Hypopituitarizmus

Predtým sa za jednu z hlavných príčin hypopituitarizmu považovala ischemická nekróza hypofýzy (nekróza hypofýzy, ktorá sa vyvinula v dôsledku masívneho popôrodného krvácania a cievneho kolapsu - Sheehanov syndróm; nekróza hypofýzy, ktorá sa vyskytla v dôsledku popôrodnej sepsy - Simmondsov syndróm; v poslednej dobe sa často používa termín „Simmondsov-Sheehanov syndróm“). V posledných desaťročiach sa vďaka zlepšeniu pôrodníckej starostlivosti táto príčina hypopituitarizmu vyskytuje výrazne častejšie. Ischemická nekróza hypofýzy sa môže vyvinúť aj na pozadí ochorení, ako je diabetes mellitus, temporálna arteritída, kosáčikovitá anémia, eklampsia, závažný nedostatok vitamínov. U týchto pacientov sú však javy hypopituitarizmu spravidla vymazané a vyvíjajú sa zriedkavo.

Je tiež potrebné pamätať na takú možnú príčinu hypopituitarizmu, ako je hemochromatóza, pri ktorej sa funkcia adenohypofýzy znižuje takmer v polovici prípadov a je výsledkom ukladania železa v hypofýze. Pomerne zriedkavo môže byť hypopituitarizmus spôsobený imunologickými poruchami, ako napríklad pri pernicióznej anémii. Jednou z bežných príčin hypopituitarizmu sú volumetrické procesy postihujúce hypofýzu. Ide o primárne nádory lokalizované v sella turcica (chromofóbny adenóm, kraniofaryngióm); paraselárne nádory (meningiómy, gliómy zrakového nervu); aneuryzmy intrakraniálnych vetiev vnútornej krčnej tepny. Preto musí lekár, ktorý sa stretne s klinickým obrazom hypopituitarizmu, najprv vylúčiť volumetrický proces a určiť jeho povahu. Výskyt príznakov hypopituitarizmu je možný aj pri krvácaní do hypofýzy na pozadí nádorového procesu. Jednou z najčastejších príčin panhypopituitarizmu je predchádzajúca rádioterapia nosohltana a tureckého sedla, ako aj neurochirurgický zákrok.

Takéto predtým klasické príčiny hypopituitarizmu, ako je tuberkulóza a syfilis, sú v súčasnosti extrémne zriedkavé. Hypopituitarizmus sa môže vyskytnúť pri chronickom zlyhaní obličiek. Sú však zriedkavé, nie sú jasne vyjadrené a zvyčajne sa prejavujú iba zníženou funkciou gonadotropínov. Pomerne často nie je možné identifikovať konkrétnu príčinu hypopituitarizmu, a potom sa používa termín „idiopatický hypopituitarizmus“. V týchto prípadoch sa niekedy vyskytujú autozomálne alebo X-viazané recesívne varianty primárneho hypopituitarizmu, ale sú možné aj sporadické prípady.

Syndróm „prázdneho“ tureckého sedla sa tiež pripisuje príčinám primárneho hypopituitarizmu. Domnievame sa však, že takáto interpretácia je príliš jednoznačná. Pri syndróme „prázdneho“ tureckého sedla hormonálne zmeny spravidla nezávisia ani tak od hypofýzy, ale sú výsledkom nedostatku stimulačných vplyvov hypotalamu. Z nášho pohľadu môže mať hypopituitarizmus pri tomto syndróme primárny aj sekundárny charakter.

Príčiny sekundárneho hypopituitarizmu by sa mali rozdeliť do dvoch skupín, z ktorých prvá je menej častá.

1. Zničenie stopky hypofýzy v dôsledku traumy (zlomenina lebečnej bázy), keď je stlačená paraselárnym nádorom alebo aneuryzmou alebo keď je poškodená v dôsledku neurochirurgického zákroku.
2. Poškodenie hypotalamu a iných častí centrálneho nervového systému.

Nádorové príčiny sekundárneho hypopituitarizmu (primárny, metastatický, lymfómy, leukémia) sú pomerne zriedkavé, ale mali by sa najskôr vylúčiť. Je tiež potrebné mať na pamäti také zriedkavé ochorenia, ako je sarkoidóza, infiltratívne lézie hypotalamu pri ochorení ukladania lipidov, traumatické lézie - ťažké poranenia hlavy; spravidla u pacientov s dlhotrvajúcou kómou; toxické lézie (vinkristín). Oveľa častejšie sa lekár stretáva s hypopituitarizmom spôsobeným predchádzajúcim užívaním hormonálnych liekov, predovšetkým dlhodobou liečbou glukokortikoidmi a pohlavnými steroidmi, dlhodobým užívaním perorálnych kontraceptív.

