Akútna hematogénna osteomyelitída

Jedným z najživot ohrozujúcejších variantov chirurgickej infekcie je akútna hematogénna osteomyelitída. Táto patológia sa vyskytuje prevažne u detí, hoci aj dospelí môžu ochorieť v dôsledku traumatických poranení (strelné poranenia, pooperačné komplikácie atď.). Ide o hnisavý intraoseálny proces spôsobený vstupom infekčného agensu do krvného obehu. [ 1 ]

Epidemiológia

Pri hnisavej hematogénnej osteomyelitíde dochádza k hnisavému zápalovému procesu v kosti. Zahŕňa dreňové štruktúry, periost a kompaktné kostné tkanivo. Niekedy sa ochorenie stáva dôsledkom šírenia hnisavej reakcie z okolitých orgánov a tkanív na kostné tkanivo. Takýto vývoj je charakteristický pre odontogénnu osteomyelitídu spôsobenú zubným kazom, pre osteomyelitídu rebier spojenú s pleurálnym empyémom, pre osteomyelitídu falangy spôsobenú panariciom atď.

Vo veľkej väčšine prípadov je pôvodcom Staphylococcus aureus alebo jeho kombinácie s inými patogénmi - najmä s Proteus alebo Pseudomonas bacillus.

Akútna hematogénna osteomyelitída sa považuje prevažne za pediatrickú patológiu. Hlavné percento pacientov (viac ako 95 %) tvoria deti predškolského a základného školského veku. Dôvod tejto selektivity je jednoduchý a súvisí s vekom podmienenými anatomickými znakmi trofiky a štruktúry kostí, a to:

• Silný rozvoj siete krvných ciev;
• Krvná autonómia epifyzárnych, metafyzárnych a diafyzárnych buniek;
• Veľké množstvo malých cievnych vetiev prebiehajúcich pozdĺž radiálnej dráhy cez epifyzeálnu chrupavku do osifikačného jadra.

Metafyzárna obehová sieť sa vytvára u detí starších ako 2 roky a dovtedy prevláda epifyzárna sieť. Tieto siete existujú oddelene od seba, ale sú prepojené pomocou anastomóz. K tvorbe spoločného cievneho systému dochádza, keď epifyzárna rastová oblasť osifikuje. U pacientov vo veku 2-3 rokov sú postihnuté metaepifyzárne oblasti, zatiaľ čo vo vyššom veku problém postihuje najmä diafýzu.

Akútna hematogénna osteomyelitída je diagnostikovaná častejšie u detí vo veku 7-15 rokov, u chlapcov - trikrát častejšie ako u dievčat. Dospelý môže tiež ochorieť, ale je to oveľa menej časté.

Vývoj patológie u novorodencov je často spojený s infekciou pupočnej rany. [ 2 ]

Príčiny akútna hematogénna osteomyelitída

Častou príčinou vzniku takej závažnej patológie, ako je akútna hematogénna osteomyelitída, je prenikanie patogénov do kostnej drene, čo vedie k rozvoju hnisavej reakcie. Ohniská infekcie, z ktorých sa patogény šíria krvným obehom a dostávajú sa do kosti, sa môžu stať zápalom stredného ucha, tonzilitídou (hnisavou), furunkulózou, hnisavými ranami. A patológia sa nevyskytuje bezprostredne po primárnej infekcii: môžu uplynúť mesiace a dokonca roky.

Hlavným pôvodcom akútnej hematogénnej osteomyelitídy je Staphylococcus aureus: vyskytuje sa približne u ôsmich z desiatich pacientov. V niektorých prípadoch ide o kombinovanú infekciu, vrátane Proteus a Synegnaeus bacillus.

Intenzita zápalového procesu do značnej miery súvisí so zvláštnosťami štruktúry kostí. Zápalová reakcia sa vyvíja v dreňovej štruktúre obklopenej tuhým prostredím hustejších kortikálnych stien. Za takýchto okolností neexistuje možnosť zníženia tkanivového tlaku rozšírením zapálenej oblasti, takže reakcia sa nekontrolovateľne šíri za hranice primárnej zóny cez cievnu sieť a Haversove kanáliky.

Od momentu vzniku patologického ložiska možno osteomyelitídu považovať za potenciálne septický proces, ktorý zahŕňa štádiá presepsy a sepsy. [ 3 ]

Rizikové faktory

Prevažná väčšina prípadov akútnej hematogénnej osteomyelitídy sa vyskytuje u detí a dospievajúcich a vo všeobecnosti u pacientov so slabou imunitnou obranou. Medzi rizikové skupiny patria nasledujúce kategórie:

• Predškoláci a deti na základnej škole;
• Staršie osoby (nad šesťdesiat rokov);
• Pacienti s vrodenými alebo získanými imunodeficienciami;
• Pacienti so septickými stavmi;
• Pacienti s rakovinou;
• Pacienti trpiaci chronickými infekčno-zápalovými patológiami.

