Zmiešané kŕmenie dieťaťa

Umelá a zmiešaná výživa sa môže a mala by sa zavádzať výlučne z vitálnych indikácií, teda keď sú zdravotnícki pracovníci, najlepšie ich konzilium, presvedčení o neschopnosti matky primerane laktovať a o vysokom riziku chronického hladovania dieťaťa.

Všetci zdravotnícki pracovníci by mali byť presvedčení o absolútne neoptimálnej a nefyziologickej povahe umelého kŕmenia detí v prvom roku života a o riziku okamžitých aj vzdialených negatívnych dôsledkov odmietnutia prirodzeného kŕmenia. Podľa Deklarácie prijatej na zasadnutí WHO/UNICEF v decembri 1979 (WHO Chronicle, 1980, č. 4): „Dojčenie je prirodzený a ideálny spôsob kŕmenia dojčaťa. Preto má spoločnosť zodpovednosť podporovať dojčenie a chrániť dojčiace matky pred akýmikoľvek vplyvmi, ktoré môžu dojčenie poškodiť. Všetkým ženám by mali byť poskytnuté informácie o príprave na dojčenie a o spôsoboch, ako dojčenie udržať. Všetka popôrodná starostlivosť by mala byť zameraná na čo najdlhšie udržanie prirodzeného kŕmenia... Marketing náhrad materského mlieka by sa mal viesť takým spôsobom, aby nenabádal k odmietaniu dojčenia. Zdroje zdravotnej starostlivosti by sa nikdy nemali používať na podporu umelého kŕmenia. Preto nie je prijateľná reklama na náhrady materského mlieka prostredníctvom zdravotníckych služieb. Umelé kŕmenie by sa nemalo otvorene predvádzať v zdravotníckych zariadeniach.“

Zároveň treba uznať, že 4 – 10 % rodiacich žien nie je schopných dostatočne laktovať, a to bez ohľadu na celú škálu preventívnych opatrení. Preto bude problém dojčenia bez účasti matky vždy relevantný pre pediatriu. Najsľubnejším riešením tejto situácie, ktoré spôsobuje minimálne poškodenie dieťaťa, je vytvorenie natívnych bánk materského mlieka, podobných existujúcim krvným bankám, a imitácia metód kŕmenia (vložka do bradavky na prsníku s bradavkou – „mliečnym potrubím“).

Treba mať tiež na pamäti, že napriek zjavnej nefyziologickej povahe a dokonca aj niektorým významným rizikám pre kvalitu života dieťaťa z umelého kŕmenia nemožno moderné „náhrady“ materského mlieka považovať za povinné invalidizujúce alebo nebezpečné pre život. Celé generácie ľudí v modernom civilizovanom svete (rozvinuté krajiny Európy a USA) vyrastali takmer výlučne alebo prevažne na umelom kŕmení a na produktoch – náhradách materského mlieka, oveľa menej dokonalých ako tie moderné. Rozvoj vedy a techniky, umenia a remesiel sa zachoval, ľudia naďalej vykonávali činy aj zverstvá, boli šťastní aj nešťastní, často bez ohľadu na to, akú výživu dostávali v prvom roku života. Preto je nesprávne hovoriť o nevyhnutnom a úplnom zániku tých detí, ktorých matky ich nemohli dojčiť.

História tvorby umelých potravinových výrobkov pre dojčatá je bohatá na dramatické udalosti a hľadania, od pokusov o kŕmenie slepačími vajcami zriedenými vodou až po kŕmenie psím mliekom a mliekom iných domácich zvierat. V našich mestách sa dlho zachovali „mliečne kuchyne“, kde sa zmesi A, B, C (alebo č. 2, 3, 5) pripravovali ako jednoduché riedenia kravského mlieka s rôznymi obilnými odvarmi s pridaním 5 % glukózy do tohto riedenia. Riedenia kravského mlieka splnili svoju úlohu – zabezpečili prežitie mnohých miliónov detí zbavených materského prsníka v najťažších vojnových a povojnových rokoch. V 60. – 80. rokoch sa domácemu priemyslu detskej výživy podarilo zvládnuť výrobu novej generácie zmesí na umelé kŕmenie („Malysh“, „Malyutka“, „Agu 1 a 2“, „Molochko“, „Bifillin“, „Kyslomolochny“, „Bebilak 1“, „Bebilak 2“ atď.). Tieto produkty sa trvalo približujú k najlepším príkladom dojčenskej výživy vyrábanej na svete.

