Akútne zlyhanie obličiek - príčiny a patogenéza

Príčiny akútneho zlyhania obličiek nie sú úplne jasné, ale existujú štyri hlavné mechanizmy jeho vývoja:

• tubulárna obštrukcia;
• intersticiálny edém a pasívny spätný tok glomerulárneho filtrátu na úrovni tubulov;
• porucha renálnej hemodynamiky;
• diseminovaná intravaskulárna koagulácia.

Na základe veľkého množstva štatistického materiálu sa v súčasnosti dokázalo, že morfologickým základom akútneho zlyhania obličiek je poškodenie prevažne tubulárneho aparátu vo forme nefrotelovej nekrózy s poškodením alebo bez poškodenia bazálnej membrány; so slabo definovaným poškodením glomerulov. Niektorí zahraniční autori používajú ruský termín „akútna tubulárna nekróza“ ako synonymum pre termín „akútne zlyhanie obličiek“. Morfologické zmeny sú zvyčajne reverzibilné, preto je reverzibilný aj klinický a biochemický symptomatický komplex. V niektorých prípadoch je však pri závažných endotoxických (menej často exotoxických) účinkoch možný rozvoj bilaterálnej totálnej alebo subtotálnej kortikálnej nekrózy, ktorá sa vyznačuje morfologickou a funkčnou ireverzibilitou.

Existuje niekoľko štádií vývoja akútneho zlyhania obličiek:

• počiatočné štádium (vystavenia sa škodlivému faktoru);
• štádium oligúrie alebo anúrie (zvýšenie klinických príznakov ochorenia). Obdobie dysfunkcie obličiek sa vyznačuje nestabilitou diurézy, stav sa periodicky mení z anúrie na oligúriu a naopak, preto sa toto obdobie nazýva oligoanúrické;
• diuretické štádium (začiatok ústupu ochorenia);
• štádium zotavenia.

Pôsobenie škodlivých faktorov spôsobuje poškodenie tubulárneho aparátu a predovšetkým tubulárneho epitelu vo forme nekrobiotických a dystrofických procesov, čo vedie k rozvoju oligoanuricného štádia. Od okamihu poškodenia tubulárneho aparátu sa anúria stáva pretrvávajúcou. Okrem toho je pre pokročilé akútne zlyhanie obličiek charakteristický ďalší faktor - tubulárna obštrukcia, ktorá vzniká v dôsledku deštrukcie nefrotelu, jeho zaťaženia pigmentovými troskami. Ak je bazálna membrána zachovaná a funguje ako kostra, regeneračný proces sa vyvíja súbežne s nekrózou nefrotelu. Regenerácia tubulu je možná len vtedy, ak je zachovaná integrita nefrónu. Bolo zistené, že novovytvorený epitel je spočiatku funkčne nedostatočný a až do 10. dňa od začiatku ochorenia sa objavujú známky obnovenia jeho enzymatickej aktivity, čo klinicky zodpovedá skorému diuretickému štádiu.

U chirurgických pacientov podstupujúcich ústavnú liečbu možno príčiny akútneho zlyhania obličiek rozdeliť do dvoch skupín:

• progresia základného ochorenia alebo rozvoj komplikácií;
• komplikácie liekov, infúznej terapie alebo komplikácie krvných transfúzií.

U pacientov, ktorí podstúpili operáciu, predstavuje v pooperačnom období určenie etiologických faktorov akútneho zlyhania obličiek značnú diagnostickú ťažkosť. Ide o faktory priamo súvisiace s traumou operácie a komplikáciami pooperačného obdobia, medzi ktoré patria najpravdepodobnejšie peritonitída, deštruktívna pankreatitída, črevná obštrukcia atď. V tomto prípade je potrebné zohľadniť významné zmeny v niektorých reakciách tela charakterizujúcich hnisavo-zápalový proces. Horúčka pri hnisavo-septickom procese často zmierňuje, zimnica nie je vždy sprevádzaná zodpovedajúcim zvýšením telesnej teploty, najmä u pacientov s hyperhydratáciou. Vývoj akútneho zlyhania obličiek u chirurgických pacientov, ktorí podstúpili operáciu, komplikuje diagnostiku hnisavých komplikácií v brušných orgánoch. Významné zlepšenie stavu pacienta po hemodialýze naznačuje absenciu komplikácií.