Akékoľvek vnútorné zdroje bakteriálnej invázie možno klasifikovať ako provokujúce faktory. Môže ísť o zubný kaz, zápal mandlí (najmä hnisavý), neodvodnené ložiská zápalu, ako aj rôzne premorbidné stavy. Dôležitú úlohu zohráva alergická dispozícia tela, pokles imunity v dôsledku súčasného podania viacerých profylaktických vakcín, ako aj trauma, podchladenie, stresové situácie. [ 4 ]

Patogenézy

Patogenetický mechanizmus vzniku akútnej hematogénnej osteomyelitídy nebol doteraz dostatočne preskúmaný. Pravdepodobne sú základnými faktormi patogenézy:

• Prítomnosť infekčného agensu v tele;
• Individuálna anatómia kostí;
• Závažné oslabenie imunity.

Charakteristickým znakom zápalovej reakcie pri akútnej hematogénnej osteomyelitíde je jej obmedzenie v tvrdej kostnej trubici, čo spôsobuje silnú kompresiu cievnej siete. Bolestivý syndróm je výsledkom zvýšeného tlaku v miechovom priestore. Ukazovateľ hypertenzie môže byť až 300-500 mm Hg (norma pre zdravé dieťa je od 60 do 100 mm Hg).

Ak sa patológia nezistila v štádiu zápalového procesu v kanáli kostnej drene, potom sa štvrtý alebo piaty deň od začiatku osteomyelitídy začnú hnisavé masy šíriť cez Haversov a Volkmannov systém do periostu, v dôsledku čoho sa postupne odlupuje.

Do ôsmeho alebo desiateho dňa hnisavé masy spolu s produktmi rozkladu naďalej delaminujú periost, po čom dochádza k prenikaniu hnisu do štruktúr mäkkých tkanív. To vedie k tvorbe intermuskulárnej a subkutánnej flegmóny. Táto situácia sa považuje za zanedbávané ochorenie: liečba neskoro diagnostikovanej akútnej hematogénnej osteomyelitídy je zložitá a zdĺhavá.

Bolestivý syndróm vo väčšine prípadov ustupuje na pozadí spontánneho prelomu subperiostálneho abscesu do blízkych štruktúr, čo je sprevádzané prudkým poklesom tlaku vo vnútri miechového priestoru. [ 5 ]

Príznaky akútna hematogénna osteomyelitída

Symptomatológia do istej miery závisí od formy patologického procesu, ktorý môže byť lokalizovaný a generalizovaný.

Pri lokalizovanej forme je bolesť silná, tumescentná a sústredená v oblasti postihnutej kosti. Dotyk alebo poklepávanie na končatinu spôsobuje mimoriadne nepríjemné pocity, motorická aktivita je výrazne obmedzená, koža nad oblasťou zápalu je horúca, začervenaná, často edematózna.

Pri generalizovanej forme sa lokálne prejavy kombinujú so všeobecnými. Zvyšujú sa príznaky intoxikácie, zvyšuje sa teplota, objavuje sa zimnica a nadmerné potenie. Pri ďalšom šírení hnisavých ložísk sa situácia výrazne zhoršuje. Možné sú viacnásobné kostné lézie, rozvoj hnisavej perikarditídy alebo hnisavej deštruktívnej pneumónie.

Pri lokálnom priebehu akútnej hematogénnej osteomyelitídy dominujú lokálne príznaky, ale nie sú jediné: príznaky intoxikácie sú prítomné v každom prípade. Počas rozhovoru s pacientom sú nevyhnutne prítomné sťažnosti na neuspokojivý celkový stav, zimnicu, horúčku. Navonok sa pozornosť zameriava na opuch kože, jej bledosť alebo začervenanie, viditeľné cievne zásobenie. Palpátoricky sa zistí rastúca bolestivá oblasť, pri pokuse o perkusiu sa bolesť stáva obzvlášť intenzívnou. [ 6 ]

Prvé príznaky

Akútna hematogénna osteomyelitída začína náhle, často po traume (aj malej) alebo inom provokačnom faktore (napr. podchladení).

Hlavným a pretrvávajúcim príznakom patológie je bolesť kostí, ktorá sa šíri od bolestivých až po obzvlášť intenzívne. Bolesť bráni človeku spať, robí ho podráždeným a nervóznym. Spravidla sa extrémne nepríjemné pocity šíria do celej postihnutej končatiny, ale ohnisko bolesti sa často dá jednoznačne identifikovať. Takýto syndróm bolesti je spôsobený zvýšením intraoseálneho tlaku na pozadí rastúceho zápalového procesu v kosti. Je pozoruhodné, že bolesť kostí sa vyznačuje stálosťou.

