Akútna parodontitída

V klasifikácii ochorení periapikálnych tkanív zaujíma akútna parodontitída osobitné miesto, pretože najčastejšie postihuje kategóriu mladých pacientov, rýchlo sa rozvíja a môže viesť k predčasnej strate zubov, ak včas nekontaktujete zubára.

Akútna forma parodontitídy bola prvýkrát podrobne opísaná asi pred sto rokmi a v tom čase sa nazývala difúzna atrofia alveolárnej kosti. Odvtedy sa ochorenie, jeho etiológia, klinické prejavy a metódy liečby dôkladnejšie skúmali, ale akútna a chronická parodontitída naďalej postihuje populáciu s rovnakou frekvenciou, čo naznačuje multifaktoriálnu povahu príčin a potrebu ďalšieho výskumu v tejto oblasti. Príčiny a faktory, ktoré vyvolávajú akútny zápal parodontu, často určujú jeho vývoj, symptómy a podľa toho aj metódy liečby.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Príčiny akútnej parodontitídy

Patogeneticky sa akútna forma parodontitídy vo väčšine prípadov vyvíja štandardným spôsobom:

• Pokročilý kaz vedie k pulpitíde.
• Exacerbácia pulpitídy vyvoláva rozvoj parodontitídy.
• Predčasná diagnostika a nedostatok liečby akútnej pulpitídy a počiatočného štádia zápalu periodontálneho tkaniva vedie k akútnej parodontitíde.

Príčiny akútnej parodontitídy sú teda neliečená pulpitída, ktorá vyvoláva rozvoj infekčného zápalu a podporuje prenikanie patogénnych mikroorganizmov do parodontálnej medzery.

Hlavnou cestou infekcie do parodontu je zubný kanálik, cez ktorý sa baktérie množiace sa v zapálenej dreni dostávajú do hornej zóny koreňa zuba. Okrem toho existujú aj ďalšie príčiny akútnej parodontitídy:

• Vývoj infekčného zápalu ako dôsledok parodontitídy, keď mikroorganizmy prenikajú do periapikálnych tkanív marginálnou cestou – medzi alveolárnou platničkou a koreňom.
• Celkový systémový zápalový proces v tele, keď infekcia preniká do parodontu hematogénnou cestou (chrípka, šarlach, tonzilitída).
• Akútna parodontitída vyvolaná liekmi, keď sa vykonajú nesprávne zubné zákroky na dezinfekciu a vyplnenie kanálika.
• Traumatické poškodenie parodontálnych tkanív (trauma tváre).

Za najčastejšiu príčinu akútneho zápalu sa však stále považuje akútna pulpitída, pričom zápalový proces je obzvlášť intenzívny v prípade nekrózy drene a obturácie koreňového kanálika. V 95 – 98 % prípadov je faktorom vyvolávajúcim akútny zápalový proces odontogénna infekcia prenikajúca z drene do periapikálneho parodontu a zóny kostnej drene alveolárneho výbežku.

Hlavným „vinníkom“, pôvodcom akútnej infekčnej parodontitídy, je stafylokok, ktorý postihuje periapikálne tkanivá ako monoinfekcia, ale môže sa kombinovať aj so streptokokmi, pneumokokmi, kvasinkovými a anaeróbnymi mikroorganizmami.

[ 4 ], [ 5 ]

Príznaky parodontitídy

Ak existuje vývod, odtoková cesta pre produkty zápalového procesu z zubnej drene, parodontitída sa klasifikuje ako chronická, ktorá môže dlhodobo prebiehať asymptomaticky alebo sa prejavovať ako periodická tolerovateľná bolesť pri jedení, mechanický tlak na postihnutý zub.

Ak je tkanivo zubnej drene nekrotické, jeho časti uzatvárajú (obturujú) zubný kanálik, v parodonte sa hromadí exsudát, čo prispieva k rozvoju akútneho zápalu.

Prvé príznaky parodontitídy sa môžu prejaviť ešte predtým, ako infekcia priamo prenikne do zuba. Prejavuje sa to opuchom a začervenaním parodontu, ďasná môžu svrbieť a opuchnúť. Je to spôsobené intoxikáciou tkaniva a takýto proces sa klasifikuje ako serózna parodontitída. Hneď ako patogénne mikroorganizmy dosiahnu periapikálnu zónu, rýchlo sa rozvíja zápal, ktorý sa prejavuje nasledujúcimi príznakmi:

• Zvýšený intraperiodontálny tlak (v cievnom systéme).
• Jasne viditeľné začervenanie ďasien.
• Silná bolesť, najmä pri jedení alebo hryzení do tvrdých jedál.
• Uvoľnenie a opuch parodontálneho tkaniva v dôsledku prenikania exsudátu do neho.
• Vývoj viditeľných perivaskulárnych zhutnení (infiltrátov).
• Lokálne alebo difúzne abscesy.

Príznaky akútnej parodontitídy sa vyvíjajú rýchlo, ale ich postupnosť možno rozdeliť do dvoch štádií charakteristických pre tento proces:

1. Krátkodobá bolestivá bolesť, citlivosť zubov pri hryzení, zvýšená bolesť z horúceho jedla alebo vody. Opuch a hyperémia tkaniva zvyčajne chýbajú, ale uvoľnenie parodontu je už badateľné.
2. Druhé štádium sa vyvíja rýchlejšie a akútnejšie. Bolesť sa stáva neznesiteľnou, pulzujúcou, perkusia zuba tiež spôsobuje bolestivé pocity. Zub stráca stabilitu, parodont je opuchnutý, zapálený, hyperemický. Môže sa zvýšiť telesná teplota, môže sa vyvinúť silná bolesť hlavy. Postihnutý zub sa subjektívne cíti ako „cudzí“, predĺžený – syndróm zväčšeného zuba. Príznak bolesti často vyžaruje v smere trojklanného nervu, badateľný je asymetrický opuch tváre, možné je jednostranné zväčšenie lymfatickej uzliny na strane postihnutého zuba.

