Abscesy u dospelých a detí: typické, atypické, jednoduché a komplexné

Stáva sa, že človek na určitý okamih stratí vedomie bezdôvodne – spravidla sa to častejšie vyskytuje v detstve a nazýva sa to „absencia“. Navonok to vyzerá ako dočasný zmrazený stav s „prázdnym“ vzhľadom. Absencia sa považuje za miernu formu epileptického záchvatu: takýto stav nemožno ignorovať, pretože je plný dosť negatívnych následkov.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiológia

O absencii sa prvýkrát diskutovalo v 17. – 18. storočí. Termín doslovne preložený z francúzštiny znamená „neprítomnosť“, teda dočasnú stratu vedomia u pacienta. Neurológovia používajú aj ďalší termín súvisiaci s absenciami – „petit mal“, čo sa prekladá ako „malá choroba“.

Absencia je typ generalizovanej epilepsie a najčastejšie sa vyskytuje u pediatrických pacientov, prevažne vo veku 4 až 7 rokov, niekedy vo veku 2 až 8 rokov. U mnohých detí sa strata vedomia vyskytuje v kombinácii s inými typmi epileptických prejavov.

Dievčatá ochorejú častejšie, ale ochorenie sa môže vyskytnúť aj u chlapcov.

Podľa štatistík sa absencia vyskytuje u 20 % všetkých diagnostikovaných detských epilepsií.

Ak je absencia dominantným klinickým príznakom, pacientovi sa diagnostikuje absenčná epilepsia.

Dospelí ochorejú oveľa menej často – iba v 5 % prípadov.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Príčiny absencie

Za základnú príčinu absencie sa považuje porušenie rovnováhy inhibičných a excitačných procesov v nervových bunkách mozgovej kôry. V závislosti od toho môže byť absencia dvoch typov:

• Sekundárna absencia je spôsobená faktormi, ktoré menia biologicko-elektrickú aktivitu. Týmito faktormi môžu byť zápalové procesy (absces, encefalitída), nádorové procesy. V takejto situácii sa absencia stáva príznakom základnej patológie.
• Idiopatická absencia je ochorenie s nejasnou etiológiou. Pravdepodobne ide o dedičnú patológiu, o čom svedčia rodinné epizódy ochorenia. Idiopatická absencia sa zvyčajne prejavuje v období od 4 do 10 rokov.

Napriek tomu, že absencie sa považujú za geneticky podmienené patológie, nuansy dedičnosti a zapojenie génov v súčasnosti zostávajú neznáme.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Rizikové faktory

Spontánne absenčné záchvaty sa môžu vyskytnúť, ak je prítomný jeden z nasledujúcich rizikových faktorov:

• dedičnosť podľa typu chromozómovej aberácie;
• problémy, ktoré vznikajú počas tehotenstva a pôrodu (hladovanie kyslíkom, dlhotrvajúca intoxikácia, infekcie, trauma počas pôrodu);
• neurointoxikácie a infekcie;
• poranenia hlavy;
• silné vyčerpanie tela;
• silné hormonálne zmeny;
• metabolické poruchy, degeneratívne procesy postihujúce mozgové tkanivo;
• nádorové procesy v mozgu.

Vo väčšine prípadov je opakovanie záchvatu spojené aj s vplyvom určitého faktora. Takýmto faktorom môže byť záblesk svetla, časté blikanie epizód, nadmerné nervové napätie, prudký nútený prísun vzduchu atď.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Patogenézy

Mechanizmus, ktorým sa absencia vyvíja, ešte nebol presne stanovený. Vedci vykonali pomerne veľké množstvo rôznych štúdií na túto problematiku a zistili, že kôra a talamus, ako aj inhibičné a excitačné vysielače, zohrávajú určitú úlohu pri vývoji ochorenia.

