Ako sa lieči aplastická anémia?

Liečba vrodených foriem aplastickej anémie

Fanconiho anémia

• Transplantácia kostnej drene.

Je to metóda voľby pri liečbe Fanconiho anémie.

Transplantácia kostnej drene od HLA-identického súrodenca sa vykonáva s použitím zmierneného podmieňovania - torakoabdominálneho ožiarenia v dávke 6 Gy a cyklofosfamidu v dávke 20 mg/kg. Tento prístup umožňuje vyliečiť približne 70-75 % pacientov s Fanconiho anémiou.

• Pri absencii darcu na transplantáciu kostnej drene sa predpisuje konzervatívna liečba - androgény (steroidné anaboliká).

Steroidné anaboliká používané u pacientov s Fanconiho anémiou

Názov lieku	Dávka mg/kg/deň	Spôsob podania	Frekvencia podávania
Methandrostenolón (nerobol, dianabol)	0,2 – 0,4	Enterálne	Denne
Retabolil (deka-durabolin; nandrolon)	1 – 1,5	Intramuskulárne	1-krát za 7-14 dní
Fenobolín (Durabolin; Nerobolil)	0,25 – 0,4	Intramuskulárne	1-krát za 7-10 dní
Oxymetolón (dihydrotestosterón)	0,5-2	Enterálne	Denne
Testosterón enantát	4	Intramuskulárne	1-krát za 7 dní
Testosterón propionát (Oreton)	1-2	Sublingválne	Denne

Liečba androgénmi sa vykonáva 3-6 mesiacov, počas prvých 1,5-2 mesiacov sa podáva plná dávka liekov a potom sa prejde na udržiavaciu dávku, ktorá predstavuje 1/2 plnej terapeutickej dávky. Zlepšenie hematologických parametrov nastáva 6-8 týždňov po začatí liečby - zvyšuje sa počet retikulocytov a hemoglobínu a potom leukocytov. Počet krvných doštičiek sa dlhodobo nezvyšuje.

Liečba sa zvyčajne začína oxymetolónom v dávke 0,5 – 2 mg/kg/deň perorálne denne. Odpoveď na liečbu sa zaznamená 4 – 8 týždňov po začatí liečby. Približne 50 % pacientov vykazuje významné zlepšenie hematologických parametrov. Odpoveď na androgénovú liečbu má prognostický význam: priemerné prežitie pacientov, ktorí reagovali na androgény, je približne 9 rokov a u tých, ktorí nereagovali, 2,5 roka.

• Náhradná hemotransfúzna terapia.

Indikácie pre substitučnú liečbu sú určené hematologickými parametrami:

• hladina hemoglobínu < 80 g/l;
• absolútny počet neutrofilov < 1,0 x 109 ^/ l;
• počet krvných doštičiek < 20 x 109 ^/ l.

Transfúzie červených krviniek a suspenzií trombov sa začínajú až vtedy, keď indikátory dosiahnu stanovenú úroveň. Na diagnostiku možnej hemosiderózy je potrebné stanoviť hladinu feritínu raz za 6 mesiacov, aby sa včas predpísala terapia desferalom.

• Hematopoetické rastové faktory.

Môžu byť predpísané ako skúšobná terapia, keď je konvenčná liečba neúčinná a nie je k dispozícii kompatibilný darca. Diskutuje sa o použití rastových faktorov, ako sú G-CSF a GM-CSF. Bolo zistené, že použitie erytropoetínu a G-CSF u pacientov s Fanconiho anémiou zvyšuje absolútny počet neutrofilov, krvných doštičiek, erytrocytov a buniek CD 34+.

• V posledných rokoch sa objavili správy o pokusoch o génovú terapiu u pacientov s Fanconiho anémiou.

Liečba aplastickej anémie pri dyskeratóze congenita

Používa sa transplantácia kostnej drene (prípravný režim je rovnaký ako pri získanej aplastickej anémii), ale neskorá úmrtnosť po BMT je v tejto skupine približne 90 %. Androgénna terapia je u niektorých pacientov účinná.

Liečba aplastickej anémie pri Shwachmanovom syndróme

Liečba aplastickej anémie pri Schwachmanovom syndróme nebola vyvinutá. Na liečbu malabsorpčného syndrómu sa predpisuje enzýmová substitučná terapia. Antibakteriálna liečba je povinná, ak sa vyskytnú infekčné komplikácie. U niektorých pacientov podávanie malých dávok prednizolónu pomáha zvýšiť počet neutrofilov.

