Biopsia prostaty pri rakovine prostaty

Pred príchodom metódy stanovenia PSA sa biopsia prostaty vykonávala len na objasnenie diagnózy a predpísanie hormonálnej terapie v prípade hmatateľných zmien v žľaze alebo metastáz rakoviny prostaty.

V súčasnosti včasná diagnostika umožňuje detekciu lokalizovaných foriem rakoviny prostaty a radikálnu liečbu, takže sa očakáva, že biopsia poskytne ďalšie informácie, ktoré ovplyvnia výber liečebnej metódy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Typy biopsie prostaty

Hlavnou metódou vykonávania biopsie je viacnásobná punkčná biopsia prostaty pod transrektálnou ultrazvukovou kontrolou s ihlou 18 G. Pri súbežnej antibakteriálnej liečbe je riziko komplikácií nízke. Vykonanie biopsie s ihlou 14 G je spojené s vysokým rizikom infekčných komplikácií a krvácania.

Približne 18 % prípadov rakoviny prostaty sa diagnostikuje pri detekcii hmatateľnej masy prostaty. V 13 – 30 % prípadov je hladina PSA 1 až 4 ng/ml. Pri palpácii uzliny v žľaze sa odporúča cielená biopsia. Citlivosť biopsie vykonanej pod kontrolou duplexného ultrazvuku s kontrastom nie je nižšia ako citlivosť viacnásobnej biopsie. Táto výskumná metóda však zatiaľ nezískala všeobecné uznanie.

Podľa výskumu sa pri obsahu PSA približne 4-10 ng/ml rakovina potvrdí iba v 5,5 % prípadov. Pri simultánnej primárnej biopsii sa toto číslo zvyšuje na 20-30. Relatívnou indikáciou pre biopsiu je zníženie prahovej hladiny PSA na 2,5 ng/ml. Počas sextantnej biopsie s hladinou PSA 2,5-4 ng/ml je detekcia rakoviny prostaty 2-4 %, ale pri rozšírenej biopsii (12-14 vpichov) sa zvyšuje na 22-27 %. Treba poznamenať, že latentná rakovina sa zistí v 20 % prípadov (objem nádoru menší ako 0,2 cm3 ⁾. Zníženie hornej hranice normy PSA teda vedie k detekcii klinicky nevýznamných nádorov, ktoré by neboli život ohrozujúce ani bez liečby. Zatiaľ nie je dostatok údajov na stanovenie hornej hranice normy PSA, ktorá umožňuje detekciu nehmatateľných, ale klinicky významných nádorov. Pri určovaní relatívnych hodnôt je potrebné zohľadniť ďalšie ukazovatele PSA (zvýšenie, čas zdvojnásobenia atď.). Zvyšovanie hornej hranice PSA, pri ktorej je potrebná biopsia, je iracionálne, pretože stále existuje vysoká pravdepodobnosť detekcie rakoviny prostaty. Až vo veku nad 75 rokov je možné zvýšiť hornú prahovú hodnotu na 6,5 ng/ml.

Cielená biopsia prostaty je potrebná iba v prípade hmatateľného nádoru a hladiny PSA nad 10 ng/ml. Na objasnenie diagnózy v prípade metastatického alebo lokálne pokročilého procesu stačí získať 4-6 biopsií. V ostatných prípadoch sa odporúčajú viacnásobné biopsie.

V posledných 15 rokoch sa rozšírila technika biopsie navrhnutá KK Hodgeom a kol. (1989). Jej podstatou je odber vzoriek biopsie v strede medzi stredovou drážkou a laterálnym okrajom prostaty zo základne, strednej časti a vrcholov oboch lalokov, a preto bola technika nazvaná sektantná (6-bodová) biopsia. Metóda 6-bodovej biopsie bola neskôr vylepšená tak, že do vzoriek biopsie boli zahrnuté aj posterolaterálne časti periférnej zóny žľazy, ktoré sú štandardnou technikou neprístupné. Okrem toho so zvyšujúcim sa objemom prostaty sa znižuje frekvencia detekcie rakoviny pomocou sektantnej techniky. Požadovaný počet vzoriek tkaniva si vyžaduje objasnenie. Takmer vo všetkých štúdiách zvýšenie počtu vzoriek biopsie zvýšilo citlivosť metódy (v porovnaní so 6-bodovou biopsiou). Citlivosť biopsie je vyššia, čím väčší je počet vyšetrených vzoriek biopsie. V testoch na modeloch žliaz sa zistilo, že ak objem nádoru predstavuje 2,5, 5 alebo 20 % objemu žľazy, potom sa pri sektorovej biopsii nádor diagnostikuje v 36, 44 a 100 % prípadov. Pri vykonávaní biopsie treba vziať do úvahy, že v 80 % prípadov sa nádor nachádza v periférnej zóne. Podľa jednej štúdie odber 13 – 18 biopsií zvýšil citlivosť metódy o 35 %. Viedenské normogramy (2003) odrážajú vzťah medzi počtom injekcií, vekom pacienta a objemom prostaty. Presnosť predpovede je 90 %.

