Akútna ťažká astma

Akútna ťažká astma je závažný bronchospazmus u pacienta s astmou v anamnéze.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Čo spôsobuje akútnu ťažkú astmu?

• Anamnéza astmy s predchádzajúcimi urgentnými hospitalizáciami.
• Infekcie dýchacích ciest.
• Spúšťacie faktory ako stres, prechladnutie, cvičenie, fajčenie, alergény.
• Predčasne narodené deti alebo deti s nízkou pôrodnou hmotnosťou.

Aké sú príznaky akútnej ťažkej astmy?

Akútna ťažká astma sa klinicky prejavuje nasledujúcimi príznakmi:

• Maximálna expiračná prietoková rýchlosť (PEFR) < 33 – 50 % najlepšej alebo predpokladanej hodnoty, SpO2 < 92 %, srdcová frekvencia 120 úderov za minútu (< 5 rokov) alebo > 130 úderov za minútu (2 – 5 rokov), dychová frekvencia (DF) > 30 úderov za minútu (> 5 rokov) alebo > 50 úderov za minútu (2 – 5 rokov), zapojenie pomocných svalov do dýchacieho aktu.

Život ohrozujúca astma: Ktorýkoľvek z nasledujúcich príznakov u pacienta s akútnou ťažkou astmou:

• PEFR < 33 % najlepšej alebo predpokladanej hodnoty, SpO2 < 92 % alebo PaO2 < 8 kPa (60 mmHg), normálny PaCO2 (4,6 – 6 kPa, 35 – 45 mmHg), hypotenzia, únava, zmätenosť alebo kóma, tiché pľúcne polia, cyanóza, znížené dýchacie úsilie.

Takmer smrteľná astma:

• zvýšené PaCO2 a/alebo potreba mechanickej ventilácie
• Zmätenosť alebo ospalosť, maximálne zapojenie pomocných svalov do dýchacieho aktu, vyčerpanosť, SpO2 < 92 % vo vzduchu, srdcová frekvencia 140 úderov za minútu, neschopnosť hovoriť.

Ako sa rozpozná akútna ťažká astma?

• SpO2, PEFR alebo FEV1 (> 5 rokov).
• Ak je stav kritický: krvné plyny, röntgen hrudníka, hladina teofylínu v plazme.

Diferenciálna diagnostika

Sipot v pľúcach môže mať iný pôvod:

• bronchiolitída alebo záď; o aspirácia cudzieho telesa - asymetria pri auskultácii;
• epiglotitída - veľmi zriedkavá po zavedení vakcíny proti Haemophilus influenza B;
• zápal pľúc – môže byť primárnou príčinou sipotu aj spúšťačom astmatického záchvatu;
• tracheomapia.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Okamžitá akcia

Akútna ťažká astma:

• salbutamol 10 inhalácií cez dávkovač a adaptér ± tvárovú masku alebo inhalátor salbutamolu (2,5 – 5 mg);
• prednizolón perorálne 20 mg (2 – 5 rokov), 30 – 40 mg (> 5 rokov) alebo hydrokortizón intravenózne 4 mg/kg;
• salbutamol opakovať každých 30 minút, pridať ipratropiumbromid 250 mcg inhalátorom každých 20-30 minút.

Život ohrozujúca astma:

• okamžite inhalátor salbutamolu 2,5-5 mg;
• inhalátor ipratropiumbromidu 250 mcg;
• hydrokortizón intravenózne 4 mg/kg;
• bronchodilatanciá každých 20-30 minút;
• adrenalín subkutánne 10 mcg/kg (roztok 0,01 ml/kg 1:1000; alebo 0,1 ml/kg 1:10 000).

Ďalšie riadenie

• Ak dôjde k zlepšeniu, monitorovať SpO2, inhalovať prednizolón perorálne každé 3-4 hodiny počas 3 dní, preložiť na špecializované oddelenie.
• Ak sa stav napriek liečbe zhorší:
  • intravenózny salbutamol, titrovať podľa účinku, až do 15 mcg/kg počas 10 minút, potom infúzia 1 – 5 mcg/kg/min;
  • aminofylín: úvodná dávka 5 mg/kg, potom intravenózna infúzia 1 mg/kg/h;
  • pokračujte v inhalácii každých 20 minút;
  • zvážte použitie adrenalínu (0,02 – 0,1 mcg/kg/min);
  • síran horečnatý intravenózne 40 mg/kg (maximálne 2 g).
• Ak sa respiračné zlyhanie zhorší: intubujte, ventilujte a premiestnite na detskú JIS.

Osobitné úvahy

• Pri ťažkej astme s veľmi vysokým tlakom v dýchacích cestách, zníženými dychovými objemami a skokmi v kapnografickej krivke môže byť mechanická ventilácia náročná.
• Môže byť potrebná manuálna ventilácia s nízkou komplianciou, ale monitorovanie tlaku v dýchacích cestách, najmä inspiračného tlaku, bude nevyhnutné. Môže byť potrebný tlak v dýchacích cestách až do 30 – 40 cm H2O. Zvýšený tlak naznačuje potrebu maximálneho použitia bronchodilatancií.
• Všetky inhalačné anestetiká spôsobujú uvoľnenie priedušiek a môžu byť užitočné pri závažných záchvatoch. Pri odstraňovaní použitej zmesi plynov je potrebné dbať na opatrnosť.
• Tieto deti sú zvyčajne dehydratované, preto by úvodu do anestézie pre intubáciu mala predchádzať infúzia kryštaloidov v dávke 20 ml/kg. Uprednostňuje sa pomalé podávanie, ale u pacientov bez príjmu potravy môže byť potrebná rýchla sekvenčná indukcia. Ideálne sú propofol a ketamín.
• Maximálny výdychový prietok u detí: Ide o jednoduchú metódu merania obštrukcie dýchacích ciest, ktorá umožňuje určiť stredne ťažký až ťažký stupeň ochorenia. Meranie sa vykonáva pomocou štandardného Wrightovho maximálneho prietokomera.