Blackfan-Diamondova anémia (BDA)

• Terapia kortikosteroidmi je hlavnou metódou liečby ABD; práve kortikosteroidmi sa liečba začína na začiatku ochorenia. Prednizolón sa predpisuje v dávke 2 mg/kg/deň v 3 dávkach počas 4 týždňov; potom sa denná dávka u pacientov s pozitívnou odpoveďou (zvýšenie Hb na 100 g/l) má postupne znižovať, až kým sa nedosiahne minimálna udržiavacia denná dávka (denne alebo každý druhý deň na udržanie stabilnej odpovede).

Odpoveď na liečbu prednizolónom sa najčastejšie objaví do 2 týždňov, ale môže byť aj oneskorená. Niekedy je potrebné zvýšiť počiatočnú dávku. Liečba sa má prerušiť u pacientov, ktorí nereagujú na liečbu, aj u pacientov s vysokým prahom odpovede, keď je na udržanie stabilnej odpovede potrebná dávka vyššia ako 0,5 mg/kg/deň dlhodobo. U detí s ABD, ktoré reagujú na liečbu, je trvanie užívania prednizolónu obmedzené rozvojom závažných komplikácií steroidnej liečby. U všetkých pacientov sa má sledovať fyzický vývoj (rast) a ak dôjde k oneskoreniu, má sa steroidná liečba dočasne prerušiť a vykonávať pravidelné krvné transfúzie. To môže obnoviť rast dieťaťa. Treba mať na pamäti, že najzraniteľnejšími obdobiami v tomto ohľade sú prvý rok života a puberta. Podľa literárnych údajov je podiel pacientov s dobrou primárnou odpoveďou približne 70 %, ale niektorí pacienti sa v priebehu ochorenia stanú refraktérnymi alebo ukončia liečbu kvôli vysokému prahu odpovede a/alebo závažným vedľajším účinkom.

Ukazovatele charakterizujúce odpoveď na liečbu u detí s anémiou Blackfan-Diamond

Reakcia na liečbu	Zvýšený počet retikulocytov	Nezávislosť od transfúzií	Znížená potreba krvných transfúzií	Pravidelná potreba krvných transfúzií (raz za 3-6 týždňov)
Plný	+	+	-	-
Čiastočné	+	-	+	-
Zlá čiastočná	+	-	-	+
Žiadna odpoveď	-	-	-	+

• Hemotransfúzna terapia je substitučná terapia a je bežnou alternatívou u pacientov rezistentných na steroidy alebo u pacientov s vysokým prahom odpovede na liečbu prednizolónom.

Transfúzie červených krviniek sa vykonávajú každé 4-5 týždňov, u dojčiat každé 2-3 týždne, aby sa udržali hladiny hemoglobínu, ktoré zabezpečujú optimálny rast dieťaťa. Najzávažnejšími komplikáciami transfúznej terapie sú rozvoj hemosiderózy a pridanie vírusových ochorení.

• Transplantácia kostnej drene. Je to dôležitá terapeutická alternatíva pre pacientov s ABD rezistentných na steroidy, ktorí potrebujú transfúzie krvi, ak je k dispozícii HLA-kompatibilný darca. Existujú správy o úspešnej transplantácii buniek pupočníkovej krvi od HLA-kompatibilného súrodenca, čo pravdepodobne naznačuje vhodnosť zmrazenia pupočníkovej krvi od súrodencov pacientov s ABD.
• Ďalšou alternatívou pre pacientov s ABD je liečba vysokými dávkami metylprednizolónu (HDMP).

Odporúča sa predpísať metylprednizolón v dávke 100 mg/kg/deň intravenózne alebo podľa nasledujúcej schémy:

1. – 3. deň – 30 mg/kg/deň; 4. – 7. deň – 20 mg/kg/deň; 8. – 14. deň – 10 mg/kg/deň; 15. – 21. deň – 5 mg/kg/deň; 22. – 28. deň – 2 mg/kg/deň. Podáva sa intravenózne, pomaly, v 20 ml 0,9 % roztoku NaCl.

Od 29. dňa v dávke 1 mg/kg/deň v 3 dávkach enterálne počas 3 – 6 mesiacov, kým sa hemoglobín nezvýši na viac ako 100 g/l. Monitorovanie liečby je povinné:

1. Sternálna punkcia - pred kurzom a na 30. deň.
2. Klinický krvný test s retikulocytmi raz za 5 dní.
3. Fetálny hemoglobín - pred začiatkom kurzu a na 30. deň.
4. Biochémia - (ALT, AST, FMPA, cukor, elektrolyty) raz za 7 dní.
5. Analýza moču 2-krát týždenne (kontrola glukozúrie).
6. EKG - pred začiatkom kurzu, potom raz za 14 dní.
7. Krvný tlak - denne počas 45 dní.

