Prevencia a liečba hroziaceho ukončenia tehotenstva

Stupeň hrozby ukončenia tehotenstva možno posúdiť podľa:

• subjektívne sťažnosti žien;
• kolpocytologické hormonálne zmeny;
• zmeny v kontraktilnej aktivite myometria, zaznamenané palpáciou a externou hysterografiou;
• údaje z externého a interného vyšetrenia;
• zmeny stavu krčka maternice;
• krvavý výtok;
• socioekonomické faktory;
• laboratórne metódy (stanovenie hladiny kolagenázy v krvnom sére tehotnej ženy: stanovenie granulocytovej elastázy v cervikovaginálnych sekrétoch, ako aj onkofetálneho fibronektínu.

Hrozbu prerušenia je potrebné diagnostikovať podľa nasledujúcich príznakov:

• bolesť v podbrušku a dolnej časti chrbta ťahajúcej, boľavej alebo kŕčovej povahy, za predpokladu, že kontrakcie sa vyskytujú menej ako každých 10-15 minút a trvajú menej ako 20 sekúnd;
• zvýšená excitabilita a tonus maternice;
• krvavý a serózny výtok z genitálneho traktu;
• zmeny krčka maternice (skrátenie a zmäkčenie, priechodnosť krčka maternice pre vyšetrovací prst);
• nízka poloha prezentujúcej časti plodu vzhľadom na vstup do malej panvy.

Začiatok pôrodu sa diagnostikuje kŕčovými bolesťami v podbrušku, za predpokladu, že kontrakcie sa vyskytujú častejšie ako každých 10 minút a trvajú dlhšie ako 30 sekúnd. Krk maternice je prudko skrátený alebo vyhladený, otvorenie krčka maternice je 1 cm alebo viac. Predná časť je umiestnená nízko alebo pritlačená k vchodu do malej panvy, z genitálneho traktu sa často vyskytuje krvavý výtok.

Na kvantitatívne určenie stupňa hrozby ukončenia tehotenstva sa odporúča použiť modifikovaný index Tsan-Troschinsky.

Tehotné ženy by mal ich lekár poučiť o skorých príznakoch hroziaceho potratu: prítomnosť kontrakcií maternice pri samopalpácii ráno a večer, mierna bolesť v podbrušku, niekedy napätie v maternici pripomínajúce menštruáciu, vedúce k pocitu nepohodlia, mierna bolesť v oblasti ohanbia a výskyt menštruačného výtoku z genitálnych ciest.

Na prevenciu a včasnú diagnostiku predčasného pôrodu u tehotných žien s vysokým rizikom potratu sa tiež odporúča ultrazvukové vyšetrenie krčka maternice a oblasti vnútorného ústia a prítomnosť kontrakcií maternice alebo myometrického napätia prednej aj zadnej steny maternice raz týždenne, alebo interné vyšetrenie tiež každý týždeň počas tehotenstva medzi 26. – 30. týždňom tehotenstva a do 34. týždňa tehotenstva, teda v počiatočných štádiách tretieho trimestra tehotenstva.

Väčšina tehotných žien zažíva predčasný pôrod, keď majú 3 príznaky:

• otvorenie vnútorného ústia o 1 cm;
• dĺžka krčka maternice je menšia ako 1 cm;
• prítomnosť bolestivých kontrakcií maternice.

Luminiscenčná kolpocytologická klasifikácia predčasného pôrodu

Odporúča sa vyšetrenie natívnych vaginálnych sterov odobratých z laterálneho vaginálneho fornixu a vysušených na vzduchu vykonať mikroskopom pri 100-násobnom zväčšení s použitím fluorochrómu akridínová oranžová.

Odporúča sa vyhodnotiť ster v termínoch do 36. týždňa tehotenstva podľa Schmittovho klasifikačného testu, podľa ktorého reakcia 1 naznačuje výrazný estrogénový deficit, reakcia 2 - mierny estrogénový deficit, reakcia 3 - mierny estrogénový účinok, reakcia 4 - výrazný estrogénový účinok. Štúdia vaginálnych sterov vykonaná u 300 zdravých žien v termíne tehotenstva 28-36 týždňov odhalila reakciu 2, ktorá sa odporúča považovať za normu v tomto termíne tehotenstva. Kritériom pohody v tejto skupine je absencia príznakov hrozby ukončenia tehotenstva.

V prípadoch hroziaceho predčasného pôrodu sa u 9 500 žien vykonalo fluorescenčné kolpocytologické vyšetrenie. U 85 % tehotných žien sa zistila 3. a 4. reakcia vaginálneho ster, čo naznačuje zvýšenú hladinu estrogénov. U 15 % tehotných žien sa zistili príznaky degenerácie dlaždicového epitelu, čo naznačuje zníženie hladiny estrogénov. Pre degeneráciu dlaždicového epitelu pri fluorescenčnom kolpocytologickom vyšetrení sú charakteristické nasledujúce morfologické zmeny - rozmazanie kontúr buniek, výstup jadier mimo cytoplazmy, tvorba homogénnych bunkových komplexov, infiltrácia leukocytov v nich, absencia zápalových bunkových zmien.

Vzhľadom na výsledky kolpocytologických štúdií sa v závislosti od stupňa závažnosti hormonálnych porúch odporúča nasledujúca klasifikácia hrozby ukončenia tehotenstva podľa kolpocytologických údajov.

V hyperestrogénnej forme:

• nízka úroveň ohrozenia (62 %);
• mierny » » (27 %);
• ostrý » » (11 %). V hypoestrogénnej forme:
• nízka úroveň ohrozenia (78 %);
• mierny » » (16 %);
• ostrý » » (6 %).

Takže 15 % tehotných žien s hrozbou potratu vykazuje degeneratívne príznaky a zmeny v dlaždicovom epiteli ako znak hypostrogénie, čo odráža fetoplacentárnu insuficienciu. Štúdium kolpocytogramov luminiscenčnou metódou pri predčasných pôrodoch umožňuje použitie dôležitého diagnostického testu - degenerácie dlaždicového epitelu, čo naznačuje zníženie endokrinnej funkcie placenty a rozvoj fetoplacentárnej insuficiencie.

Kardiotokografia. Treba mať na pamäti, že pri skorých príznakoch hroziaceho predčasného pôrodu by sa fetálna tachykardia do 180 úderov/min mala považovať za znak nezrelosti jeho orgánov a systémov, a nie za hypoxiu (26. – 32. týždeň tehotenstva). Podľa našich údajov príznaky fetálnej dysfunkcie korelujú s údajmi o stanovení oxytocinázy.

V zahraničí sa čoraz viac rozširuje domáce monitorovanie kontraktility myometria u tehotných žien s rizikom potratu.

Aktivita oxytocinázy v sére. Aktivita oxytocinázy v sére bola stanovená metódou podľa Turriho a kol., ktorú modifikovali Babun a kol. U 120 tehotných žien s hroziacim potratom od 16. do 36. týždňa tehotenstva bola hladina aktivity oxytocinázy významne nižšia v porovnaní s fyziologicky prebiehajúcim tehotenstvom v rovnakom čase (16. – 32. týždeň tehotenstva). V neskorších štádiách, t. j. v 33. až 36. týždni tehotenstva, bol tento rozdiel menej výrazný a nespoľahlivý. Pri kombinácii hroziaceho potratu a podvýživy plodu boli hladiny aktivity oxytocinázy najnižšie.

