Akútna a chronická stenóza hrtana a priedušnice - liečba

Liečba akútnej a chronickej stenózy hrtana a priedušnice sa delí na konzervatívnu a chirurgickú. Konzervatívne metódy liečby sa používajú pri zistení akútnej stenózy stredného stupňa s miernymi klinickými prejavmi; akútnej traumy nesprevádzanej významným poškodením sliznice; skorých postintubačných zmien hrtana a priedušnice bez tendencie k progresívnemu zúženiu ich lúmenu. Konzervatívna liečba pacientov s akútnou a chronickou stenózou I.-II. stupňa je tiež povolená pri absencii výrazných klinických prejavov.

Existujú rôzne chirurgické metódy liečby chronickej jazvovej stenózy hrtana a priedušnice, vrátane širokej škály poranení horných dýchacích ciest od supraglotickej časti hrtana až po karinu. V súčasnosti existujú dve hlavné oblasti rekonštrukčnej chirurgie hrtana a priedušnice: laryngeálno-tracheálna rekonštrukcia a kruhová resekcia patologickej oblasti. Výber metódy závisí od indikácií a kontraindikácií pacienta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Indikácie pre hospitalizáciu

Indikácie pre urgentnú hospitalizáciu sú prítomnosť akútnej stenózy hrtana a priedušnice, dekompenzácia chronickej stenózy. Plánovaná hospitalizácia sa vykonáva na účely stupňovitej chirurgickej liečby.

Ciele liečby akútnej a chronickej stenózy hrtana a priedušnice

Hlavným cieľom liečby je obnovenie štruktúry a funkcie dutých orgánov krku chirurgickou rekonštrukciou a protetikou poškodených laryngeálno-tracheálnych štruktúr. Poslednou fázou liečby je dekanulácia pacienta.

Liečba akútnej a chronickej stenózy hrtana a priedušnice liekmi

Liečba liekov pri akútnej stenóze hrtana je zameraná na rýchle potlačenie zápalu a zníženie opuchu sliznice hrtana a priedušnice. Na tieto účely sa používajú lieky, ktoré znižujú infiltráciu tkaniva a posilňujú cievnu stenu (hormóny, antihistaminiká, prípravky vápnika, diuretiká). Steroidné hormóny sa predpisujú v akútnom období 3-4 dni intravenózne a potom 7-10 dní perorálne s postupným znižovaním dávky, kým zápalové javy neustúpia a dýchanie sa normalizuje.

Keď sa po rekonštrukčnej chirurgii predpisujú hormonálne lieky, reparačné procesy, tvorba granulačného tkaniva a epitelizácia povrchu rany prebiehajú priaznivejšie; zvyšuje sa pravdepodobnosť uchytenia auto- a alotransplantátov.

Otázky indikácií a termínov liečby rôznych foriem stenózy by sa mali riešiť s ohľadom na možnosť poškodenia vnútorných orgánov. Prítomnosť dlhodobej stenózy sa považuje za základ pre prijatie opatrení na prevenciu vzniku alebo liečbu už vyvinutých lézií príslušných orgánov a telesných systémov. Pri absencii núdzových indikácií v predoperačnom období sa vykonáva komplexné vyšetrenie, podľa indikácií - konzultácie so špecialistami (kardiológ, terapeut, endokrinológ, neurochirurg) a korekcia existujúcich porúch. Antibiotická profylaxia sa predpisuje 48 hodín pred očakávanou plánovanou operáciou. Na prevenciu hnisavo-septických komplikácií a infekcie transplantátov počas urgentnej tracheostómie sa antibiotiká podávajú intraoperačne.