Anestézia môže mať toxické a toxicko-alergické účinky na obličky. Existujú napríklad informácie o nefrotoxicite halotanu. V týchto prípadoch anúrii často predchádza arteriálna hypertenzia počas operácie alebo v prvý deň po operácii; predĺžené prebúdzanie z narkotického spánku; predĺženie umelej ventilácie.

Postrenálne akútne zlyhanie obličiek je najčastejšie spôsobené akútnou obštrukciou močových ciest.

• Obštrukcia močovodu:
  • kameň;
  • krvné zrazeniny;
  • nekrotická papilitída.
• Kompresia močovodov:
  • nádor;
  • retroperitoneálna fibróza.
• Poškodenie močového mechúra:
  • kamene;
  • nádor;
  • schistosomiáza
  • zápalová obštrukcia krčka močového mechúra;
  • adenóm prostaty;
  • poruchy inervácie močového mechúra (poškodenie miechy, diabetická neuropatia).
• Striktúra močovej rúry.

Pri akútne rozvinutej anúrii sprevádzanej bolesťou by sa mala vylúčiť urolitiáza. Aj pri jednostrannej obštrukcii močovodu so silnou bolesťou (renálna kolika) je možné zastavenie toku moču zdravou obličkou (reflexná anúria).

Pri nekrotickej papilitíde (nekróza renálnych papil) sa vyvíja postrenálne aj renálne akútne zlyhanie obličiek. Postrenálne akútne zlyhanie obličiek je častejšie v dôsledku obštrukcie močovodov nekrotickými papilami a krvnými zrazeninami pri diabetes mellitus, analgetickej alebo alkoholickej nefropatii. Priebeh postrenálneho akútneho zlyhania obličiek pri nekrotickej papilitíde je reverzibilný. Zároveň sa renálne akútne zlyhanie obličiek spôsobené akútnou totálnou nekrotickou papilitídou komplikujúcou hnisavú pyelonefritídu často vyvinie do ireverzibilného zlyhania obličiek.

Akútne zlyhanie obličiek sa môže vyvinúť aj pri TUR syndróme, ktorý komplikuje TUR prostaty pre adenóm (vyskytuje sa približne v 1 % prípadov). TUR syndróm sa objavuje 30 – 40 minút po začatí resekcie prostaty a je charakterizovaný zvýšeným krvným tlakom, bradykardiou, zvýšeným krvácaním z rany; mnohí pacienti pociťujú nepokoj a kŕče, môže sa vyvinúť aj kóma. V skorom pooperačnom období sa arteriálna hypertenzia nahrádza hypotenziou, ktorú je ťažké korigovať; vyvíja sa oligúria a anúria. Do konca dňa sa objavuje žltačka. Počas operácie je potrebné neustále alebo čiastočne preplachovať operačnú ranu a močový mechúr destilovanou vodou pod tlakom 50 – 60 cm H2O. Keďže tlak v žilových cievach operačnej oblasti nepresahuje 40 cm H2O, irigačná tekutina vstupuje do žilových ciev. Bola preukázaná možnosť absorpcie tekutiny cez paravezikálny priestor pri otvorení puzdra žľazy. Rýchlosť absorpcie irigačnej tekutiny z operačného miesta je 20 – 61 ml/min. V priebehu hodiny sa môže absorbovať 300 až 8000 ml tekutiny. Pri použití destilovanej vody sa vyvíja hypoosmolarita krvnej plazmy s následnou intravaskulárnou hemolýzou erytrocytov, ktorá sa považovala za hlavnú príčinu TUR syndrómu. Následne však pri použití nehemolyzujúcich roztokov nebolo možné úplne vyhnúť sa TUR syndrómu a akútnemu zlyhaniu obličiek, a to aj napriek absencii hemolýzy. Zároveň všetci výskumníci uvádzajú hyponatrémiu, hypokalcémiu a celkovú hyperhydratáciu. Podľa literárnych údajov sú pravdepodobné nasledujúce príčiny akútneho zlyhania obličiek:

• mechanické zablokovanie renálnych tubulov ukladaním krvného pigmentu;
• výskyt nefrotoxínu pri pôsobení elektrického prúdu na tkanivo;
• problémy s krvným obehom v obličkách.

Pri TUR syndróme sa akútne zlyhanie obličiek vyskytuje u 10 % pacientov a v 20 % prípadov vedie k úmrtiu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]