Čo sú to anomálie práce?

Anomálie pôrodnej činnosti sú naliehavou otázkou v modernom vedeckom a praktickom pôrodníctve. Dôležitosť tejto problematiky je daná predovšetkým tým, že táto patológia je jednou z hlavných príčin závažných komplikácií u matky aj dieťaťa. Je dôležité poznamenať, že všetky biologické systémy sa vyznačujú nielen genetickou kontinuitou svojich zložiek a istotou štruktúry, ale aj určitou stabilitou - schopnosťou udržiavať a obnovovať túto štruktúru pri jej narušení, teda schopnosťou regulácie.

Všetky regulačné procesy sa vykonávajú v dôsledku síl pôsobiacich v danom systéme. Biologická regulácia je preto vždy samoreguláciou.

Biologické systémy – bunka, mnohobunkový organizmus, populácia, rasa, druh, poddruh – tvoria jeden rad vzájomne prepojených, hierarchicky podriadených jednotiek.

Z hľadiska teórie regulácie biologických systémov sa predpokladá, že živé organizmy (ako otvorené systémy) by nemohli prežiť v meniacom sa prostredí, ak by boli riadené iba homeostatickými mechanizmami. Existuje vyššia úroveň regulácie spojená s motiváciami, behaviorálnymi prejavmi, táto organizmická úroveň regulácie môže významne modulovať hierarchicky podriadené systémy a úroveň prispôsobenia regulovaných systémov.

Legitímnosť takýchto procesov sa vzťahuje aj na pôrodný akt - zložitý fyziologický viacprvkový proces, ktorý vzniká a končí v dôsledku interakcie mnohých telesných systémov. Množstvo autorov však popiera úlohu centrálneho nervového systému v regulácii pôrodného aktu. H. Knaus (1968) v článku o príčinách nástupu pôrodu, v ktorom zhrnul svoju päťdesiatročnú vedeckú prácu o štúdiu príčin pôrodu a ponúkol vlastnú teóriu hypertrofie svalov maternice a jej elektrofyziologických charakteristík, na záver uvádza, že „nástup pôrodu u ľudí prebieha iba v maternici a nemá žiadne vonkajšie hormonálne vplyvy“.

V súčasnosti množstvo klinických lekárov a fyziológov zdôrazňuje myšlienku, že medzi orgánmi hladkého svalstva zaujíma maternica výnimočné miesto vďaka svojej špeciálnej funkcii, rozdielom v štruktúre a reakcii na rôzne faktory prostredia. Aby sme pochopili vlastnosti kontraktilnej aktivity maternice, je potrebné poznať štruktúru, mechanizmus excitácie a kontrakcie jednotlivých buniek, procesy bunkovej samoregulácie. Keďže počet faktorov pôsobiacich na myometrium je veľký, je potrebné v prvom rade nájsť všeobecné princípy, ktoré sú základom aktivity buniek myometria.

Zaujímavá je spontánna aktivita maternice. Výskyt spontánnej elektrickej aktivity maternice môže byť spôsobený prítomnosťou skupín aktívnych buniek, tzv. pacemakerov myogénnej povahy (pacemakerové bunky), ktorých excitácia sa prenáša medzibunkovými dráhami. Podľa známeho výskumníka Marshalla sa pacemakerové potenciály nachádzajú vo všetkých častiach myometria, a preto oblasti generovania spontánneho potenciálu nie sú lokalizované v špeciálnych častiach maternice, ale môžu sa pohybovať v tkanive.

Alvarez a Caldeyro-Barcia zaviedli dva typy skratiek:

• Typ I - „nízkointenzívne rytmické kontrakcie“ od 1 do 3 kontrakcií za minútu u všetkých tehotných žien, počnúc 9. týždňom tehotenstva až do dátumu pôrodu;
• Typ II - „vysokointenzívne arytmické kontrakcie“ - sú pociťované palpáciou aj samotnou tehotnou ženou vo forme zhutnenia (napätia) maternice; objavujú sa sporadicky, bez špecifického rytmu až do posledných 2 týždňov pred začiatkom pôrodu (do 38. týždňa tehotenstva).

Podľa niektorých autorov sa v svalových bunkách myometria zdravého organizmu od okamihu pohlavnej dospelosti prejavuje samovzrušujúci systém, ktorý je určený pomerom pohlavných hormónov a biologicky aktívnych látok zodpovedných za organizáciu iónovej rovnováhy potenciálu relatívneho pokoja a akčných potenciálov. Vzorce prejavu elektrofyziologických vlastností sú určené v génovom aparáte bunky a sú štandardné pre určité stavy organizmu. Autori v experimentálnych štúdiách preukázali, že aj v podmienkach nasýtenia organizmu progesterónom je možné vyvinúť kontrakcie a vykonávať normálny pôrod.

