Akútna bronchiálna obštrukcia

Obštrukčné poruchy v dolných dýchacích cestách sa vyskytujú v dôsledku obštrukcie pohybu vzduchu v priedušnici na úrovni kariny priedušnice, veľkých a stredných priedušiek.

Patologické stavy a ochorenia sprevádzané bronchoobštrukčným syndrómom:

• bronchiálna astma;
• akútna alebo opakujúca sa obštrukčná bronchitída;
• bronchiolitída;
• zlyhanie srdca;
• chronická obštrukčná bronchitída;
• zápal pľúc;
• otrava látkami obsahujúcimi fosfor;
• nádorové lézie tracheobronchiálneho stromu.

V niektorých prípadoch (bronchiálna astma, obštrukčná bronchitída) dominuje bronchiálna obštrukcia klinickému obrazu ochorenia, v iných (pneumónia) sa vyskytuje latentne, ale má významný vplyv na priebeh základného ochorenia a spôsobuje komplikácie.

Patogenetické mechanizmy bronchiálnej obštrukcie:

• kŕč hladkých svalov priedušiek;
• opuch sliznice bronchiálneho stromu s možným prenikaním edémovej tekutiny do lúmenu priedušiek;
• hypersekrécia hlienu;
• hnisavé kôry blokujúce lúmen priedušiek;
• kolaps bronchiolov v dôsledku tlaku na ne zvonku nafúknutými alveolmi;
• bronchiálna dyskinéza.

Vo väčšine prípadov je tvorba bronchiálnej obštrukcie spôsobená všetkými mechanizmami, ale u každého jednotlivého pacienta nie je ich podiel rovnaký, čo vysvetľuje rozmanitosť klinického obrazu.

U detí prvých troch rokov života prevláda hyperkrinia, zatiaľ čo u starších detí prevláda bronchospastická zložka.

Vývoj obštrukcie na úrovni bronchiolov sa prejavuje exspiračnou dýchavičnosťou, vysokým sipotom na pozadí lokálneho oslabenia dýchania a výrazným narušením zloženia plynu v krvi.

Obštrukčná bronchitída a bronchiolitída

Vo väčšine prípadov je obštrukčná bronchitída a bronchiolitída spôsobená vírusovou infekciou kombinovanou s alergickou zložkou. Rozlišuje sa respiračný syncyciálny vírus, parainfluenza a rinovírusy. V poslednom čase sa zvýšila úloha chlamýdiových a mykoplazmatických infekcií. Na rozdiel od obštrukčnej bronchitídy postihuje bronchiolitída malé priedušky a bronchioly. Bronchioly sú infiltrované; priechodnosť je výrazne narušená, ako pri záchvate bronchiálnej astmy.

Obštrukčná bronchitída je typická pre malé deti, bronchiolitída je typická najmä pre deti v prvých mesiacoch života.

Ochorenie začína náhle a prejavuje sa hypertermiou, dýchavičnosťou a úzkosťou.

Počas vyšetrenia sú do dýchania zapojené pomocné svaly.

Perkusia pľúc odhaľuje krabicovitý zvuk; auskultácia odhaľuje veľké množstvo vlhkých, prevažne jemnobublinkových chrapľavých zvukov.

Prirodzeným dôsledkom bronchiolitídy je hypoxia (55-60 mm Hg), metabolická a respiračná acidóza. Závažnosť respiračného zlyhania pri bronchiolitíde sa určuje pomocou Fletcherovej stupnice.

Stupnica závažnosti akútnej bronchiolitídy

Kritérium	0 bodov	1 bod	2 body	3 body
Dýchacia frekvencia za 1 minútu	Menej ako 40	40-50	51 – 60	Viac ako 60
Ťažkosti s dýchaním	Nie	Mierne	Iba pri výdychu	Pri výdychu a nádychu MspSS (, 1
Pomer času nádychu a výdychu	2,5:1	1,3:1	1:1	Menej ako 1:1
Zapojenie pomocných dýchacích svalov	Nie	Pochybný	Mierne	Vyjadrené