Príznaky akútnej formy zápalu sa vyvíjajú pomerne rýchlo a zriedkavo sú potrebné viac ako dva dni, kým sa serózna parodontitída rozvinie do hnisavej parodontitídy.

Akútne formy parodontitídy

V závislosti od patogenetických zmien sa klinické prejavy periodontitídy acuta (akútny zápalový proces v tkanive parodontu) delia na nasledujúce formy:

• Lokalizovaná serózna parodontitída.
• Difúzna serózna parodontitída.
• Lokalizovaná hnisavá parodontitída.
• Difúzna hnisavá parodontitída.

Akútne formy parodontitídy sú najčastejšie dôsledkom exacerbácie pulpitídy alebo jej nesprávnej liečby. Serózna forma trvá maximálne 24 hodín, pričom tkanivá v apikálnej zóne zuba opuchnú a vytvoria sa v nich malé infiltráty. Ak sa serózna parodontitída vyvinie v určitej lokalizovanej oblasti, zápal je sprevádzaný abscesom alebo parulisom (fluxom) a rýchlo sa stáva hnisavým. Hnisavý exsudát podporuje roztavenie parodontálnych tkanív, zápal vyvoláva migráciu leukocytov, čo vedie k tvorbe viacerých infiltrátov, abscesov. Treba poznamenať, že akútna apikálna parodontitída sa vyvíja veľmi rýchlo a infekcia postihuje doslova všetky oblasti periapikálneho systému, takže rozdelenie procesu na lokálnu alebo difúznu formu je niekedy nielen ťažké, ale aj nemožné. Okrem toho akútna forma takmer nikdy nepostihuje okrajové zóny, ak sa takéto stavy vyskytnú, klasifikujú sa ako parodontálne ochorenia.

Akútny zápalový proces v tkanivách parodontu je charakteristický pre takmer všetky typy parodontitídy, ale najmä pre traumatickú a liekovú, ktorá sa rýchlo vyvíja, prakticky bez jasného rozlíšenia medzi seróznym a hnisavým štádiom.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Akútna parodontitída u detí

Štrukturálne znaky parodontálneho tkaniva u detí spôsobujú častý rozvoj infekčných procesov v ústnej dutine. Z anatomických a fyziologických dôvodov súvisiacich s vekom deťom chýba stabilita a potrebná hustota apikálnej časti koreňov zubov, čo na jednej strane uľahčuje nahradenie mliečnych zubov trvalými a na druhej strane vytvára podmienky pre prenikanie rôznych infekcií do periapikálnych tkanív.

V detstve prevláda apikálna parodontitída, ktorá sa spravidla vyvíja pomaly, teda má chronickú formu. Akútna parodontitída u detí je diagnostickou raritou, ale existuje množstvo dôvodov, ktoré môžu toto ochorenie vyvolať. Chronické zápaly sa najčastejšie vyvíjajú ako dôsledok zubného kazu a akútne formy sú typickými detskými infekciami alebo úrazmi.

Príčiny akútnej parodontitídy u detí:

1. Systémový infekčný proces v tele, vírusové ochorenia.
2. Komplikácie spôsobené pulpitídou – akútna infekčná parodontitída.
3. Akútna trauma predných zubov, najčastejšie mliečnych, keď sa dieťa učí chodiť, behať a prejavuje zvedavosť, ktorá je prirodzená pre jeho vek.

Veľmi zriedkavo môže byť príčinou akútnej apikálnej parodontitídy zubné ošetrenie pulpitídy, ktoré má za následok intoxikáciu liekmi a zápal, alebo trauma počas plombovania zuba. A veľmi zriedkavo je akútna forma zápalu vyvolaná patogénnymi organizmami prenikajúcimi do tkaniva parodontu hematogénnou cestou.

Moderná klasifikácia detskej parodontitídy je podobná systematizácii periapikálnych ochorení u dospelých. Predtým existovala zastaraná verzia, ktorá delila parodontitídu u detí na prepubertálnu, juvenilnú, postjuvenilnú a generalizovanú. Dnes sa takéto rozdelenie považuje za nevhodné a parodontitída u detí sa delí na chronickú a akútnu a podľa lokalizácie na apikálnu a marginálnu.

Príznaky akútnej parodontitídy u detí:

• Intenzívna bolesť, jasne definovaná v oblasti poškodeného zuba.
• Bolesť pri stlačení zuba, počas perkusie.
• Bolesť pri jedení.
• Zvýšená bolesť z horúcich jedál a nápojov.
• Zjavný opuch ďasien.
• Zväčšené lymfatické uzliny.
• Opuch líca, najmä pri akútnej parodontitíde mliečneho zuba.
• Je možné zvýšenie telesnej teploty.

Keďže akútna apikálna parodontitída v detstve sa považuje za zriedkavý výskyt, mala by sa odlišovať od iných zápalových procesov v ústnej dutine, ako je akútna pulpitída alebo absces ďasien. Liečba detskej parodontitídy zahŕňa okamžitú úľavu od bolesti a vytvorenie odtoku pre nahromadený exsudát. Akútne formy parodontitídy zriedkavo končia extrakciou zuba, najmä ak ide o trvalé zuby. Spravidla sa extrahuje mliečny zub a potom sa vykonáva symptomatická protizápalová liečba.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Akútna apikálna parodontitída

Hlavné príčiny, ktoré vyvolávajú rozvoj akútnej apikálnej parodontitídy, sa považujú za infekciu, traumu alebo iatrogénny faktor vyvolaný liekmi.

