Arteriálna hypertenzia - príčiny, patogenéza a stupne

Medzi parenchymatózne ochorenia obličiek patrí akútna a chronická glomerulonefritída, chronická pyelonefritída, obštrukčná nefropatia, polycystické ochorenie obličiek, diabetická nefropatia, hydronefróza, vrodená renálna hypoplázia, poškodenie obličiek, nádory vylučujúce renín, renoprivatívne stavy, primárna retencia sodíka (Liddleov, Gordonov syndróm).

Frekvencia detekcie arteriálnej hypertenzie pri parenchymatóznych ochoreniach obličiek závisí od nozologickej formy renálnej patológie a stavu funkcie obličiek. V takmer 100 % prípadov syndróm arteriálnej hypertenzie sprevádza renín-sekretujúci nádor obličiek (reninóm) a lézie hlavných renálnych ciev (renovaskulárna hypertenzia).

Pri difúznych ochoreniach obličiek sa syndróm arteriálnej hypertenzie najčastejšie zisťuje pri ochoreniach renálnych glomerulov a ciev: primárna glomerulonefritída, systémové ochorenia spojivového tkaniva (systémový lupus erythematosus, systémová sklerodermia), vaskulitída (nodulárna periarteritída), diabetická nefropatia. Frekvencia arteriálnej hypertenzie pri týchto ochoreniach a zachovanej funkcii obličiek kolíše v rozmedzí 30 – 85 %. Pri chronickej glomerulonefritíde je frekvencia arteriálnej hypertenzie v priemere 50 – 60 % a do značnej miery závisí od morfologického variantu poškodenia obličiek. Najčastejšie (až 70 – 85 %) sa arteriálna hypertenzia zisťuje pri mezangiokapilárnom variante glomerulonefritídy a fokálnej segmentálnej glomeruloskleróze, menej často pri membránovej, mezangioproliferatívnej a IgA-GN (od 40 do 50 %). Najmenej často sa arteriálna hypertenzia zaznamenáva pri glomerulonefritíde s minimálnymi zmenami. Frekvencia arteriálnej hypertenzie pri diabetickej nefropatii je od 50 do 70 %. Oveľa menej často (približne 20 %) sa arteriálna hypertenzia zisťuje pri ochoreniach renálnych tubulov a intersticiálneho tkaniva (renálna amyloidóza, intersticiálna, lieková nefritída, tubulopatia). S poklesom funkcie obličiek sa frekvencia arteriálnej hypertenzie prudko zvyšuje a dosahuje 85 – 90 % v štádiu zlyhania obličiek pri všetkých ochoreniach obličiek.

V súčasnom štádiu je identifikovaných niekoľko faktorov v patogenéze renálnej arteriálnej hypertenzie: retencia sodíka a vody, dysregulácia presorických a depresorových hormónov, zvýšená tvorba voľných radikálov, renálna ischémia a génové poruchy.

[ 1 ], [ 2 ]

Zadržiavanie vody a sodíka

Najvýznamnejším faktorom v patogenéze arteriálnej hypertenzie pri difúznych ochoreniach obličiek je retencia sodíka, sprevádzaná zvýšením objemu extracelulárnej tekutiny a veľkosti srdcového výdaja. Toto je najčastejší mechanizmus vzniku renálnej arteriálnej hypertenzie. Objemovo závislá hypertenzia sa zisťuje u 80 – 90 % pacientov s akútnou glomerulonefritídou a chronickým zlyhaním obličiek.

V dôsledku retencie sodíka sa mení obsah elektrolytov v cievnej stene (akumulácia sodíkových a vápenatých iónov v nej), dochádza k jej edému, čo vedie k zvýšeniu citlivosti ciev na presorické účinky vazokonstrikčných hormónov (angiotenzín II, katecholamíny, vazopresín, vazokonstrikčné hormóny endotelu). Uvedené zmeny sú základom pre rozvoj vysokého periférneho odporu (HPR) a celkového renálneho cievneho odporu.