• V prípade rezistencie na steroidy možno predpísať androgény, 6-merkaptopurín, cyklofosfamid, cyklosporín A, ATG/ALG.

Liečba získanej aplastickej anémie

• Transplantácia kostnej drene (BMT)

Transplantácia kostnej drene od plne histokompatibilného darcu sa považuje za liečbu voľby pri novodiagnostikovanej ťažkej aplastickej anémii a mala by sa vykonať okamžite, pretože tento typ liečby je najúčinnejší u detí.

Dlhodobá miera prežitia u detí, ktoré podstúpili transplantáciu kostnej drene v skorých štádiách ochorenia od plne HLA-kompatibilného darcu, je podľa literatúry 65 – 90 %. Najbežnejším typom transplantácie kostnej drene je alogénna, pri ktorej sa využíva kostná dreň od súrodencov, teda od plnohodnotných bratov alebo sestier, ktorí majú najväčšiu antigénnu blízkosť k príjemcovi. Ak nie je možné získať kostnú dreň od súrodencov, snažia sa použiť kostnú dreň od iných príbuzných alebo HLA-kompatibilných nepríbuzných darcov. Bohužiaľ, vhodného darcu sa podarí nájsť len pre 20 – 30 % pacientov. Transplantácia neúplne kompatibilných kmeňových buniek z pupočníkovej krvi darcu je možná.

Transplantácia kostnej drene si vyžaduje starostlivú prípravu na účinnú imunosupresiu. Príprava („kondicionovanie“) pred transplantáciou kostnej drene zahŕňa podávanie vysokých dávok cyklofosfamidu (200 mg/kg) s antitymocytovým globulínom (ATG) alebo bez neho, frakčné ožiarenie celého tela. Možnou komplikáciou alogénnej transplantácie kostnej drene je výskyt reakcie „štep verzus hostiteľ“, ktorej frekvencia je 25 % pri použití kostnej drene od príbuzných a 50 % pri transplantácii kostnej drene od nepríbuzných darcov.

• Alternatívne liečby

Zahŕňajú podávanie imunosupresívnej liečby (anti-IgG/anti-IgG, cyklosporín A, vysoké dávky metylprednizolónu) a hematopoetických rastových faktorov.

• Imunosupresívna liečba

1. Antilymfocytový (antithymocytový) globulín (ALG).

Používa sa pri liečbe pacientov s aplastickou anémiou v neprítomnosti darcu kompatibilného s HLA. Používa sa ALG izolovaný z lymfocytov hrudného vývodu a ATG izolovaný z buniek ľudského týmusu. V našej krajine je najbežnejším liekom „Antilimfolín“, získaný imunizáciou králikov alebo kôz ľudskými lymfocytmi.

ALG sa podáva intravenózne cez centrálny katéter ako infúzia počas 12 hodín a používa sa v dávke 15 mg/kg/deň počas 10 dní alebo 40 mg/kg/deň počas 4 dní. Druhý uvedený režim je jednoduchší na použitie a spôsobuje menej závažnú sérovú chorobu. Na zníženie alergických reakcií sa s ALG podávajú mierne dávky kortikosteroidov.

U tých, ktorí reagovali na liečbu, sa počet granulocytov zvyšuje v priebehu 1-2 mesiacov a závislosť od transfúzie mizne po 2-3 mesiacoch. Nedostatočná účinnosť jednej kúry ALG terapie je indikáciou pre opakované kúry, ale liek sa predpisuje vo vyššej dávke.

2. Cyklosporín A (sandimmune).

Cyklický polypeptid pozostávajúci z 11 aminokyselín; syntetizovaný dvoma kmeňmi húb.

