Naprogramovaný pôrod

V posledných rokoch sa obnovil záujem o programovaný pôrod.

V niektorých prípadoch sa umelé vyvolanie pôrodu vykonáva v správnom čase bez lekárskych indikácií, keď plod dosiahol plnú zrelosť a nie sú žiadne známky spontánneho pôrodu. Takéto preventívne vyvolanie pôrodu počas normálneho tehotenstva sa nazýva programovaný pôrod.

Programované ukončenie donoseného tehotenstva sa v súčasnosti vykonáva v priemere u 10 – 15 % tehotných žien, pričom výsledky sú rok čo rok lepšie pre matku aj dieťa v porovnaní s expectatívnou liečbou spontánneho pôrodu.

Hlavnou podmienkou úspechu programovaného pôrodu je presné určenie gestačného veku, stavu plodu a pripravenosti tela matky na pôrod. Bolo zistené, že echografické určenie biparietálneho priemeru hlavičky plodu je presnejším ukazovateľom predpovede dátumu pôrodu ako dátum poslednej menštruácie, preto sa v praxi používajú aj ultrazvukové údaje.

Výhody programovaného pôrodu sú:

• pripravenosť matky, jej dobrý psychický stav;
• pôrod počas dňa, keď je v pôrodnej sále prítomný dobre oddýchnutý a vyškolený personál;
• intenzívne monitorovanie od začiatku pôrodu;
• skrátené trvanie pôrodu.

Negatívne aspekty programovaného pôrodu:

• zaťažovanie matky technikami vyvolávania pôrodu;
• častejšie anomálie vkladania hlavičky plodu;
• poruchy kontraktility maternice;
• hypotenzia maternice po pôrode.

V prípade komplikácií môže byť za príčinu považovaný programovaný pôrod. Tieto komplikácie sú však pomerne zriedkavé a najčastejšie závisia od nedostatočného posúdenia situácie pred vyvolaním pôrodu.

Nevyhnutné podmienky pre programovaný pôrod:

• hlavová prezentácia plodu;
• tehotenstvo v plnom trvaní (40 týždňov alebo 280 dní);
• hmotnosť plodu (vypočítaná pomocou ultrazvuku) nie menej ako 3000 g;
• hlava plodu vložená do panvového otvoru;
• zrelý krčok maternice;
• pripravenosť maternice na objavenie sa pravidelných kontrakcií maternice (preukázané pomocou kardiotokografických údajov).

Dodržiavanie týchto podmienok je obzvlášť dôležité u žien, ktoré rodia prvýkrát.

Metodika vykonávania programovaných pôrodov

Používa sa nasledujúca technika.

Deň predtým ultrazvukové vyšetrenie, kardiotokografia, stanovenie zrelosti krčka maternice, amnioskopia.

Vyvolanie pôrodu. 7.00 hod. - klystír, sprcha, žena je prevezená na pôrodnú sálu.

8:00 - amniotómia, kardiotokografia.

9:00 - oxytocín, 5 U/500 ml izotonického roztoku chloridu sodného intravenózne, kvapkovo.

Pôrod, kardiotokografia (stanovenie pH z hlavičky plodu), pudendálna anestézia, úľava od bolesti (oxid dusný atď.).

Výskum tiež ukazuje, že programovaný pôrod umožňuje zvoliť optimálny čas pôrodu, čo je podľa autorov obzvlášť dôležité pri ťažkej gestóze a extragenitálnej patológii. Pôrod sa vykonáva v pracovné dni a počas pracovnej doby. Programovaný pôrod u prvorodičiek umožňuje znížiť frekvenciu predĺženého pôrodu a zlepšiť výsledky pre matku a plod.