Retencia sodíka a vody obličkami teda ovplyvňuje oba faktory regulácie krvného tlaku – veľkosť srdcového výdaja a TPR.

Hlavnými príčinami retencie sodíka pri ochoreniach obličiek sú poškodenie renálnych glomerulov s následným znížením hmotnosti aktívnych nefrónov, zápal v renálnom parenchýme, zvýšená reabsorpcia v proximálnych a distálnych tubuloch a zbernom kanáliku a primárne tubulointersticiálne poruchy.

Prezentované údaje o úlohe sodíka v mechanizme vzniku arteriálnej hypertenzie a existencii mnohých faktorov vedúcich k retencii sodíka určujú potrebu obmedzenia kuchynskej soli v strave a v prípade potreby predpisovania diuretík pri liečbe renálnej arteriálnej hypertenzie.

Dysregulácia presorických a depresorových systémov

Renálna arteriálna hypertenzia, nezávislá od objemu, sa zisťuje u 5 – 10 % pacientov. Pri tomto variante hypertenzie zostáva objem cirkulujúcej krvi a srdcový výdaj spravidla v normálnych hodnotách. Príčinou zvýšenia krvného tlaku je zvýšenie cievneho tonusu v dôsledku dysregulácie presorického a depresorového hormonálneho systému, čo vedie k zvýšeniu periférneho arteriálneho odporu.

Fyziologické regulátory cievneho tonusu sú vazoaktívne hormóny: vazokonstrikčné (angiotenín II, katecholamíny, endotelíny) a vazodilatačné (kiníny, prostaglandíny, endotel-relaxačný faktor, peptid súvisiaci s génom kalcitonínu atď.). Pri ochoreniach obličiek sa zisťuje porušenie fyziologickej rovnováhy vo vazokonstrikčno-vazodilatačnom systéme v prospech vazokonstrikčných látok.

Pri ochoreniach obličiek dochádza k aktivácii jedného z najsilnejších vazokonstriktorov - angiotenzínu II - pri zhoršení renálnej hemodynamiky v dôsledku akútneho imunitného zápalu alebo sklerotických procesov. Okrem zvýšenej tvorby systémového angiotenzínu II sa v obličkách aktivuje lokálny systém RAAS s produkciou vazokonstrikčného hormónu priamo v obličkovom tkanive. Kombinovaný účinok aktivovaného systémového a renálneho angiotenzínu II vyvoláva zúženie odporových ciev (arteriol so stredným priemerom), ktoré určujú najmä renálny cievny odpor, a intrarenálnych ciev, čo vedie k zvýšeniu renálneho cievneho odporu.

V posledných rokoch sa veľký význam pripisuje zvýšeniu aktivity sympatického nervového systému pri vzniku renálnej arteriálnej hypertenzie. Skleroticky zmenená oblička pôsobí ako zdroj aferentných signálov do hypotalamu, pod vplyvom ktorých sa aktivuje sekrécia norepinefrínu a predtým neznámeho, dokonca silnejšieho ako norepinefrín, katecholamínu - vazoaktívneho neuropeptidu Y. Neuropeptid Y sa uvoľňuje spolu s norepinefrínom v perivaskulárnych nervových zakončeniach. Jeho doba účinku je dlhšia ako u norepinefrínu. Tento peptid podporuje sekréciu iných vazoaktívnych hormónov. Pri ochoreniach obličiek sa pozoruje priama závislosť aktivity sekrécie angiotenzínu II od hladiny katecholamínov, čo výrazne zvyšuje konstrikčný účinok hormónov. Zvýšená aktivita sympatického nervového systému pri ochoreniach obličiek je zvyčajne sprevádzaná vazokonstrikciou a zvýšením OPS, ako aj tvorbou charakteristického hyperkinetického typu krvného obehu.