V súčasnosti sa v pomerne rozvinutých krajinách umelá a zmiešaná výživa vykonáva výlučne na základe použitia moderných adaptovaných produktov - suchých alebo tekutých mliečnych zmesí priemyselnej výroby. Vyrába sa široká škála zmesí na kŕmenie úplne zdravých detí aj detí so špeciálnymi potrebami (kolika, obmedzená tolerancia laktózy, sklon k regurgitácii, alergické reakcie atď.). Existujú zmesi zamerané na deti v prvej alebo druhej polovici života, ako aj na kŕmenie detí s nízkou pôrodnou hmotnosťou. Zloženie živín vo zmesiach je regulované akceptovanými medzinárodnými alebo štátnymi normami. Medzi medzinárodné normy patrí Codex Alimentarius, odporúčania Európskej spoločnosti pre pediatriu, gastroenterológiu a výživu (ESPGAN) a smernice krajín Európskej únie a štátne normy pre Rusko zahŕňajú SanPiN. Predpisy obsiahnuté v týchto dokumentoch sú uvedené nižšie.

Zmesi vyrobené s použitím moderných technológií môžu byť založené na spracovaní kravského mlieka. V tomto prípade sa prevažne používajú srvátkové bielkoviny v pomere približne 60:40 ku kazeínu. V posledných rokoch sa alternatívou stali zmesi na báze kozieho mlieka a rastlinných bielkovín, predovšetkým sójových bielkovín.

Tuky sú podstatne doplnené rastlinnými nosičmi esenciálnych polynenasýtených mastných kyselín alebo ich metabolických prekurzorov (linolová pre ω6- a α-linolénová pre ω3-mastné kyseliny). Sacharidy sú zastúpené laktózou a často sú doplnené buď glukózovými polymérmi, alebo kukuričným sirupom. Hlavnou výhodou umelých zmesí je široká škála esenciálnych mikroživín - vitamínov, solí a mikroprvkov.

Zloženie moderných zmesí detskej výživy je obohatené o podmienečne esenciálne živiny, medzi ktoré patria aminokyseliny (taurín, cholín, arginín), nukleotidy, inozitol, karnitín. Požiadavky na zloženie detskej výživy (na 1 l)

Živiny	SanPiN 2.3.2.560-96	Španielsko	Potravinový kódex	Smernice krajín Európskej únie
Energia, kcal	600 – 720	640 – 720		600 – 750
Bielkoviny, g	15-18	12 – 20	12,2 – 27,2	11 – 20,5
Tuk, g	33 – 38	28 – 43	22,4 – 40,8	19,8 – 48,8
Kyselina linolová, g	14 – 16 % celkových mastných kyselín	3.2 – 8.2	Minimálne 2,0	1,8 – 9,0
Sacharidy, g	70 – 75	54 – 86		42 – 105
Vitamín A	500 – 800 mcg	1600 – 3600 IU	1700 – 3400 IU	1200 – 4500 IU
Vitamín D	8 – 12 mcg	256 – 576 IU	272 – 680 IU	242 – 750 IU
Vitamín E	4000 – 12 000 mcg	Minimálne 4,5 IU	Minimálne 4,8 IU	Minimálne 4,5 IU
Vitamín K	25 – 30 mcg/l	Minimálne 25,6 IU	Minimálne 27,2 IU	Minimálne 24 IU
Tiamín, mcg	350 – 600	Minimálne 256	Minimálne 272	Minimálne 240
Riboflavín, mcg	500 – 1 000	Minimálne 384	Minimálne 408	Minimálne 360
Vitamín B6, mcg	300 – 700	Minimálne 224	Minimálne 238	Minimálne 210
Vitamín B-12, mcg	0,2 – 0,6	Minimálne 0,6	Minimálne 1,02	Minimálne 0,6
Niacín, mcg	3000 – 5000	Minimálne 1600	Minimálne 1700	Minimálne 1500
Kyselina listová, mcg	50 – 100	Minimálne 25,6	Minimálne 27,2	Minimálne 16,3
Biotín, mcg	10 – 20	Minimálne 9,6	Minimálne 10,2	Minimálne 9
Vitamín C, mg	25 – 50	Minimálne 51,2	Minimálne 54,4	Minimálne 48
Cholín, mg	50 – 80		Minimálne 47,6
Inozitol, mg	20 – 30
Vápnik, mg	450 – 650	Minimálne 320	Minimálne 340	Minimálne 300
Fosfor, mg	250 – 400	160 – 648	Minimálne 170	150 – 675
Horčík, mg	40 – 70	32-108	Minimálne 40,8	30 – 112,5
Železo, mg	3-12	3,2 – 10,8	Minimálne 1,0	3-11.3
Zinok, mg	3-5	3,2 – 10,8	Minimálne 3,4	3-11.3
Mangán, mcg	20 – 50	Minimálne 22	Minimálne 34
Meď, mcg	300 – 500	128 – 570,6	Minimálne 408	120 – 600
Jód, mcg	30 – 50	Minimálne 32	Minimálne 34	Minimálne 30
Sodík, mg	200 – 300	128 – 432	136 – 408	120 – 450
Draslík, mg	500 – 700	384-1044	545-1360	360 – 1087,5
Chloridy, mg	600 – 800	320 – 900	374-1020	300 – 937,5

