácie nádorového procesu. Pacientovi je indikovaný chirurgický zákrok, ktorý na jednej strane umožňuje dekompresiu miechy a na druhej strane - získať materiál na histologické vyšetrenie.

Zápalové ochorenia krčnej chrbtice

Spondylitída sa stala pomerne zriedkavou patológiou. Spondylitída spôsobuje lokálnu a prenesenú bolesť v oblasti ramena. Diagnóza sa stanovuje na základe röntgenových alebo neurozobrazovacích údajov. Medzistavcová discitída môže byť dôsledkom chirurgickej liečby herniovanej platničky. Pacient pociťuje bolesť pri akomkoľvek pohybe v chrbtici a prenesenú radikulárnu bolesť. Zvyčajne sa nevyskytujú žiadne zmeny neurologického stavu, s výnimkou reflexnej imobilizácie postihnutej časti chrbtice. Diagnóza sa stanovuje na základe röntgenového vyšetrenia.

Približne 15 % všetkých epidurálnych abscesov sa vyskytuje na cervikálnej úrovni. Klinické prejavy epidurálneho abscesu sú veľmi výrazné. Pacient pociťuje akútnu, neznesiteľnú bolesť, ktorá vedie k imobilizácii chrbtice. Príznaky kompresie miechy sa vyvíjajú rýchlo a prekrývajú menej výrazné radikulárne príznaky. Laboratórne vyšetrenia odhaľujú výrazné „zápalové“ zmeny a významné zvýšenie sedimentácie erytrocytov (ESR). Vykonávanie neurozobrazovacích vyšetrení je problematické, pretože úroveň lokalizácie lézie je klinicky ťažké určiť. Najlepšou metódou je počítačová tomografia v kombinácii s myelografiou, ktorá umožňuje odber mozgovomiechového moku na vyšetrenie. V tých zriedkavých prípadoch, keď je epidurálna kompresia spôsobená nádorom alebo lymfómom, poskytuje dôležité informácie cytologické vyšetrenie mozgovomiechového moku.

Pásový opar

V prvých 3-5 dňoch ochorenia, keď sa v oblasti určitého segmentu nevyskytujú vezikulárne erupcie, je ťažké alebo dokonca nemožné diagnostikovať herpes zoster, pretože v tomto štádiu je jediným prejavom radikulárna bolesť. Bolesť v oblasti ramena má zvyčajne pálivý charakter, porovnateľnú s pocitom popálenia kože; bolesť je konštantná a nezvyšuje sa pri pohybe alebo pri zvýšení tlaku mozgovomiechového moku (napríklad pri kašli). Do konca prvého týždňa sa diagnóza v dôsledku kožných erupcií stáva nekomplikovanou. V zriedkavých prípadoch sú možné príznaky straty motorickej sféry - strata hlbokých reflexov a segmentálna paréza.

"Bezdrôtová rana"

Toto špecifické poranenie krčnej chrbtice sa vyskytuje pri dopravných nehodách, keď do idúceho alebo stojaceho vozidla zozadu narazí auto idúce vyššou rýchlosťou. Pomaly sa pohybujúce vozidlo najprv prudko zrýchli, potom prudko spomalí, čo spôsobí následne nadmerné natiahnutie krku cestujúceho (hyperextenzné poranenie), ktoré je rýchlo nahradené jeho nadmerným ohnutím. To vedie k poškodeniu najmä medzistavcových kĺbov a väzov.

Niekoľko hodín alebo nasledujúci deň po úraze sa objaví bolesť pozdĺž zadnej časti krku, ktorá núti pacienta držať krk a hlavu v pokoji; bolesť vyžaruje do ramena a paže. Tento bolestivý stav môže trvať niekoľko týždňov. Reflexy sú zachované, nie sú žiadne senzorické poruchy, elektrofyziologické a rádiologické vyšetrenia neodhaľujú patológiu. Diagnóza sa stanovuje s ohľadom na špecifickú anamnézu. Je dosť ťažké objektívne posúdiť skutočné trvanie a závažnosť bolesti.

Spinálne epidurálne krvácanie

Spinálne epidurálne krvácanie je zriedkavé ochorenie charakterizované náhlym nástupom silnej bolesti, často s radikulárnou zložkou, a rýchlym rozvojom dolnej paraplégie alebo tetraplégie. Najčastejšou príčinou je antikoagulačná liečba. V 10 % prípadov sa vyskytuje vaskulárna anomália (zvyčajne kavernózny angióm). Tretina všetkých prípadov krvácania sa vyvíja na úrovni medzi segmentmi C5 a D2. MRI alebo CT odhalia hematóm. Prognóza závisí od závažnosti a trvania neurologického deficitu.

Diferenciálna diagnostika zahŕňa akútnu transverzálnu myelitídu, oklúziu prednej spinálnej artérie, akútne subarachnoidálne krvácanie, disekciu aorty a infarkt miechy.