Akútne a stresové vredy

Akútna alebo stresová ulcerácia sliznice gastrointestinálneho traktu je častou komplikáciou u obetí s popáleninami, ťažkými zraneniami a u osôb zranených strelnými poraneniami.

Tieto komplikácie sa vyskytujú obzvlášť často u pacientov a obetí s ťažkým kardiovaskulárnym, respiračným, hepatálnym a renálnym zlyhaním, ako aj s rozvojom hnisavo-septických komplikácií. Akútne erózie a vredy gastrointestinálneho traktu sú často komplikované krvácaním alebo perforáciou. Výskyt stresových vredov žalúdka a dvanástnika u pacientov po úrazoch je 27 %, u pacientov s mechanickou traumou - 67 %. Celkový výskyt stresových vredov je 58 %. Stresové vredy boli komplikované krvácaním u 33 % zranených pacientov, u 36 % obetí s mechanickou traumou. Celková úmrtnosť na komplikované akútne erózie a vredy tráviaceho traktu zostáva veľmi vysoká a podľa rôznych autorov sa pohybuje od 35 do 95 %.

Charakteristickým znakom týchto lézií je, že vznikajú rýchlo a vo väčšine prípadov sa hoja s priaznivým priebehom základného patologického procesu a normalizáciou celkového stavu pacienta v krátkom čase.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Ako vznikajú stresové vredy?

Až donedávna sa predpokladalo, že stresové vredy postihujú najmä žalúdok a menej často dvanástnik. V skutočnosti sa však vyskytujú vo všetkých častiach čreva. Navyše, každá časť gastrointestinálneho traktu je charakterizovaná určitými škodlivými činiteľmi.

Najčastejšie sú postihnuté proximálne časti gastrointestinálneho traktu (žalúdok a dvanástnik). Po prvé, na sliznicu tu pôsobia takmer všetky agresívne faktory - kyselina chlorovodíková, proteolytické enzýmy, črevný obsah počas antiperistaltiky a refluxu, mikroorganizmy počas achlorhydrie, lyzozomálne enzýmy počas zhoršenia autolytických procesov, ischémie sliznice a filtrácie odpadových látok cez ňu. Počet agresívnych látok poškodzujúcich sliznicu v týchto častiach je teda maximálny. Po druhé, dôležitým bodom je, že z kvalitatívneho hľadiska tieto faktory agresie výrazne prevyšujú faktory pôsobiace v iných častiach tráviaceho traktu. V tenkom a najmä v hrubom čreve je potrava už z veľkej časti rozložená na svoje zložky, ktoré predtým prešli mechanickým a chemickým spracovaním. Preto sa v distálnom smere pozdĺž črevnej trubice intenzita „deštruktívnych“ síl znižuje a trávenina sa čoraz viac prispôsobuje prostrediu tela.

U obetí s mnohopočetnou a kombinovanou traumou komplikovanou šokom je badateľný energetický deficit, v dôsledku ktorého sa spotrebuje „núdzová rezerva“ energie tela – glukóza. K jej mobilizácii z pečeňového depa dochádza veľmi rýchlo a hyperglykémia sa pozoruje už v priebehu niekoľkých hodín po traume alebo poranení.

Následne sa na pozadí energetického hladu pozorujú prudké výkyvy hladiny glukózy v krvi (určitú úlohu v tom zohrávajú intravenózne infúzie), čo je stimulačný faktor pre jadrá nervu vagus, čo vedie k zvýšeniu kyslej žalúdočnej sekrécie a zvýšeniu tráviacej kapacity žalúdočnej šťavy. V stresových podmienkach môže tento mechanizmus spôsobiť prevahu agresívnych faktorov nad ochrannými, teda byť ulcerogénny.

Ťažká trauma, ako aj endogénna intoxikácia, vedú k dysfunkcii kôry nadobličiek, čo následne vedie k zvýšenému vylučovaniu glukokortikoidných hormónov. Účelom „uvoľnenia“ glukokortikoidných hormónov do krvného obehu je stabilizácia hemodynamických parametrov. Existuje však aj iná stránka účinku týchto hormónov, ktorá spočíva v stimulácii blúdivých nervov, uvoľnení žalúdočnej sliznice a znížení produkcie mukopolysacharidov. Pozoruje sa vyššie opísaná situácia – stimulácia tráviacej kapacity žalúdka nastáva pri zníženom odpore sliznice.

V prvých 8-10 dňoch po ťažkom poranení sa pozoruje zvýšenie sekrécie žalúdočnej kyseliny s maximálnymi hodnotami na tretí deň, čo možno považovať za reakciu tela na stres.

V bezprostrednom období po úraze dochádza k výraznému poklesu pH a „vrchol“ kyslosti zodpovedá najpravdepodobnejšiemu času vzniku vredu. Následne, počnúc druhým týždňom po úraze, sa znižuje hladina ukazovateľov kyslej žalúdočnej sekrécie.

V prvých 24 hodinách po poranení sa rýchlosť intragastrickej proteolýzy výrazne zvyšuje. U pacientov s nekomplikovanými stresovými vredmi a u pacientov, ktorých vredy sú komplikované krvácaním, sú indexy acidobeptickej agresie žalúdka výrazne vyššie ako zodpovedajúce priemerné indexy. Tieto údaje naznačujú, že u obetí šoku v prvých hodinách a dňoch po poranení zohráva zvýšenie kyslej žalúdočnej sekrécie a intragastrickej proteolýzy dôležitú úlohu pri vzniku stresových vredov žalúdka a dvanástnika.