Ďalším hlavným príznakom akútnej osteomyelitídy je vysoká teplota. V počiatočnom patologickom štádiu sa ukazovatele môžu pohybovať v rozmedzí 37-38 °C, ale s rozvojom generalizovanej osteomyelitídy teplota prudko a stabilne stúpa na 39-41 °C, niekedy sprevádzaná horúčkou. Súčasne s generalizovanou hypertermiou dochádza k lokálnemu zvýšeniu teploty v oblasti lézie.

Tretím počiatočným príznakom ochorenia je funkčná porucha postihnutej končatiny. Pacient začína krívať, motorická aktivita je prudko obmedzená až do bodu úplnej nemožnosti. Aj mierny pohyb postihnutej končatiny spôsobuje silnú bolesť, ktorá núti človeka nájsť si vynútenú polohu s maximálnym možným uvoľnením svalov. Najmä pri postihnutí bedrového kĺbu pacient uprednostňuje ohýbanie nohy v bedrovom aj kolennom kĺbe: končatina je mierne otočená smerom von. Ak táto poloha pretrváva dlhší čas, môže sa vytvoriť kontraktúra flexného kĺbu.

Potom, približne 48-96 hodín od nástupu akútnej osteomyelitídy, postihnutá končatina opuchne. Postupom času sa opuch rozšíri do ďalších tkanív. Koža nad patologickým ložiskom sa stáva napätou a hustou. To výrazne ovplyvňuje celkový zdravotný stav. Závažný priebeh patológie môže byť sprevádzaný šírením chorobného procesu do iných kostí.

Lokálne príznaky akútnej hematogénnej osteomyelitídy

Akútna hematogénna osteomyelitída začína prudkým zvýšením teploty. Súčasne sa v oblasti patologického ložiska objavuje bolesť. Chorá končatina stráca schopnosť pohybu, pacient sa jej snaží dať nútenú polohu. Obmedzená oblasť opuchne, koža nadobudne pastozitu, pri palpácii sa zaznamená lokálne zvýšenie teploty. V krátkom čase opuchnutá oblasť sčervenie a zaznamená sa fluktuácia.

Mikroosteoperforácia potvrdzuje prítomnosť zvýšeného intraoseálneho tlaku, čo umožňuje stanoviť diagnózu aj pri absencii hnisavých hmôt v dutine kostnej drene alebo pod periostom. V niektorých situáciách je vhodné vykonať diagnostickú punkciu kosti s ďalšou cytológiou získaného materiálu.

Krvné testy preukazujú leukocytózu a posun vzorca doľava, ako aj toxickú granularitu neutrofilov. Sedimentácia erytrocytov je výrazne zvýšená a toto zvýšenie je stabilné. Zmenené je aj proteínové spektrum krvi: je prítomná dysproteinémia, zvýšené globulínové frakcie, hypoalbuminémia. Dlhotrvajúca osteomyelitída je sprevádzaná anémiou spojenou s toxickou depresiou mozgovomiechového moku.

Povaha bolesti pri akútnej hematogénnej osteomyelitíde

Bolesť pri akútnej hematogénnej osteomyelitíde:

• Silný;
• Tumescentný;
• Zintenzívnené palpáciou a poklepaním na patologickú oblasť;
• Po chvíli sa stanú extrémne ostrými, neznesiteľnými, s okamžitým zhoršením pri najmenšom pohybe.

Kvôli silnému syndrómu bolesti pacient zaujme nútenú polohu, nemôže jesť ani spať, stáva sa podráždeným. Ak sa neposkytne žiadna pomoc, existuje možnosť zmätenosti, delíria a halucinácií.

Klasifikácia

V závislosti od priebehu sa rozlišuje akútna a chronická osteomyelitída.

Mechanizmus vývoja patológie sa odráža aj v klasifikácii:

• Endogénna osteomyelitída (hematogénna);
• Exogénne (v dôsledku traumy, chirurgického zákroku, strelného poranenia atď.);
• Neurogénna (kontaktná kompresia).

V závislosti od klinického štádia sa rozlišujú:

• Akútna osteomyelitída (trvá až 14-21 dní);
• Subakútne (do 22-28 dní);
• Chronické (viac ako 28 dní).

Atypické formy ochorenia predstavujú Brodyho absces, albumínózna osteomyelitída Ollier, sklerotizujúca osteomyelitída Garre.