Prvá pomoc pri liečbe syndrómu akútnej bronchiálnej obštrukcie je inhalácia salbutamolu (2-6 rokov - 100-200 mcg, 6-12 rokov - 200 mcg, nad 12 rokov - 200-400 mcg) alebo ipratropiumbromidu (2-6 rokov - 20 mcg, 6-12 rokov - 40 mcg, nad 12 rokov - 80 mcg) pomocou dávkovacieho inhalátora alebo nebulizéra. Je možné použiť kombinovaný bronchodilatancium - ipratropiumbromid + fenoterol (do 6 rokov - 10 kvapiek, 6-12 rokov - 20 kvapiek, nad 12 rokov - 20-40 kvapiek). Na inhaláciu malých detí sa používa spacer alebo aerokomora. V prípade narastajúceho akútneho respiračného zlyhania sa podávajú hormóny (prednizolón 2-5 mg/kg intramuskulárne alebo intravenózne) a vykonávajú sa opakované inhalácie bronchodilatancia (ipratropiumbromid + fenoterol, ipratropiumbromid). Ak sú inhalácie obmedzené, podáva sa intravenózne 2,4 % 4 mg/kg aminofylínu pomalým prúdom počas 10-15 minút v izotonickom roztoku chloridu sodného. Kyslíková terapia 40-60 % kyslíkom a infúzna terapia sú povinné. V prípade ťažkého akútneho respiračného zlyhania a neúčinného dýchania sa odporúča tracheálna intubácia a pomocná mechanická ventilácia 100 % kyslíkom.

Akútny záchvat bronchiálnej astmy

Akútny záchvat bronchiálnej astmy je akútne vyvinutá alebo progresívne sa zhoršujúca expiračná dýchavičnosť. Klinické prejavy: dýchavičnosť, spastický kašeľ, namáhavé alebo sipotné dýchanie. Exacerbácia bronchiálnej astmy je charakterizovaná znížením expiračného prietoku, čo sa prejavuje znížením FEV1 (úsilný výdychový objem v prvej sekunde) a maximálneho expiračného prietoku počas spirometrie.

Objem terapie závisí od závažnosti exacerbácie.

Kritériá na posúdenie závažnosti astmatického záchvatu u detí

Znaky	Mierny útok	Mierny útok	Silný útok	Hrozba zástavy dýchania (Stofus astmaticus)
Fyzická aktivita	Uložené	Obmedzené	Nútená situácia	Neprítomný
Konverzačná reč	Uložené	Obmedzené; jednotlivé frázy	Reč je ťažká	Neprítomný
Sféra vedomia	Niekedy vzrušenie	Excitácia	"Vzrušenie, strach, respiračná panika"	Zmätenosť, hypoxická alebo hypoxicko-hyperkapnická kóma
Dychová frekvencia	Dýchanie je rýchle	Vyjadrené Exspiračný Dýchavičnosť	Ostro vyjadrené Exspiračný Dýchavičnosť	Tachypnoe alebo bradypnoe
Zapojenie pomocných svalov, retrakcia jugulárnej jamky	Nie je jasne vyjadrené	Vyjadrené	Ostro vyjadrené	Paradoxné torakoabdominálne dýchanie
Sipot	Zvyčajne na konci výdychu	Vyjadrené	Ostro vyjadrené	„Nemé pľúca“, absencia dýchacích zvukov
Pulzná frekvencia	Zväčšené	Zväčšené	Prudko sa zvýšil	Znížené
FEV1, PEFb % od normy alebo najlepších hodnôt pacienta	>80 %	50 – 80 %	<50 % normálu	<33 % normálu
PO2	N	>60 mmHg	<60 mmHg	<60 mmHg
PaCO2	<45 mmHg	<45 mmHg	>45 mmHg	>45 mmHg

Algoritmus na liečbu mierneho záchvatu bronchiálnej astmy

Inhalácia jedného bronchodilatačného lieku pomocou dávkovacieho inhalátora alebo nebulizéra.

Použité lieky

Salbutamol (krátkodobo pôsobiaci beta2 adrenergný agonista); jednorazová dávka inhalátorom 100 – 200 mcg, rozprašovačom – 1,25 – 2,5 mg (1/2 – 1 rozprašovač).