Nové príležitosti na zvýšenie fyziologickej hodnoty umelých dojčenských výrobkov vznikajú, keď sú obohatené o probiotiká a/alebo prebiotiká. 

Probiotiká sú potravinové doplnky obsahujúce živé bakteriálne kultúry. Podávajú sa na úpravu gastrointestinálnej mikrobioty dieťaťa, jej normalizáciu alebo na pozitívny vplyv na zdravie.

Kultúry sa zavádzajú častejšie prostredníctvom fermentovaných mliečnych výrobkov. Používajú sa najmä určité kmene baktérií mliečneho kvasenia a bifidobaktérií. Obzvlášť často sa používajú:

• Lactobacillus reuterii;
• Lactobacillus rhamnosis GG;
• Lactobacillus acidophilus;
• Lactobacillus casei;
• Lactobacillus bifidus LA 7.

Prebiotiká sú nestráviteľné alebo nemetabolizovateľné zložky potravinových výrobkov, ktoré pomáhajú udržiavať čo najviac zdravých baktérií v gastrointestinálnom trakte. Najčastejšie ide o vlákninu, oligo- a polysacharidy a imunoglobulíny.

Synbiotiká sú prísady, ktoré obsahujú kombináciu pro- a prebiotík. Prítomnosť pro- a prebiotík dáva potravinárskym výrobkom schopnosť väčšej biologickej asimilácie živín, ale hlavne zvyšuje stupeň odolnosti gastrointestinálneho traktu voči patogénnym mikroorganizmom. Pro- a prebiotiká nemôžu nahradiť hlavné esenciálne živiny. Výhody priemyselne vyrábaných zmesí sú určené predovšetkým ich viaczložkovou rovnováhou v živinách a až potom prítomnosťou alebo neprítomnosťou probiotík.

V posledných rokoch sa sortiment produktov na umelé kŕmenie rozširuje vďaka nemliečnym zmesiam na báze sóje. Sójové zmesi začali svoju históriu ako špecializované produkty pre deti s intoleranciou mliečnych bielkovín a laktózy, ale teraz nahrádzajú fyziologické potravinové produkty.