Je tiež potrebné vziať do úvahy, že spolu so znížením aktivity oxytocinázy sa môže pri hrozivom pôrode pozorovať aj zvýšenie aktivity oxytocinázy. V týchto prípadoch sa deti narodili predčasne, v 35. – 36. týždni tehotenstva so známkami závažnej fetálnej hypoxie.

Hladina aktivity oxytocinázy v krvnom sére je teda spojená s funkčným stavom placenty, a preto sa stanovenie aktivity oxytocinázy môže použiť ako doplnkový funkčný test na diagnostiku a prognózu porúch, ktoré sa môžu vyskytnúť pri funkčnej nedostatočnosti placenty počas predčasného pôrodu.

Okrem toho, hladina oxytocinázy v krvnom sére môže byť použitá ako indikátor placentárnej funkcie a stavu plodu pri predčasnom pôrode, pretože je známe, že placenta je miestom tvorby špecifickej sérovej oxytocinázy počas tehotenstva. Bolo dokázané, že tento enzým je lokalizovaný v syncytiálnych bunkách placenty a vylučuje sa do intravilózneho priestoru.

Lineárne zvýšenie aktivity oxytocinázy je charakteristické pre fyziologicky prebiehajúce tehotenstvo. Odchýlka od normálneho priebehu krivky, smerom nadol aj nahor, charakterizuje funkčnú nedostatočnosť placenty.

Preto sa odporúča použiť identifikáciu dynamiky aktivity tohto enzýmu ako najinformatívnejší test na posúdenie funkčného stavu placenty v prípadoch hroziaceho predčasného pôrodu.

Ultrazvukové stanovenie dýchacích pohybov plodu. Ako je známe, pri donosenom tehotenstve sa 24-36 hodín pred pôrodom pozoruje pokles alebo dokonca úplné vymiznutie dýchacích pohybov.

Na predpovedanie predčasného pôrodu sa odporúča zohľadniť dýchacie pohyby plodu: ak nie sú žiadne dýchacie pohyby, pôrod nastane v nasledujúcich 48 hodinách. Ak sú počas predčasného pôrodu dýchacie pohyby plodu, aj bez liečby, pôrod nastane do týždňa alebo dlhšie.

Kontraktilná aktivita maternice. V ambulantných podmienkach prenatálnych kliník pre tehotné ženy s rizikom potratu sa odporúča zaznamenávať kontraktilnú aktivitu maternice. Doma, najmä večer, sa určuje samopalpáciou maternice a v niektorých prípadoch pomocou špeciálneho tokodynamometra, ktorý sa vykonáva hlavne v zahraničí. Vysvetľuje sa to tým, že tak pri samopalpácii maternice, aj pri starostlivých pokynoch pre tehotnú ženu, ako aj pri použití tokodynamometra, sa počiatočné štádiá hrozby ukončenia tehotenstva detekujú skôr ako subjektívne pocity tehotnej ženy.

Ak sa počas 1 hodiny vyskytnú 4 alebo viac kontrakcií maternice trvajúcich 40 – 45 sekúnd alebo viac, je potrebná hospitalizácia. Včasným začatím liečby sa tak dá predísť 85 % predčasných pôrodov.

Podľa viackanálovej externej hysterografie existujú štyri štádiá hroziaceho predčasného pôrodu:

• / štádium - prítomnosť malých kontrakcií maternice - menej ako 8 za 15 minút;
• // štádium - výskyt veľkých kontrakcií maternice trvajúcich až 150 sekúnd a zníženie frekvencie malých kontrakcií maternice (ako sú kontrakcie maternice Alvarez a Braxton Hicks);
• Štádium III - zvýšenie kontraktilnej aktivity maternice zo 150 na 250 sekúnd, intenzita - z 10 na 25 mm;
• Štádium IV hroziaceho ukončenia tehotenstva sa vyznačuje zvýšením kontraktilnej aktivity maternice s trvaním nad 250 sekúnd a intenzitou nad 25 mm; koordinované sú veľké kontrakcie; zaznamenáva sa fenomén dominancie fundusu a trojitého zostupného gradientu a malé kontrakcie sa zaznamenávajú zriedkavo (1-2 za 15 minút).

Meranie pH vagíny. Ako je známe, pri normálnej kyslosti vaginálneho prostredia je životne dôležitá aktivita patogénnych patogénov. Pri pH vagíny < 4,2 je prostredie príliš kyslé. Preto je jednoduchou a účinnou metódou preventívnej kontroly hrozby prerušenia tehotenstva meranie pH, ktoré sa vykonáva buď pH elektródou, alebo indikátorovým papierikom. Pri pH 4,2 je v prípade detekcie fakultatívneho patogénu potrebná liečba širokospektrálnymi antibiotikami.

Sérový relaxín je potenciálnym markerom predčasného pôrodu. Pri stanovení koncentrácie relaxínu v krvnom sére v 30. týždni tehotenstva jeho vysoké hladiny naznačujú hrozbu pôrodu - 455 ± 169 pg/ml alebo 75 ± 7 mmol/l. Normálne je hladina relaxínu 327 ± 139 pg/ml alebo 54 ± 4 mmol/l.

Presná diagnostika ruptúry plodovej vody má veľký praktický význam, pretože od nej závisí taktika liečby a prognóza výsledku predčasného pôrodu. Pri testovaní vzoriek plodovej vody nitrazínovým papierom sa zistí alkalická reakcia a na sušených sklíčkach - papraďový vzor . V pochybných prípadoch sa objem plodovej vody hodnotí pomocou echografických údajov.

Amniocentéza sa široko používa pri liečbe predčasných pôrodov, umožňuje detekciu vnútromaternicovej infekcie, ktorá sa vyskytuje v 10 – 20 % prípadov, a súčasne posúdiť stupeň zrelosti pľúc plodu.

Test odparovania sa používa na určenie ruptúry plodovej vody, ktorý prvýkrát opísal Iannetta v roku 1994. Je založený na odparovaní materiálu odobratého z krčka maternice na podložné sklíčko. Ak je prítomná plodová voda , po odparení zostáva biela zrazenina, a ak plodová voda nie je prítomná,hnedá zrazenina. Výsledky testu boli pozitívne v 89,5 % prípadov a falošne negatívne v 10,5 %. Neboli zistené žiadne falošne pozitívne výsledky a skutočne negatívne výsledky boli potvrdené v 100 % prípadov.

Luminiscenčno-kolpocytologické vyšetrenia na diagnostiku výtoku plodovej vody podľa vaginálneho ster. Veľké množstvo štúdií venovaných problematike diagnostiky výtoku plodovej vody poukazuje na absenciu presného a ľahko vykonateľného diagnostického testu, ktorý by spoľahlivo indikoval výtok plodovej vody.