Mechanizmus účinku a hlavné vedľajšie účinky liekov používaných u pacientov s aplastickou anémiou

Skupina liekov	Mechanizmus účinku	Hlavné vedľajšie účinky
Antilymfocytový globulín	Lymfocytotoxický účinok na aktivované T-supresory. Imunostimulačný účinok na granulocytopoézu (zvýšená produkcia GM-CSF a IL-3) Vplyv na kmeňové bunky	Chemická flebitída pri podaní do periférnej žily. Alergické reakcie: anafylaxia (v prvých 1-3 dňoch), sérová choroba (7.-10. deň po prvej dávke) CNS: horúčka, kŕče KVS: hypertenzia, srdcové zlyhanie, pľúcny edém Infekčné (bakteriálne) komplikácie Hematologické komplikácie: hemolýza, DIC syndróm, zhoršujúca sa neutropénia, trombocytopénia
Kortikosteroidy (prednizolón, metylprednizolón)	Imunosupresívny účinok (zníženie obsahu T- a B-lymfocytov, zníženie titra sérových imunoglobulínov a titra špecifických protilátok). Znížený počet kmeňových buniek zapojených do erytropoézy a granulocytopoézy. Inhibícia migrácie kmeňových buniek z kostnej drene do krvného obehu. Hemostatický účinok	Endokrinný systém: Itsenko-Cushingov syndróm Metabolizmus: porucha metabolizmu sacharidov, priberanie na váhe, osteoporóza. Gastrointestinálny trakt: vredy žalúdka a čriev CNS: duševné poruchy, zvýšený vnútroočný tlak CCC: hypertenzia Syndróm imunitnej nedostatočnosti
Anabolické steroidy (androgény)	Zvýšená produkcia erytropoetínu obličkami. Účinok na kmeňové bunky vo fáze G o - G 1 a stimulácia ich vstupu do mitotickej fázy, citlivé na erytropoetín. Stimulácia granulocytopoézy zvýšením produkcie faktora stimulujúceho kolónie makrofágmi kostnej drene	Endokrinný systém: virilizácia, predčasné uzavretie rastových platničiek kostí, priberanie na váhe. Gastrointestinálny trakt: hepatotoxicita s možným rozvojom nádorov pečene, cholestáza
Cyklosporín A (sandimmune)	Potláča vývoj bunkových reakcií a tvorbu protilátok závislých od T-lymfocytov. Na bunkovej úrovni blokuje G0 a G1 lymfocyty bunkového cyklu, potláča sekréciu a produkciu lymfokínov (interleukíny 1, 2, beta a γ-interferón) aktivovanými T-lymfocytmi.	Zhoršená funkcia obličiek (zvýšené koncentrácie močoviny a kreatinínu v sére). Gastrointestinálne: hepatotoxicita, strata chuti do jedla, nevoľnosť, vracanie, hnačka, pankreatitída. CCC: hypertenzia. CNS: bolesť hlavy, parestézia, kŕče. Endokrinný systém: reverzibilná dysmenorea a amenorea, hirsutizmus. Alergické reakcie: anafylaktické a anafylaktoidné reakcie, vyrážky, svrbenie. Hypertrofia ďasien. Infekčné komplikácie

Liek je dostupný v dvoch formách: ampulky na intravenózne podanie a na perorálne podanie. Lieky na perorálne podanie:

• Neoral perorálny roztok - roztok, 100 mg/ml
• Neoral kapsula alebo Sandimmun kapsula č. 10, 25, 50 a 100 mg v kapsule

Roztok sa môže zmiešať s mliekom alebo pomarančovým džúsom izbovej teploty.

Cyklosporín sa predpisuje v dávke 5 mg/kg/deň denne počas celej liečby alebo v dávke 8 mg/kg/deň v 1. – 14. deň liečby, potom sa dávka zvyšuje na 15 mg/kg/deň (v 2 dávkach) u detí a 12 mg/kg/deň (v 2 dávkach) u dospelých. Hladina terapeutickej dávky v krvi je 200 – 400 ng/ml. Monitorovanie terapie je povinné: krvný tlak denne, biochémia (ALT, AST, FMPA, bilirubín, cukor, močovina, kreatinín, cholesterol, elektrolyty) raz za 7 dní. Hladina cyklosporínu v krvnom sére sa stanovuje rádioimunitnou metódou raz týždenne počas prvých dvoch týždňov liečby, potom raz za 2 týždne.

Je dôležité sledovať plazmatický kreatinín: zvýšenie kreatinínu o viac ako 30 % normy si vyžaduje zníženie dávky cyklosporínu o 2 mg/kg/deň každý týždeň, kým sa hladina kreatinínu normalizuje. Ak je hladina cyklosporínu > 500 ng/ml, liečba sa ukončí. Po poklese hladiny na 200 ng/ml alebo menej sa liečba obnoví dávkou o 20 % nižšou ako je pôvodná dávka.

Maximálny účinok cyklosporínu sa pozoruje 3 až 6 mesiacov po začatí liečby.

3. Liečba kortikosteroidmi - vysoké dávky metylprednizolónu (HDMP).

Metylprednizolón sa podáva intravenózne v dávke 20 mg/kg/deň počas 3 dní, po čom nasleduje postupné znižovanie dávky počas 1 mesiaca.

