Cisársky rez pri predčasnom tehotenstve

Ako je známe, problému „pôrodnej traumy“ sa v súčasnosti v medicíne prikladá veľký význam. Preto napriek rozsiahlym poznatkom v tejto oblasti sa individuálne riziko spontánneho pôrodu pri predčasnom tehotenstve často podceňuje len preto, že je dosť ťažké a nezvyčajné posudzovať tento zložitý proces na základe kategórie „trauma“.

Vďaka moderným metódam používaným v pôrodníckej praxi (echografia, počítačová tomografia) sa preukázalo, že už v prenatálnom období, pred začiatkom pôrodu, sú možné krvácania do mozgu. Zároveň sa podarilo získať vedecké dôkazy o vzniku intrakraniálnych krvácaní v dôsledku priameho vplyvu pôrodných kontrakcií na lebku plodu počas pôrodu. Vplyv vnútromaternicového tlaku na hlavu plodu v druhej dobe pôrodnej teda môže dosiahnuť 15 kg.

Niektorí zahraniční autori sa domnievajú, že patofyziologicky a neurochirurgicky sa pôrod nezaobíde bez skrytej kraniocerebrálnej traumy, teda bez mnohopočetných zmien pod tlakom v mozgovej a tvárovej lebke, lebečnej báze a kraniocervikálnom prechode v axiálnom orgáne chrbtice so sprievodnými poruchami makro- a mikrocirkulácie. Embryonálny mozog má od okamihu svojho vzniku plne vyvinuté diferencované neuróny a v žiadnom prípade nepredstavuje beztvarú homogénnu hmotu. Preto sa môžu v celej kraniocerebrálnej oblasti vytvoriť ireverzibilné poruchy krvného obehu s rozsiahlymi subdurálnymi a intraventrikulárnymi hematómami a intraokulárnymi krvácaniami.

Zároveň sa následná mikrocirkulačná acidóza mení na život ohrozujúci mozgový edém. Obrovská záťaž plodu počas pôrodu sa môže prejaviť ako ochorenie až o mnoho rokov neskôr.

V závislosti od dĺžky praxe a skúseností lekára sa frekvencia cisárskych rezov u donosených tehotenstiev výrazne líši. Pri posudzovaní otázky rozšírenia indikácií pre cisárske rezy u predčasných tehotenstiev je dôležité zohľadniť úmrtnosť rodiacich žien a rodiacich žien pri predčasných pôrodoch, ktorá podľa výskumu predstavovala 26,8 % z celkového počtu tehotných žien, rodiacich žien a rodiacich žien, ktoré v krajine zomreli. Hlavnými príčinami úmrtí boli neskorá toxikóza (26,8 %), extragenitálne ochorenia (23,4 %), krvácanie (21,9 %) a sepsa (12,4 %).

Cisárskym rezom porodilo 41,4 % žien s neskorou toxikózou; v prípade extragenitálnej patológie porodilo cisárskym rezom 13,4 % žien. Treba poznamenať, že prevažná väčšina žien (61,8 %) porodila cisárskym rezom. Zároveň analýza úmrtí pri predčasných pôrodoch ukázala, že 93,4 % žien zomrelo po pôrode. Cisársky rez pri predčasnom tehotenstve, ako aj pri pôrodoch v termíne, teda zostáva vysoko rizikovým zákrokom z hľadiska úmrtnosti a chorobnosti matiek.

Výsledky vedeckej analýzy perinatálnej úmrtnosti ukazujú, že jej hlavnými príčinami sú fetoplacentárna insuficiencia pri rade tehotenských komplikácií a extragenitálnych ochorení (najmä diabetes mellitus), pôrodná trauma a kombinácia pôrodnej traumy s respiračným zlyhaním a pľúcnou atelektázou, ako aj malformácie plodu. Znalosť týchto hlavných príčin perinatálnej úmrtnosti nám umožňuje načrtnúť rozumné spôsoby, ako ich znížiť v prenatálnom, intranatálnom aj postnatálnom období. Predovšetkým sa snažíme študovať vplyv aktívnej fázy pôrodu a spôsobu pôrodu na frekvenciu intrakraniálnych krvácaní. Množstvo štúdií ukázalo, že celková frekvencia krvácaní, ktoré sa vyvinuli v prvých 7 dňoch života, bola približne rovnaká ako u detí narodených cisárskym rezom v skorom a neskorom štádiu pôrodu, ale čas ich výskytu bol odlišný. U väčšiny detí narodených cisárskym rezom pred aktívnou fázou pôrodu sa krvácanie vyvinulo do 1 hodiny po narodení. U detí narodených počas aktívnej fázy pôrodu sa krvácanie vyvinulo do III. až IV. stupňa bez ohľadu na spôsob pôrodu.