Pozorujú sa idiopatické formy sekundárneho hypopituitarizmu, často vrodené alebo familiárne, často ovplyvňujúce sekréciu jedného alebo dvoch hormónov, často prechodné. S najväčšou pravdepodobnosťou v takýchto prípadoch, ktoré sú pomerne bežné, ide o konštitucionálny biochemický defekt hypotalamo-hypofyzárnej oblasti, dekompenzujúci sa pod vplyvom rôznych environmentálnych vplyvov. Klinický obraz hypotalamického hypopituitarizmu môže byť často dôsledkom akútneho aj chronického stresu a môže byť reverzibilný. Jedným z variantov chronického stresu môže byť jeden alebo druhý neurotický stav, často sa vyskytujúci so znížením telesnej hmotnosti a anorexickými reakciami. Pri významnej zmene telesnej hmotnosti sa spravidla objavujú príznaky hypopituitarizmu. Toto sa pozoruje aj v kachetickom štádiu nervovej anorexie. Avšak príznaky hypotalamickej dysfunkcie, ktoré boli prítomné pred nástupom ochorenia alebo sa vyskytli pred výrazným úbytkom hmotnosti, ako aj nedostatok obnovenia menštruačného cyklu u mnohých pacientov po normalizácii telesnej hmotnosti naznačujú, že pri nervovej anorexii niektoré prejavy hypopituitarizmu nie sú spojené so stratou hmotnosti, ale majú iný pôvod. Možno majú takíto pacienti konštitucionálnu predispozíciu k dysfunkcii hypotalamu.

Prejavy hypotalamického hypopituitarizmu pri obezite tiež nie sú spojené výlučne s nadmernou telesnou hmotnosťou. Najmä amenorea nie vždy koreluje s priberaním na váhe a často predchádza obezite.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Patogenéza hypopituitarizmu

Rozlišuje sa medzi primárnym hypopituitarizmom, ktorý je dôsledkom absencie alebo oslabenia sekrécie hormonálnych buniek hypofýzy, a sekundárnym hypopituitarizmom, ktorý je spôsobený nedostatkom stimulačných účinkov hypotalamu na sekréciu hormónov hypofýzy.

K narušeniu stimulačných účinkov na hypofýzu dochádza v dôsledku narušenia cievnych alebo nervových spojení s mozgom na úrovni stopky hypofýzy, hypotalamu alebo extrahypotalamických oblastí centrálneho nervového systému.

V dôsledku toho je pri sekundárnom hypopituitarizme nedostatočná sekrécia hormónov prednej hypofýzy výsledkom absencie alebo zodpovedajúceho zníženia uvoľňujúcich faktorov a zníženie sekrécie hormónov zadnej hypofýzy je výsledkom absencie syntézy a axonálneho transportu hormónov z miesta ich vzniku v prednom hypotalame.

Príznaky hypopituitarizmu

Príznaky hypopituitarizmu sú mimoriadne rozmanité a siahajú od latentných foriem, ktoré prakticky nemajú jasné klinické prejavy, až po výrazný panhypopituitarizmus. V rámci hypopituitarizmu existujú formy s izolovaným nedostatkom jedného alebo druhého hormónu, čo sa zodpovedajúcim spôsobom odráža v klinických príznakoch.

Príznaky panhypopituitarizmu sú určené nedostatkom gonadotropínov s hypogonadizmom; nedostatočnosťou štítnej žľazy spôsobenou zníženou sekréciou TSH; nedostatkom ACTH, ktorý sa prejavuje zníženou funkciou kôry nadobličiek; zníženou funkciou STH, ktorá sa prejavuje ako zhoršená tolerancia sacharidov v dôsledku hypoinzulinémie a retardácie rastu u detí; hypoprolaktinémiou, ktorá sa prejavuje ako absencia popôrodnej laktácie.

Všetky uvedené prejavy panhypopituitarizmu sú prítomné súčasne. Ako prvý sa pozoruje zníženie funkcie STH, potom hypogonadizmus. Nedostatok ACTH a TSH sa vyvíja v neskorších štádiách ochorenia. Predtým sa predpokladalo, že hlavným príznakom panhypopituitarizmu je kachexia. Teraz sa zistilo, že kachexia nie je len hlavným, ale ani nevyhnutne sa vyskytujúcim príznakom.

