Aneuryzma hamstringovej tepny

Diagnóza aneuryzmy popliteálnej artérie znamená fokálnu dilatáciu tejto cievy - abnormálne rozšírenie jej steny (vo forme výčnelku), čo vedie k zväčšeniu lúmenu v porovnaní s normálnym priemerom najmenej o 150%.

Ide o ochorenie obehového systému, ktorého súčasťou sú aj tepny, a podľa ICD-10 je jeho kód I72.4 (Aneuryzma a disekcia tepny dolných končatín).

Epidemiológia

Aneuryzma popliteálnej artérie sa považuje za zriedkavé ochorenie a jej výskyt v populácii sa odhaduje na 0,1 – 1 %. Medzi aneuryzmami periférnych artérií je však najčastejšia: predstavuje 70 – 85 % aneuryziem dolných končatín. [ 1 ]

Ako ukazujú klinické štatistiky, prevalencia tejto patológie sa zvyšuje s vekom a dosahuje maximum prípadov po 60 – 70 rokoch. Hlavnými pacientmi (95 – 97 %) sú muži (pravdepodobne kvôli ich predispozícii k ateroskleróze). [ 2 ]

Prítomnosť aneuryzmy popliteálnej artérie v 7 – 20 % prípadov (podľa iných údajov v 40 – 50 %) je spojená s aneuryzmou v iných cievach. Najmä u jedincov s aneuryzmou brušnej aorty je výskyt aneuryziem popliteálnej artérie o 28 % vyšší ako v bežnej populácii.

Okrem toho má 42 % pacientov (podľa iných údajov 50 – 70 %) kontralaterálne (obojstranné) popliteálne aneuryzmy. [ 3 ]

Príčiny aneuryzmy podkolennej tepny

Podkolenná tepna (Arteria poplitea) je priamym pokračovaním povrchovej stehennej tepny (Arteria femoralis) - prechádza medzi mediálnou a laterálnou hlavou lýtkového svalu (za podkolenným svalom) a zásobuje krvou tkanivá distálnej časti dolnej končatiny. Prechádzajúc cez podkolennú jamku sa z tepny oddeľujú menšie cievy do oblasti kolenného kĺbu a vytvárajú anastomózy, ktoré zásobujú tento kĺb krvou. Ďalej sa pod kolenným kĺbom podkolenná tepna rozvetvuje a delí sa na prednú holennú tepnu (Arteria tibialis anterior) a tibioperoneálny alebo tibiofibulárny kmeň (Truncus tibiofibularis).

Presné príčiny aneuryziem, vrátane aneuryziem popliteálnej artérie, doteraz nie sú známe. Výskumníci naznačujú, že príčinou môžu byť genetické alebo získané defekty medie (Tunica media) - strednej vrstvy arteriálnych ciev, ako aj zápalové procesy, najmä zápalová arteritída. Možno je tendencia tejto artérie k fokálnej dilatácii spojená s napätím cievnych stien počas ohýbania a naťahovania kolenného kĺbu.

Väčšina odborníkov sa však domnieva, že príčinou popliteálnej aneuryzmy v 90 % prípadov je ateroskleróza. [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Rizikové faktory

Medzi modifikovateľné rizikové faktory patrí dyslipidémia (vysoká hladina cholesterolu a triglyceridov v krvi), ktorá je spojená s aterosklerózou, ako aj hypertenzia, poruchy spojivového tkaniva (ako je Marfanov syndróm a Ehler-Danlosov syndróm), fajčenie, cukrovka a zranenia. [ 7 ]

Medzi nemodifikovateľné rizikové faktory patrí vyšší vek, mužské pohlavie, kaukazská rasa a rodinná anamnéza aneuryzmatického ochorenia.

Je tiež dôležité zvážiť prítomnosť aneuryzmy v rodinnej anamnéze, ktorá môže byť nepriamym dôkazom mutácie v géne elastínu alebo v asociovaných proteínoch potrebných na tvorbu a udržiavanie elastických vlákien, ktoré ovplyvňujú mechanické vlastnosti arteriálnych stien.