Podľa klinického obrazu prechádza akútna hematogénna osteomyelitída týmito štádiami:

1. Pacientov stav sa zhoršuje, dochádza k strate chuti do jedla, nevysvetliteľnej apatii.
2. Vyskytuje sa nespavosť, horúčka, možné prejavy dyspepsie.
3. Po približne 24 hodinách teplota dosiahne vysoké hodnoty (približne 39 °C).
4. Intoxikácia sa zvyšuje, koža sa stáva bledou až modrastou. Bolesť je výrazná, akútna, aktívne pohyby chýbajú, pasívne pohyby sú výrazne obmedzené.

Keď patologické ložisko prenikne, koža sa stane hyperemickou, stav pacienta sa mierne zlepší. Je možná tvorba viacerých kostných ložísk - približne 1-2 týždne po objavení sa primárneho ložiska.

Formuláre

Podľa oblasti lokalizácie patologického ložiska akútnej hnisavej hematogénnej osteomyelitídy sa rozdeľuje epifyzeálna, metafyzeálna, diafyzeálna s léziami špongióznych, plochých a krátkych kostí. Symptomatológia a zvláštnosti liečby patologického procesu závisia od veku a celkového zdravotného stavu pacienta, ako aj od umiestnenia zápalovej zóny. Metafýzy a diafýzy dlhých tubulárnych kostí sú postihnuté najmä v predškolskom a mladšom školskom veku. Obraz patológie je mnohostranný a úzko súvisí s faktormi, ako je stav imunity a virulencia patogénneho mikroorganizmu.

Lokálna forma akútnej hematogénnej osteomyelitídy nie je „čistá“, pretože kombinuje lokálne aj celkové prejavy, hoci lokálne príznaky sú do istej miery dominantné. V oblasti kosti je cítiť jasnú, chrapľavú bolesť, ktorá upozorňuje na intenzívny opuch (koža je opuchnutá, napätá). Pri poklepaní pacient prejavuje jasnú reakciu na bolesť. Pri lokálnej forme môže byť motorická schopnosť istý čas zachovaná.

Patológia postihuje prevažne dlhé rúrkové kosti. Ploché a krátke kosti sú postihnuté oveľa menej často. Vo väčšine prípadov sú postihnuté kosti:

• Stehenná kosť (až v 40 % prípadov);
• Holenná kosť (približne 30 % prípadov);
• Ramenná kosť (asi 10 %).

Oveľa menej často sa problém vyskytuje v kostiach chodidla, panvy a hornej čeľuste.

Akútna hematogénna osteomyelitída dlhých tubulárnych kostí má odlišné rozšírenie. Môžeme teda hovoriť o nasledujúcich variantoch ochorenia:

• Metadiafyzárna akútna hematogénna osteomyelitída - postihuje metafýzu a viac ako 50 % diafýzy;
• Metaepifyzeálna akútna hematogénna osteomyelitída - postihuje metafýzu a väčšinu epifýzy;
• Metafyzárna osteomyelitída - siaha až k okraju epifýzy alebo diafýzy;
• Totálna osteomyelitída – postihuje diafýzu a obe metafýzy.

Septikopiemická forma akútnej hematogénnej osteomyelitídy je obzvlášť častým variantom ochorenia, ktorý sa prejavuje akútnym rozvojom sepsy. U niektorých pacientov sa pozoruje krátky prodromálny interval, charakterizovaný pocitom únavy, slabosti, bolesti hlavy. Teplota stúpa na 39 °C s výraznými dennými výkyvmi 1,5 – 2 °C. Bolesť v oblasti lézie sa objavuje niekoľko hodín po začiatku patologického procesu. Bolestivý syndróm má drsný charakter, vyznačuje sa vysokou intenzitou, pacient nemôže jesť ani spať, je neustále v nútenej polohe a všetkými možnými spôsobmi sa vyhýba akémukoľvek dotyku postihnutej končatiny. Celkový stav je extrémne zlý, existujú jasné známky ťažkej intoxikácie. Lokálne prejavy sa zisťujú postupne, bolesť je lokalizovaná až na druhý deň, ale reakcia na dotyk je prítomná takmer okamžite. Opuch a lokálny obraz sa stávajú zreteľnými až na tretí alebo štvrtý deň. Ak sa neposkytne lekárska pomoc, oblasť edému sa doplní začervenaním a fluktuáciou. Táto forma je často sprevádzaná metastázami hnisavého infekčného procesu s tvorbou hnisavých ložísk v iných tkanivách a orgánoch (kostné štruktúry, pľúca, obličky, pečeň).