Počas stresovej ulcerácie žalúdočnej a dvanástnikovej sliznice sa aktivuje množstvo proteolytických enzýmov, ktorých optimum pH sa pohybuje od 1,0 do 5,0. Vysoká enzymatická aktivita bola stanovená aj pri pH 6,5 – 7,0. Zdrojom takejto aktivity môžu byť lyzozomálne enzýmy uvoľňované v dôsledku deštrukcie lyzozómových membrán.

Jednou z príčin deštrukcie lyzozomálnej membrány a uvoľňovania intracelulárnych katepsínov počas stresu môže byť aktivácia lipidovej peroxidácie (LPO) a nadmerná akumulácia jej produktov, čo vedie k rozvoju syndrómu lipidovej peroxidácie. Tento syndróm zahŕňa také patogeneticky súvisiace zložky, ako je poškodenie membránových lipidov, lipoproteínov a proteínov, opuch s následnou deštrukciou mitochondrií a lyzozómov a v dôsledku toho bunková smrť a lokálna deštrukcia sliznice. Okrem toho kyslíkové radikály interagujú s produktmi metabolizmu kyseliny arachidónovej a stimulujú tvorbu tromboxánov, ktoré znižujú prekrvenie žalúdočnej sliznice v dôsledku cievneho spazmu.

Mnohí autori preukázali, že pri strese dochádza k zníženiu stability lyzozomálnych membrán, čo je sprevádzané uvoľňovaním lyzozomálnych enzýmov za lyzozómy do bunkového cytozolu a potom do žalúdočnej dutiny. Tento proces zabezpečuje počiatočnú tvorbu defektu v žalúdočnej sliznici a následnú aktiváciu sekrečného proteázového systému - konečnú tvorbu vredu.

V prvých dňoch po ťažkom poranení sa na pozadí stresu aktivujú procesy lipidovej peroxidácie v tkanivách tela vrátane žalúdočnej sliznice, čo vedie k deštrukcii bunkových a lyzozomálnych membrán, uvoľňovaniu aktivovaných lyzozomálnych enzýmov, ako aj k nadmernému krvnému obehu a prítomnosti agresívnych medziproduktov peroxidácie a voľných radikálov v tkanivách (obr. 9.5 a 9.6).

Aktivita procesov lipidovej peroxidácie v krvnom sére a žalúdočnej šťave obetí šoku nie je rovnaká pri absencii komplikácií a pri rozvoji viacorgánového zlyhania a akútnych vredov gastrointestinálneho traktu.

Vznik stresových alebo akútnych vredov gastrointestinálneho traktu sa vyznačuje významnými rozdielmi v úrovni procesov LPO. Prvý vrchol aktivity LPO sa pozoruje v prvých 2-4 dňoch po úraze, kedy sa spravidla vyskytujú stresové vredy. Druhý vrchol aktivity LPO a tvorba skutočných akútnych vredov sa pozoruje u obetí so závažnými komplikáciami, čo v konečnom dôsledku vedie k rozvoju zlyhania viacerých orgánov na 9.-17. deň po úraze.

Podobný obraz sa pozoruje aj v žalúdočnej šťave. Väčšina porušení systémovej hemodynamiky, acidobázickej rovnováhy, metabolizmu bielkovín a elektrolytov u pacientov s rôznymi komplikáciami sa začína vyvíjať 7-8 dní po poranení, teda súčasne s tvorbou akútnych vredov gastrointestinálneho traktu, komplikovaných krvácaním alebo perforáciou.

Už v prvých hodinách po poranení sa zisťujú príznaky akútneho lokálneho alebo celkového zápalu sliznice žalúdka a dvanástnika. Do konca prvého dňa sa objavuje opuch a uvoľnenie sliznice. Po 2-3 dňoch sa záhyby zdrsňujú, zhrubnú a pri vdýchnutí vzduchu sa dobre nenarovnávajú. Sliznica sa postupne stáva zraniteľnejšou a krváca. Často sa zisťujú submukózne krvácania, niekedy nadobúdajúce konfluentný charakter.

Po 3-4 dňoch sa na pozadí zápalovej reakcie sliznice objavia stresové erózie lineárneho alebo oválneho tvaru, ktoré pri kombinácii tvoria defekty nepravidelného tvaru.

Ako vyzerajú stresové vredy?

Stresové vredy, ktoré vznikajú na pozadí zápalovej reakcie sliznice, majú jasné okraje, okrúhly alebo oválny tvar. Ich dno je zvyčajne ploché, s nekrózou povrchového jamkového epitelu čiernej farby, niekedy sa pozdĺž obvodu vredu nachádza svetlý okraj hyperémie. Následne, po odmietnutí nekrotického tkaniva, dno vredu sa sfarbí do jasne červenej farby a niekedy krváca. Veľkosť defektu vredu spravidla nepresahuje 2 cm, hoci sa niekedy vyskytujú vredy s veľkým priemerom.

Takéto stresové erózne a ulcerózne lézie sliznice žalúdka a dvanástnika sa vyskytujú u väčšiny obetí. Stupeň prejavu zápalovej reakcie závisí od závažnosti poranenia.