Hlavnými dôvodmi opakovaných chirurgických zákrokov u pacientov s chronickou stenózou hrtanu a trachey sú hnisavo-zápalové komplikácie spôsobujúce extrúziu štepu, restenózu vytvoreného laryngeálneho tracheálneho lúmenu. Etiotropná a patogenetická liečba sa predpisuje s ohľadom na výsledky mikrobiologického vyšetrenia výtoku z rany a citlivosť mikroorganizmov na antibiotiká. Lieky sa podávajú parenterálne alebo intravenózne počas 7-8 dní. Po zlepšení stavu pacienta sa prechádza na perorálne antibiotiká počas 5-7 dní. Všetky operácie s použitím implantátov sa považujú za „špinavé“, sprevádzané vysokým rizikom vzniku infekcií v chirurgickej oblasti. Z hľadiska účinnosti a bezpečnosti sú najprijateľnejšie cefalosporíny prvej a druhej generácie (cefazolín, cefuroxím) a inhibítormi chránené aminopenicilíny (amoxicilín + kyselina klavulanová, ampicilín + sulbaktám).

Načasovanie protizápalovej liečby sa upravuje v závislosti od sprievodných ochorení. U pacientov s vírusovou hepatitídou sú teda reparačné vlastnosti tkanív výrazne znížené. Pooperačné obdobie je zvyčajne komplikované zápalom v oblasti operácie a nadmernou tvorbou jaziev. Symptomatická liečba sa týmto pacientom predpisuje v závislosti od závažnosti zápalových javov, súčasne s predpisovaním hepatoprotektorov. Na prevenciu nekontrolovaného jazvového procesu je potrebné používať lieky, ktoré stimulujú regeneračnú schopnosť tkanív a zabraňujú tvorbe hrubých jaziev.

Symptomatická terapia pozostáva z 8-10 sedení hyperbarickej oxygenácie a celkovo posilňujúcej terapie. Na odstránenie zápalových javov v oblasti operácie sa používajú lokálne prípravky: masti s kyselinou fusidovou, mupirocínom, heparinoidom, ako aj tie, ktoré obsahujú heparín sodný + benzokaín + benzylnikotinát alebo alantoín + heparín sodný + cibuľový extrakt. Na zlepšenie regeneračnej schopnosti tkanív hrtana a priedušnice sa predpisujú lieky, ktoré zlepšujú prietok krvi v tkanivách (pentoxifylín, aktovegin), antioxidanty (etylmetylhydroxypyridín sukcinát, retinol + vitamín E, meldónium), komplex vitamínov skupiny B (multivitamín), glykozamínové prášky (10-20 dní) a fyzioterapia (fonoforéza a elektroforéza, magnetolaserová terapia počas 10-12 dní).

Počas prvých 3 dní po operácii sa denne vykonáva sanitizačná endofibrotracheobronchoskopia so zavedením antibiotík a mukolytických liekov (0,5% roztok hydroxymetylchinoxylíndioxidu, acetylcysteín, trypsín + chymotrypsín, solkoseryl). Následne by sa mala endofibrotracheobronchoskopia vykonávať každých 5-7 dní na vykonanie sanitizácie a monitorovanie liečby, kým zápal tracheobronchiálneho stromu úplne neustúpi.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Chirurgická liečba akútnej a chronickej stenózy hrtana a priedušnice

Pri laryngeálno-tracheálnej rekonštrukcii sa používajú intervencie, ktorých podstatou je zmena štruktúry prvkov chrupavkovej štruktúry dýchacej trubice, nahradenie epitelových štruktúr tracheálnej sliznice a implantácia alebo transpozícia štruktúr, ktoré zabezpečujú hlasové a ochranné funkcie.

Vývoj rekonštrukčnej chirurgie hrtana a priedušnice zahŕňa dva hlavné smery:

• zlepšenie chirurgických techník a prevencia komplikácií;
• prevencia stenózy v skorom a neskorom pooperačnom období.

Rozsah chirurgického zákroku sa určuje v každom konkrétnom prípade v závislosti od etiológie základného ochorenia, s podmienkou maximálnej radikality operácie. Možná je myoarytenoidchordektómia s laterofixáciou protiľahlej hlasivky, úprava prstencovej chrupavky, vytvorenie laryngeálnych a tracheálnych štruktúr s použitím alochondrií.

