Ako sa liečia infekcie močových ciest?

Neskoré začatie adekvátnej antimikrobiálnej liečby u detí s infekciou močových ciest vedie k závažným následkom: poškodeniu obličkového parenchýmu (s možnou tvorbou oblastí zmršťovania) a sepse. Analýza výsledkov scintigrafie vykonanej do 120 hodín od začiatku liečby ukázala, že antimikrobiálna liečba predpísaná deťom s horúčkou a podozrením na infekciu močových ciest v prvých 24 hodinách ochorenia umožňuje úplne sa vyhnúť ložiskovým defektom v obličkovom parenchýme. Začatie liečby neskôr (2-5 dní) vedie k výskytu parenchýmových defektov u 30-40 % detí.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Indikácie na použitie

Parenterálne (intravenózne alebo intramuskulárne) podávanie antimikrobiálnych látok je indikované deťom s horúčkou, toxikózou, neschopnosťou podať perorálnu liečbu, ako aj na zabezpečenie optimálnej koncentrácie antimikrobiálnych látok v krvi, elimináciu akútnej infekcie, prevenciu urosepsy a zníženie pravdepodobnosti poškodenia obličiek. Pri intravenóznom podávaní liekov deťom s infekciou močových ciest sa odporúča jedna denná dávka ceftriaxónu a pri intramuskulárnom podávaní v súlade s oficiálnymi odporúčaniami. Po klinickom zlepšení (zvyčajne 24 – 48 hodín po začatí liečby) a pri absencii vracania môže dieťa prejsť na perorálne užívanie lieku (stupňovitá terapia).

Výber antimikrobiálnej liečby

Počiatočná voľba terapie infekcie močových ciest je vždy empirická. Je založená na znalosti prevládajúcich uropatogénov u detí tejto vekovej skupiny, očakávanej antibakteriálnej citlivosti mikroflóry a klinickom stave dieťaťa. Vo veľkej väčšine prípadov je empirická voľba chránených penicilínov, cefalosporínov tretej generácie (napr. cefixím) alebo aminoglykozidov opodstatnená. Podľa Allena UD a kol. (1999) môže citlivosť E. coli na aminoglykozidy dosiahnuť 98 %. Medzi lieky voľby patrí amoxiclav alebo augmentín. Hlavný problém pri výbere antimikrobiálnej terapie infekcie močových ciest je spojený s rozvojom rezistencie močovej mikroflóry. Rezistencia sa najčastejšie vyvíja v prípade anomálií močových ciest, preto je pri zmene antibakteriálnej terapie potrebné riadiť sa preukázanou citlivosťou močovej mikroflóry na antimikrobiálne činidlo.

Antimikrobiálne látky odporúčané na liečbu infekcií močových ciest u detí

Príprava	Citlivosť mikroflóry	Spôsob podania a dávkovanie
Amoxicilín	E. coli, Klebsiella	Perorálne: deti do 2 rokov - 20 mg/kg trikrát; 2-5 rokov - 125 mg trikrát; 5-10 rokov - 250 mg trikrát; nad 10 rokov - 250-500 mg trikrát; intramuskulárne: 50 mg/kg denne v 2 dávkach.
Augmentin (amoxiclav)	E. coli, Proteus mirabilis, Proteus vulgaris, Klebsiella, Salmonella	Intravenózne: deti počas prvých 3 mesiacov života 30 mg/kg na dávku v 12-hodinových intervaloch; vo veku od 3 mesiacov do 12 rokov - 30 mg/kg na dávku každých 6-8 hodín; nad 12 rokov, jedna dávka 1,2 g každých 6-8 hodín. Perorálne: deti do 9 mesiacov sa nepredpisujú; deti do 12 rokov sa podávajú vo forme sirupu; deti vo veku od 9 mesiacov do 2 rokov - 2,5 ml (0,156 g/5 ml) na dávku; od 2 do 7 rokov - 5 ml (0,156 g/5 ml) na dávku; od 7 do 12 rokov - 10 ml (0,156 g/5 ml) na dávku; nad 12 rokov - 0,375 g na dávku (vo forme sirupu alebo tabliet).
Cefalexín	E. coli	Perorálne: pre deti s hmotnosťou do 40 kg - 25-50 mg/kg denne v 4 dávkach; nad 40 kg - 250-500 mg každých 6-12 hodín
Cefotaxím	E. coli, Citrobacter, Proteus mirabilis, Klebsiella, Providencia, Serratia, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa	I/m a i/v: 50 – 180 mg/kg denne
Ceftriaxón	E. coli, Citrobacter, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter	Intramuskulárne a intravenózne: novorodenci do 2 týždňov - 20-50 mg/kg denne jedenkrát; staršie ako 2 týždne, 50-100 mg/kg denne jedenkrát
Cefixím	E. coli, Proteus mirabilis, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, N. gonorrhoeae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes	Perorálne: deti od 6 mesiacov do 12 rokov - 4 mg/kg každých 12 hodín; deti staršie ako 12 rokov a s hmotnosťou nad 50 kg - 400 mg 1-krát denne alebo 2 mg 2-krát denne
Cefaklor	E. coli, Haemophilus influenzae, Proteus mirabilis, Klebsiella	Perorálne: 20 mg/kg denne v 3 dávkach. Pri vykonávaní liečby proti relapsu: 5 – 10 mg/kg denne v 1 – 3 dávkach
Gentamicín	E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter	Intramuskulárne a intravenózne: novorodenci a predčasne narodené deti - 2-5 mg/kg denne v 2 dávkach; deti do 2 rokov - 2-5 mg/kg denne v 2 dávkach, deti staršie ako 2 roky - 3-5 mg/kg denne v 2 dávkach (je povolené jednorazové intravenózne podanie dennej dávky gentamicínu).
Amikacín	E. coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter	I/m a i/v: prvá injekcia - 10 mg/kg, následná - 7,5 mg/kg (interval podávania 12 hodín); povolené je jednorazové intravenózne podanie dennej dávky amikacínu
Netilmicín	E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter	Intramuskulárne a intravenózne: predčasne narodené deti a novorodenci mladší ako 7 dní - 6 mg/kg denne v 2 dávkach; novorodenci starší ako 7 dní, deti mladšie ako 2 roky - 7,5-9 mg/kg denne v 2 dávkach; deti staršie ako 2 roky - 6-7,5 mg/kg denne v 2 dávkach; povolené je jednorazové intravenózne podanie dennej dávky netilmicínu.
Kyselina nalidixová	E. coli, Proteus, Klebsiella	Perorálne: 15 – 20 mg/kg denne jedenkrát večer (na prevenciu recidívy infekcie močových ciest)
Trimetoprim	E. coli, Proteus, Klebsiella	Perorálne: 2-3 mg/kg denne jedenkrát večer (na prevenciu recidívy infekcií močových ciest)
Furagín	E. coli, Proteus, Klebsiella, Enterobacter	Perorálne: 2 – 3 mg/kg denne jedenkrát večer (na prevenciu recidívy infekcií močových ciest); 6 – 8 mg/kg denne (terapeutická dávka)