Je dôležité zdôrazniť, že rozdiel v hodnotách membránového potenciálu buniek krčka maternice a tela maternice môže vysvetliť rozdielne správanie týchto častí počas pôrodu; v mechanizme regulácie pôrodnej činnosti, koordinácii funkcií rôznych častí maternice, zohráva dôležitú úlohu mechanizmus bunkovej membrány.

Pri vysvetľovaní faktorov, ktoré prispievajú k nástupu pôrodu, autori naznačujú, že fyziologická analýza kontraktilnej aktivity maternice počas pôrodu dáva dôvod domnievať sa, že kontrakcia svalových buniek myometria počas pôrodu nie je pre tento orgán novým javom, ale charakterizuje obnovenie prirodzených vlastností týchto štruktúr, ktoré boli dočasne potlačené tehotenskými faktormi. Dezinhibícia kontraktilnej funkcie buniek myometria zahŕňa postupné, krok za krokom odstraňovanie inhibičných faktorov a obnovenie prirodzenej funkcie tohto orgánu.

Charakteristickým znakom fyziologického pôrodu je zvýšenie dynamiky kontrakcií maternice a otvorenie jej krčka maternice s veľmi zreteľnou spontánnou autoreguláciou tohto procesu. Pôrod, teda proces spontánnych kontrakcií svaloviny maternice so samoregulačným systémom tejto funkcie, prebieha za podmienky pripravenosti orgánu na rozvoj tohto procesu.

Niektorí autori, ktorí rozpoznali úlohu nervového systému v pôrodnom akte, vysvetľovali začiatok pôrodu tým, že predkladajúca časť dráždi ganglion cervicale a tým spôsobuje kontrakcie. Pri zostupe predkladajúca časť dráždi nové nervové elementy, čo spôsobuje ešte zintenzívnenie kontrakcií. Čím viac nových nervových elementov je aktivovaných, tým silnejšie je ich podráždenie a tým silnejšie sú kontrakcie. Keď je hlavička v spodnej časti panvy, kontrakcie dosahujú najväčšiu silu, pretože v tomto čase sú všetky nervové elementy panvy v stave excitácie. Tieto zložité dynamické súvislosti sú vyjadrené v prácach moderných výskumníkov. N. S. Bakšev tiež uvádza, že mechanické naťahovanie tkanív krčka maternice a vagíny zosilňuje kontrakcie. Uvádza sa tiež, že napätie plodového mechúra v oblasti krčka maternice a prechod predkladajúcej časti týmito časťami genitálií stimuluje kontrakciu myometria.

Stimulačný mechanizmus môže zahŕňať vplyv na hypotalamus prostredníctvom mechanoreceptorov maternice pozdĺž miechových dráh, najmä aktiváciu neurónov v paraventrikulárnych jadrách, ktoré riadia uvoľňovanie oxytocínu zo zadného laloku hypofýzy. Plodová voda spolu s membránami vajíčka významne ovplyvňuje správny priebeh dilatačného obdobia. Jej účinok je dvojaký: dynamický a čisto mechanický.

Dynamický účinok sa podľa A. Ya. Krassovského prejavuje v tom, že plodový mechúr pri kontakte so spodným segmentom maternice reflexne výrazne zvyšuje kontrakcie maternice, čím uľahčuje otvorenie ústia maternice. Mechanický účinok spočíva v tom, že s nástupom pôrodných kontrakcií jeho spodná časť pomocou plodovej vody najprv vyvíja tlak na spodný segment maternice a po natiahnutí vnikne do ústia maternice a prechádza klinovito, uľahčuje jeho otvorenie. Pri výtoku vody sa kontrakcie maternice zvyčajne zintenzívňujú a dochádza k zrýchleniu normálneho priebehu pôrodu. Autor zdôraznil, že predčasný výtok plodovej vody síce zintenzívňuje kontrakcie maternice, ale zároveň kontrakcie nadobúdajú nepravidelný charakter.