Laryngeálno-tracheálna rekonštrukcia v primárnej forme je súbor manipulácií, ktorých výsledkom je vytvorenie dýchacieho okruhu z vestibulárnej časti hrtana do hrudnej časti priedušnice. Chýbajúce časti stien hrtana a priedušnice sa formujú (pomocou auto- a alotkáčov) a vykonáva sa funkčná protetika.

Rozlišujú sa nasledujúce metódy rekonštrukcie hrtana a priedušnice:

• resekcia oblúka chrupavkového kĺbu prstenca prstov a počiatočnej časti priedušnice s tyreotracheálnou anastomózou;
• tvorba poškodených štruktúr hrtana a priedušnice s interpozíciou chrupavkového implantátu;
• plastická operácia defektu pomocou vaskularizovaného voľného laloku;
• štrukturálna plastická chirurgia so svalovými lalokmi a alotransplantátmi;
• plastická chirurgia defektov pomocou periostálnych alebo perichondriálnych lalokov;
• Kruhová resekcia s anastomózou koniec-konec;
• endoprotéza rekonštruovaného hrtana pomocou stentov - protéz rôznych prevedení.

Vývoj a zdokonalenie flexibilnej optickej vlákniny umožnilo pomerne široké využitie endoskopie v diagnostike aj liečbe stenózy hrtana a trachey. Tieto zákroky sa spravidla používajú pri stenóze s tvorbou jaziev a granulácií, laryngeálnej papilomatóze, pri endolaryngeálnej myoarytenoidchordektómii, ako aj pri disekcii pooperačných jaziev pri obmedzených stenózach nie dlhších ako 1 cm. Endoskopický zákrok sa často používa v kombinácii s radikálnymi a etapovými rekonštrukčnými plastickými operáciami.

Na zvýšenie účinnosti operácií hrtana a priedušnice sa dodržiava niekoľko pravidiel. Po prvé, chirurg musí byť oboznámený s informáciami o laryngeálno-tracheálnej chirurgii a mať dostatočný počet pozorovaní a asistencie pri operáciách. Veľký význam sa prikladá dôkladnému predoperačnému vyšetreniu a výberu optimálneho chirurgického prístupu, plánovaného krok za krokom. Intraoperačné nálezy často vážne ovplyvňujú výsledok operácií, preto je potrebné pamätať na to, že vyšetrenie neposkytuje úplný obraz o ochorení.

Pri posudzovaní poškodenia hrtana a krčnej priedušnice sú dôležité nasledujúce kritériá: umiestnenie, stupeň, veľkosť, hustota a hranice poškodenia, stupeň zúženia vzduchového stĺpca a jeho povaha; pohyblivosť hlasiviek; stupeň deštrukcie chrupavkových prstencov; osifikácia chrupavky; stupeň funkčného poškodenia.

Otázka rozsahu chirurgického zákroku sa rozhoduje striktne individuálne. Hlavnou úlohou prvej fázy chirurgickej liečby je obnovenie respiračných funkcií. Niekedy je prvá fáza obmedzená iba na tracheostómiu. Ak to stav pacienta dovoľuje, tracheostómia sa kombinuje s tracheoplastikou alebo laryngotracheoplastikou, implantáciou alochondrií, plastickou operáciou defektu s posunutým kožným lalokom, sliznicou. Počet nasledujúcich fáz závisí aj od mnohých faktorov - priebehu procesu rany, povahy sekundárneho zjazvenia, celkovej reaktivity tela.