1. Infekčná akútna apikálna parodontitída sa vyvíja ako agresívny zápalový proces spôsobený vo väčšine prípadov nasledujúcimi mikroorganizmami:

• Zápal ďasien, gingivitída ako počiatočné krátke štádium akútneho zápalu – fusobaktérium, streptokok, aktinomycéty (kvasinkovité baktérie).
• Akútny zápal s nekrózou zubnej drene – prevotella intermedia, porphyromochas gingivalis, fusobacterium.
• Najčastejšími patogénmi, „provokatérmi“ zubného kazu, sú Streptococcus mutans a Streptococcus sanguis.

Apikálny zápalový proces je zvyčajne spôsobený baktériami prenikajúcimi z drene do apexu cez koreňový kanálik, menej často hematogénnou alebo lymfogénnou cestou.

2. Akútny zápal apikálnej časti parodontu vyvolaný liekmi sa spravidla vyvíja v dôsledku nesprávnej liečby pulpitídy alebo ochorenia koreňového kanálika. Akútnu intoxikáciu vyvoláva arzén, ktorý je najčastejšou príčinou toxickej parodontitídy. Okrem toho je charakteristický klinický obraz akútneho zápalu apikálnej časti koreňa vyvolaného liekmi daný prenikaním rezorcinolu, výplňového materiálu, za apikálne tkanivá. Pomerne často imunitný systém reaguje zápalom aj na zavedenie antibiotík alebo antiseptík (dimexid, chlórhexidín) do koreňového apexu.
3. Akútna apikálna parodontitída spôsobená traumou. Patogenetický mechanizmus sa vyznačuje rýchlym vývojom, keď dôjde k čiastočnej alebo úplnej ruptúre parodontálneho tkaniva, zub sa posunie. Ako prirodzená reakcia na traumatické poškodenie tkaniva sa vyvinie serózny zápalový proces (aseptický zápal). Potom sa k zápalu pomerne často pridá infekcia a cesta patogénnych mikroorganizmov môže byť zmiešaná, a to ako cez poškodenú sliznicu, tak aj cez poranené parodontálne vrecko. Treba poznamenať, že akútny zápal je spôsobený buď významnou, rozsiahlou traumou, alebo chronickou traumou už poškodeného zuba počas jedenia (neliečená zubná trauma). Neustále namáhanie zuba, ktorý stratil stabilitu, vyvoláva odumretie tkaniva drene, jeho nekrózu a obturáciu zubného kanálika.

Klinické prejavy akútneho zápalu apikálneho parodontu:

• Akútny serózny apikálny proces sa prejavuje opuchom ďasien, vznikom infiltrátov, bolesťou zuba pri hryzení jedla. Tvár zostáva symetrická, opuch parodontu sa navonok neprejavuje, ale akýkoľvek dotyk poškodeného zuba, perkusia spôsobuje bolestivý pocit.
• Hnisavá forma apikálnej parodontitídy sa vyznačuje silnou pulzujúcou bolesťou, tvorbou viacerých perivaskulárnych zhutnení, difúznymi, zlúčenými abscesmi. Štádium exsudácie je sprevádzané pohyblivosťou zubov, rozvojom asymetrického edému tváre a zvýšenou telesnou teplotou. Objektívne sa pri vyšetrení zaznamenáva nevedomá túžba pacienta udržať si ústa napoly otvorené.

Diagnóza apikálneho akútneho procesu by mala byť diferenciálna, pretože príznaky zápalu sú veľmi podobné klinickému obrazu difúznej pulpitídy, periostitídy alebo osteomyelitídy čeľuste.

Akútna apikálna parodontitída

Zápalový proces v apikálnej časti zuba je ochorenie apikálneho otvoru koreňa. Dnes sa zistilo, že parodontitída sa najčastejšie vyvíja v dôsledku exacerbácie pulpitídy, a preto je akútna apikálna parodontitída prenikaním patogénnych mikroorganizmov, ich toxínov do parodontálnych tkanív cez apex. Mikrobiológovia tiež zistili, že virulencia špecifických patogénov nie je taká dôležitá ako rýchlosť poškodenia cievneho systému parodontu.

Akútny apikálny zápal prebieha v dvoch fázach, z ktorých prvá je dôležitá z hľadiska prejavu počiatočných symptómov a potenciálnej schopnosti zastaviť patogénny proces.

1. Intoxikácia parodontálnych tkanív je sprevádzaná prechodnou bolesťou v ďasne, v zube pri jedle a počas perkusie. Bolesť je jasne lokalizovaná a najčastejšie pacient dokáže presne určiť chorý zub. Príznaky bolesti však nie sú jasne vyjadrené, zub nestráca stabilitu, farbu, ústa sa voľne otvárajú, takže človek často prehliadne túto dôležitú fázu a nejde k zubárovi.
2. Štádium exsudácie je v klinickom zmysle vyjadrené jasnejšie, ale všetko závisí od zloženia exsudátu. U niektorých pacientov je bolesť charakterizovaná ako konštantná a znesiteľná, zatiaľ čo u iných je príznak bolesti taký intenzívny, že si vyžaduje okamžitú zubnú starostlivosť. Najtypickejšie prejavy exsudácie sú vyjadrené v obraznej definícii pacientov, ktorí opisujú chorý zub ako cudzí, zväčšený, vyčnievajúci dopredu. Zub bolí pri jedení, dokonca aj tekutej potravy, reaguje na teplotu a reaguje bolesťou na perkusiu a dotyk. Sliznica ústnej dutiny v oblasti poškodeného zuba je hyperemická, ďasná sú edematózne. Exsudatívna fáza je charakterizovaná diagnosticky typickými príznakmi akútneho zápalu:
   • Zvýšená telesná teplota, prípadne lokálna hypertermia v oblasti postihnutého zuba.
   • Príznak bolesti.
   • Opuch ústnej sliznice a ďasien v projekcii chorého zuba.
   • Hyperémia sliznice.
   • Dysfunkcia chorého zuba.