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Trvanie antimikrobiálnej liečby

Početné štúdie ukázali, že trvanie antimikrobiálnej liečby u detí s infekciou močových ciest by nemalo byť kratšie ako 7 dní. Optimálne trvanie antibakteriálnej liečby pyelonefritídy je 10 – 14 dní.

Hodnotenie účinnosti antibakteriálnej liečby

Klinické zlepšenie do 24 – 48 hodín od začiatku liečby. Pri správnej liečbe sa moč stáva sterilným do 24 – 48 hodín. Zníženie alebo vymiznutie leukocytúrie na 2. – 3. deň od začiatku liečby.

Účinnosť a bezpečnosť niektorých antibakteriálnych liekov u detí s infekciou močových ciest

Príprava	Účinnosť, %	Bezpečnosť (frekvencia vedľajších účinkov a komplikácií), %
Etymycín (Zhao C. a kol., 2000)	85,3	8,6
Netilmicín (Zhao C. a kol., 2000)	83,9	9.4
Sulbaktám (Li JT a kol., 1997)	85	5
Cefotaxím (Li JT a kol., 1997)	81	10
Norfloxacín (Goettsch W. a kol., 2000)	97,6	-
Trimetoprim (Goettsch W. a kol., 2000)	74,7	-
Nitrofurantoín (Goettsch W. a kol., 2000)	94,8	-
Amoxicilín (Goettsch W. a kol., 2000)	65,2	-

U pacientov s anomáliami vo vývoji močových ciest je možný nedostatok remisie po 14. dni liečby. Otázka potreby pokračovania v antibakteriálnej liečbe by sa mala rozhodnúť po opakovanom vyšetrení dieťaťa, stanovení kultivácie moču a jej citlivosti na antimikrobiálne liečivá a mikroskopii moču. Indikovaná je konzultácia s detským nefrológom a urológom.

Nevyhnutné štúdie počas antibakteriálnej liečby.

• Na 2. až 3. deň liečby je potrebné vykonať mikroskopiu moču. Indikáciou pre opakované stanovenie stupňa bakteriúrie a citlivosti mikroflóry moču na antimikrobiálne liečivá je absencia klinického zlepšenia počas prvých 48 hodín liečby.
• Po ukončení antibakteriálnej liečby vykonajte test moču a všeobecný krvný test.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Prevencia recidívy infekcií močových ciest

Hlavnou indikáciou pre predpisovanie antirelapsovej terapie sú abnormality urogenitálneho systému, metabolické poruchy, ktoré určujú rozvoj relapsov. V súčasnosti sa na antirelapsovú liečbu infekcií močových ciest odporúčajú nasledujúce lieky.

• Furagín 2-3 mg/kg denne jedenkrát večer pri absencii bakteriúrie.
• Ko-trimoxazol 2 mg trimetoprimu + 10 mg sulfametoxazolu na kg/deň jedenkrát večer.
• Kyselina nalidixová 15 – 20 mg/kg denne jedenkrát večer.

Trvanie antirelapsovej terapie je najmenej 3 mesiace.

Ako súčasť komplexnej terapie exacerbácií a ako preventívne opatrenie proti relapsom sa odporúča predpísať rastlinný liek Canephron N. Liek má komplexný účinok: protizápalový, mierny diuretický, antimikrobiálny, antispazmodický, zvyšuje účinnosť antibakteriálnej terapie a znižuje počet opakovaných exacerbácií ochorenia. Používa sa dlhodobo: pre dojčatá - 10 kvapiek 3-krát denne; pre predškolákov - 15 kvapiek 3-krát denne; pre deti školského veku - 25 kvapiek alebo 1 dražé 3-krát denne.

Ambulantné pozorovanie pacientov s pyelonefritídou sa vykonáva 5 rokov. Očkovanie detí sa vykonáva počas obdobia klinickej a laboratórnej remisie.