Ateroskleróza - liečba

Liečba aterosklerózy zahŕňa aktívne odstraňovanie rizikových faktorov, aby sa zabránilo tvorbe nových plakov a znížila sa ich hladina. Nedávne štúdie naznačujú, že hladiny LDL cholesterolu by mali byť u pacientov s existujúcim ochorením alebo vysokým rizikom kardiovaskulárnych ochorení < 70 mg/dl. Medzi zmeny životného štýlu patrí strava, odvykanie od fajčenia a pravidelná fyzická aktivita. Často sú potrebné lieky na liečbu dyslipidémie, hypertenzie a cukrovky. Tieto zmeny životného štýlu a lieky priamo alebo nepriamo zlepšujú endotelovú funkciu, znižujú zápal a zlepšujú klinický výsledok. Antiagregačné lieky sú účinné u všetkých pacientov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Strava

Odporúča sa výrazné zníženie príjmu nasýtených tukov a jednoduchých sacharidov, zatiaľ čo sa zvyšuje podiel ovocia, zeleniny a rastlinnej vlákniny. Takéto zmeny v stravovaní pomáhajú normalizovať hladinu lipidov a sú nevyhnutné pre všetkých pacientov. Príjem kalórií by mal byť obmedzený, aby sa udržala normálna telesná hmotnosť.

Malé zníženie príjmu tukov v strave pravdepodobne nespomalí ani nestabilizuje progresiu aterosklerózy. Účinné zmeny zahŕňajú obmedzenie príjmu tukov na 20 g/deň, vrátane 6 – 10 g polynenasýtených tukov obsahujúcich -6 (kyselina linolová) a -3 (kyselina eikozapentaénová, kyselina dokosahexaénová) mastných kyselín v rovnakom pomere, < 2 g nasýtených tukov, zvyšok vo forme mononenasýtených tukov. Treba sa vyhýbať mastným kyselinám, ktoré sú vysoko aterogénne.

Zvýšenie príjmu sacharidov na kompenzáciu zníženia nasýtených tukov v strave zvyšuje hladinu triglyceridov a znižuje HDL v plazme. Preto by sa akýkoľvek kalorický deficit mal dopĺňať bielkovinami a nenasýtenými tukmi, nie sacharidmi. Treba sa vyhnúť nadmernému príjmu cukru, hoci nemá priamu súvislosť s kardiovaskulárnym rizikom. Namiesto cukru sa odporúčajú komplexné sacharidy (napr. zelenina, celozrnné výrobky).

Ovocie a zelenina pravdepodobne znižujú riziko koronárnej aterosklerózy, ale nie je jasné, či je tento účinok spôsobený príjmom flavonoidov alebo znížením nasýtených tukov a zvýšením príjmu vlákniny a vitamínov. Flavonoidy (nachádzajúce sa v červenom a fialovom hrozne, červenom víne, čiernom čaji a tmavom pive) majú ochranný účinok; vysoké hladiny v červenom víne môžu vysvetľovať relatívne nízky výskyt koronárnej aterosklerózy u Francúzov, ktorí viac fajčia a konzumujú viac tukov ako Američania. Žiadne klinické štúdie však nenaznačujú, že konzumácia potravín bohatých na flavonoidy alebo používanie doplnkov namiesto potravín zabraňuje ateroskleróze.

Zvýšenie podielu rastlinnej vlákniny znižuje celkový cholesterol a môže mať priaznivý vplyv na hladinu inzulínu a glukózy. Odporúča sa denný príjem aspoň 5 – 10 g stráviteľnej vlákniny (napr. ovsené otruby, fazuľa, sójové výrobky); toto množstvo znižuje LDL približne o 5 %. Nestráviteľná vláknina (napr. celulóza, lignín) pravdepodobne neovplyvňuje hladinu cholesterolu, ale môže mať ďalšie zdravotné výhody (napr. znižuje riziko rakoviny čriev, pravdepodobne stimuláciou črevnej motility alebo skrátením času kontaktu s karcinogénmi v potrave). Nadmerný príjem vlákniny však vedie k zhoršenému vstrebávaniu niektorých minerálov a vitamínov. Vo všeobecnosti sú potraviny bohaté na flavonoidy a vitamíny tiež bohaté na vlákninu.

Alkohol zvyšuje HDL a má slabé antitrombotické, antioxidačné a protizápalové vlastnosti. Tieto účinky sa zdajú byť podobné pri víne, pive a tvrdom alkohole a vyskytujú sa pri miernej konzumácii: 30 ml 5-6-krát týždenne má ochranný účinok proti koronárnej ateroskleróze. Avšak pri vyšších dávkach môže alkohol spôsobiť závažné zdravotné problémy. Je známe, že vzťah medzi konzumáciou alkoholu a úmrtnosťou zo všetkých príčin má tvar písmena J, pričom úmrtnosť je najnižšia u mužov, ktorí pijú < 14 nápojov týždenne, a u žien, ktoré pijú < 9 nápojov týždenne.