Ak sa infekcia rozšíri do tkaniva a nezastaví sa včasnou liečbou, môže vyvolať kolaterálny edém tváre, častejšie asymetrický. Hnisavý proces, ktorý nadobúda výrazné klinické príznaky, môže trvať niekoľko dní až 2-3 týždne, všetko závisí od toho, či nahromadený exsudát nájde východisko. Pri apikálnom akútnom zápale je kanál spravidla obturovaný, uzavretý, takže patogénna tekutina sa hromadí v periodontálnej medzere. Hnis môže postupne vytekať cez periostálne tkanivo, potom bolesť ustúpi, ale vyvíja sa závažná komplikácia - periostitída, prípadne flegmón, osteomyelitída.

[ 13 ], [ 14 ]

Akútna hnisavá parodontitída

Po seróznej fáze, ktorá zriedkavo trvá dlhšie ako dva dni, sa zápalový proces v periapikálnych tkanivách transformuje do hnisavého štádia.

Akútna hnisavá parodontitída je intenzívny bolestivý pocit a veľmi typický klinický obraz, ktorý sa vyvíja nasledovne:

• Parodontálna lokalizácia procesu má jasné hranice zápalu, ktorý končí v oblasti parodontálnej štrbiny, často vo forme malého abscesu. Táto formácia vyvoláva pocit zväčšeného, narasteného zuba (syndróm zväčšeného zuba).
• Endosteálna fáza, keď hnisavý exsudát preniká do kostných štruktúr a v nich sa vyvíjajú infiltráty.
• Subperiostálna fáza, keď sa hnis začne hromadiť pod periostom, čo je sprevádzané pulzujúcou bolesťou, často sa vyvíja silný opuch ďasien, tkanív tváre a furunkálny vred.
• Submukózna fáza, keď sa tkanivá periostu roztopia pod vplyvom hnisu a hnisavý exsudát preniká do mäkkých tkanív. Bolesť sa môže znížiť, ale opuch tváre sa okamžite zvýši. Asymetria je jasne vyjadrená, opuch je väčší na strane postihnutého zuba.

Akútna hnisavá parodontitída je sprevádzaná zvýšením telesnej teploty, od subfebrilných až po veľmi vysoké hodnoty - 38-39 stupňov.

Klinický obraz hnisavého procesu je podobný príznakom iných akútnych zápalov maxilofaciálnej oblasti, napríklad akútnej hnisavej pulpitídy, periostitídy, hnisavej radikulárnej cysty, sinusitídy, preto je diferenciálna diagnostika veľmi dôležitá pre výber účinnej metódy liečby.

Ak je proces správne diagnostikovaný a liečba sa začne včas, je možné použiť endodontické metódy. Ak sa v už zničenom zube vyskytne hnisavý zápal, jediným spôsobom, ako neutralizovať bolesť a odstrániť intoxikáciu tkaniva, je extrakcia zuba a symptomatická terapia.

[ 15 ], [ 16 ]

Akútna serózna parodontitída

Zapálená a rozpadajúca sa zubná dreň je ideálnym prostredím pre rozvoj a reprodukciu patogénnych mikroorganizmov, ktoré predstavujú hlavnú hrozbu a sú jednou z hlavných príčin zápalu parodontálneho tkaniva. Najčastejšie sa proces vyvíja postupne, akútne stavy môžu byť vyvolané liekovými zákrokmi, systémovou infekciou alebo traumou. Takto začína akútna serózna parodontitída, keď sú všetky tkanivá nasýtené toxínmi, vyvíja sa hyperémia sliznice. Navonok sliznica vyzerá mierne edematózne, možné sú ložiskové zhutnenia v dôsledku hromadenia lymfoidných buniek a leukocytov. Akútne serózne štádium sa preto diagnostikuje mimoriadne zriedkavo, pretože príznaky nie sú jasne vyjadrené. Pacient nepociťuje silnú bolesť, pociťuje iba nepríjemné pocity pri hryzení jedla, možné je svrbenie v ďasne. Prvé príznaky zápalu sa prejavujú syndrómom zväčšeného zuba, keď sa v parodontálnej medzere hromadí exsudát a vzniká malý absces. Inak je klinický obraz seróznej parodontitídy nediferencovaný, preto v súčasnosti akútna serózna parodontitída prakticky nie je definovaná ako samostatná klasifikačná jednotka.

Ak pacient dodržiava systematické zubné prehliadky a včas si všimne aj tie najmenšie známky zápalu, liečba serózneho štádia je veľmi úspešný proces. Táto forma parodontitídy sa považuje za úplne reverzibilnú, je potrebná len adekvátna terapia alebo ortopédia. V zriedkavých prípadoch sa extrakcia zuba vykonáva ako preventívna sanitácia ústnej dutiny, aby sa zastavilo ďalšie šírenie infekcie a zabránilo sa hnisavému štádiu zápalu v okolitých tkanivách.

[ 17 ], [ 18 ]

Akútna traumatická parodontitída

Traumatický zápal periodontálnej štruktúry je z hľadiska diagnostiky náročná úloha, pretože je úzko spojený s traumou drene.