Pri vzniku závažných hnisavých komplikácií sa pozoruje odlišný morfologický obraz sliznice gastrointestinálneho traktu. Sliznica žalúdka je ischemická a atrofická. Vyskytujú sa skutočné akútne vredy. Vredové defekty sú zvyčajne veľké a sú lokalizované spravidla vo výtoku zo žalúdka. Zápal sliznice chýba. Vedúcu úlohu pri vzniku akútnych vredov zohrávajú cievne poruchy, ktoré vedú k ischémii a potlačeniu ochranných faktorov sliznice.

Tieto poruchy spočívajú v zvýšenom tonuse malých tepien a arteriol, plazmatickej impregnácii, proliferácii a deskvamácii endotelu. Tromby sa často zisťujú v kapilárach susediacich s hemoragickou infarktovou zónou. Do patologického procesu je často zapojená svalová vrstva žalúdočnej alebo črevnej steny a krvácanie sa vyskytuje v submukóznej vrstve. Dochádza k deskvamácii a degenerácii epitelu a často k fokálnej nekróze v sliznici a submukóznej vrstve. Charakteristickým znakom všetkých zmien je prevaha dystrofických procesov nad zápalovými a v dôsledku toho vysoká pravdepodobnosť perforácie akútnych vredov.

Vylučovanie odpadových produktov (močoviny, bilirubínu atď.) žalúdočnou sliznicou je ďalším faktorom poškodzujúcim sliznicu.

Pri progresívnej peritonitíde a infekcii rany sa u postihnutých vyvíja syndróm enterálnej insuficiencie, ktorého jedným z klinických prejavov sú akútne vredy gastrointestinálneho traktu. Výskyt takýchto vredov je spojený s dysfunkciou črevnej trubice a iných orgánov a systémov (zhoršená mikrocirkulácia v stene žalúdka a čreva, zvýšená tvorba trombov v malých cievach steny gastrointestinálneho traktu, agresívny vplyv močoviny a iných agresívnych metabolických faktorov na sliznicu žalúdka a čreva atď.). Poškodenie sliznice gastrointestinálneho traktu je teda jedným z prvých prejavov zlyhania viacerých orgánov.

Lokalizácia stresových vredov

Tvorba vredov v rôznych častiach tráviaceho traktu môže byť znázornená nasledovne.

V proximálnej časti žalúdka dochádza k hypersekrécii kyseliny chlorovodíkovej a zvýšenej intragastrickej proteolýze. Práve v tomto štádiu je hlavným mechanizmom vzniku akútnych vredov zvýšenie agresívnych faktorov.

Vo výtoku zo žalúdka je sliznica vystavená faktorom acidobeptickej agresie (rovnako ako v jeho proximálnych častiach). Okrem toho je žlč vstupujúca do žalúdka v dôsledku duodenogastrického refluxu dostatočne agresívnym faktorom. Vo výtoku zo žalúdka hrá ischémia sliznice významnú úlohu pri tvorbe akútneho vredu. Preto pri vzniku akútneho vredu na pozadí zvýšených faktorov agresie začína hrať významnú úlohu oslabenie ochranných faktorov. Deštrukcie sliznice sú zvyčajne rozsiahle, ojedinelé, často komplikované krvácaním, niekedy perforáciou. Spravidla sa vyskytujú stresové vredy, ale zaznamenáva sa aj tvorba akútnych vredov.

V dvanástniku sa k agresívnym faktorom pôsobiacim na sliznicu vo výtoku zo žalúdka pridávajú žlčové kyseliny, lyzolecitín a pankreatické enzýmy. Akútne vredy v dvanástniku vznikajú obzvlášť často, keď je funkcia pylorického zvierača narušená a sekrečná funkcia žalúdka je zachovaná. V tomto prípade acidobeptický faktor, zosilnený proteolytickými enzýmami pankreasu, celou svojou silou dopadá na sliznicu dvanástnika, ktorej ochranné sily sú výrazne oslabené v dôsledku narušenia prekrvenia jeho steny a narušenia syntézy mukopolysacharidov. Okrem toho môže v dvanástniku pôsobiť aj mikrobiálny faktor. Stresové vredy tu prevažujú nad akútnymi.

V tenkom čreve je vplyv acidobeptického faktora na jeho sliznicu minimálny. Z acidobeptickej agresie zohrávajú významnú úlohu iba pankreatické enzýmy. Úloha mikrobiálneho faktora sa zvyšuje pri výskyte deštrukcie sliznice. Poruchy mikrocirkulácie v črevnej stene sú pomerne významné, a preto trofické poruchy sliznice vystupujú do popredia vo svojom význame. Ide o pravé akútne vredy, ktoré sa predtým niekedy nazývali trofické. Tento názov odráža podstatu vzniku týchto vredov. Akútne vredy v tenkom čreve sú zvyčajne solitárne a vyskytujú sa na pozadí hnisavo-septických komplikácií počas rozvoja enterálnej insuficiencie. V skutočnosti sú akútne vredy jedným z morfologických prejavov enterálnej insuficiencie. Okrem toho sú pravé akútne vredy gastrointestinálneho traktu často aj prejavom viacorgánového zlyhania, zvyčajne sú jeho „markermi“. Akútne vredy sú najčastejšie komplikované perforáciou čreva v dôsledku trombózy ciev v jeho stene na úrovni mikrocirkulácie. Akútne vredy tenkého čreva sú extrémne zriedkavo komplikované krvácaním, pretože sa vyskytujú v ischemickej stene. Stresové vredy v tenkom čreve sa vyskytujú pomerne zriedkavo.