Ipratropiumbromid (M-anticholinergikum); jednorazová dávka pomocou MDI 20 – 40 mcg (1 – 2 dávky), 0,4 – 1 ml pomocou nebulizéra.

Kombinovaný liek ipratropiumbromid + fenoterol; jednorazová dávka 0,5-1 ml cez nebulizér, 1-2 dávky pomocou MDI (50 mcg fenoterolu + 20 mcg ipratropiumbromidu).

Po 20 minútach sa vyhodnotí stav pacienta. Kritériami účinnosti liečby sú zníženie dýchavičnosti, počet suchých sipotov v pľúcach a zvýšenie maximálneho výdychového prietoku. Ak je pozitívna dynamika malá, predpíše sa opakovaná dávka bronchodilatancia; ak nie je účinok, prehodnotí sa závažnosť astmatického záchvatu a terapia sa upraví podľa stavu.

Algoritmus na liečbu stredne závažného záchvatu bronchiálnej astmy

Inhalátorom alebo nebulizérom sa podávajú 1-2 inhalácie bronchodilatancií: salbutamol 2,5 mg (2,5 ml), ipratropiumbromid + fenoterol 0,5 ml (10 kvapiek) pre deti do 6 rokov a 1 ml (20 kvapiek) pre deti nad 6 rokov počas 5-10 minút. Používajú sa inhalačné glukokortikosteroidy: 0,5-1 mg budezonidu v nebulách, 1-2 mg/kg prednizolónu parenterálne. Terapia sa hodnotí po 20 minútach. Neuspokojivý účinok - opakovaná dávka bronchodilatancia, glukokortikoidu. Pri absencii dávkovacieho aerosólového inhalátora alebo nebulizéra sa intravenózne podáva aminofylín 4-5 mg/kg pomalým prúdom počas 10-15 minút v izotonickom roztoku chloridu sodného. Po odstránení mierneho alebo stredne závažného ataku je potrebné pokračovať v liečbe beta2 adrenergnými agonistami každé 4-6 hodiny počas 24-48 hodín; v prípade stredne závažného ataku je možné prejsť na predĺžené bronchodilatanciá (beta2 adrenergné agonisty, metylxantíny) až do normalizácie klinických a funkčných parametrov. Je potrebné predpísať alebo upraviť základnú protizápalovú liečbu.

Algoritmus na liečbu závažného záchvatu bronchiálnej astmy

Používajte beta2 adrenergné agonisty každých 20 minút počas 1 hodiny, potom každé 1-4 hodiny alebo vykonávajte dlhodobú nebulizáciu.

Uprednostňuje sa použitie nebulizéra: salbutamol 2,5 mg alebo ipratropiumbromid + fenoterol 0,5-1 ml, budezonid 0,5-1 mg, systémové glukokortikosteroidy - 60-120 mg prednizolónu intravenózne alebo 2 mg/kg perorálne. Ak pacient nedokáže vytvoriť maximálny exspiračný prietok, adrenalín sa podáva subkutánne v dávke 0,01 ml/kg alebo 1 mg/ml, maximálna dávka je 0,3 ml. Ak nie je k dispozícii inhalačné zariadenie (nebulizér a dávkovací inhalátor nie sú k dispozícii) alebo ak je účinok nedostatočný, podáva sa 2,4% aminofylín intravenózne pomalým prúdom počas 20-30 minút, potom (ak je to potrebné) intravenózne kvapkovo počas 6-8 hodín. Účinnosť liečby sa hodnotí: ak je výsledok uspokojivý (zlepšenie stavu, zvýšenie maximálneho výdychového prietoku, S _a 0 ₂ ), používa sa nebulizér každé 4-6 hodiny počas 24-48 hodín, systémové glukokortikosteroidy 1-2 mg/kg každých 6 hodín; ak je neuspokojivý (zhoršenie príznakov, žiadne zvýšenie maximálneho výdychového prietoku, S _a 0 ₂ ) - opakované podávanie systémových glukokortikosteroidov: 2 mg/kg intravenózne, intramuskulárne [až do celkovej dávky 10 mg/kg x deň) alebo per os pre deti do jedného roka - 1-2 mg/kg x deň), 1-5 rokov - 20 mg/deň, nad 5 rokov - 20-60 mg/deň; aminofylín - intravenózne kontinuálne alebo frakčne každé 4-5 hodiny pod kontrolou koncentrácie teofylínu v krvi.