Liekové interakcie cyklosporínu

Farmakokinetika

Znižuje hladiny cyklosporínu v sére	Zvyšuje hladiny cyklosporínu v sére
Karbamazepín	Erytromycín
Fenobarbital	Flukonazol
Rifampín	Ketokonazol
Trimetotrién (intravenózne)	Nifedipín
Metoklopramid (Raglan)	Imipenem-celastín
Fenytoín	Metylprednizolón
	Prednizolón

Farmakologické interakcie

• Aminoglykozidy, amfotericín B, NSAID, trimetoprim - zvyšujú nefrotoxicitu
• Metylprednizolón - záchvaty
• Azatioprín, kortikosteroidy, cyklofosfamid – zvyšujú imunosupresiu, zvyšujú riziko infekcie a riziko malignity.

Metylprednizolón sa môže podávať enterálne alebo intravenózne podľa nasledujúceho režimu: 1. – 9. deň: 1 mcg/kg/deň 10. – 11. deň: 0,66 mg/kg/deň 12. – 13. deň: 0,5 mg/kg/deň 14. – 16. deň: 0,33 mg/kg/deň 17. – 18. deň: 0,16 mg/kg/deň 19. deň: 0,04 mg/kg/deň 20. deň: 0,33 mg/kg/deň 21. deň: nepodávaný 22. deň: 0,16 mg/kg/deň 23. deň: nepodávaný 24. deň: 0,08 mg/kg/deň 25. deň: ukončiť liečbu (kúra ukončená).

Okrem metylprednizolónu sa, najmä v dňoch podávania ATG, predpisujú transfúzie koncentrátu krvných doštičiek, aby sa zabezpečilo, že počet krvných doštičiek je vyšší ako 20 x 109 ^/ l.

Vysoké dávky cyklofosfamidu.

Predpísané pacientom s ťažkou AA, ktorí nemajú histokompatibilného darcu. Najbežnejšia schéma je nasledovná:

1. – 3. deň – 45 mg/kg/deň intravenózne; 4. – 9. deň – 5 mg/kg/deň intravenózne; 10. – 20. deň – 3,75 mg/kg/deň intravenózne; 21. – 27. deň – 2,5 mg/kg/deň intravenózne; 28. – 31. deň – 1,5 mg/kg/deň intravenózne; 32. deň – 5 mg/kg/deň perorálne; 33. – 56. deň – 10 mg/kg/deň perorálne; 57. – 100. deň – 7,5 mg/kg/deň perorálne.

• Hematopoetické rastové faktory

Rekombinantné ľudské hematopoetické rastové faktory sa používajú iba pri komplexnej liečbe pacientov s aplastickou anémiou, pretože spôsobujú iba prechodné zvýšenie počtu leukocytov a neovplyvňujú prirodzený priebeh ochorenia, ale znižujú riziko infekčných komplikácií.

1. Faktor stimulujúci kolónie granulocytov a makrofágov (GM-CSF).

Pri použití GM-CSF sa zvyšuje hladina neutrofilov, monocytov, eozinofilov a zvyšuje sa celulárnosť kostnej drene. Významný účinok liečby sa dostavuje po 2 týždňoch, zvyčajne je liečba dlhšia. Účinok je lepší u pacientov s počiatočne vysokou hladinou neutrofilov. Predpisuje sa v dávke 5 mcg/kg/deň od prvého dňa imunosupresívnej liečby.

2. Faktor stimulujúci kolónie granulocytov (G-CSF).

Pri použití sa počet neutrofilov zvyšuje, účinok liečby je badateľný po 2 týždňoch. Deti s počiatočne nízkou hladinou neutrofilov reagujú na liečbu horšie. Dávka je 5 mcg/kg/deň.

3. Interleukín 3 (IL-3).

Od roku 1990 sa objavujú správy o účinnosti IL-3 u pacientov s aplastickou anémiou. Vzhľadom na to, že IL-3 ovplyvňuje pluripotentné bunky, pri predpisovaní lieku sa očakával bi- alebo trilineárny účinok jeho použitia. Hematologický účinok bol však obmedzený na myeloidnú zložku a IL-3 bol menej účinný pri korekcii neutropénie ako GM-CSF a G-CSF. Liek má výraznú toxicitu, najčastejšie vedľajšie účinky sú horúčka, krvácanie a bolesť hlavy. V súčasnosti sa dospelo k záveru o nízkej terapeutickej hodnote IL-3.