Je možné, že patogenetickým základom sú geneticky podmienené abnormálne schopnosti nervových buniek. Odborníci sa domnievajú, že absencia sa vyvíja s dominanciou blokujúcej aktivity. Toto je hlavný rozdiel medzi absenciou a konvulzívnym paroxyzmom, ktorý je výsledkom nadmernej excitácie.

Hyperinhibičná aktivácia kôry môže vzniknúť ako kompenzačný mechanizmus na potlačenie vzniknutého bolestivého vzrušenia.

Výskyt absencie u dieťaťa a jej ohromné vymiznutie s pribúdajúcim vekom naznačuje vzťah medzi patológiou a stupňom zrelosti mozgu.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Príznaky absencie

Absencia sa zvyčajne vyvíja bez akýchkoľvek predchodcov, na pozadí absolútne priaznivého stavu. Útok je spontánny, nedá sa vopred predvídať ani vypočítať.

Len v ojedinelých prípadoch si pacienti všimnú prvé príznaky blížiaceho sa paroxyzmu. Patria sem náhla bolesť hlavy a nevoľnosť, zvýšené potenie a zrýchlený tep. V niektorých prípadoch si príbuzní všimnú, že bezprostredne pred záchvatom sa dieťa môže správať nevysvetliteľne - napríklad sa objavuje nemotivovaná podráždenosť alebo rozmarnosť. V ojedinelých prípadoch sa objavujú sluchové, zvukové alebo chuťové halucinácie.

Ako sme však už uviedli, prvé príznaky sa nepozorujú u všetkých pacientov. Zvyčajne sa vo všetkých prípadoch vyskytujú bežné príznaky:

• Útok sa vyvíja náhle a končí rovnakým spôsobom. Pacient akoby „stuhol“; navonok sa to môže podobať „zamysleniu“, bez akejkoľvek reakcie na hovor alebo iné dráždivé podnety. Trvanie paroxyzmu je v priemere 12 – 14 sekúnd, po ktorom sa pacient preberie, akoby sa nič nestalo. Po útoku sa nevyskytuje ani slabosť, ani ospalosť.
• Ak pacient trpí komplexným priebehom absencie, potom môže byť „vypnutie“ sprevádzané tonickou zložkou. Môže to vyzerať takto: pacient sa náhle zastaví, ak mal niečo v rukách - vypadne to, hlava sa zakloní. Človek prevráti očami, niekedy vydáva opakované zvuky alebo si mľaskne perami (tzv. automatizmy).

Absenčné ataky sa opakujú s rôznou frekvenciou – od 6-9 za deň až po niekoľko stokrát – prevažne v stave bdelosti (počas dňa).

Neprítomnosť v noci sa považuje za zriedkavú, ale jej výskyt je možný počas fázy pomalého spánku. Zvonku je takmer nemožné si paroxyzmus všimnúť. Ak sú však pacientovi pripojené špeciálne senzory, ktoré snímajú nervové impulzy, potom je možné zistiť zodpovedajúce patologické príznaky.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Absencie u dospelých

U dospelých sa absencie objavujú oveľa menej často ako u detí – iba v 5 % prípadov. Lekári spájajú výskyt tohto problému s nedostatkom potrebnej terapie v skoršom veku – napríklad, keď bol pacient tínedžer.

Paroxyzm u dospelých pacientov trvá niekoľko sekúnd, takže záchvat si zvonku nemusíte všimnúť. V medicíne sa to nazýva „menšie absencie“, keď záchvat trvá len niekoľko sekúnd a opakuje sa zriedkavo. Problém je však v tom, že strata vedomia môže nastať počas jazdy autom alebo pri práci s nebezpečnými zariadeniami a mechanizmami. Človek sa môže „vypnúť“ pri plávaní v bazéne alebo v inej potenciálne nebezpečnej situácii.