Skoršie štúdie sa zaoberali otázkou vykonania cisárskeho rezu v polohe panvovou počas predčasného pôrodu a v prítomnosti dvojčiat s plodmi s hmotnosťou nižšou ako 2500 g, ak je jeden z nich v polohe panvovou. Napríklad, ak sa cisársky rez v polohe panvovou a tehotenstve trvajúcom 32 – 36 týždňov vykonal s plodom s hmotnosťou 1501 – 2500 g, počet novorodencov, ktorí po operácii zomreli, bol 16-krát nižší ako pri predčasných pôrodoch prirodzenými pôrodnými cestami. Je dôležité poznamenať, že stav novorodencov narodených cisárskym rezom bol výrazne lepší.

V tomto prípade bola ťažká a stredne ťažká asfyxia 2,5-krát nižšia v skupine detí narodených cisárskym rezom. Preto sa odporúča používať túto operáciu vo väčšej miere pri predčasných pôrodoch. Iní autori napriek zvýšenej frekvencii cisárskych rezov pri predložke panvovým a predčasných pôrodoch nezistili žiadne rozdiely v stave detí s hmotnosťou od 1501 do 2500 g v porovnaní s deťmi narodenými prirodzenými pôrodnými cestami. Preto sa viacerí pôrodníci domnievajú, že perinatálna úmrtnosť by sa mala znížiť prevenciou predčasných pôrodov a neustálym monitorovaním plodu.

Podľa moderných údajov je frekvencia cisárskych rezov pri predčasnom tehotenstve približne 12 %. Takmer v polovici prípadov sa vykonáva plánovane, u každej piatej ženy - kvôli krvácaniu a predloženiu plodu panvovým koncom alebo jeho hypotrofii. U polovice žien sa operácia vykonáva počas pôrodu. Väčšina autorov sa v súčasnosti prikláňa k názoru, že veľmi nízka telesná hmotnosť (menej ako 1500 g) počas cisárskeho rezu si zaslúži ďalšie štúdium. Pozornosť si zaslúžia výsledky cisárskeho rezu pred 32. týždňom tehotenstva. V tomto prípade sú hlavnými indikáciami k operácii: akútna fetálna tieseň, chronická hypoxia, samotný predčasný pôrod, viacpočetné tehotenstvo a nevyhnutný predčasný pôrod, choroby matky, kombinované indikácie. Približne 70 % detí narodených pred 32. týždňom tehotenstva malo normálny psychomotorický vývoj pri sledovaní do 5 rokov. Výhody operatívneho abdominálneho pôrodu pri predčasnom pôrode s predložením plodu panvovým koncom sú presvedčivo preukázané. Niektorí autori sa domnievajú, že výsledok operácie u novorodenca je ovplyvnený rezom na maternici, pretože pri tehotenstve 26-32 týždňov a hmotnosti plodu od 501 do 1500 g je potrebný mimoriadne opatrný pôrod. Zároveň sa v týchto obdobiach pozoruje slabý vývoj dolného segmentu maternice a obvod hlavy v 28. týždni je 25 cm a v 32. týždni tehotenstva približne 30 cm, dĺžka plodu je 23 cm v 26. týždni a 28 cm v 32. týždni tehotenstva.

Niektorí autori sa zároveň domnievajú, že predčasne narodené deti narodené cisárskym rezom majú počas novorodeneckého obdobia množstvo zvláštností. Výsledok operácie pre plod je určený komplikáciami tehotenstva, prítomnosťou a stavom jazvy na maternici, extragenitálnymi ochoreniami matky a stupňom zrelosti plodu. Predpokladá sa, že v moderných podmienkach by sa cisársky rez pri predčasnom tehotenstve, a najmä pri prítomnosti jazvy na maternici, mal vykonávať len na základe prísnych indikácií matky.

