Atrioventrikulárny blok: príčiny, príznaky, diagnostika, liečba

Atrioventrikulárny blok je čiastočné alebo úplné zastavenie vedenia impulzov z predsiení do komôr. Najčastejšou príčinou je idiopatická fibróza a skleróza vodivého systému. Patológia sa diagnostikuje na základe EKG údajov. Príznaky a liečba závisia od stupňa blokády, ale terapia, ak je to potrebné, zvyčajne zahŕňa použitie kardiostimulátora.

AV blokáda je dôsledkom idiopatickej fibrózy a sklerózy vodivého systému u približne 50 % pacientov a u 40 % je dôsledkom ischemickej choroby srdca. Zvyšné prípady sú spôsobené užívaním liekov (napríklad beta-blokátorov, blokátorov kalciových kanálov, digoxínu, amiodarónu), zvýšeným vagovým tonusom, valvulopatiou, vrodenou patológiou, genetickými a inými anomáliami.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Atrioventrikulárny blok 1. stupňa

Všetky normálne vlny sú sprevádzané RR komplexmi, ale PR intervaly sú dlhšie ako normálne (> 0,2 s). AV blokáda prvého stupňa môže byť fyziologická u mladých pacientov s nadmerným vagovým vplyvom a u dobre trénovaných športovcov. AV blokáda prvého stupňa je vždy asymptomatická a nevyžaduje liečbu, ak je však kombinovaná s inou srdcovou patológiou, je indikované ďalšie vyšetrenie pacienta, pretože môže súvisieť s užívaním liekov.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Atrioventrikulárna blokáda II. stupňa

Niektoré normálne vlny sú sprevádzané ventrikulárnymi komplexmi, ale niektoré nie. Existujú tri typy tejto patológie.

Pri Mobitzovom atrioventrikulárnom bloku druhého stupňa dochádza k progresívnemu predlžovaniu PR intervalu po každom údere, až kým sa vedenie predsieňových impulzov úplne nezastaví a komplex nevypadne (Wenckebachov fenomén). Vedenie cez AV uzol sa obnoví ďalším úderom a situácia sa opakuje. Mobitzov atrioventrikulárny blok druhého stupňa môže byť fyziologický u mladých pacientov a mnohých športovcov. Blokáda sa vyskytuje v AV prechode u 75 % jedincov s úzkymi QRS komplexmi a v nižšie položených oblastiach (Hisov zväzok, Tawarove ramky, Purkyňove vlákna) u zvyšku. Ak sa blokáda stane úplnou, zvyčajne sa vyvinie únikový junkčný rytmus. Liečba nie je potrebná, kým blokáda nevedie k bradykardii s klinickými príznakmi. Je tiež potrebné vylúčiť dočasné alebo opraviteľné príčiny. Liečba zahŕňa implantáciu kardiostimulátora, ktorá môže byť úspešná aj u asymptomatických pacientov s Mobitzovým atrioventrikulárnym blokom druhého stupňa na subnodálnej úrovni zisteným počas elektrofyziologického vyšetrenia vykonaného z iného dôvodu.

Pri Mobitzovom atrioventrikulárnom bloku druhého stupňa typu II je PR interval rovnaký. Impulzy nie sú vedené okamžite a komplex QRS vypadá, zvyčajne s opakujúcimi sa cyklami vlny - každý tretí cyklus (blok 1:3) alebo štvrtý (blok 1:4). Mobitzov atrioventrikulárny blok druhého stupňa typu II je vždy patologický. U 20 % pacientov sa vyskytuje na úrovni Hisovho zväzku, vo zvyšných vetvách tohto zväzku. Pacienti nemusia mať žiadne klinické prejavy alebo môžu pociťovať mierne závraty, presynkopu a synkopu v závislosti od pomeru vedených a nevedených impulzov. Pacientom hrozí riziko vzniku klinického bloku vysokého stupňa alebo úplného bloku, pri ktorom je únikový rytmus pravdepodobne ventrikulárny, a preto je zriedkavý a nie je schopný zabezpečiť systémové prekrvenie. Preto je indikovaná IVR.

Blokáda druhého stupňa vysokého stupňa je charakterizovaná stratou každého druhého alebo viacerých ventrikulárnych komplexov. Rozlíšiť blokádu Mobitz I a Mobitz II môže byť ťažké, pretože tieto dva zuby sa nikdy neobjavia na izolínii. Riziko vzniku úplnej atrioventrikulárnej blokády je ťažké predpovedať, preto sa predpisuje IVR.

Pacienti s akýmkoľvek typom atrioventrikulárneho bloku druhého stupňa, ktorí majú štrukturálne ochorenie srdca, by mali byť považovaní za kandidátov na permanentnú stimuláciu, s výnimkou prechodných a reverzibilných príčin.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Atrioventrikulárna blokáda III. stupňa

Atrioventrikulárny blok môže byť úplný: medzi predsieňami a komorami neexistuje elektrické spojenie, a teda ani spojenie medzi vlnami a komplexmi QRS (AV disociácia). Srdcová aktivita je udržiavaná únikom impulzov kardiostimulátora z AV uzla alebo komory. Rytmus vytvorený nad bifurkáciou Hisovho zväzku produkuje úzke komorové komplexy s relatívne vysokou frekvenciou (> 40 za minútu), relatívne významnú srdcovú frekvenciu a málo symptómov (napr. slabosť, posturálne závraty, intolerancia cvičenia). Rytmus vytvorený pod bifurkáciou produkuje široké komplexy QRS, nízku srdcovú frekvenciu a závažnejšie klinické prejavy (presynkopa a synkopa, srdcové zlyhanie). Medzi symptómy patria príznaky AV disociácie, ako sú napríklad kanónové vlny A, variabilita krvného tlaku a zmeny zvučnosti prvého srdcového zvuku. Riziko synkopy v dôsledku asystólie, ako aj náhlej smrti, je vyššie, keď je generovanie impulzov kardiostimulátorom nedostatočné.

Väčšina pacientov potrebuje IVS. Ak je blokáda spôsobená antiarytmikami, vysadenie liekov môže byť účinné, hoci niekedy je potrebná dočasná stimulácia. Blokáda spôsobená akútnym dolným IM zvyčajne vykazuje známky dysfunkcie AV uzla, ktoré reagujú na atropín alebo sa môžu spontánne vyriešiť v priebehu niekoľkých dní. Blokáda spôsobená predným IM zvyčajne naznačuje rozsiahlu nekrózu postihujúcu Hisov-Purkyňov systém a vyžaduje si okamžité transvenózne zavedenie kardiostimulátora s dočasnou externou stimuláciou, ak je to potrebné. Spontánne vyriešenie je možné, ale je potrebné vyšetriť AV uzol a štruktúry downstream (napr. elektrofyziologické vyšetrenie, záťažový test, 24-hodinové monitorovanie EKG).

Väčšina pacientov s vrodeným atrioventrikulárnym blokom tretieho stupňa má nodálny únikový rytmus, ktorý udržiava primerane adekvátny rytmus, ale pred dosiahnutím stredného veku potrebujú implantáciu permanentného kardiostimulátora. Menej často majú pacienti s vrodeným atrioventrikulárnym blokom tretieho stupňa zriedkavý únikový rytmus, ktorý si vyžaduje implantáciu kardiostimulátora v detstve, možno dokonca v ranom detstve.

[ 13 ], [ 14 ]