Závislosť počtu biopsií od veku pacienta a objemu prostaty s pozitívnou predikčnou presnosťou 90 %

Vek, roky	Objem prostaty, ml
	<50	50-60	70	>70
20 – 29	6	8	8	8
30 – 39	6	8	10	12
40 – 49	8	10	12	14
50 – 59	10	12	14	16
69	12	14	16	-
>70	14	16	18 rokov	-

Bolo dokázané, že zachytenie prechodovej zóny žľazy počas primárnej biopsie nie je vhodné, pretože rakovina je tam veľmi zriedkavá (menej ako 2 % prípadov). V súčasnosti je najbežnejšia 12-bodová biopsia. Veľký význam sa prikladá nielen počtu vpichov, ale aj uhlu ihly.

Záver biopsie rakoviny prostaty

Histologická správa musí nevyhnutne odrážať nasledujúce body:

• lokalizácia biopsií; obzvlášť dôležité pri plánovaní radikálnej prostatektómie; pri vykonávaní nervy šetriacej operácie sa berie do úvahy rozšírenie nádoru do jedného alebo oboch lalokov; ak je postihnutý vrchol žľazy, štádium jej mobilizácie je komplikovanejšie; pri izolácii uretrálneho zvierača je vysoká pravdepodobnosť pozitívneho chirurgického okraja;
• orientácia biopsie vo vzťahu k kapsule žľazy; na objasnenie sa distálna (rektálna) časť zafarbí špeciálnym roztokom;
• dostupnosť PIN kódu;
• objem bioptickej lézie a počet pozitívnych punkcií;
• Gleasonova diferenciácia nádorových buniek;
• extrakapsulárne rozšírenie - detekcia v biopsiách kapsuly prostaty, priľahlého tukového tkaniva a invadujúceho nádorového tkaniva, čo je dôležité pre výber liečebnej metódy;
• perineurálna invázia, čo naznačuje rozšírenie nádoru za hranice prostaty s pravdepodobnosťou 96 %;
• vaskulárna invázia;
• iné histologické zmeny (zápal, hyperplázia prostaty).

Ak sa vyššie uvedené ukazovatele neodrážajú v histologickej správe, je potrebné uviesť umiestnenie a počet pozitívnych biopsií, ako aj stupeň diferenciácie nádoru podľa Gleasona.

[ 7 ]

Interpretácia údajov z biopsie pri rakovine prostaty

Interpretácia údajov z biopsie si vyžaduje individuálny prístup. Ak je prvá biopsia negatívna, je potrebná opakovaná biopsia, pričom pravdepodobnosť detekcie rakoviny je 10 – 35 %. Pri ťažkej dysplázii dosahuje pravdepodobnosť detekcie rakoviny 50 – 100 %. V tomto prípade je opakovaná biopsia povinná v nasledujúcich 3 – 6 mesiacoch. Je dokázané, že dve biopsie dokážu odhaliť väčšinu klinicky významných nádorov. Aj po odobratí veľkého počtu biopsií a negatívnom výsledku prvej biopsie opakovaná biopsia pomerne často odhalí rakovinu. Ak existuje podozrenie na rakovinu prostaty, žiadna z diagnostických metód neposkytuje dostatočnú citlivosť, aby sa predišlo opakovanej biopsii. Prípady detekcie jednej lézie si vyžadujú osobitnú pozornosť. Klinicky nevýznamná rakovina (objem nádoru menší ako 0,5 cm3 ⁾ po radikálnej prostatektómii sa pozoruje v 6 – 41 % prípadov. V tejto situácii je potrebné komplexne posúdiť klinickú situáciu a určiť liečebnú taktiku. Najdôležitejšími faktormi sú vek pacienta, hladina PSA, stupeň diferenciácie nádoru, objem bioptických lézií a klinické štádium. Prítomnosť vysokostupňovej prostatickej intraepiteliálnej neoplázie (PIN) v bioptických vzorkách môže naznačovať malígny proces v prostate. Takýmto pacientom sa odporúča podstúpiť opakovanú biopsiu o 3 – 12 mesiacov, najmä ak bolo pôvodne odobratých 6 bioptických vzoriek. Indikácie na opakovanú biopsiu sú hmatateľná masa v prostate, zvýšená hladina PSA a ťažká dysplázia v prvej biopsii.