Vznik falošnej aneuryzmy [ 8 ], [ 9 ] je spôsobený opakovanou traumou arteriálnej steny osteochondrómovým hrotom počas flexie a extenzie kolena. Táto opakovaná trauma vedie k chronickej abrázii popliteálnej artérie a vzniku adventiciálneho defektu s následnou pseudoaneuryzmou. [ 10 ], [ 11 ]

Liečba falošnej aneuryzmy popliteálneho kĺbu spočíva v chirurgickom odstránení exostózy [ 12 ] a obnovení cievnej osi. Niektorí autori navrhujú profylaktické odstránenie exostóz nachádzajúcich sa na cievnej osi, aby sa predišlo vzniku takýchto nehôd, zatiaľ čo iní naznačujú, že chirurgické odstránenie je indikované v prípade malígnej zmeny alebo pri narušení cievnej osi. [ 13 ]

Patogenézy

Popliteálna artéria je extraorgánová rozvádzacia artéria svalového typu; jej priemer sa zvyčajne pohybuje od 0,7 do 1,5 cm, ale mení sa pozdĺž celej dĺžky cievy. A priemerný priemer dilatovanej časti vo väčšine prípadov dosahuje 3 – 4 cm, hoci nie sú vylúčené ani výraznejšie dilatácie – až po obrovské aneuryzmy. [ 14 ]

Skutočná patogenéza vzniku aneuryzmy popliteálnej artérie nie je známa a je spojená s niekoľkými faktormi.

Stále viac štúdií potvrdzuje súvislosť medzi patogenézou aneuryziem a zmenami v štruktúre cievnej steny a jej biomechanickými vlastnosťami. Tie priamo závisia od zložiek extracelulárnej matrice arteriálnej steny, najmä od elastínových a kolagénových vlákien, ktoré (spolu s hladkým svalovým tkanivom) tvoria strednú vrstvu tepny (strednú vrstvu jej steny) - médiu (Tunica media).

Dominantným proteínom extracelulárnej matrice média je zrelý elastín, hydrofóbny proteín spojivového tkaniva, štrukturálne organizovaný vo forme platničiek, ktoré majú tiež bunky hladkého svalstva (usporiadané v sústredných kruhoch) a kolagénové vlákna. Vďaka elastínu sa steny ciev môžu reverzibilne naťahovať a pevnosť cievnej steny zabezpečujú kolagénové vlákna.

Proces tvorby cievnych stien vrátane elastogenézy – transformácie rozpustného monomérneho proteínu tropoelastínu (produkovaného fibro- a chondroblastmi, bunkami hladkého svalstva a endotelom), prebieha počas embryonálneho vývoja a ich štruktúra je počas celého života konštantná.

Avšak s vekom alebo v dôsledku patologických vplyvov sa štruktúra elastických vlákien môže meniť (v dôsledku deštrukcie a fragmentácie). Okrem toho zápalové procesy indukujú syntézu tropoelastínu, ktorý u dospelých nie je schopný transformovať sa na elastín. To všetko ovplyvňuje biomechaniku tepien v smere znižovania elasticity a pružnosti ich stien.

Čo sa týka arteriálnej hypertenzie a aterosklerózy, zvýšený tlak spôsobuje naťahovanie stien tepny prechádzajúcej cez popliteálnu jamku. A usadeniny cholesterolu na intime cievnej steny vytvárajú oblasti zúženia tepny, čo vedie k lokálnej turbulencii prietoku krvi, čo zvyšuje tlak na najbližšiu časť cievy a spôsobuje zníženie hrúbky jej steny a zmenu štruktúry mediálnej vrstvy.

Príznaky aneuryzmy podkolennej tepny

Prvými príznakmi popliteálnej aneuryzmy, ktorá je v počiatočnom štádiu asymptomatická u takmer polovice pacientov, je prítomnosť hmatateľnej pulzujúcej masy v popliteálnej jamke.

Klinické prejavy aneuryziem zahŕňajú: ruptúry (5,3 %); hlbokú žilovú trombózu (5,3 %); kompresiu sedacieho nervu (1,3 %); ischémiu nohy (68,4 %) a asymptomatické pulzatilné lézie 15 (19,7 %).[ 15 ]

Podľa štúdie z roku 2003 boli aneuryzmy malých popliteálnych artérií spojené s vyšším výskytom trombózy, klinických príznakov a distálnej oklúzie.[ 16 ]

S postupom patologického procesu sa zaznamenáva parestézia v nohe a bolesť pod kolenom, ktoré sú dôsledkom kompresie peroneálnych a tibiálnych nervov. Bolesť sa môže vyskytnúť aj v koži mediálnej strany holene, členku alebo chodidla.