V hrubom čreve s rozvojom polyorgánového zlyhania dochádza k výraznej ischémii črevnej steny, čo vedie k výraznému oslabeniu ochranných vlastností sliznice. Porušenie ochranných vlastností sliznice je zhoršené metabolickými poruchami v črevnej stene. Na tomto pozadí vedie účinok aktívnych lyzozomálnych enzýmov na sliznicu k tvorbe lokálnej, najčastejšie jednorazovej, deštrukcie sliznice. Ďalšími faktormi agresie sú trosky (kreatinín, močovina, bilirubín), ktorých vylučovanie sa vykonáva sliznicou hrubého čreva, ako aj extrémne patogénne mikrobiálne asociácie vegetujúce na ischemickej a oslabenej sliznici. Akútne vredy v hrubom čreve sú tiež prejavom polyorgánového zlyhania, ale sú pomerne zriedkavé. Polyorgánové zlyhanie buď reaguje na intenzívnu liečbu, alebo progreduje a takíto pacienti najčastejšie neprežijú až do vzniku akútnych vredov v hrubom čreve.

Diferenciálna diagnostika stresu a akútnych vredov

Medzi stresovými a akútnymi vredmi gastrointestinálneho traktu existujú zásadné rozdiely. Stresové vredy vznikajú v dôsledku stresu - psychického, chirurgického, traumatického, z rany. Zvyčajne sa to deje v priebehu niekoľkých hodín až niekoľkých dní po vystavení stresovým faktorom. Akútne vredy sa objavujú oveľa neskôr - začínajúc 11-13 dňami po nástupe ochorenia, operácie, úrazu alebo rany. Akútne vredy sa spravidla objavujú v dôsledku vyčerpania obranných síl tela na pozadí vzniku závažných (zvyčajne hnisavých) komplikácií a multiorgánového zlyhania. Niekedy sú prvým prejavom enterálneho zlyhania.

V posledných rokoch sa čoraz väčšia pozornosť venuje syndrómu enterálnej insuficiencie, ktorý sa vyvíja u obetí v ťažkom stave, ktorých črevná trubica môže byť akýmsi rezervoárom patogénnych baktérií a zdrojom rôznych infekcií. Počet a patogenita baktérií obsiahnutých v lúmene gastrointestinálneho traktu sa u pacientov v kritickom stave výrazne zvyšuje. Na charakterizáciu takýchto stavov bol navrhnutý špeciálny termín - „črevná sepsa“. Za určitých okolností môžu baktérie preniknúť cez sliznicovú bariéru črevnej steny a spôsobiť klinický obraz sepsy. Tento proces sa nazýva mikrobiálna translokácia.

Spočiatku dochádza k nadmernej kolonizácii baktérií a následne k ich „prilepeniu“ na povrch epitelových buniek. Živé baktérie potom prenikajú cez sliznicovú bariéru a dosahujú lamina propria, po ktorej sa skutočne ocitnú mimo gastrointestinálneho traktu.

Mechanické ochranné faktory čriev bežne obmedzujú schopnosť baktérií dosiahnuť epitel sliznice. V tenkom čreve normálna peristaltika zabraňuje dlhodobej stagnácii baktérií v bezprostrednej blízkosti sliznice, čo znižuje pravdepodobnosť prenikania baktérií cez vrstvu hlienu a ich „prilepenia“ na epitel. Pri poruche črevnej peristaltiky, najčastejšie v dôsledku parézy a mechanickej črevnej nepriechodnosti, existuje zvýšené riziko prenikania baktérií cez vrstvu hlienu a ich „prilepenia“ na epitel sliznice.

Úplná obmena epitelových buniek tenkého čreva nastáva v priebehu 4-6 dní. Proces obnovy epitelových buniek teda vedie k významnému obmedzeniu počtu baktérií „lepiacich sa“ na povrchu epitelu.

U kriticky chorých pacientov s rizikom zlyhania viacerých orgánov je narušených mnoho ochranných mechanizmov zabraňujúcich bakteriálnej translokácii. Títo pacienti majú často významnú dysfunkciu imunitného systému a podávanie antibiotík môže významne narušiť ekológiu črevnej mikroflóry, čo vedie k nadmernému rastu patogénnych baktérií. Perorálne antacidá a blokátory H2-histamínových receptorov môžu viesť k nadmernej bakteriálnej kolonizácii žalúdka v dôsledku ich zvýšeného prežitia. Hyperosmolárne zmesi živín podávané enterálne a parenterálne nielen narúšajú normálnu ekológiu črevnej mikroflóry, ale môžu viesť aj k atrofii sliznice a poškodeniu mechanických bariér čreva. Hypoalbuminémia typicky vedie k edému črevnej steny, zníženej črevnej motilite, stáze črevného obsahu, nadmernému rastu baktérií a zhoršenej priepustnosti črevnej steny.

Zo všetkých orgánov gastrointestinálneho traktu je žalúdok najcitlivejší na hypoxiu. Hypoxia, často pozorovaná u zranených a poranených, prispieva k zníženiu tonusu pylorického zvierača, čo vedie k refluxu obsahu dvanástnika do žalúdka. V kombinácii s hyperkapniou hypoxia zvyšuje žalúdočnú sekréciu.