Treba mať na pamäti, že panhypopituitarizmus sa môže vyskytnúť na pozadí normálnej a dokonca mierne zvýšenej telesnej hmotnosti (pri prítomnosti ťažkej kachexie je potrebné vylúčiť somatické ochorenia, ochorenia primárnych endokrinných žliaz a u mladých pacientov nervovú anorexiu). Klinický obraz sa vyznačuje senilným vzhľadom pacientov, pozornosť priťahuje mongoloidný charakter tváre, koža stráca turgor, vlasy na hlave skoro šedivejú a rýchlo vypadávajú; ochlpenie na ohanbí a v podpazuší je výrazne znížené alebo úplne zmizne. Zaznamenávajú sa krehké nechty, často sa vyvíja akrocyanóza. Zisťuje sa sklon k bradykárii, zníženému krvnému tlaku, prípady ortostatickej hypotenzie nie sú nezvyčajné.

Pri vyšetrení vnútorných orgánov sa zistí splanchnomykóza, takže pečeň a slezina sa zvyčajne nehmatajú. Pohlavné žľazy a vonkajšie genitálie atrofizujú u pacientov oboch pohlaví. U mužov atrofuje prostata a u žien mliečne žľazy. Charakteristická je amenorea, impotencia u mužov a znížená sexuálna túžba u pacientov oboch pohlaví.

Často sa vyvíja stredne ťažká anémia, zvyčajne normocytová, ale niekedy hypochromická alebo makrocytová. Často sa pozoruje relatívna leukopénia. Mentálna retardácia, apatia a znížená motivácia sú charakteristické pre zmeny v duševnej sfére. Zistila sa tendencia k hypoglykemickým reakciám. V rámci panhypopituitarizmu sa často zisťuje klinický obraz diabetes insipidus.

Izolovaný deficit ACTH sa prejavuje príznakmi charakteristickými pre zníženú funkciu kôry nadobličiek. Vyjadruje sa celková slabosť, posturálna hypotenzia, dehydratácia, nevoľnosť a sklon k hypoglykemickým stavom. U pacientov s izolovaným deficitom ACTH môže byť hypoglykémia jediným príznakom ochorenia. Na rozdiel od primárnej hypofunkcie nadobličiek je hyperpigmentácia extrémne zriedkavá. Charakteristická je aj depigmentácia a zníženie stupňa opálenia slnečným žiarením. Sekrécia ACTH zvyčajne úplne nezmizne a zodpovedajúce príznaky ochorenia na začiatku ochorenia sa môžu objaviť iba v obdobiach vystavenia rôznym typom stresu. Libido sa znižuje, vypadávajú vlasy v podpazuší a na ohanbí.

Izolovaný deficit hormónu stimulujúceho štítnu žľazu (s deficitom TSH - sekundárna hypotyreóza, s počiatočným deficitom faktora uvoľňujúceho tyreotropín - terciárna hypotyreóza). Klinické prejavy: obraz hypotyreózy vo forme zhoršenej tolerancie chladu, zápchy, suchej a bledej pokožky, spomalenia mentálnych procesov, bradykérie, chrapotu. Pravý myxedém je extrémne zriedkavý; možné je zvýšenie aj zníženie menštruačného krvácania. Niekedy sa pozoruje pseudohypoparatyreóza.

Izolovaný nedostatok gonadotropínov u žien sa prejavuje amenoreou, atrofiou mliečnych žliaz, suchou pokožkou, zníženou vaginálnou sekréciou, zníženým libidom; u mužov - zmenšením semenníkov, zníženým libidom a potenciou, spomaleným rastom vlasov v zodpovedajúcich oblastiach tela, zníženou svalovou silou, eunuchoidným vzhľadom.

Izolovaný deficit rastového hormónu u dospelých nie je sprevádzaný významnými klinickými príznakmi. Zaznamenáva sa iba zhoršená tolerancia sacharidov. Deficit rastového hormónu u detí je sprevádzaný rastovou retardáciou. Klinické prejavy hypoglykémie nalačno sú bežné v akomkoľvek veku, ktorá sa pri súčasnom deficite ACTH stáva trvalým syndrómom.

Izolovaný deficit prolaktínu sa vyznačuje jediným klinickým prejavom - absenciou popôrodnej laktácie.