V klinickom zmysle sú príznaky vyjadrené, ale nie špecifické, prejavujú sa ako bolesť pri jedle, perkusia zuba. Sliznica však spravidla nie je hyperemická, nie je edematózna, lymfatické uzliny nie sú zväčšené a telesná teplota zostáva normálna. Zjavné príznaky sú vlastné iba jednorazovej ťažkej kontúzii mäkkých tkanív tváre a zuba, potom sa akútna traumatická parodontitída určuje ako dôsledok objektívne potvrdenej skutočnosti. Okrem toho sa ťažká trauma vyznačuje intenzívnou bolesťou, krvácaním v ústnej dutine, viditeľným poškodením zuba, čo do istej miery uľahčuje diagnostiku poškodenia parodontu.

Pri vizuálnej kontrole je veľmi dôležité určiť polohu poškodeného zuba vzhľadom na zubný rad, určiť, o koľko je posunutý alebo vytlačený, objasniť traumu lôžka alebo alveolárneho výbežku. Ak je pomliaždenie závažné, odtieň zuba sa mení v dôsledku krvácania do zubnej drene, je jasne viditeľná hyperémia ústnej sliznice a ďasien. Na objasnenie symptómov a zistených znakov poškodenia sa vykonávajú röntgenové snímky, ktoré pomáhajú vidieť stav koreňa, potvrdiť alebo vylúčiť jeho zlomeninu.

Akútny stav po úraze sa lieči komplexne; terapia zahŕňa symptomatické liečebné metódy, fyzioterapeutické postupy, prípadne dlahy alebo ortopedické manipulácie.

Ak je akútna traumatická parodontitída spôsobená pomliaždením alebo neustálym mechanickým faktorom (hryzenie nite, praskanie orechov atď.), farba zubnej korunky sa nemení, akútna bolesť sa vyskytuje periodicky iba vtedy, keď sa zub dostane do kontaktu s nejakým predmetom. V takýchto prípadoch nie je hlavným diagnostickým kritériom klinický obraz, ale rádiografia. Liečba môže byť aj symptomatická, ale v prvom rade lekár zvolí vyčkávaciu taktiku a neustále sleduje zmeny v stave parodontu. Účinná je aj fyzioterapia a ortopédia - zmena abnormálneho zhryzu, znehybnenie chorého zuba. Ak po 5-7 dňoch zostanú ukazovatele elektroodontometrie mimo normálnych limitov, predchádzajúca terapia sa zruší a vykoná sa štandardná endodontická liečba, prípadne s extirpáciou zubnej drene. Poranenie zuba vo forme subluxácie spôsobuje kompresiu nervového zväzku a silnú bolesť, takže odstránenie drene je v takýchto prípadoch takmer nevyhnutné, okrem toho existuje vysoké riziko odumretia tkaniva drene a vzniku hnisavého procesu v parodonte. V prípade subluxácie sa vykoná kompletná sanácia kanálika, na dlhodobé obdobie sa umiestni dočasná výplň a povinné je aj neustále sledovanie zubného lekára počas šiestich mesiacov. Ak príznaky ustúpia, obnovia sa periodontálne tkanivá, odstráni sa dočasný výplňový materiál a vykoná sa konečná obturácia koreňového kanálika.

Úplná dislokácia zuba vyžaduje okamžité endodontické ošetrenie a redukciu zuba. Zub sa potom znehybní sklenenou niťou, odstráni sa zo zhryzu a podrobí sa dlhodobej fyzioterapii (UHF). Ak zub nie je možné nasadiť späť, musí sa extrahovať.

Akútny zápalový proces spôsobuje zlomeninu koreňa zuba. V tomto prípade terapeutická taktika závisí od prítomnosti alebo neprítomnosti úlomkov koreňa v parodonte a od časti koreňa, kde k zlomenine došlo. Ak je zlomenina diagnostikovaná ako rozdrvená, zub sa musí úplne odstrániť. Ak je zlomenina definovaná ako horizontálna, predpíše sa symptomatická liečba s povinným zmiernením bolesti a potom sa vykoná obnova korunky (inštalácia intrapulpálnych čapov). V prípade apikálnej zlomeniny bez posunutia sa zubná dreň odstráni a kanál sa vyplní. Ak je koreňový vrchol posunutý, indikuje sa resekcia apikálnej časti a dlhodobá komplexná terapia vrátane protizápalových liekov vo forme tabliet, injekcií, ako aj vo forme irigácie a výplachov. Najčastejšie ide o zlomeninu s posunutím koreňového vrcholu, ktorá vyvoláva akútnu traumatickú parodontitídu, preto sa na zastavenie zápalu a znehybnenie zuba indikuje dlhodobé použitie tvrdej dlahy.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diagnóza parodontitídy

Včasné diagnostické opatrenia pri akútnych formách zápalu parodontu zohrávajú dôležitú úlohu z hľadiska prognózy liečby. Čím skôr sa zápal zistí, tým účinnejšia bude terapia a tým väčšia je šanca na zachovanie zuba neporušeného a bezpečného. Okrem toho včasná diagnostika parodontitídy pomáha znižovať riziko vzniku závažných komplikácií, ako je periostitída, flegmón alebo osteomyelitída.

Diagnostické kritériá používané takmer všetkými domácimi zubármi boli vyvinuté Medzinárodnou asociáciou parodontológie, ktorá tiež navrhla klasifikáciu rôznych ochorení periapikálnej štruktúry, ktorá je vhodná na praktické použitie.

Parodontitída sa diagnostikuje na základe anamnestických údajov, berúc do úvahy všetky klinické prejavy zápalu, s pomocou povinného röntgenového vyšetrenia, mikrobiologických kultúr. Dôležitá je aj rodinná anamnéza, ktorá pomáha identifikovať dedičné ochorenia parodontálnych tkanív. Obzvlášť dôležitá je však diferenciácia zápalového procesu v parodonte, pretože jeho klinické prejavy môžu byť v symptómoch podobné zápalu zubnej drene, iným akútnym procesom v maxilofaciálnej oblasti.