Na detekciu prvkov plodovej vody vo vaginálnom obsahu sa používajú nátery zo zadného vaginálneho fornixu, ktoré sa nanášajú v tenkej vrstve na podložné sklíčko drevenou špachtľou alebo hrubou sklenenou pipetou s guľôčkou na konci. Okrem toho sa na to isté podložné sklíčko nanesie hrubá kvapka vaginálneho obsahu na detekciu kryštalizačných figúrok. Nátery sa sušia na vzduchu 3-4 minúty a potom sa skúmajú pod fluorescenčným zariadením s mikroskopom pri 100-násobnom zväčšení. Na vytvorenie fluorescencie sa používa fluorochróm akridínovej oranžovej farby v riedení 1:30 000. Štúdia na fluorescenčnom mikroskope na detekciu kryštalizačných figúrok plodovej vody sa uskutočnila bez modrofialového filtra (FS-1) so spusteným kondenzorom mikroskopu. Použitie fluorochrómu na detekciu kryštalizačných figúrok sa neodporúča, pretože tieto kryštalizačné figúrky sú jasne viditeľné na žltom pozadí, ale nie sú kontrastované fluorochrómom.

Na určenie diagnostickej hodnoty navrhovaných metód na detekciu prvkov plodovej vody sme súčasne vykonali Zeyvangov test, kryštalizačný test s farbením eozínom a amnioskopiu.

Pri vyšetrení vaginálneho steru na pozadí dlaždicového epitelu matky, leukocytov, hlienu a vaginálnej flóry sa nachádzajú anukleárne fetálne bunky - dlaždicové bunky, ktoré sú nepochybným znakom prítomnosti plodovej vody vo vaginálnom obsahu. V stere sa fetálne bunky - dlaždicové bunky nachádzajú jednotlivo aj v skupinách medzi dlaždicovým epitelom matky. Šupiny plodu sú 1% - 2-krát menšie ako veľkosť dlaždicového epitelu matky, žiaria jemne zelenou alebo mierne ružovou farbou. Intenzita žiarenia je menšia ako u ostatných prvkov vaginálneho steru. Ich tvar je oválny alebo polygonálny. Ak je vo vaginálnom obsahu malý počet buniek - dlaždicových buniek, nachádzajú sa prevažne pozdĺž obvodu steru.

Test kryštalizácie plodovej vody, ktorý do značnej miery závisí od množstva vody a trvania bezvodého intervalu, sa nám javí ako menej spoľahlivý ako detekcia fetálnych buniek-šupín. Pri dlhom bezvodom intervale (viac ako 6-8 hodín) diagnostická hodnota detekcie kryštalizačných figúrok prudko klesá. Na rozdiel od kryštalizácie cervikálneho hlienu, kryštalizácia vody tvorí figúrky snehových vločiek a hviezd, ktoré umiestnené vedľa seba vytvárajú dojem jemnej prelamovanej výšivky. Kryštalizácia cervikálneho hlienu tvorí figúrky listov papradia.

Najspoľahlivejším testom na odtok vody je teda luminiscenčná kolpocytológia s detekciou fetálnych buniek - šupín, ktorá poskytuje správne výsledky v 98 % prípadov. Spoľahlivosť tejto metódy nezávisí od množstva odtečenej vody a trvania bezvodého intervalu, je použiteľná pri tehotenstve dlhšom ako 33-34 týždňov, pretože v skorších štádiách tehotenstva je odmietnutie fetálnej epidermy výrazné len veľmi nevýznamne.

Fetálny fibronektín ako marker predčasného pôrodu. V posledných rokoch sa široko diskutuje o biochemickom markere predčasného pôrodu - fetálnom fibronektíne, ktorý sa stanovuje v cervikálno-vaginálnom obsahu.

Na stanovenie koncentrácie fetálneho fibronektínu v sekréte krčka maternice a vagíny, ako aj v plodovej vode a v krvnej plazme matky, autori použili citlivú metódu so stanovením monoklonálnych protilátok. Boli vykonané aj imunohistochemické štúdie na stanovenie distribúcie fetálneho fibronektínu v placente a v amnióne a chorióne. Najdôkladnejšie štúdie patria Lockwoodovi a kol. Bolo zistené, že počas fyziologického priebehu tehotenstva a pôrodu v termíne sa fetálny fibronektín veľmi zriedkavo stanovuje v cervikovaginálnom sekréte v koncentrácii nie vyššej ako 0,05 μg/ml medzi 21. – 27. týždňom tehotenstva z krčka maternice (4 %) a v 3 % vo vaginálnom sekréte. Vysoké hladiny fetálneho fibronektínu sa stanovujú v plodovej vode, ako aj v cervikovaginálnom sekréte u tehotných žien s ruptúrou plodových obalov (93,8 %).

Cervikálno-vaginálny fetálny fibronektín bol tiež zistený u 50,4 % tehotných žien s hroziacim predčasným pôrodom na pozadí zvýšenej kontraktilnej aktivity maternice a intaktného plodového mechúra. Fibronektín bol stanovený u tehotných žien, ktoré porodili predčasne, so senzitivitou 81,7 % a špecificitou 82,5 %. Fetálny fibronektín bol tiež detegovaný v placente a plodovej membráne v miestach kontaktu so stenou maternice.

Prítomnosť fetálneho fibronektínu v druhom a treťom trimestri teda identifikuje podskupinu tehotných žien s vysokým rizikom predčasného pôrodu. Tento jav možno vysvetliť reflexným oddelením choriónu od deciduálnej vrstvy maternice s uvoľnením neporušených alebo rozpadajúcich sa zložiek choriónu z extracelulárnej matrice do krčka maternice a vagíny.

Treba poznamenať, že ani 17-beta-estradiol, ani plazmatický progesterón, ani C-reaktívny proteín nie sú markermi predčasného pôrodu. Fibronektín sa nachádza v krvnej plazme, extracelulárnej matrici, plodovej vode, placente, malígnych bunkách, v literatúre sa označuje ako „onkofetálna doména“ a deteguje sa pomocou monoklonálnych protilátok FDS-6. Existujú predpoklady, že fetálny fibronektín sa môže uvoľňovať do krčka maternice a vagíny v prítomnosti zápalu v oblasti poškodenej plodovej membrány.

V dynamike tehotenstva sa zistilo, že pri nekomplikovanom tehotenstve do 22. týždňa sa fetálny fibronektín nachádza v krčku maternice u 24 % a vo vaginálnom sekréte u 17 % tehotných žien. Po 37. týždni tehotenstva u 32 %, respektíve 17 % prípadov.

Medzi 21. a 37. týždňom tehotenstva bol fetálny fibronektín zistený iba v 4 % cervikálnych sekrétov a iba v 3 % vaginálnych sekrétov. Priemerná koncentrácia fetálneho fibronektínu v cervikálnych sekrétoch bola 0,26 ± 0,22 μg/ml a vo vagíne 0,27 ± 0,23 μg/ml. Priemerné koncentrácie fibronektínu v materskej plazme v prvom, druhom a treťom trimestri tehotenstva boli 1,3 ± 0,7 μg/ml; 2,0 ± 2,3 μg/ml a 3,5 μg/ml ± 2,2 μg/ml. Hladina fibronektínu v materskej plazme korelovala s trvaním tehotenstva.