Fyziologický systém renálnych vazodilatačných hormónov predstavujú renálne prostaglandíny, kalikreín-kinínový systém. Ich fyziologické vlastnosti: vazodilatácia a zvýšené vylučovanie sodíka - pôsobia proti rozvoju arteriálnej hypertenzie. Pri ochoreniach obličiek je ich syntéza prudko znížená. Dôležité môže byť genetické poškodenie renálneho receptorového systému kalikreín-kinínového systému, ktoré prispieva k rozvoju renálnej arteriálnej hypertenzie.

Dôležitú úlohu pri vzniku arteriálnej hypertenzie zohráva aj zníženie produkcie vazodilatačného lipidu medulínu dreňou obličiek, ktorého účinky sa v súčasnosti podrobne skúmajú.

Endotelové hormóny tiež zohrávajú dôležitú úlohu pri vzniku renálnej arteriálnej hypertenzie: aktívny vazodilatátor NO a najsilnejší zo známych endogénnych vazokonstriktorov - endotelíny. Experimenty ukázali, že blokáda tvorby NO vedie k rozvoju arteriálnej hypertenzie. Zvýšená syntéza NO z L-arginínu je nevyhnutná pre rozvoj normálnej natriuretickej odpovede pri zaťažení sodíkom. U potkanov s hypertenziou citlivých na soľ vedie blokáda tvorby NO k zvýšeniu arteriálneho tlaku a postupné podávanie L-arginínu je sprevádzané normalizáciou arteriálneho tlaku. Pri chronickom zlyhaní obličiek sa zisťuje prudký nárast koncentrácie endotelínu-1 a inhibícia uvoľňovania NO. Pri ochoreniach obličiek vedie nerovnováha tohto systému so znížením syntézy NO a zvýšením koncentrácie endotelínov v krvi k rozvoju arteriálnej hypertenzie v dôsledku prudkého zvýšenia TPS, ktoré je zosilnené retenciou sodíka v tele.

S postupujúcim zlyhaním obličiek sa zvyšuje frekvencia a závažnosť arteriálnej hypertenzie. Úloha retencie sodíka a vody v patogenéze arteriálnej hypertenzie sa zvyšuje a väčšina ostatných mechanizmov spoločných pre všetky arteriálne hypertenzie si zachováva svoj význam, vrátane zvýšenej produkcie renínu zmenšenými obličkami, vyčerpania ich produkcie depresorových hormónov a dysregulácie endotelových hormónov. S rozvojom urémie vznikajú ďalšie faktory, ktoré prispievajú k rozvoju a udržaniu arteriálnej hypertenzie.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Tvorba voľných radikálov

V posledných rokoch pozornosť výskumníkov študujúcich mechanizmy vzniku arteriálnej hypertenzie pri chronickom zlyhaní obličiek pritiahla aktivácia lipidovej peroxidácie a úloha asymetrického dimetylarginínu, metabolitu metabolizmu bielkovín. Pri chronickom zlyhaní obličiek sa aktivita voľných radikálov prudko zvyšuje a antioxidačná aktivita sa výrazne znižuje, čo môže zosilniť arteriálnu hypertenziu a prispieť k zvýšeniu OPS v dôsledku rôznych mechanizmov. Patria sem inaktivácia produkcie NO, zvýšená tvorba vazokonstrikčných metabolitov v dôsledku oxidácie kyseliny arachidónovej vo vnútri glomerulárnych membrán, priamy vazokonstrikčný účinok voľných kyslíkových radikálov, zvýšená fibróza a ateroskleróza v cievach. Akumulácia asymetrického dimetylarginínu pri chronickom zlyhaní obličiek vedie k blokáde NO syntetázy, čo spôsobuje zvýšenie OPS ciev a krvného tlaku.

Renálna ischémia

V posledných rokoch sa aktívne diskutuje o úlohe ischemického poškodenia obličiek ako koncepte pre rozvoj chronického zlyhania obličiek a arteriálnej hypertenzie u starších pacientov, ktorí predtým netrpeli ochoreniami obličiek. U tejto kategórie pacientov vzniklo chronické zlyhanie obličiek na pozadí generalizovanej aterosklerózy s poškodením renálnych artérií (pozri „Ischemická choroba obličiek“).