Napriek tomu, že mnohí autori sa zdržiavajú cisárskeho rezu pri predložení panvovým koncom a hmotnosti plodu nižšej ako 1500 g, treba si uvedomiť, že frekvencia popôrodných úmrtí detí je pri cisárskom reze dvakrát nižšia a frekvencia nízkeho skóre Apgarovej stupnice a intrakraniálnych krvácaní sa v oboch skupinách nelíši. Najvyššia frekvencia operácie bola v tehotenstve v termíne 29 – 34 týždňov. Zároveň sa zistilo, že lekári nemajú možnosť naučiť sa, ako rodiť deti pri predložení panvovým koncom, pretože na každú žiačku pripadnú dva pôrody panvovým koncom ročne. Preto sa frekvencia cisárskych rezov pri predložení panvovým koncom môže v budúcnosti zvýšiť a dosiahnuť 100 %. V súčasnosti by všetky pôrody pri predložení panvovým koncom mali končiť cisárskym rezom. Nebol však zaznamenaný žiadny významný vzťah medzi perinatálnou úmrtnosťou a frekvenciou cisárskych rezov. Preto aj dnes zostáva akútna otázka: znižuje cisársky rez riziko pôrodu pri predčasných pôrodoch s plodom v predložení panvovým koncom?

Použitie cisárskeho rezu teda neznižuje výskyt hypoxie, pôrodnej traumy, encefalopatie ani novorodeneckej úmrtnosti. Preto sa dospelo k záveru, že pri predčasných pôrodoch s plodom v panvovej polohe nemá použitie cisárskeho rezu v 29. – 36. týždni žiadne výhody oproti vaginálnemu pôrodu. Operácia pred 29. týždňom môže byť vo väčšine prípadov opodstatnená. Bolo tiež zistené, že pri panvovej polohe sa častejšie pozorujú malformácie plodu a respiračná tieseň plodu.

Problematika morbidity a mortality predčasne narodených detí narodených v polohe panvovej s pôrodnou hmotnosťou 1500 g alebo menej v závislosti od spôsobu pôrodu (vaginálny alebo abdominálny pôrod) si zaslúži veľkú pozornosť. Niekoľko štúdií založených na malom počte pozorovaní dospelo k záveru, že vplyv spôsobu pôrodu na úmrtnosť dojčiat nebol identifikovaný. Príčinami úmrtnosti dojčiat v oboch skupinách bolo intrakraniálne krvácanie a extrémna nezrelosť. Objektívne výskumné metódy (hodnota pH v pupočníkovej krvi, hodnotenie podľa Apgarovej stupnice atď.) ukazujú, že novorodenci extrahovaní chirurgicky mali lepšie adaptačné parametre v porovnaní s deťmi narodenými vaginálne. Tieto štúdie poukazujú na priaznivý vplyv včasného a šetrného pôrodu cisárskym rezom na morbiditu detí s nízkou pôrodnou hmotnosťou narodených v polohe panvovej. Cisársky rez môže najmä znížiť perinatálnu mortalitu v polohe panvovej a detí s nízkou pôrodnou hmotnosťou o 50 %. Okrem toho deti narodené cisárskym rezom mali nižšiu morbiditu v porovnaní s deťmi narodenými vaginálne. Preto sa dokonca robia závery o rozšírení indikácií pre abdominálny pôrod u detí s nízkou pôrodnou hmotnosťou.