Toxická forma akútnej hematogénnej osteomyelitídy (iné názvy - blesková, adynamická) sa vyznačuje najťažším priebehom s dominantnými všeobecnými toxickými prejavmi. Patológia sa rozvíja rýchlo, hypertermia je prudká, rýchlo dosahuje vysoké hodnoty 40-41 °C. Je tu zvláštna závažnosť stavu, možné poruchy vedomia, bludné-halucinačné epizódy. Srdcová činnosť je ovplyvnená: je tu tachykardia, slabé plnenie pulzu, tlmené srdcové tóny. Vzhľadom na atypickosť symptomatológie je táto forma často ťažko diagnostikovateľná. Stav pacienta je veľmi závažný, čo v mnohých prípadoch znemožňuje určenie primárneho zápalového ložiska.

Komplikácie a následky

Komplikácie akútnej hematogénnej osteomyelitídy sú lokálne a celkové.

Medzi lokálne patria najbežnejšie:

• Deformity, kostné defekty;
• Patologické zlomeniny;
• Tvorba falošných kĺbov;
• Ankylóza;
• Hnisavá artritída, flegmóny;
• Osteomyelitické vredy;
• Zhubný nádor steny fistuly.

Možné bežné komplikácie:

• Septické stavy;
• Renálna amyloidóza;
• Dystrofia vnútorných orgánov.

Najčastejšou komplikáciou je sepsa: jej vývoj sa zaznamenáva v prípade oneskorených alebo nesprávnych liečebných opatrení.

Výskyt hnisavej artritídy je spôsobený šírením infekčného agensu z postihnutej kosti lymfatickým systémom alebo hnisavým prienikom do kĺbovej dutiny.

Patologická zlomenina kosti vzniká v dôsledku deštrukcie postihnutej kosti. V tomto prípade sa niekedy vytvára falošný kĺb - patológia, ktorá sa vyznačuje stabilným narušením kontinuity a pohyblivosti kostného prvku, ktoré nie je špecifické pre konkrétne oddelenie.

Epifyzeálna a metafyzeálna hematogénna patológia môže spôsobiť poruchy rastu a závažné skreslenie (skrátenie) kosti, čo je spôsobené priamou lokalizáciou ložiska v blízkosti rastovej zóny. [ 7 ]

Diagnostika akútna hematogénna osteomyelitída

Diagnostické opatrenia začínajú zhromažďovaním sťažností a anamnézy.

Pacient sa sťažuje na horúčku, bolesť v postihnutej kosti, zhoršenú motorickú funkciu. V anamnéze sa môže nachádzať údaj o traume, chirurgických zákrokoch, ako aj o prítomnosti iných infekčných ložísk v tele.

Pri fyzikálnom vyšetrení sa pozoruje zvýšená bolesť pri palpácii a perkusii, zvýšená teplota, hyperémia a edém v oblasti projekcie patologického ložiska.

Testy preukazujú prítomnosť zápalového procesu v tele: v krvi je leukocytóza s posunom doľava, ako aj zvýšenie sedimentácie erytrocytov. V moči sú prítomné bielkoviny, erytrocyty a valce.

Inštrumentálna diagnostika je reprezentovaná nasledujúcimi vyšetreniami:

• Rádiografia - definuje obraz typický pre akútnu hematogénnu osteomyelitídu. Zahŕňa: rozmazaný obraz kosti, fibriláciu kostných priečok a následne - striedajúce sa zóny rednutia a zhrubnutia kosti, zhrubnutie periostu. Rádiologické príznaky akútnej hematogénnej osteomyelitídy sa zisťujú postupne, do 2-3 týždňov od začiatku ochorenia. Najprv sa zistí odlúčenie periostu s prejavmi periostitídy. Následne sa v metafyzárnej zóne tvoria oblasti riedkeho tkaniva. Po 8-16 týždňoch sa tvoria sekvestrácie a dutiny.
• Rádiologickú diagnostiku akútnej hematogénnej osteomyelitídy možno doplniť fistulografiou s kontrastnou látkou. Vďaka štúdii sa odhalí stupeň vyplnenia kostných dutín a okolitých mäkkotkanivových štruktúr kontrastnou látkou.
• Ultrazvuk pomáha posúdiť stupeň šírenia zápalovej reakcie v mäkkých tkanivách, odhaliť sekvestrácie a paraoseálne hnisavé ložiská.
• Angiografia sa používa na identifikáciu avaskulárnych segmentov kosti a na vylúčenie flebotrombózy.

Na identifikáciu pôvodcu ochorenia sa vykonáva samostatné bakteriologické vyšetrenie. U väčšiny pacientov je izolovaný Staphylococcus aureus, o niečo menej často Pseudomonas bacillus alebo Proteus, ešte menej často Enterobacteriaceae alebo anaeróby. [ 8 ]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika sa robí medzi hematogénnou a posttraumatickou osteomyelitídou.