Existuje len málo dôkazov o tom, že prítomnosť vitamínov, flavonoidov a stopových prvkov v potravinách znižuje riziko aterosklerózy. Jedinou výnimkou sú doplnky stravy s rybím olejom.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Fyzická aktivita

Pravidelná fyzická aktivita (napr. 30 – 45 minút chôdze, behu, plávania alebo bicyklovania 3 – 5-krát týždenne) je spojená s nižšou mierou rizikových faktorov (hypertenzia, dyslipidémia, diabetes mellitus), nižšou mierou ischemickej choroby srdca (vrátane infarktu myokardu) a nižšou mierou úmrtnosti na aterosklerotickú chorobu srdca (s predchádzajúcou ischémiou alebo bez nej). Nie je jasné, či existuje jasná kauzálna súvislosť medzi fyzickou aktivitou a aterosklerózou, alebo či sú zdravší jedinci s väčšou pravdepodobnosťou pravidelne cvičení. Optimálna intenzita, trvanie, frekvencia a typ cvičenia neboli stanovené, ale väčšina štúdií ukazuje inverzný lineárny vzťah medzi fyzickou aktivitou vonku a rizikom. Pravidelná chôdza zvyšuje vzdialenosť, ktorú pacienti s periférnym arteriálnym ochorením dokážu prejsť bez bolesti.

Cvičebný program, ktorý zahŕňa cvičenie vonku, sa ukázal ako prospešný pri prevencii aterosklerózy a znižovaní telesnej hmotnosti. Pred začatím nového cvičebného programu by starší dospelí a pacienti s rizikovými faktormi alebo nedávnou anamnézou ischémie mali podstúpiť lekárske vyšetrenie (anamnéza, fyzikálne vyšetrenie a posúdenie kontroly rizikových faktorov).

Protidoštičkové lieky

Perorálne užívanie antiagregačných liekov je dôležité, pretože väčšina komplikácií sa vyskytuje v dôsledku narušenia integrity plaku alebo jeho prasknutia s aktiváciou krvných doštičiek a trombózou.

Aspirín je najpoužívanejší liek. Predpisuje sa na sekundárnu prevenciu a odporúča sa na primárnu prevenciu koronárnej aterosklerózy u pacientov s vysokým rizikom (napr. pacienti s diabetes mellitus s aterosklerózou alebo bez nej, pacienti s 10-ročným rizikom srdcového ochorenia vyšším ako 20 %). Optimálna dávka a trvanie liečby nie sú známe, ale na primárnu prevenciu sa zvyčajne predpisuje 70 – 160 mg jedenkrát denne, pretože táto dávka je účinná a riziko krvácania je minimálne. Na sekundárnu prevenciu a u pacientov so slabo kontrolovanými rizikovými faktormi je účinná dávka 325 mg. Približne 10 – 20 % pacientov užívajúcich aspirín na sekundárnu prevenciu má opakované ischemické ataky. Môže to byť spôsobené rezistenciou na aspirín. Účinnosť supresie tromboxánu (stanovená pomocou 11-dihydrotromboxánu B2 v moči) sa skúma z hľadiska možnosti širokého praktického použitia. Niektoré štúdie naznačujú, že ibuprofén môže pôsobiť proti antitrombotickému účinku kyseliny acetylsalicylovej, preto sa pacientom užívajúcim kyselinu acetylsalicylovú profylakticky odporúčajú iné NSAID.

Klopidogrel (zvyčajne 75 mg/deň) nahrádza aspirín, keď sa u pacientov, ktorí ho užívajú, opakujú ischemické udalosti. Klopidogrel sa používa s aspirínom na liečbu akútneho NSTEMI; táto kombinácia sa podáva aj 9 – 12 mesiacov po perkutánnej koronarografii (PCI) na zníženie rizika ischémie.

Tiklopidín sa už bežne nepoužíva, pretože spôsobuje ťažkú neutropéniu u 1 % pacientov užívajúcich liek a má nežiaduce gastrointestinálne účinky.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Iné lieky

ACE inhibítory, blokátory receptorov angiotenzínu II, statíny a tiazolidíndiony (napr. rosiglitazón, pioglitazón) majú protizápalové vlastnosti, ktoré znižujú riziko aterosklerózy nezávisle od ich účinkov na krvný tlak, lipidy a glukózu. ACE inhibítory zabraňujú účinkom angiotenzínu na endotelovú dysfunkciu a zápal. Statíny zvyšujú uvoľňovanie oxidu dusnatého z endotelu, stabilizujú aterosklerotické plaky, znižujú hromadenie lipidov v arteriálnej stene a indukujú zmenšovanie plakov. Tiazolidíndiony môžu kontrolovať expresiu prozápalových génov. Rutinná liečba statínov na primárnu prevenciu ischémie je kontroverzná. Niekoľko kontrolovaných štúdií však podporuje ich použitie u vysokorizikových pacientov (napr. normotenzných diabetikov a pacientov s viacerými rizikovými faktormi vrátane hyperlipidémie a/alebo hypertenzie). Statíny sa niekedy odporúčajú pacientom s normálnym LDL a vysokým CRP; existuje len málo výskumov na podporu tejto praxe a štúdie stále prebiehajú.

Kyselina listová v dávke 0,8 mg dvakrát denne sa používa na liečbu a prevenciu hyperhomocysteinémie, ale nebolo stanovené, či to znižuje riziko koronárnej aterosklerózy. Pyridoxín a kyanokobalamín tiež znižujú hladiny homocysteínu, ale existuje len málo dôkazov na podporu ich použitia; výskum stále prebieha. Doplnky vápnika v dávke 500 mg dvakrát denne môžu u niektorých jedincov pomôcť normalizovať krvný tlak. Skúmajú sa aj makrolidy a iné antibiotiká, aby sa zistilo, či liečba chronického nosičstva C. pneumoniae môže pomôcť potlačiť zápal a spomaliť rozvoj a prejavy aterosklerózy.