Po odstránení ataku sa každé 4 hodiny predpisujú bronchodilatanciá: krátkodobo pôsobiace beta2 agonisty počas 3-5 dní s možným prechodom na dlhodobé bronchodilatanciá (beta2 adrenomimetiká, metylxantíny); systémové kortikosteroidy intravenózne, intramuskulárne alebo perorálne počas 3-5 dní (1-2 mg/kg x denne) až do úľavy od bronchiálnej obštrukcie. Korekcia základnej kortikosteroidnej terapie zvýšením dávky 1,5-2-násobne.

Algoritmus na liečbu astmatického stavu

Vyžaduje sa kyslíková terapia 100 % kyslíkom, monitorovanie krvného tlaku, respiračnej frekvencie, srdcovej frekvencie, pulzná oxymetria. Prednizolón 2 – 5 mg/kg alebo dexametazón 0,3 – 0,5 mg/kg intravenózne; adrenalín 0,01 ml/kg subkutánne alebo 1 mg/ml (maximálna dávka do 0,3 ml). Ak nie je účinok, podáva sa intravenózne 2,4 % aminofylín 4 – 6 mg/kg počas 20 – 30 minút, po čom nasleduje pokračovanie v dávke 0,6 – 0,8 mg (Dkg xh) s použitím izotonického roztoku chloridu sodného a 5 % roztoku glukózy (1:1). Zvyšujúca sa hypoxia vyžaduje intubáciu, umelú ventiláciu, infúznu terapiu roztokmi glukózy a soli v dávke 30 – 50 ml/kg rýchlosťou 10 – 15 kvapiek za minútu.

Cudzie telesá v dýchacích cestách a aspiračný syndróm

Cudzie teleso môže čiastočne alebo úplne upchať dýchacie cesty.

Klinické príznaky obštrukcie:

• neúčinný kašeľ;
• inspiračná dýchavičnosť so zapojením pomocných svalov; účasť krídel nosa na dýchaní;
• sipot pri výdychu;
• stridor;
• cyanóza kože a slizníc.

Hlasovanie o cudzích telesách

Väčšina všetkých aspirovaných cudzích teliesok sa dostane do priedušiek a iba 10 – 15 % zostáva na úrovni hrtana alebo ústnej dutiny a možno ich odstrániť počas vyšetrenia. Neustále pôsobiacim negatívnym faktorom je čas, ktorý uplynul od aspirácie. Ballotujúce cudzie telesá sa vyčleňujú do samostatnej skupiny kvôli veľkému nebezpečenstvu pre život a klinickým príznakom. Väčšina takýchto teliesok má hladký povrch (melón, slnečnica, kukurica, hrachové semená). Pri kašľaní, smiechu alebo obávaní sa ľahko pohybujú v tracheobronchiálnom strome, prúdy vzduchu ich vrhajú do hlasiviek a dráždia hlasivky, ktoré sa okamžite zatvoria. V tomto okamihu je počuť zvuk cudzieho telesa plieskajúceho o zatvorené struny (aj na diaľku). Niekedy sa ballotujúce teleso zasekne v hlasivkách a spôsobí záchvat udusenia. Zákernosť ballotujúcich teliesok spočíva v tom, že v momente aspirácie pacient vo väčšine prípadov pocíti krátkodobý záchvat udusenia, potom sa jeho stav na určitý čas zlepší. Pri dlhotrvajúcom kŕči hlasiviek je možný smrteľný výsledok.