Na normalizáciu dýchania pri akútnej obštrukcii horných dýchacích ciest sa vykonáva tracheostómia; ak nie je možné ju vykonať, v zriedkavých prípadoch sa používa konikotómia. Pri absencii podmienok na intubáciu sa zákrok vykonáva v lokálnej anestézii. Pri obnovení lúmenu dýchacích ciest u pacientov s akútnou stenózou je možná dekanulácia alebo chirurgické uzavretie tracheostómie. Pri chronickej stenóze hrtana a priedušnice je tracheostómia prvým stupňom chirurgickej liečby. Vykonáva sa s dôsledným dodržiavaním chirurgickej techniky a v súlade so zásadou maximálneho zachovania tracheálnych elementov.

Technika operácie formovania tracheostómie

Pri vykonávaní tracheostómie je potrebné zohľadniť stupeň hypoxie, celkový stav pacienta, individuálne konštitučné parametre jeho postavy (hyper-, a- alebo normostenické), možnosť predĺženia krčnej chrbtice pre prístup k prednej stene priedušnice.

Ťažkosti s vykonávaním tracheostómie môžu vzniknúť u pacientov s krátkym, hrubým krkom a slabo roztiahnuteľnou krčnou chrbticou.

Uprednostňuje sa celková anestézia (endotracheálna kombinovaná anestézia so zavedením svalových relaxancií), ale častejšie sa používa lokálna anestézia 1% roztokom lidokaínu. Pacient je umiestnený v reverznej Trendelenburgovej polohe - na chrbte s hlavou čo najviac zaklonenou a pod plecami s vankúšom. Nadmerné naklonenie hlavy vedie k posunutiu priedušnice v kraniálnom smere a zmene anatomických orientačných bodov. V takejto situácii je možné vykonať nadmerne nízku tracheostómiu (na úrovni 5-6 polkruhov). Pri hyperextenzii krku je možný aj posun brachiocefalického arteriálneho kmeňa nad jugulárny zárez, čo je sprevádzané rizikom jeho poškodenia pri izolácii prednej steny priedušnice.

Stredovým rezom sa vykoná rez v koži a podkožnom tkanive krku od úrovne prstencovej chrupavky po jugulárny zárez hrudnej kosti. Predná stena priedušnice sa izoluje vrstvou po vrstve pomocou zakrivených svoriek tupým spôsobom. Toto by sa nemalo robiť na veľkej ploche, najmä pozdĺž bočných stien, pretože existuje riziko prerušenia prekrvenia tejto časti priedušnice a poškodenia rekurentných nervov. U pacientov s dlhým, tenkým krkom je v tejto polohe isthmus štítnej žľazy posunutý nahor; u pacientov s hrubým, krátkym krkom a retrosternálnym umiestnením štítnej žľazy - nadol za hrudnú kosť. Ak je posunutie nemožné, isthmus štítnej žľazy sa prekríži medzi dvoma svorkami a zošije sa syntetickými vstrebateľnými niťami na atraumatickej ihle. Tracheostómia sa vytvorí na úrovni 2-4 polkruhov priedušnice. Veľkosť rezu by mala zodpovedať veľkosti kanyly; Zväčšenie dĺžky môže viesť k rozvoju subkutánneho emfyzému, zmenšenie k nekróze sliznice a priľahlých chrupaviek. Na vytvorenie tracheostómie sa okraje kože bez väčšieho napätia privedú k okrajom rezu a zošijú sa za medzichrupavkové priestory. Do lúmenu priedušnice sa zavádzajú tracheostomické termoplastické trubice s jednou alebo dvoma manžetami vhodného priemeru. Hlavné rozdiely medzi týmito trubicami spočívajú v tom, že ich uhol je 105°. Takéto anatomické ohnutie umožňuje minimalizovať riziko komplikácií spojených s podráždením spôsobeným kontaktom digitálneho konca trubice so stenou priedušnice.

Bezprostredne po ukončení tracheostómie sa vykoná endofibrotracheobronchoskopia na sanitáciu lúmenu priedušnice a priedušiek. Na obnovenie lúmenu dutých orgánov krku sa používajú rôzne typy laryngotracheoplastiky a protézy hrtana a priedušnice.