4. Iné hematopoetické rastové faktory.

V literatúre sa nachádzajú správy o použití interleukínu 1 (IL-1), ale bola preukázaná vysoká toxicita lieku a nedostatočný hematologický účinok. Erytropoetín sa zvyčajne podáva v kombinácii s G-CSF, odpoveď na liečbu sa zaznamená po 10 dňoch alebo neskôr. Klinické štúdie trombopoetínu (megakaryocytový rastový faktor) sú vo veľmi raných štádiách a nezahŕňajú pacientov s aplastickou anémiou.

Kombinované použitie imunosupresívnej terapie a rastových faktorov zabraňuje skorému úmrtiu na infekcie pri agranulocytóze. Zvýšenie hladiny neutrofilov už na začiatku liečby rastovými faktormi umožňuje predĺžiť prežitie pacientov dostatočne dlho až do obnovenia kostnej drene pomocou imunosupresívnych liekov (alebo až do dosiahnutia kostnej drene).

V súčasnosti sa najlepšie výsledky dosahujú kombinovaným použitím ATG, cyklosporínu A a G-CSF. Okamžité výsledky kombinovanej imunosupresívnej liečby sa nelíšia od výsledkov transplantácie kostnej drene, ale bolo zaznamenané, že po úspešnej imunosupresii je vysoké riziko recidívy aplázie aj riziko vzniku (až 32 %) neskorých klonálnych abnormalít - myelodysplastického syndrómu a akútnej myeloidnej leukémie.

Hematopoetické rastové faktory

Názov faktora	Mechanizmus účinku	Formulár uvoľnenia	Výrobca	Hlavné vedľajšie účinky
Granocyt (lenograstím)	G-CSF	Injekčná liekovka s obsahom 33,6 milióna IU (263 mcg)	Rhône-Poulenc Rorer, Francúzsko	Gastrointestinálna anafylaxia: anorexia, nevoľnosť, vracanie, hnačka.
Neupogen (filgrastim)	G-CSF	Injekčná liekovka alebo injekčná striekačka s obsahom 30 miliónov IU (300 mcg) a 48 miliónov VD (480 mcg)	Hoffman LaRoche, Švajčiarsko	CCC: arteriálna hypotenzia, srdcová arytmia, srdcové zlyhanie, perikarditída. CNS: horúčka, cievna mozgová príhoda, zmätenosť, záchvaty, zvýšený intrakraniálny tlak.
Leukomax (molgramosgym)	G-CSF	Injekčná liekovka so 150, 300, 400 mcg účinnej látky	Schering-Plough, USA	Reakcie v mieste vpichu (pri subkutánnom podaní). Zväčšenie parenchymatóznych orgánov, edém (pri použití vysokých dávok GM-CSF)

• Androgény

Nepoužívajú sa samostatne, ale sú čiastočne účinné, keď sa používajú spolu s ALG.

• Symptomatická liečba

Zahŕňa predpisovanie hemokomponentnej (substitučnej) terapie, antibakteriálnej terapie, symptomatickej hemostatickej terapie a desferalu pacientom s aplastickou anémiou.

• Hemokomponentná terapia

Používa sa na liečbu anemických a hemoragických syndrómov. Používajú sa premyté (EMOLT) alebo rozmrazené erytrocyty, trombokoncentrát a čerstvo zmrazená plazma.

V súčasnosti je hemoterapia pacientov s aplastickou anémiou založená na nasledujúcich princípoch:

• odmietnutie použitia uskladnenej krvi;
• prísne diferencované indikácie pre použitie krvných zložiek;
• použitie účinných dávok krvných zložiek;
• maximálne dodržiavanie imunologickej kompatibility krvi darcu a príjemcu;
• použitie komponentov získaných predovšetkým od darcov, ktorí sú príbuznými pacienta;
• dodržiavanie ustanovenia „jeden darca – jeden príjemca“.

Na liečbu anemického syndrómu sa používajú premyté alebo rozmrazené červené krvinky. Vyznačujú sa nízkym obsahom leukocytov, antigénov plazmatických bielkovín, protilátok, citrátu sodného a krvných doštičiek, čo výrazne znižuje riziko komplikácií po transfúzii. Frekvencia ich podávania závisí od stavu pacienta a závažnosti anémie. Na zmiernenie závažného anemického syndrómu (hemoglobín pod 60 g/l, červené krvinky menej ako 2,0 x 1012 ^/ l) sa premyté alebo rozmrazené červené krvinky transfúzujú rýchlosťou 10 ml/kg telesnej hmotnosti denne. Následne, so zlepšením počtu červených krviniek, sa transfúzie vykonávajú dvakrát týždenne, aby sa hladina hemoglobínu v krvi udržala aspoň 90 g/l, čo je dostatočné na odstránenie tkanivovej hypoxie.