Tenké črevo je tiež citlivé na ischémiu a v kritickej situácii ho telo „obetuje“, aby zachránilo životne dôležité orgány.

Jednou z hlavných príčin gastrointestinálnej ischémie počas straty krvi, spolu s významným poklesom objemu cirkulujúcej krvi, je uvoľňovanie veľkého množstva vazopresorových látok - adrenalínu, angiotenzínu, vazopresínu, ako aj endotoxínov E. coli, ktoré majú sympatotropné vlastnosti. V tomto prípade najviac trpí časť čreva zásobovaná krvou z hornej mezenterickej tepny. Práve v tejto časti črevnej trubice (v dvanástniku a jejune) prevládajú a-receptory, čo už na samom začiatku vývoja hemodynamických porúch vedie k ischémii a hlbokej hypoxii črevnej steny. Spravidla sa v hrubom čreve, v stene ktorého prevládajú beta-receptory, pozoruje výrazne menšie poškodenie.

S postupom patologických zmien sa primárny cievny spazmus nahrádza kongestívnou pletorou v dôsledku expanzie prekapilárnych zvieračov a udržiavania zvýšeného tonusu postkapilárnych venúl.

Rýchlo sa zvyšujúce poruchy mikrocirkulácie vedú k poškodeniu sliznice, ktoré sa šíri zo submukóznej vrstvy do črevného lúmenu. Rozvoj hypoxie vedie k zvýšeniu priepustnosti bunkových a lyzozomálnych membrán pre enzýmy. Aktivované proteolytické enzýmy (pepsín, trypsín) a lyzozomálne hydrolázy (kyslá fosfatáza, beta-glukuronidáza) ničia sliznicu, ktorej odolnosť je znížená v dôsledku zhoršeného prekrvenia, inhibície syntézy a deštrukcie mucínu. Proteolytické enzýmy baktérií tiež zohrávajú dôležitú úlohu v patogenéze poškodenia črevnej sliznice.

V dôsledku narušenia funkcie črevnej bariéry sa do systémového krvného obehu dostáva veľké množstvo mikróbov a toxínov, ktoré zhoršujú endogénnu intoxikáciu. Významné obmedzenie prekrvenia tenkého čreva vedie k narušeniu parietálneho trávenia. Mikroorganizmy sa v lúmene tenkého čreva rýchlo množia, aktivujú sa procesy fermentácie a hniloby s tvorbou toxických nedostatočne oxidovaných produktov a fragmentov proteínových molekúl. Enzýmy vylučované enterocytmi vstupujú do systémového obehu a aktivujú proteázy. Rozvoj syndrómu enterálnej insuficiencie vedie k vzniku začarovaného kruhu patologických procesov.

[ 10 ], [ 11 ]

Liečba stresu a akútnych vredov

Preventívnu liečbu stresových vredov treba rozdeliť do dvoch skupín: všeobecné opatrenia, tzv. nešpecifická prevencia, a opatrenia, ktoré majú priamy vplyv na sliznicu gastrointestinálneho traktu.

Všeobecná liečba je zameraná na odstránenie hemodynamických porúch, hypoxie, metabolických porúch a zahŕňa aj adekvátnu anestetickú starostlivosť.

Medzi opatrenia, ktoré majú priamy vplyv na sliznicu gastrointestinálneho traktu, patrí užívanie liekov, ktoré znižujú škodlivé účinky agresívnych faktorov na sliznicu.

Dobrým opatrením na prevenciu vzniku stresových vredov žalúdka a dvanástnika je intragastrické podávanie koncentrovaných (40 %) roztokov glukózy. Glukóza pomáha obnoviť energetickú rovnováhu buniek sliznice, zvyšuje hladinu cukru v krvi, čo je sprevádzané znížením excitácie jadier nervu vagus, oslabením neuroreflexnej fázy žalúdočnej sekrécie a stimuláciou sekrécie bikarbonátov a hlienu. A nakoniec sa dá predpokladať, že koncentrované roztoky glukózy vstupujúce do dvanástnika inhibujú tretiu, črevnú fázu žalúdočnej sekrécie. Pacientovi sa zvyčajne podáva 50 – 70 ml 40 % roztoku glukózy do žalúdka dvakrát denne.

Aby sa zabránilo samovoľnému tráveniu žalúdočnej sliznice za podmienok zvýšenej aktivity acidobeptických agresívnych faktorov, je potrebné do žalúdka zavádzať proteínové prípravky, ktoré by výrazne „rozptyľovali“ aktívne proteolytické enzýmy. Na tento účel sa pacientom do žalúdka sondou počas dňa zavádza roztok vaječného bielka (bielok troch vajec, rozmiešaný v 500 ml vody).

Aby sa znížila aktivita lyzozomálnych enzýmov a potlačila intracelulárna proteolýza, odporúča sa podávať pacientom Contrikal v dávke 40 – 60 tisíc jednotiek denne.

Ulcerogénny účinok serotonínu sa znižuje podávaním 30 ml peritolu vo forme sirupu cez žalúdočnú sondu 3-krát denne. Peritol (cyproheptadín hydrochlorid) má výrazný antihistaminikový a antiserotonínový účinok, anticholinesterázovú aktivitu a antialergický účinok. Okrem toho má tento liek výrazný sedatívny účinok.