Genetické poruchy

Problém génových porúch v genéze renálnej arteriálnej hypertenzie je v súčasnosti predmetom aktívneho výskumu. Patogenetická úloha expresie génov renínu, génové poruchy v recepcii hormónov KKS už boli naznačené vyššie. Existujú správy o génových poruchách enzýmu NO-syntetázy, endotelínových receptorov. Výskumníci venovali veľkú pozornosť polymorfizmu génu angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACE) ako faktoru pri rozvoji a vzniku renálnej arteriálnej hypertenzie, určujúcemu jej závažnosť, stupeň poškodenia cieľových orgánov a rýchlosť progresie zlyhania obličiek.

Pri zhrnutí údajov o patogenéze renálnej arteriálnej hypertenzie treba zdôrazniť, že každý z prezentovaných mechanizmov môže byť jedinou príčinou jej vzniku, ale u väčšiny pacientov sa na patogenéze ochorenia podieľa viacero faktorov.

Stupne arteriálnej hypertenzie

V súčasnosti sa stupeň arteriálnej hypertenzie určuje podľa troch hlavných kritérií: hladiny krvného tlaku, etiologického faktora a stupňa poškodenia cieľových orgánov.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Hladina krvného tlaku

Stupne arteriálnej hypertenzie podľa úrovne krvného tlaku u ľudí vo veku 18 rokov a starších

Kategória	Systolický krvný tlak, mmHg	Diastolický krvný tlak, mmHg
Optimálne	<120	<80
Normálne	120 – 129	80 – 84
Zvýšená normálna	130 – 139	85 – 89
Arteriálna hypertenzia:
1. stupeň	140 – 159	90-99
II. stupeň	160 – 179	100 – 109
III. stupeň	>180	>110
Izolovaný systolický	>140	<90

V roku 2003 americkí kardiológovia navrhli 7. revíziu klasifikácie arteriálnej hypertenzie podľa štádií (New Hypertension Guidelines: JNC 7).

Klasifikácia arteriálnej hypertenzie podľa štádií

Kategórie	Systolický krvný tlak, mmHg	Diastolický krvný tlak, mmHg
Normálne	<120	<80
Zvýšená normálna	120 – 139	80 – 89
I. štádium	140 – 159	90-99
Druhá fáza	160 a viac	100 a viac

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Etiologický faktor arteriálnej hypertenzie

Podľa etiológie sa arteriálna hypertenzia delí na 2 skupiny: hypertenzia s neznámou etiológiou - esenciálna arteriálna hypertenzia, ktorá tvorí prevažnú väčšinu pacientov s arteriálnou hypertenziou (viac ako 95 %) a hypertenzia so známou etiológiou alebo sekundárna arteriálna hypertenzia.

Medzi kauzálne faktory sekundárnej arteriálnej hypertenzie patria ochorenia obličiek, aorty, endokrinného a nervového systému, ako aj tehotenstvo, komplikácie počas chirurgických zákrokov a lieky.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Komplikácie renálnej arteriálnej hypertenzie

Komplikácie arteriálnej hypertenzie sú rovnaké ako pri hypertenzii. Možný je zrýchlený rozvoj aterosklerózy, ischemickej choroby srdca a výskyt porúch srdcového rytmu. S rozvojom zlyhania ľavej komory sa objavuje dýchavičnosť s atakmi srdcovej astmy a môže sa vyvinúť pľúcny edém. Následne sa vyvíja preťaženie systémového obehu. Hypertenzná encefalopatia vzniká v dôsledku ischémie a edému mozgu a prejavuje sa rovnakými príznakmi ako pri hypertenzii (slabosť, ospalosť, znížená pamäť a koncentrácia, bolesť hlavy, znížená inteligencia, depresia).