Rekonštrukčné zákroky na hrtane sú zložité a vyžadujú si technickú podporu vo všetkých fázach operácie. Protetika zohráva osobitnú úlohu v procese rehabilitácie funkcií hrtana.

V závislosti od konkrétnych patologických zmien a plánu chirurgickej rehabilitácie sa všetky možnosti protetiky delia na dva typy - dočasné a trvalé.

Hlavné úlohy protetiky:

• udržiavanie lúmenu dutého orgánu:
• zabezpečenie tvorby stien dýchacích ciest a tráviaceho traktu:
• rozšírenie vytvoreného lúmenu hrtana a priedušnice. Hrtanové tracheálne protézy sa delia na odnímateľné (opakovane použiteľné) a trvalé, ktoré sa všívajú alebo vkladajú do lúmenu dutých orgánov a po dosiahnutí funkčného výsledku liečby sa odstraňujú. Na použité hrtanové tracheálne protézy sa kladú nasledujúce požiadavky: absencia toxicity; biologická kompatibilita; odolnosť voči účinkom tkanív a telesného prostredia; schopnosť vytvoriť potrebnú geometriu; hustota a elasticita: nepriepustnosť pre vzduch, kvapaliny a mikroorganizmy; možnosť rýchlej a spoľahlivej sterilizácie. Funkčná protetika za účelom správneho formovania a hojenia operačnej rany zahŕňa použitie tracheotomických trubíc vyrobených z moderných termoplastických materiálov požadovanej veľkosti. Dĺžka nosenia protézy sa určuje individuálne v závislosti od závažnosti patologického procesu a objemu rekonštrukčnej chirurgie. Štádium pooperačnej protetiky sa považuje za ukončené po úplnej epitelizácii všetkých povrchov rany. V tomto čase sú kompenzované hlavné fyziologické funkcie dutých orgánov krku alebo sú na dosiahnutie tohto cieľa potrebné dlhodobé dočasné protézy. Ako dlhodobá protéza sa používajú silikónové trubice v tvare T vhodnej veľkosti.

Liečba pacientov s bilaterálnou laryngeálnou paralýzou závisí od etiológie ochorenia, trvania a závažnosti klinických príznakov, stupňa funkčných porúch, povahy adaptačných a kompenzačných mechanizmov. V súčasnosti neexistuje jednotná taktika liečby bilaterálnej laryngeálnej paralýzy. Chirurgické metódy liečby bilaterálnej laryngeálnej paralýzy sa delia do dvoch skupín.

Metódy zamerané na fixné rozšírenie lúmenu hlasiviek

V závislosti od prístupu k hlasivkám sa rozlišujú:

• translaryngeálny;
• endolaryngeálny;
• extralaryngeálny.

Metódy na obnovenie pohyblivosti hlasiviek

Pri translaryngeálnych metódach sa prístup k postihnutému hlasivkovému väzu dosiahne laryngofisúrou, disekciou vnútornej membrány hrtana, submukóznym odstránením hlasivkového väzu so svalovou hmotou a čiastočným alebo úplným odstránením arytenoidnej chrupavky. Medzi opatrenia zamerané na prevenciu vzniku jazvy v oblasti operácie patrí použitie rôznych valčekových tampónov, dilatátorov, trubíc a protéz v pooperačnom období, medzi ktorými sú najpoužívanejšie trubičky v tvare T vyrobené z rôznych materiálov.