V prípade prenatálnej ruptúry membrán sa fibronektín stanovuje v 93,8 % cervikovaginálnych sekrétov a priemerná koncentrácia je 5,5 ± 11,4 μg/ml a 6,9 ± 11,1 μg/ml; v prípade donoseného tehotenstva je hladina fibronektínu v plodovej vode 27,1 ± 17,3 μg/ml. Je dôležité poznamenať, že pri prítomnosti fetálneho fibronektínu v cervikovaginálnych sekrétoch a prenatálnej ruptúre membrán bol priemerný časový interval medzi ruptúrou membrán a predčasným pôrodom 2,1 dňa a pri jeho neprítomnosti 21 dní. Pri zvýšenej aktivite maternice a neporušenej membráne porodilo 51,3 % tehotných žien pred 37. týždňom tehotenstva v prítomnosti fibronektínu a 83,1 % bez neho (p < 0,01).

U predčasných pôrodov bola priemerná koncentrácia fetálneho fibronektínu v cervikovaginálnych sekrétoch 2,2 ± 5,7 a 2,3 ± 5,7 μg/ml v porovnaní s donoseným tehotenstvom - 1,5 ± 3,4 μg/ml a 0,4 ± 1,0 μg/ml. Prahová hodnota fetálneho fibronektínu je 0,025-0,075 μg/ml.

Keďže pri predčasných pôrodoch v dolnom segmente maternice dochádza k oddeleniu choriónu od deciduálnej vrstvy alebo k zápalu v tejto oblasti, fibronektín sa uvoľňuje z extracelulárnej matrice choriónu za aktivácie neutrofilov. Preto je výskyt fetálneho fibronektínu v donosenom tehotenstve markerom začiatku pôrodu, keďže pôrody v termíne aj predčasné pôrody majú spoločné zmeny - oddelenie choriónu od deciduálnej vrstvy. Zároveň je prítomnosť fetálneho fibronektínu v cervikovaginálnom sekréte v druhom a treťom trimestri tehotenstva markerom predčasného pôrodu. Imunohistochemicky sa preukázalo, že fetálny fibronektín sa stanovuje v extracelulárnej matrici bazálnej deciduy a intervilózneho priestoru.

Zároveň viacero výskumníkov preukázalo, že hladina fibronektínu sa zvyšuje pri preeklampsii a poškodení cievneho endotelu.

Doteraz nebol zdroj „fetálneho“ fibronektínu úplne objasnený. Feinberg a Kliman (1992) zistili, že fetálny fibronektín sa aktívne syntetizuje, vylučuje a nachádza v extracelulárnej matrici trofoblastu. To dáva dôvod domnievať sa, že choriový trofoblast v extracelulárnej matrici je dôležitým zdrojom fibronektínu v cervikovaginálnom sekréte. Pri predčasnom pôrode môže dôjsť k proteolytickému rozpadu fibronektínu v choriu. Mimochodom, izoenzýmy fibronektínu sa nachádzajú u netehotných aj tehotných žien. Autori sa domnievajú, že stanovenie fibronektínu je skorým a špecifickejším markerom predčasného pôrodu v prítomnosti zápalového procesu v choriu fetálnej membrány.

Začiatok pôrodu je diagnostikovaný nasledujúcimi príznakmi:

• kŕčovité bolesti v podbrušku, za predpokladu, že kontrakcie sa vyskytujú častejšie ako každých 10 minút a trvajú dlhšie ako 30 sekúnd;
• krčok maternice je prudko skrátený alebo vyhladený, otvorenie krčka maternice je 1 cm alebo viac;
• prezentujúca časť je umiestnená nízko alebo pritlačená k vchodu do malej panvy;
• Z genitálneho traktu sa často vyskytuje krvavý výtok.

Treba zvážiť, že aj pri pravidelných kontrakciách a vyhladenom krčku maternice je tokolytická terapia pri absencii účinku vhodná na udržanie tehotenstva, pretože umožňuje reguláciu pôrodu a prevenciu pôrodnej traumy u matky a plodu. Okrem toho je známe, že na rozvoj adaptačných mechanizmov u predčasne narodeného plodu je potrebných 15 hodín. Treba tiež poznamenať, že použitie beta-adrenergných agonistov okrem regulácie pôrodu podporuje tvorbu povrchovo aktívnej látky v pľúcnom tkanive nezrelého plodu.

Základom pre diagnostiku predčasného pôrodu je prítomnosť kontrakcií maternice aspoň každých 10 – 15 minút, postupné skracovanie a vyhladzovanie krčka maternice a zostup predkladajúcej časti plodu pri predčasnom tehotenstve.

Predčasný pôrod sa vyznačuje častými pôrodníckymi komplikáciami:

• predčasné pretrhnutie membrán;
• nesprávna poloha plodu;
• prezentácia plodu v panvovej polohe;
• placenta previa a nízke pripojenie;
• predčasné odlúčenie normálne umiestnenej placenty;
• viacpočetné tehotenstvo;
• následné a skoré popôrodné krvácanie.

Počas pôrodu sa pozoruje nekoordinovaná pôrodná aktivita, rýchly alebo impulzívny pôrod, čo zhoršuje závažnosť stavu plodu. Rýchly a impulzívny pôrod sa teda pozoruje u každej tretej rodiacej ženy a každá štvrtá žena má slabú pôrodnú aktivitu. Je to pravdepodobne spôsobené tým, že predčasný pôrod prebieha s výrazným narušením hormonálnej funkcie placenty: zvýšený obsah placentárneho laktogénu, prudký pokles hladín choriového gonadotropínu, estrogénov a pregnandiolu.

V komplexe opatrení na liečbu a prevenciu hroziaceho potratu má najdôležitejšie miesto predpisovanie látok, ktoré inhibujú kontraktilnú aktivitu myometria: síran horečnatý, metacín, inhibítory prostaglandínov, progesterón, beta-adrenergné agonisty, najmä na subkutánne podanie špeciálnym perfúzorom/zariadením, GABA-pozitívne látky (napríklad fenibut) a ich kombinácia s fenazepamom, antagonisty oxytocínu a niektoré ďalšie. Vzhľadom na častý vývoj slabosti pôrodu odporúčame nasledujúcu možnosť stimulácie pôrodu u žien s predčasným pôrodom. Rodičke sa predpíše 30 g ricínového oleja, očistný klystír. Po očistení čriev sa predpíše chinín v dávke 0,05 g každých 15 minút 4-krát, potom oxytocín intramuskulárne v dávke 0,2 ml každých 30 minút 5-krát. Súčasne sa vykonáva monitorovanie srdca na sledovanie dynamiky pôrodu a stavu plodu. V prípade prudkého nárastu pôrodnej aktivity je možné stimuláciu pôrodu v ktorejkoľvek fáze zrušiť alebo predĺžiť intervaly medzi užívaním liekov.

Pri predčasných pôrodoch sa u každej piatej rodiacej ženy pozoruje hroziaca a začínajúca hypoxia plodu, v súvislosti s čím sa musí venovať osobitná pozornosť intranatálnej ochrane plodu počas pôrodu, pretože približne 90 % žien rodí prirodzenými pôrodnými cestami. Frekvencia cisárskeho rezu pri predčasnom tehotenstve je v priemere okolo 10 %. Hlavnou indikáciou pre abdominálny pôrod je v tomto prípade predčasné odlúčenie normálne umiestnenej placenty, ako aj placenta previa, prolaps slučiek pupočnej šnúry a insolventnosť jazvy na maternici. Chirurgický pôrod by sa mal vykonávať najmä z vitálnych indikácií na strane matky, menej často z indikácií na strane plodu.