Hypertenzívne krízy (ďalšie akútne zvýšenie krvného tlaku) môžu byť spojené s exacerbáciou ochorenia obličiek, ako aj s emocionálnym alebo fyzickým stresom, nadmerným príjmom soli a/alebo tekutín. Krízy sa najčastejšie vyskytujú u pacientov podstupujúcich hemodialýzu. Klinicky sa prejavujú zhoršením mozgových, srdcových alebo menej často očných symptómov, akútnym zlyhaním ľavej komory.

Zrýchlený rozvoj nefrosklerózy a chronického zlyhania obličiek sa tiež považuje za komplikácie arteriálnej hypertenzie. Populačné štúdie v posledných rokoch ukázali, že u pacientov s ochorením obličiek bola miera poklesu glomerulárnej filtrácie vyššia, čím vyšší bol arteriálny tlak. Analýza príčin tohto javu ukázala, že „chorá“ oblička je v porovnaní so „zdravou“ oveľa citlivejšia aj na mierne zvýšenie arteriálneho tlaku. Pri ochorení obličiek existuje množstvo faktorov, ktoré sa aktivujú za podmienok vystavenia vysokému arteriálnemu tlaku. Dochádza k porušeniu autoregulácie prietoku krvi obličkami s následným prenosom zvýšeného systémového arteriálneho tlaku do glomerulárnych kapilár a s rozvojom intraglomerulárnej hypertenzie a hyperfiltrácie – najdôležitejších faktorov zrýchleného rozvoja nefrosklerózy.

V dôsledku poruchy prekrvenia obličiek a endotelovej dysfunkcie pri ochoreniach obličiek, ktoré sa vyskytujú s arteriálnou hypertenziou, dochádza k dysregulácii vazoaktívnych hormónov (angiotenzín II, endotel, prostaglandíny, oxid dusnatý atď.). To zvyšuje poruchy prekrvenia obličiek, stimuluje produkciu cytokínov, rastových faktorov (TGF-beta, rastový faktor krvných doštičiek a ďalšie biologicky aktívne látky), aktivuje procesy intersticiálnej fibrózy a glomerulárnej sklerózy.

Závislosť rýchlosti rozvoja zlyhania obličiek od hodnoty arteriálneho tlaku u nefrologických pacientov potvrdili multicentrické kontrolované štúdie, predovšetkým štúdia MDRD. V tejto štúdii bola u pacientov s rôznymi ochoreniami obličiek a proteinúriou presahujúcou 1 g/deň rýchlosť poklesu glomerulárnej filtrácie približne 9 ml/min za rok s priemerným arteriálnym tlakom 107 mm Hg (približne 140/90 mm Hg), zatiaľ čo za inak nezmenených podmienok u pacientov s priemerným arteriálnym tlakom nepresahujúcim 90 mm Hg (približne 120/80 mm Hg) bol pokles filtrácie približne 3 ml/min za rok. To znamená, že terminálne zlyhanie obličiek vyžadujúce liečbu mimotelovými metódami čistenia krvi by sa v prvom prípade vyvinulo približne za 7 – 10 rokov a v druhom – za 20 – 30 rokov. Prezentované údaje, neskôr potvrdené ďalšími štúdiami, ukázali, že hladina krvného tlaku výrazne nižšia ako 140/90 mmHg je optimálna z hľadiska prežitia pacientov s ochorením obličiek. Tento prístup bol základom konceptu „cieľového tlaku“ u pacientov s ochorením obličiek.

Súčasné odporúčania medzinárodných expertných skupín sú, že na prevenciu progresie chronického ochorenia obličiek je potrebné udržiavať krvný tlak pod 130/80 mm Hg. U pacientov s chronickým zlyhaním obličiek a/alebo proteinúriou presahujúcou 1 g/deň by optimálny krvný tlak nemal prekročiť 125/75 mm Hg. Dosiahnutie takýchto hodnôt je pomerne náročná úloha vzhľadom na veľké množstvo objektívnych a subjektívnych faktorov. Zároveň sa neodporúča znižovať systolický krvný tlak < 110 mm Hg.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]