Transfúzie koncentrátu krvných doštičiek sú indikované na:

• počet krvných doštičiek < 5,0 x ¹⁰⁹ /l, bez ohľadu na prítomnosť alebo neprítomnosť krvácania;
• počet krvných doštičiek 5 – 10 x ¹⁰⁹ /l aj pri minimálnom krvácaní a/alebo hypertermii 38 ^° C alebo vyššej;
• počet krvných doštičiek 20 x ¹⁰⁹, l so spontánnym krvácaním;
• počet krvných doštičiek < 30 x 10 ⁹ /l s výraznými príznakmi krvácania (krvácanie zo slizníc úst, nosa, genitálií; lokálne viscerálne - gastrointestinálny trakt, urogenitálny systém a mozgové krvácanie);
• počet krvných doštičiek 20-50 x ¹⁰⁹ /l alebo menej u detí pred punkciami (sternálna, lumbálna a iné), katetrizáciou veľkých žilových kmeňov a inými traumatickými zákrokmi;
• prudký pokles počtu krvných doštičiek o viac ako 50 x 109 ^/ l za 24 hodín alebo 2,5 x ¹⁰⁹ /l za 1 hodinu, bez ohľadu na prítomnosť alebo neprítomnosť krvácania.

Pri transfúziách sa používa 1 dávka koncentrátu krvných doštičiek 0,5-0,7 x 109 ^buniek získaných z 500 ml konzervovanej krvi na každých 10 kg telesnej hmotnosti alebo 4 dávky na 1 m2 ^povrchu tela dieťaťa.

Pri transfúzii koncentrátov krvných doštičiek je dôležité sledovať terapeutickú účinnosť: zmiernenie hemoragického syndrómu, stanovenie počtu krvných doštičiek v periférnej krvi.

Hlavnými indikáciami pre transfúziu čerstvej zmrazenej plazmy u pacientov s aplastickou anémiou sú hemoragické komplikácie spôsobené nedostatkom faktorov zrážanlivosti krvi pozorovaných v prípadoch DIC syndrómu a dysfunkcie pečene.

• Antibakteriálna terapia

Predpisuje sa na zmiernenie vznikajúcich infekčných komplikácií. Riziko infekcie sa významne zvyšuje pri počte neutrofilov pod 0,5 x 109 ^/ l a priamo závisí od trvania neutropénie. Pri ťažkej neutropénii môžu byť príznaky infekcie neurčité, preto sa takýmto pacientom môžu predpísať profylaktické antibiotiká. Absolútnymi indikáciami pre antibakteriálnu liečbu u pacienta s aplastickou anémiou a neutropéniou 0,5 x 109 ^/ l je vznik horúčky do 38 ^° C, ktorá by sa mala považovať za prejav infekcie. Počas fyzikálneho vyšetrenia je potrebné pokúsiť sa zistiť zdroj infekcie, pričom je potrebné venovať osobitnú pozornosť miestu zavedenia venózneho katétra, paranazálnym dutinám, ústnej dutine a anorektálnej oblasti. Pred začatím liečby sú povinné hemokultúry z periférnej žily (z dvoch rôznych miest), moču, stolice, spúta, výteru z hrdla a nosa, ako aj kultúry materiálu z možných ložísk infekcie; vykonáva sa röntgen hrudníka. Empirická antibiotická liečba sa začína ihneď po odbere materiálu na kultiváciu. Ak nie je možné identifikovať zdroj infekcie, predpisujú sa širokospektrálne antibiotiká, ktoré sú účinné proti gramnegatívnym tyčinkám a grampozitívnym kokom. Predpisuje sa kombinovaná liečba s aminoglykozidmi tretej generácie: amikacín, tobramycín, sisomicín, netilmicín a cefalosporínmi tretej generácie cefotaxím (klaforan), ceftriaxón (rocefín), ceftazidím (fortaz, tazidím, tazicef), ceftizoxím (cefisox, epocilín) atď. alebo ureidopenicilinamínom: azlocilín, mezlocilín, piperacilín, možná je monoterapia cefalosporínmi tretej generácie alebo karbapenemami: tienam, imipenem, meropinem. Po obdržaní výsledkov kultivácie alebo ak je liečba neúčinná, môže byť potrebné zmeniť režim antibiotickej liečby. Ak horúčka trvá dlhšie ako 72 hodín, predpisujú sa antimykotiká (amfotrecín B 0,5-1 mg/kg/deň). Po ukončení infekcie sa v liečbe antibiotikami pokračuje, kým počet neutrofilov nepresiahne 0,5 x ¹⁰⁹ / l.