Analýzou charakteristík priebehu predčasného pôrodu môžeme dospieť k záveru, že na zachovanie tehotenstva je potrebné v prvom rade používať účinnejšie lieky, najmä beta-adrenergné agonisty. Eden, Sokol, Sorokin a kol., ktorí navrhujú test so stimuláciou bradaviek mliečnych žliaz tehotných žien s cieľom predpovedať možnosť predčasného pôrodu, súčasne uvádzajú, že tento test znižuje o 50 % potrebu ambulantného monitorovania povahy kontraktilnej aktivity maternice u tehotných žien s vysokým rizikom potratu. Laros, Kitterman, Heilbron a kol. pri štúdiu výsledkov tehotenstva a pôrodu u tehotných žien, ktoré dostávali beta-adrenergné agonisty a porodili plody s veľmi nízkou pôrodnou hmotnosťou (< 1500 g), preukázali odlišné účinky izoxsuprínu, ritodrinu, terbutalínu a ich kombinácií na novorodenca s nízkou pôrodnou hmotnosťou. Zistilo sa, že najnižšia pôrodná trauma bola pozorovaná pri použití ritodrinu v porovnaní s terbutalínom.

Mnoho domácich aj zahraničných pôrodníkov poskytuje údaje o vysokej účinnosti týchto liekov.

V súčasnosti sa na udržanie tehotenstva používajú hlavne tri skupiny liekov: roztok síranu horečnatého, inhibítory syntetázy prostaglandínov a beta-adrenergné lieky.

Odporúčajú sa nasledujúce lieky. Síran horečnatý vo forme 25 % roztoku, 10 ml intramuskulárne 2 – 3-krát denne; metacín sa v prípade výrazného ohrozenia najprv podáva intravenózne – 2 ml 0,1 % roztoku v 500 ml 5 % roztoku glukózy alebo izotonického roztoku chloridu sodného rýchlosťou podávania 20 kvapiek/min. Následne sa metacín podáva intramuskulárne v dávke 1 ml 0,1 % roztoku 2 – 3-krát denne. V prípade menej výrazného ohrozenia sa metacín ihneď podáva intramuskulárne alebo vo forme tabliet po 0,002 g 2 – 3-krát denne.

Partusisten sa používa intravenózne kvapkovo v dávke 0,5 mg v 500 ml 5% roztoku glukózy alebo izotonického roztoku chloridu sodného. Rýchlosť podávania je 10-20 kvapiek/min. Intravenózne podávanie lieku pokračuje 6-8 hodín. Po dosiahnutí stabilného tokolytického účinku sa tablety Partusistenu predpisujú v dávke 5 mg 6-krát denne. V prípade potreby sa intravenózna tokolýza opakuje. Partusisten sa nemá používať u žien v počiatočných štádiách tehotenstva. Ak je liek zle tolerovaný, nerušíme ho, ale podávame ho intravaginálne alebo subkutánne, pričom v tomto prípade sa pozoruje výraznejší tokolytický účinok, pravdepodobne v dôsledku oneskoreného nástupu desenzibilizácie beta-adrenergných receptorov. Aby sa zabránilo predčasnému pôrodu, navrhuje sa použiť špeciálne zariadenie na subkutánne podávanie tokolytík. Zaznamenala sa tendencia k návratu k používaniu síranu horečnatého v malých dávkach. Bolo preukázané, že síran horečnatý nemá negatívny vplyv na stav a vývoj plodu a je účinným prostriedkom pri liečbe fetoplacentárnej insuficiencie.

Alupent sa má spočiatku podávať intravenózne kvapkovo - 1 ml 0,05 % roztoku v 500 ml 5 % roztoku glukózy alebo izotonického roztoku chloridu sodného rýchlosťou injekcie 10 – 20 kvapiek/min. Po dosiahnutí stabilného tokolytického účinku (po 6 – 8 hodinách) sa Alupent podáva intramuskulárne v dávke 1 ml 4-krát denne.

N-anticholinergný spazmolytín sa predpisuje vo forme prášku s hmotnosťou 0,1 g 3-4-krát denne; izadrín - v tabletách s hmotnosťou 0,0025 - 0,005 g 3-6-krát denne.

Vzhľadom na široké použitie pri liečbe hroziaceho a začínajúceho predčasného pôrodu je potrebné venovať osobitnú pozornosť indikáciám a kontraindikáciám pre použitie beta-adrenergných agonistov.

Indikácie pre použitie beta-adrenergných agonistov sú:

• potreba inhibovať kontraktilnú aktivitu myometria na prevenciu a liečbu neskorých potratov a predčasných pôrodov;
• regulácia pôrodnej činnosti počas patologického pôrodu - nadmerná pôrodná činnosť, hroziaca ruptúra maternice;
• prevencia komplikácií po operácii isthmicko-cervikálnej insuficiencie, myomekuminy a podobných chirurgických zákrokov počas tehotenstva;
• liečba placentárnej insuficiencie.

Niektorí autori navrhujú zahrnúť do indikácií liečbu neskorej toxikózy tehotenstva.

Predpokladom pre použitie beta-adrenergných agonistov je absencia kontraindikácií (hypertenzia v tehotenstve, hypertenzia s krvným tlakom 20/12 kPa alebo 150/90 mm Hg, srdcové chyby - vrodené a reumatické, inzulín-dependentný diabetes mellitus, hypertyreóza, odlúčenie placenty alebo krvácanie z maternice, rozšírenie krčka maternice o viac ako 4 cm, vysoká teplota počas pôrodu, malformácie plodu a mŕtvo narodené dieťa, chorioamnionitída). Dôležitá je integrita amniotického vaku, otvorenie krčka maternice maximálne 4 cm u prvorodičiek a maximálne 3 cm u viacrodičiek. Trvanie kontrakcií nie je dlhšie ako 30 sekúnd. Frekvencia kontrakcií nie je vyššia ako každých 10 minút. Trvanie pravidelných kontrakcií nie je dlhšie ako 2-3 hodiny.

Pri používaní beta-adrenomimetík je potrebné zohľadniť možné menej závažné vedľajšie účinky, ktoré sú charakteristické pre farmakodynamiku týchto liekov. Výskyt tachykardie až do 120 – 130 úderov/min po podaní lieku a ďalšie zvýšenie srdcovej frekvencie si vyžadujú vysadenie lieku; na prevenciu tohto vedľajšieho účinku sa odporúča užívať izoptín (finoptín, verapamil) súčasne s beta-adrenomimetikom, 1 tabletu 1 – 2-krát perorálne.

Zvýšenie krvného tlaku u matky by nemalo prekročiť 20 mm Hg oproti počiatočnej úrovni a diastolický tlak by nemal klesnúť o menej ako 20 mm Hg. Preto sa podávanie lieku, najmä intravenózne, tehotnej žene musí vykonávať na boku, približne pod uhlom 15°.