U dospelých môže byť ochorenie sprevádzané trasením hornej časti tela a hlavy, čo často vedie k zhoršenej motorickej koordinácii. Najčastejšie však záchvat nemá žiadne špecifické príznaky: nevyskytujú sa kŕče ani myoklonus očných viečok, pacient sa na určitý čas jednoducho „vypne“, pozastaví svoju aktivitu, „zamrzne“.

Ak sa pacienta opýtate, čo sa stalo počas týchto niekoľkých sekúnd záchvatu, nebude schopný nič odpovedať, pretože jeho vedomie bolo počas tohto obdobia vypnuté.

[ 33 ], [ 34 ]

Absencie u detí

V detstve sa častejšie zisťuje absenčná epilepsia, ktorá súvisí s variantmi idiopatickej epilepsie. Táto forma je prevažne dedičná (u približne 2/3 pacientov).

Absencie v detstve sa vyskytujú prevažne u dievčat vo veku od dvoch do ôsmich rokov. Prognóza takéhoto ochorenia je zvyčajne priaznivá a benígna: ochorenie trvá približne šesť rokov a končí buď úplným uzdravením, alebo dlhodobou stabilnou remisiou (až dvadsať rokov). Hlavnou podmienkou pozitívneho výsledku je včasné odhalenie a liečba.

Treba poznamenať, že rodičia nie vždy venujú pozornosť prítomnosti záchvatov - často si ich jednoducho nevšimnú. Neprítomnosť u dojčiat je obzvlášť nenápadná - takéto záchvaty netrvajú dlhšie ako niekoľko sekúnd a nie sú sprevádzané žiadnymi zvláštnymi príznakmi.

V závislosti od vekovej kategórie, v ktorej sa absencia prvýkrát zistí, sa ochorenie delí na detské (do siedmich rokov) a juvenilné (adolescencia).

Medzinárodná komisia ILAE identifikovala štyri detské syndrómy, pri ktorých sa absencie pozorujú v rôznych štádiách:

• epilepsia v detstve s absenciou;
• juvenilná absenčná epilepsia;
• juvenilná myoklonická epilepsia;
• myoklonická absencia epilepsie.

Nedávno sa navrhlo zahrnúť do klasifikačného zoznamu aj ďalšie syndrómy sprevádzané typickou absenciou:

• myoklonus očných viečok s absenciami;
• periorálna absencia epilepsie;
• epilepsia s absenciou citlivou na stimuly.

U pacientov s Lennox-Gastautovym syndrómom, syndrómom kontinuálnej aktivity hrotových vĺn počas pomalovlnného spánku, sa môžu pozorovať atypické paroxyzmy.

[ 35 ]

Formuláre

Absencie majú niekoľko variantov v závislosti od priebehu, štádia, formy základného ochorenia, prítomných symptómov atď. V prvom rade sa ochorenie delí na dva základné typy:

• typické absencie (nazývajú sa aj jednoduché);
• atypické absencie (tzv. komplexné).

Jednoduché absencie sú krátkodobé, náhle vznikajúce a končiace záchvaty, ktoré sa vyskytujú bez akejkoľvek významnej zmeny svalového tonusu.

Komplexné absencie sa najčastejšie objavujú v detstve na pozadí narušeného duševného vývoja a sú sprevádzané symptomatickou epilepsiou. Počas paroxyzmu dochádza k pomerne silnej hyper- alebo hypotónii svalov, čo je tiež uvedené v klasifikácii ochorenia. Niektorí odborníci používajú pri opise komplexných paroxyzmov termín „generalizované absencie“, čo naznačuje, že ochorenie je sprevádzané generalizovaným myoklonom.

Podľa stupňa zmeny svalového tonusu sa rozlišujú:

• atonické absencie;
• akinetické absencie;
• myoklonické absencie.