Predpokladá sa, že aktívne taktiky riadenia pôrodu sú indikované pri nekomplikovaných donosených tehotenstvách s cieľom znížiť perinatálne straty; u tehotných žien s extragenitálnou a pôrodníckou patológiou na zlepšenie pôrodníckych a perinatálnych ukazovateľov a sú tiež absolútne indikované (!) v extrémnych situáciách ako preventívne opatrenie proti materskej morbidite a mortalite. Pôrod pri nekomplikovanom tehotenstve ako preventívne opatrenie proti jeho pooperačnému tehotenstvu sa vykonáva po dosiahnutí 39. týždňa so zrelým plodom a pripraveným krčkom maternice v ľubovoľne zvolenom čase, ktorý je optimálny pre ženu a zdravotnícky personál; začína sa amniotómiou skoro ráno, po celonočnom spánku. S rozvojom pravidelnej pôrodnej aktivity, ktorá spravidla začína do 2-3 hodín, sa pôrod vykonáva za neustáleho monitorovania charakteru pôrodných kontrakcií, stavu rodiacej ženy a vnútromaternicového plodu, vykonáva sa primeraná úľava od bolesti a opatrenia zamerané na prevenciu komplikácií počas pôrodu.

Pôrod tehotných žien s extragenitálnou a pôrodníckou patológiou vykonávajú autori podľa pôrodného programu vyvinutého pre každý konkrétny prípad. Zahŕňa:

• príprava tela tehotnej ženy a plodu na pôrod;
• určenie optimálneho načasovania pôrodu pre matku a plod v závislosti od povahy a závažnosti patológie;
• metóda vyvolania pôrodu v súlade s pripravenosťou tela tehotnej ženy na pôrod;
• individuálne zvolená metóda úľavy od bolesti počas pôrodu;
• potreba účasti vysokokvalifikovaných špecialistov pri pôrode - terapeutov, anestéziológov, neonatológov a ďalších;
• konkrétne odporúčania pre zvládnutie prvej a druhej doby pôrodnej.

Pri zvládaní komplikovaného pôrodu je potrebné dodržiavať nasledujúce odporúčania:

• - v prípade extragenitálnych ochorení spravidla zapojte všeobecného lekára do vypracovania plánu na zvládnutie pôrodu;
• - rozhodnutia o úľave od bolesti počas pôrodu a chirurgických zákrokoch by sa mali robiť spoločne s anestéziológom.

Toto je veľmi dôležité, pretože podľa štúdie počet cisárskych rezov rastie na 7,4 %. Avšak v 1/3 prípadov sa operatívny pôrod vykonáva v urgentnom režime. V týchto podmienkach často nie je zabezpečená adekvátna predoperačná príprava a racionálny typ anestézie a dochádza k tragickým technickým chybám. Počet úmrtí v dôsledku anestetických zákrokov sa alarmujúco zvýšil;

• Keď sa hovorí o skrátení druhej doby pôrodnej (tlačiacej doby), myslia sa tým najmä aplikácia výstupných klieští alebo výstupného vákuového extraktora, v ojedinelých prípadoch - aplikácia brušných klieští alebo vákuového extraktora. U niektorých rodiacich žien môže stačiť perineotómia. Ak je potrebné úplne vylúčiť tlačiacu dobu, mala by sa prediskutovať otázka cisárskeho rezu;
• ak sa zistí prítomnosť príznakov narušenia životne dôležitej činnosti vnútromaternicového plodu, znamená to hrozivú asfyxiu plodu. V tomto prípade by sa narodenie dieťaťa bez príznakov asfyxie malo považovať za dôkaz včasnosti prijatých opatrení. Pôrod s asfyxiou naznačuje oneskorenie v uplatňovaní terapeutických a preventívnych opatrení;
• ak má rodiaca matka závažnú extragenitálnu patológiu, najmä kardiovaskulárnu patológiu, je počas pôrodu nevyhnutná prítomnosť všeobecného lekára;
• Podozrenie na možnosť krvácania v poporodnom alebo skorom popôrodnom období v dôsledku hypofibrinogenémie si vyžaduje, aby sa v takýchto prípadoch pôrodnici poskytli všetky potrebné prostriedky na boj proti nemu, a to preventívne aj terapeutické. To platí aj pre hypotonické krvácanie.

Programované riadenie pôrodu počas patologického tehotenstva je úzko späté s takými konceptmi, ako sú telesné biorytmy, chronofyziológia, chronopatológia, chronoterapia a chronofarmakológia.