Matka má niekedy hyperglykémiu. Okrem toho, keď sa liek podáva intravenózne, je potrebné merať krvný tlak, pulz a dýchací vzorec každých 10-20 minút. Ak krvný tlak, najmä diastolický, klesne o 20 mm Hg alebo menej a systolický - klesne o 30 mm alebo viac, je potrebná vhodná korekcia lieku.

Štúdia rôznych farmakologických látok ukázala, že absolútna a relatívna účinnosť liečby uvedenými látkami pri použití síranu horečnatého a metacínu bola zaznamenaná u 54,4 %. Treba poznamenať, že liečba sa považuje za absolútne účinnú, ak bolo tehotenstvo predĺžené na 36 týždňov, a relatívne - ak sa tehotenstvo neudržalo do 36 týždňov, ale predĺžilo sa o 10 alebo viac dní. Partusisten bol účinný v 95,5 %, alupent - v 83,5 % pri intravenóznom a 72 % pri intramuskulárnom podaní; alupent v kombinácii so spazmolitínom - v 78 %, metacín - v 78 %, isadrín - v 86 % a isadrín v kombinácii so spazmolitínom - v 91,3 %.

Modifikované Baumgartenove a Tsan-Troschinského indexy, ktoré používame, sú vhodnými kritériami na posúdenie stupňa hrozby ukončenia tehotenstva, čo umožňuje objektívnejšie porovnanie výsledkov konzervačnej terapie s rôznymi liečebnými metódami.

Je dôležité poznamenať, že kombinácia beta-adrenergného agonistu alupentu so spazmolytínom v odporúčaných dávkach pri liečbe hroziaceho a začínajúceho predčasného pôrodu zvyšuje účinnosť tokolytickej liečby o 20 % v porovnaní s použitím jedného beta-adrenergného agonistu a o 30 % v porovnaní s použitím síranu horečnatého a metacínu.

Tieto látky zlepšujú stav plodu zmenou hormonálnej funkcie placenty a plodu, teda celého fetoplacentárneho komplexu; po ich použití sa zvyšuje vylučovanie estrogénov - estrónu, estradiolu a estriolu, čo súčasne spôsobuje zvýšenie tokolytického účinku. Z toho vyplýva, že beta-adrenergné agonisty sú najúčinnejšie tokolytické látky, ktoré sa môžu používať v druhej polovici tehotenstva bez rizika ich škodlivého účinku na plod. Prípravky tejto skupiny majú priaznivý vplyv na uteroplacentárny obeh, podporujú tvorbu pľúcneho surfaktantu a rýchlejšie dozrievanie pľúc plodu, čo je účinná metóda prevencie hyalínnych membrán, ak sa dieťa narodí predčasne, a okrem toho tieto látky prispievajú k zvýšeniu hmotnosti plodu. Ich použitie v prvej polovici tehotenstva je kontraindikované kvôli možnosti embryotoxických účinkov.

Použitie tyroxínu na rast plodu, placenty a novorodenca v ranom neonatálnom období by sa malo považovať za sľubné. V súčasnosti experimenty na potkanoch ukázali, že keď má matka zníženú hladinu tyroxínu, mozgové bunky plodu sú poškodené, a preto sú hormóny štítnej žľazy nevyhnutné pre normálny vývoj mozgu cicavcov. Zároveň je placenta pre tieto látky nepriechodná. U ľudí tieto procesy neboli dostatočne študované, ale je známe, že hormóny štítnej žľazy sú stanovené už v 7-týždňovom embryu a v 9. – 10. týždni tehotenstva – v mozgu plodu a tieto hormóny sú plodom dobre syntetizované. Tyroxín sa stanovuje v plode aj v neskorších štádiách tehotenstva. Rozsiahle experimentálne štúdie ukázali, že podanie tyroxínu (T4) v dávke 10 mcg injekciou gravidným potkanom _viedlo k 10-násobnému zvýšeniu koncentrácie tyroxínu v krvi matky, ktorá zostala zvýšená 12 hodín a po 24 hodinách sa vrátila na bazálnu hladinu. Zároveň sa u plodu nepozorovalo žiadne zvýšenie hladiny T4 _. Podanie T4 _v dávkach 10, 20 a 50 mcg/deň viedlo k zvýšeniu hmotnosti plodu o 20 % a hmotnosti placenty o 14,6 %. Okrem toho sa v postnatálnom období pozoroval rýchlejší rast novorodenca. Polčas rozpadu T4 _v krvnej plazme matky je približne 6 hodín, t. j. menej ako u negravidných zvierat. Hypotyreóza vedie k fetálnej hypotrofii s poruchou dozrievania nervového systému a v dôsledku toho k oneskoreniu vývoja mozgu. Bolo zistené, že hormóny štítnej žľazy neprechádzajú placentou z matky na plod. Moderné štúdie však naznačujú určitý prechod týchto hormónov do plodu pri hypotyreóze. S najväčšou pravdepodobnosťou môžu sekundárne zmeny metabolizmu u matky s hypotyreózou (aj bez prechodu hormónov cez placentu do plodu) ovplyvniť vývoj plodu. V novorodeneckom období sa hypertyreóza nezistila ani v prípadoch, keď sa podávali veľké dávky tyroxínu. Zvýšenie hmotnosti plodu a placenty môže nastať nepriamo zvýšením množstva živín, ktoré za týchto podmienok prechádzajú k plodu, alebo zvýšením tvorby placentárnych hormónov, ako sa ukázalo pri zavedení estrogénov. Toto zvýšenie hmotnosti plodu nie je spojené s retenciou tekutín ani s rôznymi formami hyperplázie fetálneho tkaniva v maternici. _T4stimuluje postnatálny rast novorodencov, ako sa preukázalo pri liečbe antiestrogénmi. Preto u tehotných žien s vysokým rizikom predčasného pôrodu môže byť profylaktické užívanie tyroxínu v malých dávkach a iných látok, ktoré zvyšujú hmotnosť plodu a placenty, sľubným smerom k ďalšiemu znižovaniu perinatálnej morbidity a mortality.

Liečba hroziaceho pôrodu progesterónom

Podľa literatúry sa progesterón považuje za najbežnejšiu a osvedčenú liečbu hroziaceho potratu. Experiment skúmal vplyv progesterónu na pôrod, aktiváciu veľkobunkových neurónov hypotalamu a expresiu oxytocínovej mRNA v maternici potkanov na konci tehotenstva. Zistilo sa, že intramuskulárne podanie progesterónu na 20. deň tehotenstva oneskorilo nástup pôrodu o 28,2 hodiny v porovnaní s kontrolnými zvieratami, čo sa však stalo napriek nízkemu obsahu oxytocínovej mRNA v maternici a zníženej aktivácii veľkobunkových neurónov v hypotalame počas pôrodu. Moderné štúdie viacerých klinických lekárov ukazujú, že užívanie progesterónu v dávkach od 250 mg týždenne do 500 a dokonca 1000 mg týždenne môže zabrániť predčasnému pôrodu.