Hematogénny zápal	Posttraumatický zápal
Častejšie ochorejú	Pediatrickí a dospievajúci pacienti	Väčšinou dospelí pacienti
Typ infekcie	Endogénne-hematogénne	Exogénne
Etiologický faktor	Hematogénna infekcia	Trauma v kombinácii s infekciou
Dominantný patogén	Zlatý stafylokok	Koky, Escherichia coli alebo Pseudomonas, Proteus, zmiešaná infekcia
Reaktívny stav	Prudké zvýšenie reaktivity tela	Normálna reaktivita tela
Morfologický faktor	Primárna osteomyelitída	Sekundárna hnisavá ostitis
Sekvestrácia	Skutočné sekvestrácie sa vyskytujú počas celého patologického procesu	Pseudosekvestriáni vznikajú ako prví, tí praví neskôr
Zlomenina	Je to zriedkavé	Prítomný ako základná patológia
Infekcia kĺbu	Je to pomerne bežný jav	Zriedkavo, iba v prípadoch intraartikulárnej zlomeniny
Septické komplikácie	Často	Zriedkavo

Liečba akútna hematogénna osteomyelitída

Terapeutické opatrenia sú urgentné a komplexné, zahŕňajú čo najskorší možný účinok na pôvodcu infekcie, zabránia septickým komplikáciám a obmedzia lokálne zameranie infekcie. Je dôležité čo najskôr zmierniť intoxikáciu, minimalizovať zaťaženie životne dôležitých orgánov, optimalizovať ochranný potenciál pacienta a pripraviť ho na nadchádzajúci chirurgický zákrok. [ 9 ]

V prvom rade je potrebné normalizovať telesnú teplotu a zabrániť vzniku toxémie, čo je obzvlášť dôležité u detí. Používať fyzikálne metódy ochladzovania, medikamentózne rozširovať periférne cievy (Drotaverín, Papaverín) a znižovať teplotu (podávať 4% amidopyrín v množstve 0,1 ml/kg, 50% analgín v množstve 0,1 ml na rok života dieťaťa). Homeostáza sa koriguje intravenóznou infúziou, aby sa eliminovala hypovolémia a stabilizovala rovnováha vody a solí a acidobázická rovnováha.

Infúzna terapia sa začína podávaním roztoku glukózy a polymérov so strednou a nízkou molekulovou hmotnosťou s detoxikačnou schopnosťou (Reopolyglukin, Hemodez atď.), ako aj proteínových roztokov (natívna plazma, albumín, krv). Objemy tekutín sa dopĺňajú roztokmi elektrolytov. Korekcia acidotického stavu sa vykonáva podávaním 4% roztoku hydrogénuhličitanu sodného alebo Trisamínu. Pri ťažkej intoxikácii s dyspepsiou a hypokaliémiou sa podáva chlorid draselný. Ak je potrebné použiť špeciálne techniky, vykonáva sa hemosorpcia - mimotelové čistenie krvi.

Najzložitejší pacienti podliehajú výmennej transfúzii s náhradou 1,5-2 objemov cirkulujúcej krvi. Používa sa aj forsovaná diuréza so zvýšením vodnej záťaže 5% roztokom glukózy, Ringer-Lockeho roztokom a ďalším podávaním manitolu a Lasixu.

Niektorí pacienti úspešne praktizujú plazmaferézu, používajú inhibítory proteolýzy (Trasylol, Contrical). Na elimináciu syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie sa intravenózne podáva heparín v množstve 1--=150 jednotiek na kg za 6 hodín (nie skôr ako 12 hodín po operácii). Na zníženie permeability kapilár sa používa vitamín C, rutín a lieky obsahujúce vápnik.

Na aktiváciu metabolizmu sa predpisujú pentoxol, metyluracil, orotát draselný. Imunoterapeutické opatrenia zahŕňajú infúziu hyperimúnnej antistafylokokovej plazmy, stafylokokovej vakcíny a hyperimúnneho antistafylokokového γ-globulínu.

Povinné je zabezpečiť parenterálnu výživu, vypočítanú s ohľadom na odporúčaný kalorický obsah a rovnováhu bielkovín, tukov a sacharidov. Ak je to možné, pacient sa postupne prevedie na bežnú stravu.

Antibiotická terapia sa vykonáva súčasne s infúziami (intravenózne, intramuskulárne), ako aj intraoseálne (do postihnutej kosti). Pred identifikáciou pôvodcu ochorenia sa bez straty času intravenózne podáva sodná soľ penicilínu vo vysokých dávkach. Intraoseálne podanie zahŕňa použitie antibiotík so širokým spektrom účinku.