Je známe, že pôrod často začína a končí v noci. Lieky účinkujú odlišne v závislosti od času ich podania. Ak matka počas tehotenstva nemá desynchronizačné javy, t. j. nesúlad medzi zložkami biorytmického systému matky a plodu, tehotenstvo, začiatok a priebeh pôrodu prebiehajú bezpečne. Otázka indikácií pre vedenie programovaného pôrodu vo fyziologickom a patologickom tehotenstve nebola doteraz dostatočne preskúmaná. Je obzvlášť relevantná pre tehotné ženy s vysokým rizikom materskej a perinatálnej úmrtnosti. Niektorí lekári vykonávajú programovaný pôrod s rozdelením na prípravné obdobie preň a jeho vedenie. Programovaný pôrod sa vykonáva v pracovné dni, vyvolanie pôrodu začína o 5. – 6. hodine ráno, čo umožňuje dokončiť pôrod počas dňa. Zvyčajne 3 hodiny po začiatku vyvolania pôrodu a otvorení krčka maternice aspoň o 3 cm sa vykoná amniotómia, pričom sa pokračuje v intravenóznom kvapkovom podávaní oxytocínu, PGF2a alebo prosteganu. Programovaný pôrod má podľa autorov veľké výhody (v porovnaní so spontánnym pôrodom), najmä pre tehotné ženy s rôznymi typmi pôrodníckej a extragenitálnej patológie a nemá negatívny vplyv na plod. Bola tiež vyvinutá technika na vykonávanie programovaného pôrodu v prípade rastovej retardácie plodu (hypotrofie). Pôrod u takýchto tehotných žien sa vykonáva v 37. – 38. týždni tehotenstva. Vyvolanie pôrodu sa vykonáva, keď je krčok maternice úplne zrelý a sú splnené všetky podmienky pre vykonanie programovaného pôrodu. Vyvolanie pôrodu sa začína pri neporušenom amniotickom vaku. Liekom voľby na vyvolanie pôrodu je prostenón (PGE2). Liek má oproti oxytocínu výhodu v tom, že rozširuje placentárne cievy, urýchľuje uteroplacentárny krvný obeh a podľa výskumu aktivuje enzýmy priamej dráhy oxidácie sacharidov v pečeni a placente plodu, čo zlepšuje zásobovanie plodu energiou. Oxytocín môže spôsobiť kŕč maternicových ciev, brániť uteroplacentárnemu krvnému obehu a spôsobiť stav hypoxie u plodu. Bolo dokázané, že stimulačný účinok prostenónu na maternicu je odstránený papaverínom, ktorý zabezpečuje zvýšený uteroplacentárny krvný obeh a pomáha normalizovať kyslíkovú rovnováhu plodu.

Riadenie programovaného pôrodu pozostáva z nasledujúcich krokov:

• výber dňa a času na vyvolanie pôrodu s prihliadnutím na biorytmy pôrodu a pracovný rozvrh personálu pôrodnice;
• vypracovanie individuálneho pôrodného programu (výber uterotonických liekov) s predikciou ich výsledku, ako aj s prihliadnutím na psychoemocionálny stav tehotnej ženy a stav plodu;
• implementácia monitorovacej kontroly nad povahou pôrodu a stavom plodu;
• dôkladná úľava od bolesti počas pôrodu, najlepšie epidurálna anestézia;
• zabezpečenie neustálej vzájomnej pozitívnej komunikácie medzi lekárom vedúcim pôrod a rodiacou ženou;
• objektívne informácie pre rodiacu ženu od lekára o stave plodu počas pôrodu;
• racionálna vysokokalorická výživa pre pôrodné ženy;
• priaznivé prostredie v pôrodnej sále a priateľský prístup personálu k rodiacej žene;
• absolútne dodržiavanie pravidiel asepsy a antisepsy v pôrodnej sále;
• pripravenosť a prevádzkyschopnosť vybavenia na poskytovanie núdzovej pomoci novorodencovi v prípade jeho narodenia v asfyxii;
• dostupnosť krvi rovnakej skupiny na transfúziu v pôrodnej sále a súbor liekov v prípade potreby poskytnutia núdzovej pomoci rodiacej žene.

Predčasné ukončenie tehotenstva zahŕňa zásah pôrodníka v rôznych štádiách tehotenstva, vrátane posledného týždňa pred spontánnym pôrodom, s očakávaním narodenia životaschopného dieťaťa. Plánovaný pôrod v optimálnom čase poskytuje dobré výsledky pre matku aj dieťa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]