Uvedené stavy sú komplexné absencie: ľahko sa identifikujú podľa motorických charakteristík spojených so zmenami svalového tonusu. Atonický paroxyzmus sa prejavuje ako znížený svalový tonus: je to badateľné podľa ovisnutých rúk a hlavy. Ak pacient sedel na stoličke, mohol z nej doslova „skĺznuť“. Pri akinetickom paroxyzme stojaci pacient prudko spadne. Možno pozorovať flexné alebo extenzné pohyby v končatinách, zaklonenie hlavy, ohýbanie tela. Pri myoklonickej absencii sú prítomné typické svalové kontrakcie s malou motorickou amplitúdou – tzv. zášklby. Často sa zaznamenávajú svalové kontrakcie brady, očných viečok, pier. Zášklby sa vyskytujú symetricky alebo asymetricky.

Komplikácie a následky

U väčšiny pacientov typické prejavy absencie vymiznú približne do 18. – 20. roku života. A len v niektorých prípadoch sa ochorenie zvrhne na záchvat grand mal – u takýchto pacientov problém pretrváva dlho alebo zostáva po celý život.

Prechod do statusového stavu sa vyskytuje v 30 % prípadov. Stav trvá približne 2 až 8 hodín, menej často - niekoľko dní. Príznakmi takejto komplikácie sú zmätenosť, rôzne stupne dezorientácie, nedostatočné správanie (so zachovanými pohybmi a koordináciou). Narušená je aj rečová aktivita: pacient vyslovuje prevažne jednoduché slová a frázy, ako napríklad „áno“, „nie“, „neviem“.

Odborníci poukazujú na niekoľko znakov, ktoré naznačujú pozitívnu tendenciu k absencii:

• skorý nástup ochorenia (medzi štyrmi a ôsmimi rokmi života) s normálnou úrovňou vývoja inteligencie;
• absencia iných paroxysmálnych stavov;
• pozitívne zmeny počas monoterapie s použitím jedného antikonvulzíva;
• nezmenený EEG obrazec (typické generalizované hrotovo-vlnové komplexy sa nepočítajú).

Atypické absencie reagujú na liečbu zle, takže následky takýchto ochorení závisia od priebehu základnej patológie.

Počas obdobia záchvatov sa môžu vyskytnúť ťažkosti so socializáciou: výskyt záchvatov a stupeň ich prejavu je ťažké predvídať. Pravdepodobnosť zranenia počas paroxyzmu nie je vylúčená. Pacienti preto často zažívajú pády, poranenia hlavy, zlomeniny.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Diagnostika absencie

Hlavným diagnostickým postupom, ktorý umožňuje potvrdenie absencie, je hodnotenie elektrickej aktivity mozgu alebo elektroencefalografia. EEG je veľmi citlivá výskumná metóda, ktorá indikuje minimálne funkčné zmeny v mozgovej kôre a hlbokých štruktúrach. EEG nemá alternatívu: ani známe diagnostické postupy PET (dvojfotónová emisná tomografia) a fMRI ( funkčná magnetická rezonancia ) sa s touto metódou nemôžu porovnávať z hľadiska informačného obsahu.

Iné metódy sa používajú iba vtedy, ak z nejakého dôvodu nie je možné vykonať EEG:

• zobrazovanie magnetickou rezonanciou;
• počítačová tomografia;
• pozitrónová emisná tomografia;
• jednofotónová emisná tomografia.

Uvedené diagnostické postupy pomáhajú zaregistrovať štrukturálne zmeny v mozgu – napríklad traumatické poranenia, hematómy, nádorové procesy. Tieto štúdie však neposkytujú informácie o aktivite mozgových štruktúr.

Elektroencefalografia dokáže preukázať charakteristický znak typického absenčného záchvatu: zhoršené vedomie koreluje s generalizovanou aktivitou hrotov a polyhrbovitých vĺn (frekvencia výbojov 3-4, menej často 2,5-3 Hz).

Pri atypickej absencii EEG vykazuje pomalé vlnové excitácie - menej ako 2,5 Hz. Výboje sa vyznačujú heterogenitou, skokmi a asymetriou vrcholov.