Vzhľadom na to, že hlavným faktorom vzniku stresových vredov gastrointestinálneho traktu je acidobeptická agresia, preventívne opatrenia zamerané na prevenciu vzniku stresových vredov u zranených a osôb s ťažkými traumami by sa mali vykonávať pod kontrolou pH žalúdočného prostredia. V ideálnom prípade, najmä u pacientov so zvýšeným rizikom stresových vredov, je potrebné organizovať monitorovanie pH. Ak pH žalúdočného obsahu klesne pod 4,0, mali by sa predpísať antacidá a antisekrečné lieky. Udržiavanie pH na hodnote 4-5 je optimálne, pretože práve v tomto rozmedzí sú viazané takmer všetky vodíkové ióny, čo je postačujúce na výrazné potlačenie aktivity intragastrickej proteolýzy. Zvýšenie pH nad 6,0 je nevhodné, pretože vedie k aktivácii sekrécie pepsínu.

Všetky antacidá sa delia na systémové a lokálne pôsobiace lieky. Medzi systémové antacidá patrí hydrogénuhličitan sodný (sóda) a citrát sodný. Medzi lokálne pôsobiace antacidá patrí zrážaný uhličitan vápenatý (krieda), oxid a hydroxid horečnatý, zásaditý uhličitan horečnatý, trikremičitan horečnatý a hydroxid hlinitý. Ako lokálne pôsobiace antacidá sa používajú aj alkalické minerálne vody a potravinové antacidá.

Okrem vyššie uvedených antacidných liekov sa v súčasnosti používajú kombinované lieky: vikalin, vikar (roter), almagel, fosfalugel, gaviscon, gastal, galusilak, aludrox, kompensan, acidrín atď.

Medzi antacidami majú najväčší terapeutický účinok hliníkové prípravky, ktoré kombinujú také vlastnosti, ako je trvanie účinku, výrazné adsorpčné, neutralizačné, obalové a cytoprotektívne účinky.

V zahraničí sú najčastejšie používanými antacidami Maalox, Maalox-1K, Maalox TS, Aludrox, Milanta, Milanta II, Delcid, Gastrogel, Gelusil, Ulkasan, Talcid. V našej krajine je Maalox najbežnejším z týchto liekov. Jeho použitie na prevenciu stresových vredov znižuje riziko ich vzniku na 5 %. Najoptimálnejšie na tento účel je použitie Maaloxu-70. Maalox-70 sa podáva 20 ml každú hodinu do žalúdočnej sondy.

Prevencia stresových vredov

Adekvátna prevencia stresových vredov je zabezpečená maximálnym znížením produkcie kyseliny parietálnymi (temennými) bunkami. Niet pochýb o tom, že medzi najsilnejšie lieky, ktoré potláčajú sekréciu žalúdočnej kyseliny, patria blokátory histamínových H2 receptorov. Prvým účinným liekom z tejto skupiny, ktorý sa stal široko používaným, bol cimetidín (cinamed, cimetín, tagamet, histodil, belomet).

Pri komplexnej prevencii stresových vredov je výhodné predpísať blokátory histamínových H2-receptorov druhej a tretej generácie jednorazovo v maximálnych dávkach na noc (ranitidín 300 mg alebo famotidín 40 mg), pretože potlačenie nočnej hypersekrécie má veľký význam pri prevencii vzniku stresových vredov a počas dňa použitie antacíd, špeciálnych nutričných zmesí, ako aj včasná enterálna výživa zabezpečuje dostatočné zníženie kyslosti žalúdočného obsahu a primeraný protivredový účinok.

Ako antisekrečné liečivá sa používajú zlúčeniny, ktoré selektívne pôsobia na M-cholinergné receptory. Z veľkého počtu anticholinergných liečiv sa len niekoľko používa na prevenciu stresových vredov gastrointestinálneho traktu. Sú to gastrobamát (kombinovaný liek s ganglionblokujúcimi, anticholinergnými a sedatívnymi účinkami), atropín, metacín (okrem antisekrečného účinku má aj antacidný účinok a normalizuje motilitu žalúdka), probantín (výraznejší anticholinergný účinok ako atropín), chlorosil (má výraznejší a dlhšie trvajúci anticholinergný účinok ako atropín).

Najúčinnejším liekom z tejto skupiny na prevenciu vzniku stresových gastroduodenálnych vredov je gastrocepín (pirenzepín). Kombinácia gastrocepínu s blokátormi histamínových H2 receptorov a antacidami je vysoko účinným prostriedkom na prevenciu vzniku stresových gastroduodenálnych vredov.

Dekompresia žalúdka a prevencia natiahnutia jeho antrálnej časti v skorom období po operácii, poranení alebo traume do určitej miery znižuje gastrínový mechanizmus stimulácie sekrécie.

Z liekov, ktoré sú dôležité pre prevenciu stresových gastroduodenálnych vredov, treba spomenúť proglumid, somatostatín a sekretín. Sekretín sa podáva intravenózne kvapkovo v dávke 25 jednotiek/hodinu. Stimuluje nielen tvorbu bikarbonátov, ale aj produkciu somatostatínu, ktorý produkujú D-bunky antrum žalúdka. Na jednej strane somatostatín inhibuje produkciu gastrínu parakrinným mechanizmom, na druhej strane inhibuje inzulín, čím potláča vagovú sekréciu. Somatostatín sa podáva intravenózne v dávke 250 mcg/hodinu. Okrem toho sekretín a somatostatín znižujú prietok krvi v sliznici žalúdka a dvanástnika, a preto sa predpisujú pacientom so stresovými gastroduodenálnymi vredmi komplikovanými krvácaním.