48 hodín po vyhodnotení bakteriálnych testov sa podáva intraoseálna injekcia, v závislosti od rezistencie: cefalosporínové prípravky, gentamicín, klaforan atď. Do femorálnej artérie je možná ďalšia injekcia 5 miliónov až 10 miliónov jednotiek penicilínu s 20 ml 0,25% novokaínu.

Prípravky na intraoseálnu injekciu sa predchladia na +20 °C.

Lokálna liečba akútnej hematogénnej osteomyelitídy

Hlavným cieľom lokálnej liečby je zníženie vysokého vnútrokostného tlaku a zabránenie ďalšiemu šíreniu patologického procesu. Periostómia je doplnená špecifickými mikroskopickými trepanáciami, ktoré umožňujú drenáž dutiny bez narušenia kostnej štruktúry.

Technika zahŕňa nasledujúce manipulácie:

• Rezanie kože a pankreatického väziva v oblasti najväčšej bolesti;
• Oddelenie svalov pozdĺž vlákien;
• Otvorenie periosteálneho flegmónu a v jeho neprítomnosti - disekcia periostu;
• Vykonanie perforačných otvorov pomocou špeciálnych fréz s ihlou umiestnenou v strede na intraoseálnu antibiotickú terapiu;
• Sadrové dlahy.

Pri totálnych kostných léziách sa vyššie uvedené manipulácie vykonávajú v dvoch metafyzárnych oblastiach. V pooperačnom štádiu je pacient denne obliekaný a vyšetrený a v prípade potreby sa vykonáva revízia rany. Vyšetruje sa aj celý kostrový systém na včasné určenie pravdepodobných sekundárne infikovaných ložísk. Ak sa takéto ložiská zistia, vykoná sa punkcia kosti s meraním teploty a tlaku.

Fyzioterapia sa môže aplikovať s ústupom akútneho zápalového procesu. Predpisuje sa elektroforéza antibakteriálnych liekov, UVA žiarenie, ultravysokofrekvenčná terapia.

Približne o mesiac neskôr sa vykoná kontrolný röntgenový snímok a vyhodnotí sa dynamika liečby.

Chirurgická liečba akútnej hematogénnej osteomyelitídy

Chirurgický zákrok pri hematogénnej osteomyelitíde je predpísaný v prítomnosti:

• Sekvestrácia;
• Osteomyelitická kostná dutina;
• Fistuly alebo vredy;
• Zmeny v parenchymatóznych orgánoch (v dôsledku osteomyelitídy);
• Pri lokalizovanej malignite.

Chirurgický zákrok pri akútnej hematogénnej osteomyelitíde môže byť radikálny, konvenčne radikálny a rekonštrukčný.

Medzi radikálne intervencie patria:

• Marginálna resekcia postihnutého segmentu kosti;
• Koncová resekcia časti dlhej kosti pri komplikovanej traumatickej osteomyelitíde;
• Segmentálna resekcia časti dlhej kosti;
• Disartikulácia alebo odstránenie segmentu s postihnutou kosťou.

Medzi podmienečne radikalizované intervencie patria:

• Fistulosekvestrektómia - zahŕňa excíziu fistulových kanálov v spojení so sekvestráciou kostí;
• Sekvestrnekrektomia - spočíva v resekcii sekvestrácií zo zhutnenej schránky po trepanácii kosti alebo odstránení kostnej dutiny vo forme navikulárneho sploštenia;
• Fistulosekvestrnekrektómia (iný názov: rozšírená nekrektómia) - zahŕňa excíziu časti nekrózy, sekvestra, granulácie, fistuly alebo jazvového tkaniva v rámci zdravých štruktúr;
• Trepanácia dlhej tubulárnej kosti so sekvestrnektomiou sa vykonáva s cieľom získať prístup k zhutnenej schránke v kanáli kostnej drene s ďalším obnovením jej priechodnosti;
• Odstránenie osteomyelitického ložiska s následnou bilokálnou perkutánnou kompresno-distračnou osteosyntézou na nahradenie kostného defektu.

Rekonštrukčné zákroky zahŕňajú nahradenie výrazných tkanivových defektov a môžu byť nasledovné:

• Plastika mäkkých tkanív (transfery lalokov);
• Plastická náhrada vaskularizovaným tkanivom;
• Kombinované techniky;
• Výplň zvyškovej dutiny;
• Plastika kostných dutín tkanivami kŕmenými krvou (napr. myoplastika);
• Náhradná operácia pomocou Ilizarovovej metódy, extraaxiálna osteosyntéza.