Fixované cudzie telesá

Stav pacientov s cudzími telesami fixovanými v priedušnici môže byť závažný. Náhle sa objaví kašeľ, dýchanie sa zrýchli a sťaží, objaví sa retrakcia poddajných oblastí hrudníka a výrazná je akrocyanóza. Dieťa sa snaží zaujať polohu, ktorá uľahčuje dýchanie. Hlas sa nemení. Perkusia odhalí krabicovitý zvuk po celom povrchu pľúc; auskultácia odhalí rovnako oslabené dýchanie na oboch stranách. Cudzie telesá fixované v oblasti bifurkacie priedušnice predstavujú veľké nebezpečenstvo. Počas dýchania sa môžu posunúť na jednu alebo druhú stranu a uzavrieť vstup do hlavného priedušku, čo spôsobí jeho úplné uzavretie s rozvojom pľúcnej atelektázy. Stav pacienta sa potom zhoršuje, zvyšuje sa dýchavičnosť a cyanóza.

K aspirácii zvratkov často dochádza u detí v kóme, počas anestézie, pri otravách alebo útlme CNS z iných dôvodov, teda v prípadoch, keď je narušený mechanizmus kašľa. Aspirácia potravy sa pozoruje najmä u detí v prvých 2-3 mesiacoch života. Pri vniknutí potravy do dýchacích ciest sa vyvíja reaktívny edém sliznice; pri aspirácii kyslej žalúdočnej šťavy sa k lokálnemu reaktívnemu edému pridáva toxický edém dýchacích ciest (Mendelsonov syndróm). Klinické prejavy sú rýchlo sa zvyšujúca asfyxia, cyanóza, silný laryngo- a bronchospazmus a pokles krvného tlaku.

Napriek jasnému klinickému obrazu naznačujúcemu pravdepodobnosť aspirácie cudzieho telesa môže byť diagnóza náročná, pretože pri väčšine ballounovaných cudzích telies sú fyzikálne nálezy minimálne.

Prvá pomoc - čo najrýchlejšie odstránenie cudzieho telesa, odstránenie kŕčov priedušiek a bronchiolov. U detí do 1 roka je potrebné vykonať 5-8 úderov do chrbta (dieťa sa položí na ruku dospelého bruchom nadol, hlavou pod telom), potom dieťa otočiť a niekoľkokrát zatlačiť na hrudník (na úrovni dolnej tretiny hrudnej kosti, jeden prst pod bradavkami). U detí starších ako 1 rok vykonať Heimlichov manéver (až 5-krát), pričom sa nachádzať za sediacim alebo stojacim dieťaťom. Ak je cudzie teleso viditeľné, odstráni sa karcinómom, pinzetou, Magillovými kliešťami; zvratky, zvyšky jedla sa z orofaryngu odstránia odsávaním. Po uvoľnení dýchacích ciest sa podáva 100% kyslík pomocou masky alebo dýchacieho vaku.

Okamžitý zásah nie je indikovaný v prípadoch čiastočnej obštrukcie dýchacích ciest (s normálnou farbou kože a kašľovým reflexom). Digitálne vyšetrenie a slepé odstránenie cudzích teliesok u detí je kontraindikované kvôli možnosti hlbšieho pohybu cudzieho telesa, čo vedie k úplnej obštrukcii.

Počas urgentnej starostlivosti sa pacient uloží do drenážnej polohy so zníženou hlavou lôžka. Tracheálna intubácia a aspirácia tracheálneho a bronchiálneho obsahu sa vykonajú čo najrýchlejšie, aby sa eliminovala obštrukcia. Nafukovacia manžeta na endotracheálnej trubici chráni dýchacie cesty pred opakovaným vniknutím zvratkov. Ak sa nepozoruje účinné spontánne dýchanie, vykoná sa umelá ventilácia. Do dýchacích ciest sa cez trubicu vstrekne 50 ml izotonického roztoku chloridu sodného a následne sa vykoná evakuácia odsávaním. Procedúra sa niekoľkokrát opakuje, kým nie sú dýchacie cesty úplne priechodné. Ak je intubácia obmedzená, vykoná sa konikotómia, punkcia krikotyreoidálneho väzu, inštalácia katétra veľkého kalibru alebo punkcia trachey 2-3 ihlami veľkého priemeru. Kyslíková terapia 100% kyslíkom.

Hospitalizácia je povinná aj pri odstraňovaní cudzieho telesa, preprava je vždy v sede.