Medzi liekmi, ktoré podporujú mechanickú ochranu gastrointestinálnej sliznice, sa v klinickej praxi široko používajú prípravky s bizmutom - vikalin, vikair, vinylin (Šostakovského balzam, de-nol). De-nol má výrazný baktericídny účinok na Helicobacter pylori v dôsledku uvoľňovania voľného aktívneho bizmutitového iónu de-nolom, ktorý preniká do bakteriálnej steny. Navyše, na rozdiel od iných antibakteriálnych látok, de-nol má vďaka úzkemu kontaktu so sliznicou baktericídny účinok nielen na povrch kožného epitelu, ale aj do hĺbky záhybov. Najvýhodnejšie je predpisovať pacientom tekutú formu lieku zriedením 5 ml lieku v 20 ml kodonu.

Ďalším účinným liekom, ktorý chráni sliznicu gastrointestinálneho traktu pred účinkami agresívnych faktorov, je komplexný sulfátovaný disacharid sukralfát obsahujúci hliník (Venter).

Z domácich liekov s podobným účinkom treba spomenúť dva - síran zinočnatý a amipol. Síran zinočnatý sa predpisuje perorálne v dávke 220 mg trikrát denne a má antiseptický a adstringentný účinok a tiež stimuluje tvorbu hlienu. Liek amipol, vyrobený vo forme diétnych sušienok „Amipol“, sa rozpúšťa pri vstupe do žalúdka (môže sa podávať cez sondu po predchádzajúcom rozpustení vo vode) a v dôsledku reakcie s kyselinou chlorovodíkovou sa vytvorí protonovaný amipol. Pri kontakte s poškodeným povrchom sliznice protonovaný amipol vytvára gélovú vrstvu, ktorá tento povrch pokrýva a chráni ho pred účinkami agresívnych faktorov.

Je dobre známe, že akákoľvek hypovitaminóza nepriaznivo ovplyvňuje životne dôležité funkcie tela a počas reparačných procesov po ranách, úrazoch a operáciách. Nútené hladovanie obetí v prvých dňoch po ranách a úrazoch, najmä ak podstúpili operáciu, vytvára ďalšie predpoklady pre rozvoj hypovitaminózy, takže vymenovanie vyvážených multivitamínových zmesí je ešte opodstatnenejšie.

Biostimulanty ako extrakt z aloe vera, bilsed, FiBS, peloidný destilát, peolidín, polybiolín, šťava z kalanchoe atď. sa pomerne rozšírili na obnovu a stimuláciu obranyschopnosti tela.

Regeneračnú funkciu tela pacienta vo významnej miere zvyšuje parenterálne podávanie proteínových prípravkov (plazma, roztok albumínu), ako aj proteínových hydrolyzátov (aminopeptid, aminokrovín atď.). Regeneračnú schopnosť tela vo väčšej miere zvyšuje kombinácia podávania proteínových prípravkov s anabolickými hormónmi - metandrostenolónom, nerobolom, turinabolom, retabolilom, metylandrostendiolom.

Retabolil je najvhodnejší na prevenciu akútnych gastrointestinálnych vredov u obetí, pretože v najväčšej miere zlepšuje reparačné procesy v gastrointestinálnej sliznici a navyše spôsobuje významné zvýšenie tvorby ochranného hlienu. Na prevenciu akútnych vredov sa má liek podávať v dávke 1 – 2 ml v deň prijatia do nemocnice.

Deriváty pyrimidínu (metyluracil (metacyl), pentoxyl, orotát draselný) majú tiež priaznivý účinok pri prevencii vzniku akútnych vredov gastrointestinálneho traktu.

Prevažná väčšina obetí, najmä s rozvojom viacorgánového zlyhania, má poruchy imunitnej homeostázy, čo vedie k narušeniu regulácie regeneračných procesov a rozvoju dystrofických zmien v tele pacienta. V tejto súvislosti je na prevenciu akútnych gastrointestinálnych vredov absolútne nevyhnutné používať látky, ktoré regulujú stav imunity. Sú to lieky ako ferakryl, dekaris (levamizol), tymopentín a nukleinát sodný. Kombinujú účinky imunostimulantov a reparantov.

Dekaris (levamizol) obnovuje funkcie T-lymfocytov a fagocytov, zvyšuje produkciu protilátok, zložiek komplementu a zvyšuje fagocytárnu aktivitu neutrofilných leukocytov a makrofágov.

Thymalín stimuluje imunologickú reaktivitu tela (reguluje počet T- a B-lymfocytov), bunkové imunitné reakcie a zvyšuje fagocytózu. Thymalín tiež významne stimuluje regeneračné procesy. Na prevenciu tvorby akútnych vredov sa tymalín podáva denne v dávke 10-20 mg intramuskulárne.

Medzi lieky schopné zvýšiť stabilitu gastrointestinálnej sliznice patria prostaglandíny, antihypoxanty a antioxidanty, nešpecifické stabilizátory bunkových membrán, látky korigujúce poruchy energetického metabolizmu, blokátory funkčnej aktivity mastocytov a neutrofilných granulocytov, stimulanty metabolickej aktivity sliznice, neuroleptiká, deriváty fenotiazínu, epidermálny rastový faktor, retinol, pentagastrín atď.