Nutričná hodnota sójových mliečnych zmesí pre detskú výživu nie je v žiadnom prípade nižšia ako u zmesí na báze kravského mlieka, ale umožňuje riešiť nutričné problémy mnohých detí s atopickou dedičnosťou a rizikom vzniku alergických ochorení. Priemysel vyrába aj iné mliečne zmesi pre „zdravé, ale trochu špeciálne“ deti. Ide o hypoalergénne zmesi, zmesi pre deti náchylné na regurgitáciu, pre deti náchylné na nestabilnú stolicu alebo črevnú kolikou, zmesi používané pri riziku anémie. Záujem o kozie mlieko ako základ pre adaptované zmesi sa zvýšil. Je to spôsobené tým, že kozie mlieko je v určitých diétnych polohách lepšie ako kravské mlieko. Jeho bielkovinová zložka neobsahuje α-Is-kazeín – hlavný alergénny proteín kravského mlieka. Tuky tohto typu mlieka majú vysokú biologickú hodnotu vďaka zvýšenej koncentrácii esenciálnych mastných kyselín a mastných kyselín so stredne dlhým reťazcom. Kozie mlieko je vynikajúcim zdrojom ľahko stráviteľného vápnika, fosforu, železa a medi.

Zloženie kozieho mlieka (podľa údajov z literatúry z posledných rokov)

Živiny	Obsah v 100 ml	Živiny	Obsah v 100 ml
Energia, kJ	289	Minerály:
Bielkoviny, g	3,56	Vápnik, mg	133,5
Aminokyseliny:		Fosfor, mg	110,7
Alanín, g	0,119	Horčík, mg	13,97
Arginín, g	0,119	Draslík, mg	204,4
Aspartát, g	2 209	Sodík, mg	49,8
Cystín, g	0,045	Chloridy, mg	127,0
Glutamát, g	0,627	Železo, mg	0,049
Glycín, g	0,049	Zinok, mg	0,299
Histidín, g	0,090	Meď, mg	0,045
Izoleucín, g	0,209	Selén, mcg	1,40
Leucín, g	0,315	Mangán, mg	0,016
Lyzín, g	0,291	Vitamíny:
Metionín, g	0,082	Vitamín A, IU	185
Fenylalanín, g	0,156	Vitamín A, pe	56
Prolín, g	0,369	A-retinol, pe	56
Serín, g	0,180	Tiamín, mg	0,049
Treonín, g	0,164	Riboflavín, mg	0,139
Tryptofán, g	0,045	Niacín, mg	0,278
Tyrozín, g	0,180	Niacín, n.eq.	1 008
Valín, g	0,242	Pyridoxín, mg	0,045
Tuky		Vitamín B-12, mcg	0,065
Celkový tuk, g	4.24	Biotín, mcg	0,3
Nasýtené tuky, g	2,67	Vitamín C, mg	1,29
Mononenasýtené tuky, g	1.11	Vitamín D, mcg	0,3
Polynenasýtené tuky, g	0,15	Vitamín D, IU	12:00
Ω6 mastné kyseliny, g	0,11	Vitamín E, ekvivalent A.	0,09
Ω3-mastné kyseliny, g	0,04	Vitamín E, IU	0,135
Transmastné kyseliny, g	0,12	Vitamín E, mg	0,09
Cholesterol, mg	11.40	Kyselina listová, mcg	0,598
Organické kyseliny, mg	130,0	Kyselina pantoténová, mg	0,311
Suchý zvyšok, g	0,82	Cholín, mg	15,0
		Inozitol, mg	21,0

Už sa objavilo a dobre sa osvedčilo niekoľko „kozích“ mliek. Pre deti od 1 roka je určená mliečna výživa „Nanny“ (Vitacare, Nový Zéland), pre deti v prvej polovici roka „MEmil Kozochka 1“ a pre druhú polovicu roka „MEmil Kozochka 2“ (Enfagroup Nutrisinal). Priemyselná úprava kozieho mlieka priniesla týmto výrobkom vysokú nutričnú hodnotu a biologické vlastnosti zložiek kozieho mlieka im poskytli nielen dobrú toleranciu, ale aj terapeutický účinok v súvislosti s rôznymi ochoreniami gastrointestinálneho traktu a alergickými ochoreniami spojenými s intoleranciou na bielkoviny kravského mlieka.

Existuje tendencia čoraz presnejšie orientovať prispôsobené receptúry veku dieťaťa. Príkladom je rad mliečnych zmesí NAN (Nestlé Nutrition): preNAN - pre predčasne narodené deti, NAN-1 - pre zdravé deti od 0 do 6 mesiacov, NAN-2 - od 6 mesiacov, NAN-3 - od 10 mesiacov, „Instant Milk“ a „Klinutren-Junior“ - od 1 roka.