V klinickej praxi sa v prípade hroziaceho potratu progesterón predpisoval a stále predpisuje intramuskulárne denne v dávke 0,01 g (1 ml 1% roztoku) počas 10 – 15 dní na liečebný cyklus. Jeho účinok sa však neprejavuje okamžite, ale po 7 – 15 dňoch, a preto je ťažké určiť, čo spôsobilo tento výsledok: použitie progesterónu, dlhodobá liečba v nemocnici alebo použitie iných liekov. Liečba hroziaceho potratu progesterónom v dávke 0,01 g jedenkrát denne intramuskulárne počas 10 – 15 dní vedie k zníženiu zvýšenej kontraktilnej aktivity maternice, ale iba v ojedinelých prípadoch umožňuje jej normalizáciu. Je neúčinný na normalizáciu zvýšenej kontraktilnej funkcie maternice. Nízka účinnosť liečby progesterónom v indikovanej dávke pri výraznej hrozbe potratu ukazuje, že liečba tejto patológie by mala byť diferencovaná s ohľadom na štádium tehotenskej patológie.

V prípadoch závažnej hrozby potratu, najmä v kombinácii s funkčnou isthmicko-cervikálnou insuficienciou, sa liečba progesterónom podávala v dávkach výrazne prevyšujúcich bežné dávky. Toto bolo založené na štúdiách, ktoré ukazujú, že denná potreba progesterónu v tele tehotnej ženy je najmenej 0,05 g a vzhľadom na to, že progesterón podávaný zvonku sa z tela rýchlo vylučuje, mala by sa táto dávka ešte zvýšiť. Liekom úspešne používaným pri liečbe hroziaceho predčasného pôrodu bol oxyprogesterónkapronát, ktorý obsahoval 0,125 g látky v 1 ml. Dávky hormónu žltého telieska v jeho rôznych prípravkoch predpísaných na liečebný cyklus sa pohybujú od 2 do 12 g a vyššie s dávkou lieku na injekciu od 0,125 g do 0,25 g každých 5-7 dní. Liečba pokračuje do 36. týždňa tehotenstva s rôznymi intervalmi medzi opakovanými podaniami lieku. Účinnosť liečby sa pohybuje medzi 80 a 93 %. Údaje z literatúry ukazujú, že donedávna neboli definované pevné usmernenia pre množstvo otázok súvisiacich s liečbou vysokými dávkami progesterónu. Týka sa to výberu skupiny tehotných žien na liečbu, výberu optimálnych dávok liekov atď.

V prípade hrozby ukončenia tehotenstva na pozadí habituálneho potratu s javmi funkčnej isthmicko-cervikálnej insuficiencie v skorých štádiách tehotenstva sa spolu s použitím progesterónu vo vyššie uvedených dávkach predpisuje súčasne ľudský choriový gonadotropín (pregnyl) v skorých štádiách tehotenstva v počiatočnej dávke 10 000 IU a potom 5 000 IU dvakrát týždenne až do 12 týždňov tehotenstva a potom do 16 týždňov tehotenstva 5 000 IU raz týždenne.

Výsledky štúdie vzdialených výsledkov neodhalili žiadne nepriaznivé účinky tejto liečby na organogenézu u plodu. Ako je známe, v literatúre sa objavili náznaky virilizačného účinku gestagénov na ženský plod, existujú však lieky, ako napríklad allylestrenol (gestanón), ktoré takýto účinok nemajú. Moderné literárne údaje neodhalili žiadne negatívne účinky progesterónu na vývoj plodu.

Liečba sa má začať intramuskulárnou injekciou 1 ml 12,5% roztoku oxyprogesterónkapronátu (0,125 g) 2-krát týždenne a ak externá hysterografia zistí zvýšenú aktivitu maternice, táto dávka sa zdvojnásobí (až do 500 mg týždenne). Je dôležité zdôrazniť jeden zo základných znakov účinnosti liečby oxyprogesterónkapronátom - po 3-4 injekciách lieku sa pozoruje viac či menej výrazné zúženie vnútorného otvoru, ktoré bolo predtým niekedy voľne priechodné pre vyšetrovací prst. Spolu s tým sa pozoruje zvýšenie turgoru cervikálnych tkanív. Liečba by sa mala vykonávať hospitalizáciou, najmä v kombinácii s funkčnou isthmicko-cervikálnou insuficienciou, až 3 týždne a potom ambulantne s podávaním lieku v dávke 250 mg (2 ml 12,5% roztoku) 1-krát týždenne až do 36. týždňa tehotenstva.

Nebolo možné stanoviť vzťah medzi účinnosťou liečby a gestačným vekom na začiatku liečby.

Pôrod prebiehal bez akýchkoľvek zvláštností, narodenie detí a ich následný vývoj s použitím oxyprogesterónkapronátu - bez odchýlok od normy.

Liečba hroziaceho pôrodu metacínom

Klinické a experimentálne štúdie ukázali, že v 25. – 34. týždni tehotenstva sa odporúča užívať metacín v dávke 0,002 g 2 až 4-krát denne. Hysterografia ukázala, že v počiatočných štádiách hroziaceho potratu sa pozoruje úplná normalizácia zvýšenej kontraktility maternice a pozitívny účinok, na rozdiel od hormonálnych liekov, sa pozoruje už v prvých 15 minútach po užití prášku metacínu. Treba poznamenať, že u tehotných žien s výraznými príznakmi hroziaceho potratu by sa mal metacín v uvedených dávkach (0,002 g) užívať častejšie – až 6-krát denne alebo doplniť subkutánnymi alebo intramuskulárnymi injekciami 1 ml 0,1% roztoku ráno a večer. Použitie metacínu umožňuje skrátiť trvanie liečby pacientok s hroziacim potratom v porovnaní s výsledkami hormonálnej liečby.

Liečba hroziaceho a prebiehajúceho pôrodu inhibítormi syntézy prostaglandínov

Inhibítory syntézy prostaglandínov môžu priamo regulovať frekvenciu a amplitúdu kontrakcií maternice. Je vhodné použiť jeden z najúčinnejších inhibítorov syntézy prostaglandínov - indometacín, ktorý je najčastejšie indikovaný pri zvýšených koncentráciách endogénnych prostaglandínov v tele, čo sa klinicky najčastejšie prejavuje vysokou amplitúdou a frekvenciou kontrakcií maternice. Indometacín úplne potláča kontrakcie maternice na 1-8 hodín.

Spôsob aplikácie indometacínuV prípade hroziaceho a začínajúceho predčasného pôrodu sa odporúča nasledovné: terapeutická dávka indometacínu by nemala prekročiť 0,125 g, pričom sa najprv perorálne podáva 1 tableta (pilulka alebo lepšie kapsula 0,025 g) indometacínu a druhá dávka sa podáva vo forme dvoch rektálnych čapíkov po 0,05 g. Ak sa po 1-2 hodinách nedostaví účinok, opäť sa odporúča predpísať 0,1 g indometacínu vo forme dvoch čapíkov po 0,05 g a po 2-4 hodinách 0,1 g rektálne a 0,025 g perorálne. Na začiatku liečby by dávka indometacínu mala byť 0,2-0,25 g/deň a nemala by prekročiť 0,3 g. Indometacín sa po perorálnom podaní rýchlo a takmer úplne vstrebáva z čriev, 90 % sa viaže na plazmatické bielkoviny.

Indometacín je dostupný v dávkovej forme s predĺženým uvoľňovaním 75 mg (indometacín retard, metindol retard).