Zvýšenie odolnosti tela a odolnosti žalúdočných epitelových buniek voči rôznym agresívnym vplyvom je do značnej miery spojené s elimináciou hypoxie a jej následkov, najmä so znížením aktivity procesov lipidovej peroxidácie.

Hypoxia je stav, ktorý vzniká v dôsledku buď obmedzeného prísunu kyslíka do bunky, alebo straty schopnosti využiť ho v biologických oxidačných reakciách. Novým prístupom k eliminácii hypoxie je použitie antihypoxantov. Antihypoxanty sú triedou farmakologických látok, ktoré uľahčujú reakciu tkanív na hypoxiu alebo dokonca zabraňujú jej rozvoju, ako aj urýchľujú procesy normalizácie funkcií v posthypoxickom období a zvyšujú odolnosť tkanív a tela ako celku voči nedostatku kyslíka.

V našej krajine aj v zahraničí bolo syntetizovaných množstvo látok s antihypoxickým účinkom. Patrí medzi ne oxybutyrát sodný (GHB), piracetam (nootropil) a amtizol. Oxybutyrát sodný pôsobí ako redoxný tlmivý roztok, ktorý eliminuje nedostatok oxidovanej formy nikotínamidadeníndinukleotidu (NAD), ktorý sa vyvíja počas hypoxie, normalizuje procesy oxidačnej fosforylácie, viaže toxické produkty metabolizmu dusíka a stabilizuje bunkové membrány. Aby sa zabránilo vzniku akútnych vredov gastrointestinálneho traktu, mal by sa GHB podávať intravenózne v dávke 50 – 75 mg/kg denne v 200 ml fyziologického roztoku v kombinácii s prípravkami draslíka.

Amtizol je antihypoxant druhej generácie, ktorý sa osvedčil pri ťažkých traumách spôsobujúcich šok sprevádzaných masívnou stratou krvi a hypoxiou rôzneho pôvodu. Zaradenie amtizolu do komplexnej terapie vedie k zlepšeniu hemodynamiky a funkcií CNS, zvýšenému obsahu kyslíka v tkanivách a zlepšeniu mikrocirkulácie, normalizácii acidobázickej rovnováhy krvi a zásobovaniu buniek energiou. Amtizol sa používa v dávke 2-6 mg/(kg*deň).

Spolu s týmito tzv. referenčnými antihypoxantmi sa na prevenciu tvorby akútnych vredov gastrointestinálneho traktu používajú aj iné lieky s antihypoxickým účinkom - trimín, gliosiz, etomerzol, perfluórované uhľovodíkové emulzie, mafusol, alopurinol atď.

Intenzita prietoku krvi hrá mimoriadne dôležitú úlohu pri zvyšovaní odolnosti sliznice gastrointestinálneho traktu voči pôsobeniu rôznych faktorov. Vo väčšine prípadov je rozvoj akútnych gastrointestinálnych vredov založený na slizničnej ischémii. Zvýšenie prietoku krvi v sliznici pri použití liekov, ktoré zlepšujú periférny obeh - izoproteriol, trental, parmidín (prodektín, angína), teonikol, troxovazín, kurantil - významne znižuje rozvoj akútnych gastrointestinálnych vredov. Okrem toho, tradične používané lieky v chirurgii - kontrikal, trasylol, pantrumphipin, M-anticholinergiká, ganglioblokátory, spazmolytiká, anabolické steroidy, difenhydramín, histaglobulín a kyselina alfa-aminokaprónová - majú tiež pozitívny vplyv na krvný obeh v sliznici gastrointestinálneho traktu. Bolo zistené, že kyselina alfa-aminokaprónová znižuje perivaskulárne, vaskulárne a extravaskulárne poruchy; ganglioblokátor temechín a myotropné spazmolytiká (no-špa, papaverín) - vaskulárne a extravaskulárne; difenhydramín a histaglobulín - perivaskulárne a vaskulárne; anabolické steroidné hormóny (retabolil, metandrostenolón) - perivaskulárne a intravaskulárne; periférne M-cholinolytiká (atropín, metacín, platifilín) - cievne poruchy.

V súčasnosti sa v klinickej praxi široko používajú rôzne lieky, ktoré stimulujú metabolickú aktivitu a urýchľujú reparačné procesy v sliznici gastrointestinálneho traktu. Sú to mukostabil, gastropharm, trichopolum (metronidazol), reparon, metyluracil (metacil).

Metyluracil (metacil) stimuluje syntézu nukleových kyselín a bielkovín, má protizápalový účinok a podporuje rýchle hojenie akútnych vredov gastrointestinálneho traktu. V súčasnosti sa záujem lekárov o trichopolum výrazne zvýšil, pretože trichopolum je účinný liek, ktorý potláča aktivitu Helicobacter pylori, baktérie, ktorá môže spôsobiť vznik akútnych erózií a vredov gastrointestinálneho traktu.

Účinným liekom s výraznými ochrannými vlastnosťami je dalargín. Zlepšuje reparačné a regeneračné procesy, zlepšuje mikrocirkuláciu v sliznici, má imunomodulačný účinok a mierne inhibuje žalúdočnú a pankreatickú sekréciu.