Endolaryngeálne metódy liečby mediánovej paralýzy hrtana zahŕňajú rôzne metódy laterofixácie hlasiviek pri priamej laryngoskolióze. Povolené je čiastočné odstránenie arytenoidnej chrupavky. Výhody endolaryngeálnych operácií spočívajú v tom, že sú menej traumatické a vo väčšej miere zachovávajú hlasivkovú funkciu. Endolaryngeálna chirurgia nie je indikovaná pacientom s ankylózou krikoarytenoidných kĺbov, ak nie je možné nainštalovať priamy laryngoskop (obézni pacienti s hrubým krátkym krkom). Zložitosť pooperačnej intraorgánovej protetiky môže viesť k tvorbe jazvových membrán a adhézií v zadnej časti hlasivkovej štrbiny a jazvovej deformácii jej lúmenu.

Extralaryngeálne metódy umožňujú zachovať integritu sliznice hrtana. Chirurgický prístup k hlasivkovej časti hrtana sa vykonáva cez vytvorené „okno“ v platničke štítnej chrupavky. Zložitosť metódy je spôsobená najmä ťažkosťami pri submukóznej aplikácii laterofixačného stehu a jeho fixácii s maximálnou abdukciou hlasiviek.

Najčastejšie používanými metódami sú funkčne odôvodnené translaryngeálne plastické operácie. V tomto prípade sa vykonáva jednostranná myoarytenoidchordektómia v kombinácii s laterofixáciou protiľahlej hlasivky, po ktorej nasleduje protetika vytvoreného lúmenu hrtana.

Ak celkový somatický stav pacienta bráni následnej dekanulácii, laryngotracheoplastika sa nevykonáva. Vytvorí sa trvalá tracheostómia a pacient sa naučí samostatne meniť tracheotomickú trubicu; v tejto situácii zostáva chronickým kanylátorom.

Pri rozsiahlej jazvovej stenóze laryngeotracheálnej lokalizácie je vždy prítomný deficit podporných životaschopných tkanív v oblasti zúženia alebo orgánového defektu, prudký pokles alebo absencia anatomického lúmenu hrtana a priedušnice v dôsledku deštrukcie chrupavkových prvkov a jazvovej degenerácie sliznice s rozvojom laryngeotracheálnej atrézie. To si vyžaduje individuálny prístup pri výbere metódy chirurgickej liečby a protetiky. Na obnovenie anatomických a fyziologických charakteristík hrtana a priedušnice sa vykonávajú rekonštrukčné operácie s použitím aldotransplantátov a laryngeotracheálnych protéz.

Za priaznivých okolností umožňuje dvojstupňová operácia úplnú obnovu štrukturálnych prvkov hrtana a priedušnice. Počas primárnej rekonštrukčnej operácie sa paratracheálne implantujú alochondrálne chrupavky. Ak je to z viacerých dôvodov nemožné (oddelenie hrtana od priedušnice s diastázou 4 cm alebo viac), v štádiu rekonštrukcie sa po celej dĺžke vytvoria štruktúry hrtana a zadnej steny priedušnice a následne aj bočné steny priedušnice. Obnovenie dýchania prirodzenými cestami pomáha normalizovať funkcie a fyziologickú prácu dýchacích svalov prostredníctvom odrazeného respiračného cyklu. Obnovená aferentácia v centrálnom nervovom systéme prispieva k rýchlejšiemu zotaveniu pacienta.

Ďalšie riadenie

Po prepustení z nemocnice by mal byť pacient pozorovaný otorinolaryngológom v miestnej ambulancii a chirurgom, ktorý operáciu vykonal, pričom by mal každé 2-3 týždne sledovať stav horných dýchacích ciest. Pacientom sú predpísané fyzioterapeutické procedúry, inhalácie, fonopedické cvičenia a dychové cvičenia.

Doba invalidity pri akútnej stenóze hrtana a priedušnice závisí od etiológie ochorenia a stupňa poškodenia dutých orgánov krku a je v priemere 14-26 dní.

Pacienti s chronickou stenózou hrtana a priedušnice so zhoršenými anatomickými a funkčnými ukazovateľmi majú pretrvávajúce zhoršenie pracovnej kapacity počas celého obdobia liečby a rehabilitácie.