Pri zmiešanom kŕmení sa odporúča používať naraz iba jednu výživu a pri umelom kŕmení nie viac ako dve výživy. Okyslené výživy sa môžu kombinovať s čerstvými alebo sladkými, pričom tvoria 1/3 – 1/2 denného objemu potravy.

Ak je potrebné prejsť na zmiešanú výživu relatívne skoro, teda pred 3. – 5. mesiacom života, je vhodné zvýšiť počet prikladaní dieťaťa k prsníku, aby sa stimulovala laktácia, a po priložení dieťaťa k prsníku zabezpečiť čiastočné dokrmovanie umelou výživou počas niekoľkých dní a potom sa vrátiť k pôvodnému počtu kŕmení s plným dokrmovaním. Pri stabilnom, ale obmedzenom objeme laktácie, keď je denný objem materského mlieka 250 – 400 ml, je možné striedať prikladanie dieťaťa k prsníku s kŕmením umelou výživou.

Pre zmiešané, a najmä umelé, kŕmenie je vhodný dvojstupňový systém približného výpočtu výživy. Prvým krokom je určenie objemu výživy na základe volumetrickej metódy, druhým krokom je výber produktov (zmesí), ktoré poskytujú potrebné množstvo zložiek v danom objeme.

Vypočítané prístupy slúžia ako návod pre počiatočný nutričný predpis. Ten by sa mal následne upraviť podľa krivky telesnej hmotnosti a individuálnej reakcie dieťaťa na navrhovanú diétu.

Pokiaľ ide o režim kŕmenia a objem na jedno kŕmenie, existuje určitý rozpor medzi domácim a americko-európskym prístupom. Domáci pediatri uprednostňujú mierne vyššiu frekvenciu kŕmenia a zároveň obmedzujú denný objem potravy, nepresahujúci 1 liter počas celého prvého roka života. Je možné, že oba prístupy sú rovnako platné.

Po 3 mesiacoch života môžu deti na umelom kŕmení dostávať nielen sladké, ale aj kyslé zmesi. Je žiaduce, aby tieto netvorili viac ako 1/3 celkového objemu zmesí a aby sa na prípravu kyslých zmesí používali pôvodne vyvážené priemyselné výrobky.

Umelé kŕmenie detí v prvom roku života

Vek	Americké a európske školy	Národná škola
Približný počet kŕmení za deň
Prvý týždeň života	6-10	7-8
1 týždeň - 1 mesiac	6-8	7-8
1-3 mesiace	5-6	7-6
3-7 mesiacov	4-5	6-5
4-9 mesiacov	3-4	6-5
8-12 mesiacov	3	5
Objemy zmesí na kŕmenie, ml
Prvé 2 týždne	60 – 90	70
3 týždne - 2 mesiace	120 – 150	100
2-3 mesiace	150 – 180	120
3-4 mesiace	180 – 210	160
5-12 mesiacov	210 – 240	200

Pri korekcii zmiešanej a umelej výživy je potrebné zohľadniť takmer vyčerpávajúce potreby dieťaťa obohatiť priemyselné potravinárske výrobky soľami a vitamínmi. Indikácie na korekciu fluóru môžu pretrvávať a pri zmesiach chudobných na železo - na železo. Zvýšená osmolarita zmesí môže byť dôvodom pre vznik zvýšenej potreby tekutiny. Je vhodné ju kompenzovať nesladenou vodou po kŕmení alebo v intervale medzi kŕmeniami.

Zavádzanie príkrmov počas umelého kŕmenia je potrebné predovšetkým na stimuláciu žuvacích a prehĺtacích schopností hustej potravy, neskôr (po 8-9 mesiacoch) príkrmy doplnia výživu mlieka v podobe bielkovín, sacharidov a energie. Nahradenie mliečnych zmesí bohatých na mikroživiny hustými príkrmmi (zeleninové pyré a kaše) domácej prípravy môže zhoršiť stupeň vyváženosti stravy. To si vyžaduje výpočet dávky.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]