Prevencia

Prevencia spočíva vo včasnej diagnostike, včasnej hospitalizácii, poskytovaní kompletnej terapeutickej a chirurgickej starostlivosti pacientom s akýmikoľvek infekčno-zápalovými procesmi. V prípade potreby sa predpisujú kúry antibiotickej liečby, antistafylokoková plazma a imunizácia stafylokokovým anatoxínom, autovakcinácia, stimulácia funkcií retikuloendotelového systému. Je nevyhnutné vylúčiť možnosť agresívneho vplyvu provokujúcich faktorov, ako je prudká zmena teploty okolia (podchladenie, prehriatie), trauma atď.

Vyhnúť sa vzniku akútnej hematogénnej osteomyelitídy sa dá vyhýbaním sa vplyvu potenciálne nepriaznivých faktorov. Hovoríme napríklad o interkurentných infekčných procesoch, stresových situáciách, nadmernej fyzickej aktivite, faktoroch nadmerného chladu alebo tepla.

Medzi bežné terapeutické intervencie patria:

• Vedenie zdravého životného štýlu;
• Plná, pestrá a kvalitná strava;
• Vyhýbanie sa stresovým situáciám;
• Pravidelná podpora imunity;
• Včasná sanácia infekčných ložísk;
• Včasné vyhľadanie lekárskej pomoci pri zraneniach, traumách, poraneniach.

Dôležitú úlohu zohráva aj vyhýbanie sa samoliečbe: pri vývoji patologických procesov, pri zraneniach (uzavretých aj otvorených), sú konzultácie s lekármi povinné.

Predpoveď

Všetci pacienti, ktorí prekonali akútnu hematogénnu osteomyelitídu, musia byť nevyhnutne zapísaní do dispenzárneho záznamu. To je potrebné na včasné zistenie recidívy (exacerbácie) ochorenia, vyhodnotenie výsledkov liečby, preventívnu antibiotickú liečbu (napríklad v najnebezpečnejších obdobiach - jar a jeseň). Osoba, ktorá prekonala ochorenie, by mala navštíviť svojho praktického lekára aspoň dvakrát ročne.

Od prvého dňa po chirurgickom zákroku pri hematogénnej osteomyelitíde pacient postupne zvyšuje motorickú aktivitu:

• Umožnite otáčanie v rámci postele;
• Vykonávajte dychové cvičenia (statické a dynamické cvičenia);
• Odporúča sa zdvíhať trup a zároveň sa držať závesného zariadenia nad posteľou.

Na urýchlenie rehabilitácie, zlepšenie trofických a metabolických procesov sa predpisujú fyzikálne procedúry - najmä magnetoterapia a UVB. Terapeutický kurz fyzioterapie môže zahŕňať päť až desať procedúr.

Vo všeobecnosti má akútna hematogénna osteomyelitída podmienečne priaznivú prognózu. Šanca pacienta na uzdravenie a úplné obnovenie funkčnosti pohybového aparátu závisí od stupňa patologického procesu a úspešnosti zvolenej terapie, ako aj od včasnosti a radikálnosti chirurgického zákroku.

Zoznam autoritatívnych kníh a štúdií týkajúcich sa štúdia akútnej hematogénnej osteomyelitídy

1. „Infekcie kostí a kĺbov: Od mikrobiológie k diagnostike a liečbe“ - autori: W. Zimmerli, ME Corti (Rok: 2015)
2. „Osteomyelitída: Diagnostika, liečba a prognóza“ – autor Mahmut Nedim Doral (rok: 2012)
3. „Pediatrické osteoartikulárne infekcie“ – autori Pierre Lascombes, Antoine GS Lascombes (rok: 2017)
4. „Osteomyelitída: Rizikové faktory, diagnostika a možnosti liečby“ – autor Thore Zantop (rok: 2016)
5. „Osteomyelitída – lekársky slovník, bibliografia a anotovaná výskumná príručka k internetovým referenciám“ – od vydavateľstva Icon Health Publications (rok: 2004)
6. „Osteomyelitída: Príznaky, príčiny a liečba“ – autor Alton Carr (rok: 2012)
7. „Pokroky vo výskume osteomyelitídy“ – autor Carlos A. Leonard (rok: 2007)
8. „Infekcie kostí a kĺbov: Od bakteriológie k diagnostike a liečbe“ – autor Andreas F. Mavrogenis (rok: 2018)
9. „Príručka klinických mikrobiologických postupov, zv. 1“ od Amy L. Leberovej (rok: 2016)
10. „Osteomyelitída: Nové poznatky pre zdravotníckych pracovníkov: vydanie 2012“ – autor Q. Ashton Acton (rok: 2012)

Literatúra

Kotelnikov, GP Traumatológia / editovali Kotelnikov GP., Mironov SP - Moskva: GEOTAR-Media, 2018.