V dôsledku kompresie popliteálnej žily mäkké tkanivá dolnej končatiny opuchajú. A s postupným zúžením lúmenu popliteálnej tepny, spojeného s tvorbou trombu, sa objavuje príznak, ako je prerušovaná klaudikácia.

V prípadoch akútnej trombózy aneuryzmy sa bolesť zintenzívňuje a stáva sa silnejšou, koža na nohe zbledne (v dôsledku ischémie), prsty na nohách sa stanú studené a modrasté (vyvíja sa ich cyanóza).

Formuláre

Aneuryzma tepny pod kolenom môže postihnúť jednu alebo obe končatiny a bude diagnostikovaná ako jednostranná alebo obojstranná.

Podľa tvaru existujú také typy aneuryziem popliteálnej artérie ako futiformné a sakulárne (v tvare vaku). Väčšina aneuryziem popliteálnej artérie je futiformná a až tretina prípadov je bilaterálna.

Komplikácie a následky

Aneuryzmy popliteálnej artérie spôsobujú trombózu (tvorbu krvnej zrazeniny) a embolizáciu (presun úlomkov zrazeniny do menších ciev) – s vysokým rizikom straty končatiny. A to sú ich hlavné následky a komplikácie.

Podľa niektorých údajov sa trombóza aneuryzmatického vaku vyskytuje v 25 – 50 % prípadov, čo spôsobuje ischémiu tkaniva končatiny s mierou straty končatiny 20 % až 60 % a úmrtnosťou až 12 %. [ 17 ] A distálna embólia, ktorá vedie k vaskulárnej oklúzii, sa zisťuje u 6 – 25 % pacientov s aneuryzmou popliteálnej artérie. [ 18 ]

V každom štvrtom prípade tromboembólie je potrebná amputácia postihnutej končatiny.

K ruptúre aneuryzmy popliteálnej artérie dochádza v priemere v 3 – 5 % prípadov. Popliteálne aneuryzmy zvyčajne praskajú do popliteálneho priestoru, ktorý je ohraničený svalmi a šľachami. Hlavnými príznakmi sú bolesť a opuch. [ 19 ]

Diagnostika aneuryzmy podkolennej tepny

Zobrazovacie vyšetrenia sú rozhodujúce pri diagnostike aneuryzmy popliteálnej artérie.

Inštrumentálna diagnostika využíva:

• štandardná angiografia s kontrastnou látkou;
• dvojrozmerná ultrasonografia alebo duplexné skenovanie artérií dolných končatín;

Ultrazvukové metódy sú veľmi účinné pri skríningu bolestivých lézií popliteálneho priestoru. Tieto metódy ľahko odlišujú popliteálne cysty od tromboflebitídy a navyše umožňujú konzistentné vyšetrenie bez nepohodlia pre pacienta. [ 20 ]

• CT alebo MR angiografia.

Periférny arteriálny prietok krvi sa vyšetruje pomocou ultrazvukovej dopplerografie ciev dolných končatín.

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika zohľadňuje možnosť, že pacienti môžu mať podobné príznaky:

• cystická adventiciálna choroba - cysta vonkajšej výstelky steny popliteálnej artérie (alebo Bakerova cysta);
• zápal popliteálnej lymfatickej uzliny;
• kŕčové žily popliteálnej žily;
• adventiciálna cysta (vonkajšia výstelka steny) popliteálnej artérie,
• syndróm dystopickej popliteálnej artérie (syndróm uviaznutej artérie).

Liečba aneuryzmy podkolennej tepny

Asymptomatické aneuryzmy (do veľkosti 2 cm) sa monitorujú pod kontrolou duplexného ultrazvuku a konzervatívna liečba sa vykonáva pri ochoreniach, ktoré sa podieľajú na vzniku aneuryzmy.

Čítajte viac:

• Liečba aterosklerózy
• Liečba vysokého cholesterolu
• Angiopatia končatín

V poslednej dobe, ak operácia nevystavuje pacienta vysokému riziku, cievni chirurgovia odporúčajú eliminovať aj asymptomatické aneuryzmy kvôli častým komplikáciám, ktoré vznikajú aj pri malých aneuryzmách.