Množstvo nedávnych podrobných štúdií sa zaoberalo nepriaznivými účinkami skorého pretrhnutia plodovej vody na urýchlenie pôrodu. Podľa Caldeyro-Barciu je skorá amniotómia veľmi bežná v Európe a Latinskej Amerike. Z 26 000 pôrodov so spontánnym nástupom kontrakcií bola skorá amniotómia vykonaná u 20 %. Podľa Niswandera a Schwarza má pretrhnutie plodovej vody nepriaznivý vplyv na pôrod a stav plodu a novorodenca. Predpokladá sa, že umelé pretrhnutie plodovej vody v skorom štádiu pôrodu nie je vedecky opodstatnené.

Doteraz neexistujú presvedčivé údaje o zodpovednosti mozgovej kôry alebo subkortikálnych štruktúr autonómnych centier za spúšťací mechanizmus pôrodu. Autori sa domnievajú, že pôrodný akt je dedične determinovaný a podmienený genetickým aparátom ženského organizmu a plodu a v normálnom priebehu sa vždy prejavuje určitým súborom reakcií maternice a funkčných systémov rodiacej ženy. V tomto prípade dochádza k celkovej kontrakcii všetkých buniek hladkého svalstva alebo väčšiny z nich (pôrodné kontrakcie), keď pomer medzi estrogénmi a progesterónom dosiahne optimálnu úroveň, čo zabezpečuje automatizmus samoexcitácie, synchronizáciu bunkových kontrakcií a vysoký stupeň koordinácie reakcií na látky s uterotonickým účinkom.

Pri štúdiu fyziológie a klinického obrazu hormonálnej regulácie maternice sa všetky biologické procesy v maternici delia na 2 typy funkcií, ktoré na sebe závisia:

• „pracovný systém“ – zodpovedný za kvantitatívne a kvalitatívne usporiadanie kontraktilnej kapacity myofibríl a proteínov (štruktúr) – oblasť, ktorou sa zaoberajú najmä biochemici;
• Funkčný kruh „excitačného systému“ je mediátor – distribútor alebo spotrebiteľ vo vzťahu ku kontraktilnej aktivite bielkovín.

H. Jung preukázal tonický a fázový duálny princíp kontrakcie maternice v experimentálnych štúdiách vykonaných in situ a in vitro na bielych potkanoch Wistar, ako aj na mačkách a králikoch a na prúžkoch ľudského myometria maternice získaných od tehotných žien. Ako je známe, počas tehotenstva sa pozoruje zvýšenie hmotnosti maternice z 50 g na 1000 g. Zvýšenie objemu a hmotnosti maternice je spôsobené najmä jej hypertrofiou a hyperpláziou. Avšak iba H. Knaus nastolil otázku, či veľké zvýšenie svalovej sily počas tehotenstva, ktoré sa dá dosiahnuť 15-20-násobným zvýšením každej jednotlivej svalovej bunky, možno považovať za príčinu nástupu pôrodu. V elektrofyziologických štúdiách Csapa, Larksa, Junga a ďalších autorov sa hlavná pozornosť tiež zameriavala iba na funkciu bunkovej membrány, pričom sa ignorovala hypertrofia svalov maternice postupujúca počas tehotenstva. Podľa N. Knausa je táto zjavná hypertrofia svalov maternice spôsobená iba placentárnymi estrogénmi, nie progesterónom. Autor to navyše dokazuje v mnohých prácach už štyridsať rokov, pretože funkčne významná hypertrofia sa zvyšuje až do odmietnutia placenty. Túto skutočnosť možno podľa autora vysvetliť takto: v prvom rade presné sledovanie nárastu hmotnosti tehotnej ľudskej maternice až do konca tehotenstva má množstvo ťažkostí, pretože je sotva možné vážiť tehotné maternice mesiac po mesiaci a navyše rast tehotnej maternice ovplyvňuje veľkosť plodu a jeho placenty. Existuje však experimentálne uspokojivá metóda na riešenie tohto problému - použitie sterilnej maternice s jednostrannou graviditou u králika (v jednom rohu). Za týchto podmienok zostáva prázdny roh používaný na kontrolu hmotnosti nezmenený na rozdiel od hmotnosti a veľkosti plodu v tehotnom rohu. Stimuláciou estrogénu podávaného do krvi rastie prázdny roh rovnakým spôsobom, ako rastie ľudská maternica pod hormonálnym vplyvom vajíčka vo vajíčkovode. Elimináciou lokálneho vplyvu vajíčka na maternicu počas tehotenstva je možné u jedného rohu králika zistiť, že prázdny roh začína rásť od 8. do 10. dňa tehotenstva a že nárast jeho hmotnosti je oneskorený až do začiatku pôrodu. Vďaka týmto ideálnym metodickým metódam sa autorovi podarilo presne dokázať, že hypertrofia svalov maternice počas tehotenstva postupuje, pokiaľ dochádza k stimulačnému rastu v dôsledku účinku estrogénu, a s odmietnutím placenty hypertrofia maternice ustáva. Hypertrofia sa zvyšuje až do začiatku pôrodu, čo je ľahko pochopiteľný dôsledok zvýšeného uvoľňovania estrogénov placentou pred začiatkom pôrodu, čo bolo dokázané početnými systematickými štúdiami. Knaus však zdôrazňuje myšlienku, že estrogény vo svojom pôsobení na maternicu,alebo presnejšie jeho myometrium, sú rastovým hormónom a nie prostriedkom na stimuláciu pôrodu, takže nemožno očakávať, že s ich pomocou v maternici in vivo alebo in vitro sa po ich použití dá dosiahnuť priame zvýšenie jej motility, čo je úplne v súlade s klinickými pozorovaniami.