Vo všeobecnosti vyzerá typický algoritmus na diagnostiku parodontitídy takto:

• Zber anamnézy vrátane rodinnej anamnézy.
• Identifikácia subjektívnych sťažností.
• Vykonanie klinického vyšetrenia, inšpekcie.
• Vyhodnotenie lokalizácie zápalu.
• Posúdenie závažnosti zápalu.
• Analýza symptómov a ich odlíšenie od podobných klinických prejavov iných ochorení.
• Formulácia predbežnej diagnózy a priradenie ďalších vyšetrení.

[ 22 ], [ 23 ]

Diferenciálna diagnostika akútnej hnisavej parodontitídy

Diferenciálna diagnostika pomáha rozlíšiť skutočnú parodontitídu v akútnej forme od difúznej pulpitídy, periradikulárnej cysty s hnisavosťou, odontogénnych ochorení hornej čeľuste (sinusitída), periostitídy alebo osteomyelitídy. Pri pulpitíde nie je bolestivý príznak vyjadrený a je periodický, akútna parodontitída sa prejavuje neustálou silnou bolesťou. Okrem toho pulpitída nevyvoláva zápal ďasien, na rozdiel od apikálnej parodontitídy, a citlivosť zuba na chlad je tiež odlišná - pri zápale drene zub prudko reaguje na studené jedlo, vodu, čo nie je typické pre zapálené parodontálne tkanivo.

Hnisavá forma parodontitídy môže byť podobná príznakom cysty koreňa zuba, keď sa bolesť cíti pri hryzení jedla, perkusii. Cysta sa však vyznačuje typickým vyklenutím alveolárneho výbežku, posunutím zuba, čo nie je pre parodontitídu typické. Sinusitída má tiež niektoré príznaky, ktoré okrem prejavov bolesti v zuboch sprevádza aj upchatý nos, čo ju okamžite odlišuje od zápalu parodontu.

Diferenciálna diagnostika akútnej parodontitídy a pulpitídy sa môže vykonávať podľa nasledujúcej schémy:

Akútna forma seróznej parodontitídy	Akútna lokalizovaná pulpitída
Bolesť je neustála a zhoršuje sa	Bolesť je paroxyzmálna, periodicky ustupuje
Povaha bolesti nie je ovplyvnená dráždivými látkami	Bolesť sa zintenzívňuje pri vystavení rôznym dráždivým látkam.
Priechod kanálika počas zubného vyšetrenia nespôsobuje bolesť	Sondovanie je sprevádzané bolesťou
Prechodný záhyb sliznice je zmenený	Sliznica je nezmenená.

Hnisavá forma akútnej parodontitídy	Difúzna akútna pulpitída
Bolesť je neustála a spontánna.	Záchvaty bolesti, menštruácia bez bolesti
Bolesť je jasne lokalizovaná v oblasti jedného zuba a má pulzujúci charakter.	Bolesť vyžaruje v smere trojklanného nervu
Sondovanie nespôsobuje bolesť	Prechod kanálom je sprevádzaný bolesťou
Telesná teplota môže byť zvýšená	Telesná teplota je zvyčajne normálna
Celkový stav pacienta je zlý.	Celkový stav nie je narušený

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Liečba parodontitídy

Liečba akútnych foriem parodontitídy je špecifická iba počas prvej návštevy zubára, kedy sa podáva úľava od bolesti v závislosti od závažnosti príznakov a stavu pacienta. Po zmiernení príznakov bolesti je následná terapia identická s liečebnou metódou pri iných typoch a formách ochorení parodontu. Jediným rozdielom je absencia vyčkávacej terapeutickej taktiky, ktorá sa niekedy používa pri liečbe chronického zápalu. Aktívne úkony zubára umožňujú neutralizovať akútne štádium procesu v priebehu 2-3 dní a previesť ho do rytmu štandardného terapeutického postupu. Hlavným cieľom terapie, rovnako ako pri liečbe iných klasifikačných typov parodontitídy, je zabezpečiť dostatočný odtok nahromadeného exsudátu. Spravidla sa to robí otvorením obturovaného koreňového kanálika, menej často incíziou prechodného záhybu a drenážou. Taktika a ďalšie opatrenia priamo súvisia s priechodnosťou kanálika, ako aj so stavom samotného zuba. S moderným vybavením, zubnými materiálmi a dostatočnými lekárskymi skúsenosťami je možné zub zachrániť. Extrakcia postihnutého zuba je tiež možná, ale považuje sa to za extrémne opatrenie, keď je odstránenie potrebné na sanitáciu ústnej dutiny alebo keď je kostné tkanivo úplne zničené.

Liečba akútnej parodontitídy

Akútna parodontitída je nahromadenie exsudátu, ktoré si vyžaduje správnu drenáž, čo je hlavnou terapeutickou úlohou okrem anestézie a sanitácie zubnej dutiny.

Ďalšia liečba akútnej parodontitídy sa môže vykonávať pomocou antibiotík aj antiseptík, ktoré sa používajú pri liečbe kanálika. 1.