Pľúcny edém

Pľúcny edém je patologické zvýšenie objemu extravaskulárnej tekutiny v pľúcach, ktoré sa vyvíja v dôsledku zvýšeného hydrostatického tlaku v pľúcnych cievach, zníženého onkotického tlaku krvnej plazmy; zvýšenej priepustnosti cievnej steny, intratorakálneho tlaku a redistribúcie krvi zo systémového do pľúcneho obehu.

Typy pľúcneho edému:

• kardiogénny;
• nekardiogénne.

U detí sa častejšie vyskytuje nekardiogénny pľúcny edém, ktorý je spôsobený prudkým zvýšením podtlaku v hrudníku pri nevyriešenej obštrukcii dýchacích ciest, obnovením spontánneho dýchania po jeho zastavení a dlhotrvajúcou kardiopulmonálnou resuscitáciou, aspiráciou, ťažkou hypoxiou (zvýšená kapilárna permeabilita), utopením. Kardiogénny edém sa u detí vyvíja pri zlyhaní ľavej komory spôsobenom chybami mitrálnej chlopne, arytmiami, myokarditídou, hyperhydratáciou v dôsledku nadmernej infúznej terapie.

Klinické príznaky: dýchavičnosť, kašeľ s krvavým hlienom.

Auskultácia odhaľuje vlhké chrčivé zvuky, niekedy bublavé dýchanie. Tachykardia prechádza do tachyarytmie, srdcovej arytmie; dýchavičnosť so stiahnutím poddajných oblastí hrudníka. Vyšetrenie odhaľuje opuchy nôh, rozšírenie okrajov srdca.

Dôležitým ukazovateľom je zvýšenie centrálneho venózneho tlaku (15 – 18 cm H2O).

Vyvíja sa respiračná a metabolická acidóza.

Liečba pľúcneho edému začína zdvihnutím pacienta (zdvihnutie hlavy postele). Furosemid sa podáva intravenózne v dávke 1-2 mg/kg, ak nie je účinok, podávanie sa opakuje po 15-20 minútach; prednizolón 5-10 mg/kg. Kyslíková terapia je povinná so 40-60% kyslíkom prepúšťaným cez 33% alkohol; spontánne dýchanie v režime pozitívneho endexpiračného tlaku. Ak sú prijaté opatrenia neúčinné, prechod na umelú pľúcnu ventiláciu v režime pozitívneho endexpiračného tlaku; deťom starším ako 2 roky sa podáva 1% trimeperidín intramuskulárne alebo intravenózne (0,1 ml/rok života). Hospitalizácia na jednotke intenzívnej starostlivosti.

Syndróm akútneho intrapleurálneho napätia

Akútne napätie v pleurálnej dutine sa vyvíja v dôsledku spontánneho alebo traumatického napäťového pneumotoraxu, nesprávnych lekárskych manipulácií. Spontánny pneumotorax sa môže vyskytnúť u zdanlivo zdravého dieťaťa, s bronchiálnou astmou, pneumóniou, cystickou fibrózou, bronchiektáziou.

Pneumotorax sa vyznačuje náhlou, rýchlo sa zvyšujúcou dýchavičnosťou a cyanózou, bolesťou na hrudníku, výraznou tachykardiou s paradoxným pulzom, arteriálnou hypotenziou a posunom mediastina na zdravú stranu. Smrť nastáva v priebehu niekoľkých minút v dôsledku akútnej hypoxie a elektromechanickej disociácie.

Pohotovostná starostlivosť začína kyslíkovou terapiou so 100% kyslíkom. Hlavným postupom pri napätom pneumotoraxe je punkcia pleurálnej dutiny v pololežiacej polohe v anestézii (1-2 ml 0,5% novokaínu) v druhom medzirebrovom priestore pozdĺž prednej alebo strednej axilárnej čiary pozdĺž horného okraja podkladového rebra. Na odstránenie tekutiny (krv, hnis) sa vykoná punkcia v piatom medzirebrovom priestore pozdĺž strednej axilárnej čiary. Ak je pacient v bezvedomí, anestézia sa nepodáva. Pri vyberaní ihly sa koža okolo vpichu stlačí prstami a ošetrí sa Cleolom.

Liečebné opatrenia pri valvulárnom pneumotoraxe - pasívna drenáž podľa Bulaua.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]