Liek je účinným prostriedkom na liečbu hrozby ukončenia tehotenstva, tehotné ženy ho dobre tolerujú, vedľajšie účinky sú minimálne, nemá negatívny vplyv na následný priebeh pôrodu, stav plodu a novorodenca. Vzdialené výsledky vývoja dieťaťa sú dobré.

Indometacín sa neodporúča používať pri gastrointestinálnych, obličkových a CNS ochoreniach, ako aj pri infekciách. Dyspeptické príznaky lieku sa dajú zmierniť, ak sa indometacín užíva počas jedla alebo vo forme čapíkov obsahujúcich 10 mg lieku. Bolo preukázané, že fenibut v dávke 50 mg/kg a fenazepam v dávke 2,5 mg/kg podávaný intravenózne majú tlmivý účinok na kontraktilitu maternice u negravidných a gravidných králikov. Okrem toho sa preukázalo, že fenibut (150 mg/kg) a fenazepam (3 mg/kg) nespôsobujú negatívny vplyv na vývoj plodu u potkanov. Odporúčajú sa klinické štúdie fenibutu a fenazepamu ako gravidoprotektorov v prípade hroziaceho potratu. Pri podávaní fenibutu v dávke 100 mg/kg kontrakcie ustávajú. Fenibut sa odporúča užívať počas prvých 2 dní v dávke 0,75 mg/kg každých 8 hodín, tretí deň v dávke 0,5 mg/kg každých 8 hodín počas 3-5 dní. Po ukončení liečby sa urobí 5-7-dňová prestávka. Účinnejší účinok fenibutu sa prejaví v kombinácii s fenepamom v dôsledku vzájomného zosilnenia uterolytického a fetoprotektívneho účinku. Preto sa v prípade výrazného ohrozenia a psychomotorickej agitácie odporúča užívať fenibut v dávke 0,5 mg/kg spolu s fenepamom v dávke 0,001 (1 mg) 3-krát denne počas 5-7 dní, po ktorých nasleduje 3-5-dňová prestávka. V prípade akútnej tokolýzy sa fenibut podáva intramuskulárne v dávke 1-2 ml 0,1% roztoku v ampulke.

Fenibut a fenazepam majú fyziologický GABA-ergný mechanizmus inhibície kontraktility maternice. GABA-pozitívne látky: fenibut - liek s nootropným a antihypoxickým účinkom a fenazepam - trankvilizér s GABA-ergným mechanizmom účinku sú účinnými ochrancami tehotenstva.

Iné lieky, ktoré boli nedávno zavedené do užívania (síran horečnatý, antagonisty vápnika, antagonisty oxytocínu, diazoxid), ešte neboli predmetom randomizovaných kontrolovaných štúdií.

Chirurgická liečba isthmicko-cervikálnej insuficiencie u tehotných žien s predčasným tehotenstvom

Hlavnou metódou liečby isthmicko-cervikálnej insuficiencie traumatického pôvodu je chirurgická. V roku 1954 V. Shirodkar ako prvý navrhol spevniť vnútorný zvierač krčka maternice kruhovým stehom nylonovou niťou. V nasledujúcich rokoch bolo navrhnutých niekoľko modifikácií tejto operácie.

Za najpriaznivejší čas na túto operáciu sa považuje obdobie tehotenstva od 12. do 20. týždňa, pretože účinnosť chirurgického zákroku bude v tomto období vyššia, keďže otvorenie krčka maternice ešte nedosiahne významný stupeň. Okrem toho vhodnosť chirurgického zákroku v týchto štádiách tehotenstva potvrdzujú údaje o zvýšenej citlivosti maternice na podráždenie krčka maternice so zvyšujúcou sa dobou tehotenstva. V prípade hladkého priebehu tehotenstva sa odporúča odstrániť steh v 36. – 38. týždni a v prípade kontrakcií a krvácania sa k nemu uchýliť okamžite. Shirodkarova operácia a jej modifikácie však eliminujú isthmicko-cervikálnu insuficienciu iba dočasne. Pri nasledujúcich tehotenstvách sa zvyčajne vyžaduje opakovaný chirurgický zákrok.

Príprava na operáciu. Večer, v predvečer operácie, sa tehotnej žene podá očistný klystír. Na noc sa perorálne predpíše luminal (0,1 g) a goscholfen (0,025 g). Operácia sa vykonáva v anestézii viadrilom alebo tiopentalom v polohe tehotnej ženy so zdvihnutou panvou.

Technika operácie. Oba pysky krčka maternice odkryté zrkadlami v tvare lyžice sa uchopia Muso kliešťami a ťahajú sa smerom nadol. Na hranici prechodu sliznice predného vaginálneho fornixu do krčka maternice sa skalpelom urobí stredný pozdĺžny rez 0,5 cm vo vaginálnom fornixe. Potom sa krčok maternice posunie nahor a dopredu. Na hranici prechodu sliznice zadného vaginálneho fornixu do krčka maternice sa urobí druhý pozdĺžny rez 0,5 cm vo vaginálnom fornixe, rovnobežne s prvým. Tupou ihlou sa pod vaginálnu stenu postupne zavedie Letilanova páska široká 0,5 cm cez predný a zadný rez.

Voľné konce pásky, vyvedené cez predný rez, sa utiahnu pozdĺž katétra zavedeného za vnútorný otvor maternice s priemerom 0,5 cm. Konce pásky sa zviažu dvoma uzlami. Pre uľahčenie odstránenia stehu sú konce pásky dlhé 3 cm. Táto metóda operácie nespôsobuje komplikácie počas nej - prasknutie plodovej vody, krvácanie, prerezanie pásky. Tehotné ženy v pooperačnom období musia počas prvých 3 dní dodržiavať prísny pokoj na lôžku, byť v polohe so zvýšenou panvou; antibiotikum sa podáva intramuskulárne počas 2 dní a súčasne sa počas 10 dní vykonáva terapia (progesterón, metacín, beta-adrenergné agonisty, síran horečnatý) zameraná na zníženie dráždivosti maternice. V pooperačnom období môžu tehotné ženy vstať z postele na 4. deň a prepustiť sa z nemocnice na 10. deň.

U všetkých tehotných žien takáto modifikácia operácie v pooperačnom období nespôsobuje horúčku, preležaniny, zhutnenie tkaniva, ako aj ischémiu a edém krčka maternice. Odstránenie pásky prebieha bez akýchkoľvek ťažkostí.

Liečba predčasného tehotenstva v dôsledku isthmicko-cervikálnej insuficiencie pomocou modifikovanej Shirodkarovej operácie teda prispieva k narodeniu živých detí u 85 % žien. Nepriaznivý výsledok operácie sa častejšie pozoruje u tehotných žien s prolapsom plodovej vody. V takýchto prípadoch Scheeier, Lam, Bartolucci a Katz vyvinuli novú operačnú techniku na zníženie frekvencie zlyhania pri prolapse plodovej vody - vykonajú maximálne naplnenie močového mechúra a pod fluorotánovou anestéziou sa pomocou Foleyho katétra podá 250 ml izotonického roztoku chloridu sodného, po čom sa vykoná Shirodkarova operácia s následným podaním síranu horečnatého a ritodrínu v pooperačnom období. Úspech bol zaznamenaný u všetkých tehotných žien.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]