Liečba akútnej parodontitídy antibiotikami. Počas prvej návštevy zubára sa pacientovi podá anestézia a potom sa otvorí obturovaný koreňový kanálik. Pomocou antibiotika vo forme emulzie sa odstráni nahromadené nekrotické tkanivo v kanáliku, kanálik sa dezinfikuje a umyje. Potom sa rozšíri apikálny otvor a zubná dutina sa ponechá otvorená, po predchádzajúcom ošetrení penicilínom alebo linkomycínom. Ak sa palpuje absces, môže sa vykonať incízia a drenáž. Pacient je poslaný domov s odporúčaním, aby si pri jedle zub zakryl vatovým tampónom a predpísal sa systematické vyplachovanie úst teplým aseptickým roztokom. Druhá návšteva lekára je potrebná po 24 hodinách, počas ktorých sa kanálik opäť ošetrí antibiotikami, umyje a liek sa zavedie do apikálnej časti koreňa. Predpíše sa fyzioterapia, v závažnejších prípadoch intramuskulárne injekcie antibiotík. Akútne štádium sa spravidla neutralizuje do 5 dní a potom sa môže zub vyplniť. Ak sa neprejaví pozitívna dynamika, zub sa odstráni a podáva sa symptomatická protizápalová liečba, ktorá je primeraná stavu pacienta. 2.

Liečba akútnej parodontitídy antiseptikami. Pri prvej návšteve lekára sa pacientovi okamžite podá anestézia na zmiernenie bolesti. Potom sa kanálik otvorí, produkty rozkladu drene sa odstránia zavedením roztoku chloramínu alebo antiformínu. Koreňový kanálik sa premyje a potom sa rozšíri apikálny otvor, aby sa vytvoril odtok exsudátu. Ak opuch nie je jasne vyjadrený, do kanálika sa pod kryt zubného dentínu zavedie turunda s antiseptikom. Ak je zápalový proces sprevádzaný silným opuchom, abscesom, kanálik sa ponechá otvorený. Pri celkovo zlom stave pacienta možno predpísať širokospektrálne antibiotiká, ktoré sa často používajú v injekčnej forme počas 5 dní, aby sa rýchlo zastavilo šírenie infekcie. Okrem antiseptickej sanitácie kanálika sa predpisujú fyzioterapeutické procedúry a domáce vyplachovanie ústnej dutiny. Druhá návšteva lekára sa má uskutočniť o 2 dni neskôr, počas ktorej sa kanálik opäť sanituje a utesní výplňou.

Existujú aj kontraindikácie pre liečbu akútnych foriem parodontitídy:

• Akútna sepsa, rýchle zhoršenie symptómov.
• Nedostatok účinku po užívaní antibiotík do 24 hodín.
• Veľká radikulárna cysta alebo cysta s inváziou do maxilárneho sínusu.
• Stupeň pohyblivosti zubov III.
• Celková atrofia alveolárneho výbežku zuba.
• Hlboké gingiválne vrecko, ktorého okraje dosahujú apikálnu zónu koreňa.

Okrem toho, narastajúce príznaky vo forme silného, narastajúceho kolaterálneho opuchu tkanív tváre si vyžadujú núdzové opatrenia, ktoré môžu zahŕňať disekciu periostu, drenáž alebo v krajnom prípade extrakciu zuba.

Liečba akútnej apikálnej parodontitídy

Akútna apikálna parodontitída si vyžaduje zabezpečenie odtoku nahromadeného toxického exsudátu. Okrem toho je potrebné zastaviť šírenie infekcie do okolitých tkanív a čo najviac obnoviť funkciu postihnutého zuba. Tieto úlohy zahŕňajú komplexné opatrenia, ktoré zahŕňajú nasledujúce metódy:

• Lokálna anestézia.
• Otvorenie koreňového kanálika (odstránenie starej výplne alebo zátky z nekrotického tkaniva).
• Odstránenie zápalových produktov z kanálika (častice zubnej drene, koreň, iné patogénne tkanivá).
• Odstránenie buničiny, ktorá je v tomto štádiu zvyčajne neživotaschopná.
• Sanácia kanála sondážou a zavedením antiseptika.
• Vytvorenie podmienok pre uvoľňovanie exsudátu otvoreným kanálom; ak je to indikované, disekcia periostu a drenáž.
• Antiseptická liečba parodontálnych tkanív.
• Protizápalová terapia (lokálna).
• Zubná výplň (dočasná a trvalá).

Liečba akútnej apikálnej parodontitídy sa vykonáva v troch fázach; spravidla stačia tri návštevy lekára na zastavenie akútnej fázy procesu, ale v budúcnosti môžu byť potrebné ďalšie opatrenia na obnovenie normálnej funkcie zuba - reštaurovanie alebo protetika.

Liečba akútnej hnisavej parodontitídy

Hnisavá parodontitída sa vyskytuje s akútnou pulzujúcou bolesťou, takže lekár najprv podáva anestetikum a poskytuje čo najrýchlejšiu úľavu od bolesti.

Ďalšia liečba akútnej hnisavej parodontitídy závisí od štádia procesu. Ak sa hnisavý exsudát rozšíril po celej periapikálnej štruktúre a je komplikovaný poškodením čeľustnej kosti, je možná hospitalizácia na oddelení maxilofaciálnej chirurgie. Takéto prípady sú však v praxi zriedkavé, pretože sa môžu vyskytnúť iba pri extrémne pokročilom systémovom procese. Hnisavá akútna parodontitída a silná bolesť spravidla nútia pacienta konzultovať s lekárom v čase, keď je možná terapeutická liečba v zubnej ordinácii.

Štandardný algoritmus liečby hnisavého zápalového procesu v tkanivách parodontu:

• Lokálna anestézia pri terapeutických zákrokoch a manipuláciách.
• Vytvorenie voľného odtoku exsudátu otvorením upchatého koreňového kanálika (prípadne odstránením starej výplne).
• Odvodnenie podľa indikácií.
• Odstránenie buničiny, ktorá je v hnisavej forme zvyčajne už nekrotická.
• Odstránenie nekrotických zvyškov buničiny z kanálika.
• Antiseptické ošetrenie kanála.
• Zväčšenie apikálneho foramenu.
• Sanácia apikálnej koreňovej zóny.
• Vykonávanie štandardnej endodontickej liečby.