[ 41 ], [ 42 ]

Odlišná diagnóza

Absencia sa odlišuje od iných typov epilepsie, kde je krátkodobá strata vedomia len jedným z hlavných príznakov. Napríklad typické absencie sa odlišujú od komplexných fokálnych záchvatov.

	Záchvaty fokálnej epilepsie	Typická absencia
Predchádzajúca aura	Všade.	Neprítomný.
Trvanie	Väčšinou viac ako minútu.	5 – 20 sekúnd.
Účinky hyperventilácie	V ojedinelých prípadoch.	Všade.
Fotosenzitivita	V ojedinelých prípadoch.	V mnohých prípadoch.
Strata vedomia	Zvyčajne hlboké.	V závislosti od prúdu sú možné variácie.
Vznik automatizmov	Takmer vždy postihuje jednu stranu trupu a končatiny.	Mierne, bez postihnutia trupu a končatín.
Vznik ambulantných automatizmov	Všade.	Iba v prípade neprítomnosti.
Výskyt klonických záchvatov	V zriedkavých prípadoch jednostranne, ako koniec útoku.	Často bilaterálne, v blízkosti ústnej dutiny a očných viečok.
Žiadne kŕče	V ojedinelých prípadoch.	Je to celkom možné.
Postikálne príznaky	Takmer vo všetkých prípadoch: zmätenosť, amnézia, dysfázia.	Neprítomný.

Paroxyzmy fokálnej epilepsie sú charakterizované kombinovanými motorickými automatizmami, halucinačnými stavmi a bohatými postiktálnymi klinickými príznakmi.

Neprítomnosť alebo zamyslenosť?

Mnohí rodičia spočiatku nedokážu rozoznať rozdiel: má dieťa naozaj absenciu, alebo si len na pár sekúnd myslí? Ako zistíte, či je záchvat skutočný?

V takejto situácii lekári odporúčajú hlasno klopať alebo tlieskať rukami. Ak sa dieťa pri zvuku otočí, znamená to, že hovoríme o falošnej neprítomnosti alebo banálnej „zamyslenosti“. Na túto otázku je možné presne odpovedať až po vykonaní diagnostického EEG.

Liečba absencie

Liečba absencií je pomerne komplikovaná, predovšetkým preto, že telo si periodicky vytvára rezistenciu. Preto by mal byť prístup k liečbe individuálny a diferencovaný: antikonvulzíva sa predpisujú v súlade s typom a etiológiou záchvatov.

• Pri typických absenciách je prijateľná monoterapia s použitím etosuximidu a kyseliny valproovej. Navrhované lieky vykazujú účinok u viac ako 70 % pacientov. Pri rozvoji rezistencie sa monoterapia kombinuje s lamotrigínom v malých dávkach.
• V idiopatických prípadoch absencie sa používa monoterapia antikonvulzívami, ktoré sú účinné proti všetkým typom záchvatov. Spravidla sa používa levetiracetam alebo deriváty kyseliny valproovej - takéto lieky sú rovnako účinné ako pri absenciách, tak aj pri myoklonických alebo tonicko-klonických paroxyzmoch. Ak existuje kombinácia absencie a tonicko-klonických záchvatov, je vhodné predpísať Lamotrigín.
• Pri atypickej absencii sa monoterapia vykonáva s použitím kyseliny valproovej, lamotrigínu, fenytoínu. Niekedy je potrebné pripojiť steroidné lieky. Použitie tiagabínu, karbamazepínu, fenobarbitalu je nežiaduce kvôli pravdepodobnosti zvýšenia príznakov.
• Ak je monoterapia neúčinná, predpisuje sa niekoľko liekov. Antikonvulzívne lieky sa spravidla kombinujú navzájom, berúc do úvahy individuálne charakteristiky pacienta a ochorenia.