Predpokladá sa, že rýchlosť excitačného výkonu, ktorá zase určuje silu svalovej funkcie, závisí od prierezu a dĺžky svalového vlákna, teda od horného povrchu bunky, čo ovplyvňuje stav excitácie membránového potenciálu; zároveň od membránového vodivostného odporu, ktorý tiež odráža stav excitácie membránového potenciálu, vodivostný odpor a membránový odpor, ako aj od prenikania sodíka do bunky. Z týchto faktorov, ktoré významne ovplyvňujú stupeň kontraktility maternicového svalu (jeho silu), je presne známa veľkosť nárastu buniek myometria 15-20-násobne, avšak mnohé faktory a parametre ich zmeny sú stále neznáme a ovplyvňujú aj rýchlosť excitačného vedenia v maternicovom svale s postupujúcim tehotenstvom v dôsledku zvyšujúcej sa hypertrofie maternice a fyziologicky vysvetľujú prebiehajúci prechod existujúcich konštantných kontrakcií počas tehotenstva na pravidelný pôrod.

Rozpoznaním funkčného významu silnej hypertrofie maternice počas tehotenstva a s indikáciou, podmienenou výsledkami 1000-násobného zrýchlenia vedenia excitácie kontraktilných elementov, je teda problém nástupu pôrodu podľa Knausa u ľudí vyriešený. Ako klinický dôkaz autor uvádza metódu nástupu pôrodu podľa Drew-Smytheho (1931), keď sa pomocou vodiča v tvare S s dĺžkou 35 cm vykoná takmer úplné odstránenie plodovej vody, v dôsledku čoho sa zaznamená skrátenie myometrického vlákna a tým aj zväčšenie prierezu bunky. Keďže rýchlosť vedenia excitácie závisí od priemeru vlákna, je pomerne jednoduché elektrofyziologicky vysvetliť klinický účinok pri výskyte maternicových kontrakcií v klinike.

Mechanizmus autoregulácie mechanoreceptorovej membrány je dôležitý v aktivite buniek myometria. Bunky myometria kombinujú vlastnosti kontraktilných a receptorových systémov.

Morfologická štruktúra maternice je taká, že hlavný objem v myometriu zaberá spojivové tkanivo a bunky hladkého svalstva sú v ňom zahrnuté v malých vrstvách. Preto aj pri silnom natiahnutí maternice, ku ktorému dochádza na konci tehotenstva, sieť spojivového tkaniva zrejme chráni bunky hladkého svalstva pred nadmerným natiahnutím, vďaka čomu si zachovávajú vlastnosti mechanoreceptorov. Hlavným funkčným významom mechanizmu mechanoreceptorov je podľa autorov vytvorenie optimálnych podmienok pre generovanie akčných potenciálov, pretože mierne natiahnutie aplikované na bunky hladkého svalstva spôsobuje depolarizáciu ich membrány, generovanie akčných potenciálov a kontrakciu. Nemožno vylúčiť ani iný spôsob účinku dlhodobého natiahnutia. Deformácia bunkovej membrány môže viesť k zvýšeniu priepustnosti iónov, aktivovať prenos iónov pozdĺž intracelulárnych štruktúr a priamo ovplyvniť kontraktilné proteíny buniek.

Z týchto údajov je zrejmé, že požiadavka na zabezpečenie vysokej spoľahlivosti a automatickosti funkcie viedla v procese evolúcie k vytvoreniu niektorých špecifických mechanizmov samoregulácie, ktoré odlišujú správanie myometrických buniek od všetkých ostatných buniek hladkého svalstva a srdca.