Keďže liečba akútnej hnisavej parodontitídy je veľmi bolestivá, všetky zákroky sa vykonávajú s použitím vodivej anestézie a používa sa aj infiltračná anestézia. Ak sa hnis neodstráni otvorením kanálika alebo drenážou, je indikovaná extrakcia zuba, aby sa vytvoril odtok cez zubnú jamku. Serózny exsudát vychádza cez rez v periosteu, okrem toho takéto opatrenie pomáha neutralizovať opuch, zápal v parodonte a výrazne zmierňuje celkový stav pacienta. Systémová intoxikácia tela, ktorá sa často pozoruje pri hnisavej parodontitíde, sa zastaví a odstráni predpísaním antibakteriálnej liečby. Môžu sa predpísať širokospektrálne antibiotiká, ale je vhodnejšie zvoliť liek po určení skutočného pôvodcu zápalu. Účinné sú aj pravidelné výplachy úst, UHF a mikrovlnná fyzioterapia.

Ak konzervatívne metódy neprinášajú výsledky, lekár sa uchýli k chirurgickému zákroku, ktorý zahŕňa resekciu vrcholu. Po odstránení hnisavého obsahu je liečebný režim podobný algoritmu na liečbu iných typov parodontitídy.

Vykonávanie komplexných terapeutických opatrení nám umožňuje pomerne úspešne eliminovať následky akútneho zápalu; postihnuté oblasti parodontu sa postupne buď obnovujú, alebo nahrádzajú spojivovým tkanivom, ktoré môže fungovať aj ako väzivový systém.

Liečba akútnej seróznej parodontitídy

Bohužiaľ, v zubnej praxi je liečba akútnej seróznej parodontitídy extrémne zriedkavá. Častejšie sa lieči chronický zápal parodontu alebo hnisavá parodontitída. Je to spôsobené krátkou seróznou fázou zápalového procesu, ako aj absenciou jasne vyjadrených bolestivých príznakov, čo spravidla nenúti ani nemotivuje pacienta včas vyhľadať zubára.

Avšak v zriedkavých prípadoch, keď je akútny serózny proces diagnostikovaný včas, možno jeho liečbu považovať za jednu z najúspešnejších v terapii ochorení periapikálneho systému. Po prvé, je to kvôli úplnej reverzibilite zápalu, po druhé, kvôli tomu, že sa nepoužívajú lieky, predpisuje sa hlavne fyzioterapia a zavlažovacie procedúry, oplachovanie. Predpokladá sa, že UHF, mikrovlnná terapia a lokálne pôsobenie aseptických roztokov pomáhajú zastaviť zápal v najskoršom štádiu bez použitia antibiotík a dokonca aj endodontickej liečby. Serózny proces s včasným zásahom možno zastaviť za 5-7 dní a nedávať ani jednu šancu na rozvoj hnisavej infekcie v ústnej dutine.

Liečba akútnej seróznej parodontitídy sa vykonáva pri jednej návšteve lekára, počas ktorej sa vyšetrí ústna dutina, predpíše sa röntgen, pacientovi sa poskytnú odporúčania na domáce procedúry, ako aj odporúčanie na fyzioterapiu. Druhá návšteva zubára je potrebná len na potvrdenie účinnosti predpísaných opatrení pomocou röntgenovej kontroly.

Prevencia parodontitídy

Keďže kaz a pulpitída sú považované za hlavných vinníkov zápalu parodontu, prevencia parodontitídy spočíva v predchádzaní hlavným provokujúcim príčinám. Včasná detekcia a sanácia kazivých lézií, liečba chorých zubov pomáha neutralizovať rozvoj pulpitídy, a tým znížiť riziko chronického alebo akútneho zápalu v tkanivách parodontu. Hlavným opatrením potrebným na prevenciu je každý dospelý známy - je to len pravidelná návšteva zubára.

Vo všeobecnosti možno prevenciu parodontitídy opísať tromi radami: hygiena, pravidelné prehliadky a výživa:

• Udržiavanie dobrej ústnej hygieny, pravidelné čistenie zubov vrátane používania dentálnej nite a dôkladné odstraňovanie zubného povlaku pomáha znížiť riziko vzniku zubného kazu najmenej o 75 %.
• Včasné návštevy zubára by sa mali stať pravidlom, a nie dôvodom na zmiernenie akútnej bolesti pri vzniku zápalu. Minimálny počet návštev je 2-krát ročne, ale je vhodnejšie robiť to štvrťročne.
• Správna strava a rozumný postoj k sladkým výrobkom pomáhajú normalizovať stav zubov. Okrem toho je veľmi užitočné zaradiť do jedálnička potraviny bohaté na bielkoviny, vitamíny a minerály. Čerstvá zelenina a ovocie prispievajú nielen k normálnemu tráveniu, ale aj k udržaniu prirodzenej mikroflóry ústnej dutiny.
• Vyhýbanie sa zlým návykom, ako je žuvanie ceruziek, hryzenie šnúrok a lámanie škrupín orechov, tiež pomôže znížiť riziko poranenia parodontu.

Prevencia parodontitídy by mala začať už v detstve, rodičia by sa o ňu mali starať a učiť deti správne si čistiť zuby. Ak sa budete neustále starať o svoju ústnu dutinu, potom ani kaz, ani pulpitída, ani chronická, ani akútna parodontitída nespôsobia bolesť, nepohodlie a už vôbec nebudú dôvodom na návštevu zubára kvôli extrakcii zuba. Ak máte zdravé zuby, potom, ako hovorí známe príslovie, všetky každodenné problémy budú naozaj „vo vašich zuboch“.