Aby sa zabránilo infekcii u pacientov s aplastickou anémiou s neutropéniou, je potrebné umiestniť pacienta do samostatnej miestnosti, kremeňovať miestnosť, denne meniť bielizeň, vyplachovať hrdlo a vykonávať selektívnu dekontamináciu čriev.

• Symptomatická hemostatická liečba

Zahŕňa podávanie adroxónu, dicinónu, kyseliny epsilon-aminokaprónovej v dávkach primeraných veku; použitie lokálnych hemostatických látok (hemostatická špongia, trombín).

• Chelačná terapia

Predpisuje sa na zmiernenie prejavov hemosiderózy, ktorá sa vyvíja u pacientov s aplastickou anémiou. Desferal (deferoxamín) viaže a odstraňuje trojmocné železo z tkanív močom. Liek odštiepuje železo z feritínu, hemosiderínu a transferínu a neextrahuje ho z hémových zlúčenín. Indikácie na predpísanie desferalu sú zvýšené hladiny feritínu > 1000 ng/ml a pozitívne výsledky desferalového testu (zvýšené vylučovanie železa močom). Desferal sa predpisuje v dávke 20 mg/kg/deň intravenózne kvapkovo denne počas 30 dní. Po štvortýždňovej prestávke sa liečebné kúry opakujú.

• Splenektómia

Predtým sa často vykonávala ako „liečba zúfalstva“, v súčasnosti nemá samostatnú hodnotu, je to pomocná metóda liečby. Prakticky sa nepoužíva pri dedičnej aplastickej anémii. Indikácie pre splenektómiu u pacientov so získanou aplastickou anémiou môžu byť hlboká refraktérna trombocytopénia, závažný hemoragický syndróm a potreba častých transfúzií krvných doštičiek, hypersplenizmus.

Na vyhodnotenie výsledkov liečby pacientov s aplastickou anémiou sa na charakterizáciu prítomnosti remisie používajú nasledujúce kritériá.

1. Úplná klinická a hematologická remisia.
   • Absencia klinických príznakov ochorenia a prejavov hemoragického syndrómu.
   • Obsah hemoglobínu v krvi je vyšší ako 110 g/l.
   • Obsah granulocytov je vyšší ako 2 x 109 ^/ l.
   • Počet krvných doštičiek je vyšší ako 100 x 109 ^/ l.
   • Hematokrit je nad 0,35.
   • Žiadne riziko infekčných komplikácií.
2. Čiastočná klinická a hematologická remisia.
   • Absencia klinických príznakov ochorenia a prejavov hemoragického syndrómu.
   • Obsah hemoglobínu v krvi je vyšší ako 80 g/l.
   • Obsah granulocytov je vyšší ako 0,5 x 109 ^/ l.
   • Počet krvných doštičiek je vyšší ako 20 x ¹⁰⁹ /l.
   • Absencia infekčných komplikácií.
   • Pacienti nie sú odkázaní na transfúzie krvných zložiek.
3. Klinické a hematologické zlepšenie.
   • Parametre periférnej krvi umožňujú ambulantnú liečbu pacientov.
   • Absencia výrazných hemoragických prejavov.
   • Obsah granulocytov je vyšší ako 0,5 x 109 ^/ l.
   • Počet krvných doštičiek je vyšší ako 20 x ¹⁰⁹ /l.
   • Potreba hemokomponentnej terapie pretrváva.
4. Žiadny účinok.

Progresia klinických a hematologických symptómov, zvýšenie hemoragických prejavov, výskyt infekčných komplikácií.

Ambulantné pozorovanie

Ambulantné sledovanie pacientov s aplastickou anémiou v štádiu remisie vykonáva hematológ.

• Klinický krvný test raz za 10 dní.
• Trvalé oslobodenie od očkovania zo zdravotných dôvodov.
• Oslobodenie od hodín telesnej výchovy.
• Školské kurzy sú povolené, ale v závislosti od podmienok sú možné aj individuálne kurzy a domáce kurzy.
• Nasledujúce lieky sú kontraindikované: chloramfenikol, salicyláty a iné nesteroidné protizápalové lieky, antiagregačné látky (kurantil atď.); FTL je kontraindikovaný.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]