Izolovaný deficit vazopresínu (ADH) je charakterizovaný klinickým obrazom diabetes insipidus.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva predovšetkým s hormonálnou nedostatočnosťou spôsobenou primárnou hypofunkciou periférnych endokrinných žliaz. V tomto prípade je veľmi dôležité stanoviť počiatočné hladiny sekrécie konkrétneho tropného hormónu, vykonať testy so stimuláciou a potlačením jeho sekrécie. V mladom veku je diferenciálna diagnostika s nervovou anorexiou veľmi dôležitá. Nervová anorexia sa vyznačuje prítomnosťou dysmorfofóbnych zážitkov, opatreniami zameranými na zníženie telesnej hmotnosti. Pri nervovej anorexii sú pacienti spravidla aktívni po značný čas (pred štádiom ťažkej kachexie), neprejavujú astenické ťažkosti, sú veľmi mobilní, energickí a výkonní. Zachovávajú si ochlpenie v podpazuší a na ohanbí. Charakteristické sú palpitácie srdca, zvýšené potenie, zaznamenávajú sa vegetatívne paroxyzmy rôzneho charakteru, vrátane sympatoadrenálnych. V štádiu kachexie existujú značné ťažkosti s diferenciálnou diagnostikou. Pri diagnostike však pomáha dôkladná analýza priebehu ochorenia a identifikácia jeho štádií. Vo väčšine prípadov pri ťažkej kachexii a vylúčení primárneho somatického utrpenia a hypofunkcie periférnych endokrinných žliaz je potrebná konzultácia s psychiatrom.

Liečba hypopituitarizmu

Taktika terapeutického prístupu by mala byť určená predovšetkým povahou patologického procesu, ktorý spôsobil primárny alebo sekundárny hypopituitarizmus. Hormonálna substitučná terapia sa predpisuje po povinnej konzultácii s endokrinológmi; plánuje sa v závislosti od klinicky zisteného nedostatku konkrétneho hypofyzárneho tropného hormónu. V prípade nedostatku ACTH sa teda používajú glukokortikoidy - kortizón a hydrokortizón. Môže sa použiť prednizolón alebo prednizón. Niekedy je hormonálna substitučná terapia nevyhnutná iba v stresových obdobiach. Otázka vhodnosti predpisovania glukokortikoidnej terapie sa rozhoduje na základe stupňa poklesu počiatočnej hladiny kortizolu alebo v prípade porušenia jeho reakcie na stimuláciu.

Liečba diabetes insipidus. Pacienti s nedostatkom TSH by mali byť liečení rovnakým spôsobom ako pacienti s primárnou hypotyreózou. Zvyčajne sa používa trijódtyronín a tyroxín. Podávanie TRH môže mať dobrý terapeutický účinok. Pri hypogonadizme sa používa estrogénová terapia.

Nedostatok rastového hormónu sa lieči iba v prípadoch závažného spomalenia rastu u detí počas puberty, zvyčajne pomocou somatotropínu.

Rádioterapia sa používa iba vtedy, ak sa preukáže nádorový pôvod ochorenia; nahrádza alebo dopĺňa chirurgickú liečbu.

Liečba latentných a benígnych foriem hypopituitarizmu by sa nemala začínať hormonálnou substitučnou terapiou. V počiatočnom štádiu liečby sa odporúča predpisovať látky, ktoré pôsobia prostredníctvom neurotransmiterov a ovplyvňujú hladinu uvoľňujúcich a inhibičných faktorov hypotalamu, čím znižujú stresovú dostupnosť tela. Ide o látky ako nootropil, obzidan, klonidín. Existujú správy o normalizačnom účinku fenobarbitalu a neuroleptík na hypotalamo-hypofyzárny systém. Netreba zabúdať, že neurotické poruchy, najmä úzkostno-depresívnej povahy, môžu byť sprevádzané anorektickými reakciami, nevoľnosťou, vracaním; to niekedy vedie k významnému poklesu telesnej hmotnosti. V anamnéze týchto pacientov možno spravidla vysledovať príznaky hypotalamickej insuficiencie. Významný úbytok hmotnosti a rozvoj psychopatologického syndrómu môže viesť k rozvoju úplného alebo čiastočného hypopituitarizmu, na pozadí ktorého sa vyskytuje základné neurotické ochorenie. V takýchto prípadoch by liečba nemala začínať hormonálnou terapiou, pretože normalizácia psychopatologických porúch a zvýšenie telesnej hmotnosti v dôsledku psychotropnej terapie môže viesť k významnému zníženiu javov hypopituitarizmu. Psychotropná terapia by sa mala vyberať individuálne; kritériom pre výber lieku by mala byť povaha psychopatologického syndrómu.