Dávkovanie vybraného antikonvulzíva sa postupne znižuje až do jeho vysadenia, ale iba v prípade stabilnej remisie počas 2-3 rokov. Ak sa zistia opakované epizódy epilepsie, lieči sa základná patológia na pozadí symptomatickej liečby.

Ak je postihnutá kognitívna stránka, potom sa do liečby určite zapája psychológ.

Pomoc s absenciami

Absencia je krátkodobé potlačenie vedomia a vyvíja sa nepredvídateľne. Predpokladá sa, že vo väčšine prípadov takéto chvíle prechádzajú takmer bez povšimnutia ostatných, pretože útok trvá nie viac ako niekoľko sekúnd.

Absencia sa prejavuje ako krátka pauza v motorickej a rečovej aktivite. Väčšinou pacient nepotrebuje žiadnu špecifickú pomoc. Jediné, na čo by sa malo zamerať, je zabezpečenie bezpečnosti pacienta. V žiadnom prípade by sa osoba nemala nechať osamote, kým sa úplne neobnoví vedomie.

Je možné odvrátiť pozornosť dieťaťa od absenčných záchvatov?

Existuje niečo ako falošná absencia - ide o „zamrznutie“, „cyklus“ na jednom bode, ktorý zmizne, ak sa pacienta zavolá, dotkne sa ho alebo jednoducho prudko tlieska. Skutočnú absenciu nemožno takýmito opatreniami zastaviť, preto sa predpokladá, že nebude možné odvrátiť pozornosť človeka od skutočného útoku.

Útoku sa tiež nedá zabrániť, pretože zvyčajne začína náhle a nepredvídateľne.

Keďže neprítomnosť netrvá dlho, nemali by ste sa snažiť pacienta nijako ovplyvňovať – útok skončí sám od seba, rovnako ako začal.

Prevencia

Úplná prevencia absencie spočíva v eliminácii akýchkoľvek momentov, ktoré môžu vyvolať útok. Preto je potrebné vopred predchádzať vzniku stresu, psychoemocionálnych situácií, obáv. Vznik konfliktov a sporov by sa mal minimalizovať.

Nemenej dôležité je tráviť menej času pozeraním televízie alebo počítača. Namiesto toho by ste mali viac odpočívať (aktívny odpočinok je vítaný), dobre sa vyspať.

Okrem toho je potrebné starať sa o svoje zdravie a predchádzať zraneniam a zápalovým procesom.

Neexistuje žiadna špecifická prevencia absencií.

[ 43 ], [ 44 ]

Predpoveď

Absencie sa považujú za benígne patológie, pretože 80 % pacientov má v priebehu času stabilnú remisiu – samozrejme, ak pacient dostal včasnú lekársku starostlivosť a absolvoval kompletnú liečbu.

V niektorých prípadoch sa jednotlivé záchvaty opakujú v starobe. Tento stav si vyžaduje dodatočnú liečbu proti recidíve pri dodržiavaní pravidiel osobnej bezpečnosti. Kým sa záchvaty úplne nezastavia, takéto osoby nemajú právo viesť vozidlo ani pracovať s akýmikoľvek mechanizmami.

Čo sa týka celkového vývoja detí trpiacich absenciami, ten sa nelíši od vývoja ich ostatných rovesníkov. Samozrejme, v niektorých prípadoch dochádza k nedostatku fyzického alebo intelektuálneho vývoja, ale ide len o ojedinelé prípady a len za predpokladu malígneho priebehu ochorenia.

A predsa nesmieme zabúdať, že časté opakované záchvaty môžu viesť k určitým problémom s koncentráciou dieťaťa. Trpnúce dieťa sa môže stať utiahnutým, nepozorným a to skôr či neskôr ovplyvní kvalitu jeho štúdia. Preto by deti s diagnózou „neprítomnosť“ mali byť pod dohľadom nielen lekára, ale aj učiteľov a vychovávateľov.

[ 45 ], [ 46 ]