Mnohí klinickí lekári používajú priemer 2 cm, s dôkazom trombózy alebo bez neho, ako indikáciu pre profylaktický chirurgický zákrok, čo podporujú aj smernice Americkej kardiologickej akadémie/Americkej kardiologickej asociácie z roku 2005 o periférnych arteriálnych ochoreniach.[ 21 ] Asymptomatické aneuryzmy väčšie ako 4 – 5 cm vyžadujú chirurgický zákrok, pretože môžu spôsobiť akútnu ischémiu končatín sekundárne k zalomeniu cievy.

Ak sú prítomné príznaky, je potrebná chirurgická liečba, buď otvorenou operáciou, alebo endovaskulárnym zavedením stentu.

• Otvorený chirurgický prístup

Pri otvorenej operácii sa popliteálna artéria podviaže nad kolenom a pod aneuryzmou, čím sa táto oblasť vylúči z prietoku krvi a následne sa rekonštruuje (revaskularizuje) pomocou autológneho štepu z podkožnej žily pacienta alebo umelej cievnej protézy. [ 22 ]

Chirurgický bypass sa považuje za zlatý štandard liečby aneuryzmy popliteálnej artérie (PAA), najmä u mladých pacientov. [ 23 ] Veľká saféna (GSV) je ideálny materiál a protetické štepy sú spoľahlivou alternatívou k GSV pri chirurgickom bypasse.

• Endovaskulárny prístup

V poslednej dobe si endovaskulárne techniky získali na popularite pri rekonštrukcii popliteálnej artérie ako alternatíva k otvorenému chirurgickému prístupu. To sa dosahuje odstránením aneuryzmatického vaku s implantáciou stentového štepu. Nedávne štúdie naznačujú, že stentovanie popliteálnej artérie je bezpečnou alternatívnou liečbou popliteálnej aneuryzmy, najmä u pacientov s vysokým rizikom. Medzi výhody endovaskulárnej techniky patrí kratšia hospitalizácia a skrátený operačný čas v porovnaní s otvorenou operáciou. Medzi nevýhody patrí vyššia 30-dňová miera trombózy štepu (9 % v endovaskulárnej skupine oproti 2 % v otvorenej chirurgickej skupine) a vyššia 30-dňová miera reintervencie (9 % v endovaskulárnej skupine oproti 4 % v otvorenej chirurgickej skupine). [ 24 ]

Akútna trombóza sa lieči heparínom (podávaným intravenózne a kontinuálnou infúziou). V prípade hrozivej ischémie sa používa trombektómia s následným bypassom popliteálnej artérie.

Podľa švédskej celoštátnej štúdie z roku 2007 bola miera straty končatiny do 1 roka po operácii približne 8,8 %; 12,0 % pre symptomatické a 1,8 % pre asymptomatické aneuryzmy (P < 0,001). Rizikovými faktormi pre amputáciu boli: prítomnosť symptómov, predchádzajúca trombóza alebo embólia, urgentná liečba, vek nad 70 rokov, náhrada štepu a absencia predoperačnej trombolýzy pre akútnu ischémiu. Miera amputácie sa časom znižovala (P = 0,003). Primárna priechodnosť po 1, 5 a 10 rokoch bola 84 %, 60 % a 51 %. Celkové prežitie bolo 91,4 % po 1 roku a 70,0 % po 5 rokoch.[ 25 ]

Prevencia

Konkrétne opatrenia na prevenciu vzniku aneuryziem neboli vyvinuté, ale pre zdravie ciev je dôležité prestať fajčiť, schudnúť, kontrolovať vysoký krvný tlak, hladinu cholesterolu a cukru v krvi a tiež správne jesť a viac cvičiť.

Včasná diagnostika aneuryzmy popliteálnej artérie a chirurgická liečba pred embóliou, trombózou a ruptúrou sú nevyhnutné na prevenciu závažných komplikácií. [ 26 ]

Predpoveď

Včasná detekcia aneuryzmy popliteálnej artérie a jej liečba poskytujú priaznivú prognózu. Nedostatok liečby zvyšuje riziko komplikácií o 30 – 50 % počas 3 – 5 rokov.

Najhorším výsledkom je amputácia končatiny, ak aneuryzma praskne.