Otázky týkajúce sa tehotenstva a pôrodu pri viacpočetných tehotenstvách si zaslúžia veľkú pozornosť. Množstvo moderných štúdií spochybňuje, či by zvýšenie frekvencie cisárskych rezov zlepšilo životné podmienky detí pri narodení. Je potrebné zdôrazniť skutočnosť, že po 35. týždni tehotenstva novorodenecký výsledok druhého plodu nezávisí od spôsobu pôrodu. Iní autori sa domnievajú, že ak druhý plod nie je v hlavovej polohe, potom sa musí vykonať cisársky rez, aj keď sa prvý plod narodil prirodzenými pôrodnými cestami. Viacerí výskumníci sa domnievajú, že pri hmotnosti dieťaťa nad 1500 g je pôrod prirodzenými pôrodnými cestami rovnako bezpečný ako pri cisárskom reze. Zároveň niektorí autori zastávajú názor, že extrakcia plodu panvovým koncom druhého plodu s hmotnosťou nad 1500 g je najvhodnejšou alternatívou k cisárskemu rezu a vonkajšiemu pôrodu. Preto optimálna voľba spôsobu pôrodu druhého plodu u dvojčiat zostáva kontroverznou otázkou v modernom pôrodníctve. Vonkajšie pôrody druhého plodu pri panvovej polohe u dvojčiat sú relatívne novým úspechom v manažmente viacpočetných tehotenstiev. Množstvo štúdií však ukázalo, že vonkajší pôrod je spojený s vyššou mierou zlyhania ako extrakcia plodu koncom panvovým. Medzi týmito metódami pôrodu sa však nezistili žiadne rozdiely v novorodeneckej úmrtnosti. Extrakcia plodu koncom panvovým u druhého plodu dvojčiat s hmotnosťou nad 1500 g je teda alternatívou k cisárskemu rezu alebo vonkajšiemu pôrodu. Existuje však len málo porovnávacích štúdií na túto problematiku. Je to pravdepodobne spôsobené nedostatočným počtom štúdií o vývoji plodu pri tehotenstvách s dvojčatami. Vývoj plodu pri tehotenstvách s dvojčatami je ovplyvnený takými parametrami, ako je stav choriónu a prítomnosť interfetálnych anastomóz v placente v prípade monozygotných dvojčiat. Je potrebné poznamenať, že pri tehotenstvách s dvojčatami začína spomalenie rastu plodu v 32. – 34. týždni. Telesná hmotnosť novorodených dvojčiat je teda o 10 % nižšia ako hmotnosť plodu pri tehotenstve s jedným plodom. Pokles tempa rastu môže postihnúť obe dvojčatá alebo jedno z nich a tento rozdiel môže byť 25 %. Spomalenie vývoja plodu ovplyvňuje predovšetkým dĺžku a hmotnosť dieťaťa. Pri štúdiu stavu novorodencov narodených cisárskym rezom je potrebné zohľadniť vplyv anestézie a trvania intervalu: rez maternice - pôrod na stav novorodencov. Navyše, ak bol tento interval kratší ako 90 s, acidóza bola výraznejšia pri epidurálnej analgézii. S predĺžením tohto intervalu v celkovej anestézii sa zaznamenal aj nárast acidózy. Na zníženie traumatizácie novorodencov, najmä tých s nízkou hmotnosťou, sa v súčasnosti pri technike cisárskeho rezu,Veľký význam sa pripisuje vertikálnemu rezu maternice v oblasti jej dolného segmentu, najmä v priečnej polohe, pri placenta previa, pri hysterektómii a prítomnosti myómu maternice v jej dolnom segmente. Táto otázka zostáva obzvlášť relevantná pri extrakcii plodu s hmotnosťou 1000-1500 g (istmicko-korporálny s pozdĺžnym rezom maternice).

Je dôležité si uvedomiť, že nárast frekvencie cisárskych rezov u predčasne narodených tehotenstiev je čoraz viac založený na neonatologických ukazovateľoch - nezrelosť, perinatálna infekcia, riziko pôrodnej traumy pre matku, plod a novorodenca. Preto sa objavujú hlasy na obranu postoja, že cisárske rezy by sa nemali vykonávať skôr ako v 32. týždni tehotenstva.

Pri prognostickom hodnotení predčasne narodených plodov a plodov s hypotrofiou (závažná retardácia rastu plodu): v prípade retardácie rastu plodu je miera prežitia detí po cisárskom reze v súčasnosti takmer 40 % a v prípade predčasného pôrodu 75 %. Hlavnými príčinami úmrtia boli placenta previa (30 %), malformácie plodu, polyhydramnión, inkompatibilita Rhesus. Vo všeobecnosti je riziko úmrtnosti plodov s hmotnosťou menej ako 1500 g výrazne vyššie pri vaginálnom pôrode ako pri cisárskom reze. Prognóza pre plod v gestačnom veku kratšom ako 28 týždňov je zvyčajne otázna, pri gestačnom veku 28 – 32 týždňov je priaznivejšia. Je dôležité zdôrazniť, že riziko vzniku syndrómu respiračnej tiesne u novorodencov je úmerné gestačnému veku a je pravdepodobne vyššie u novorodencov narodených cisárskym rezom ako u novorodencov narodených vaginálne.

V literatúre sa uvádzajú údaje o zvýšenom riziku syndrómu respiračnej tiesne v závislosti od indikácií cisárskeho rezu, vrátane prenatálneho krvácania, diabetes mellitus, abnormálneho kardiotokogramu plodu a toxikózy tehotenstva. Syndróm respiračnej tiesne sa zvyšuje so znižujúcou sa hmotnosťou dieťaťa: pri 1000 – 1499 g – 25 %; 1500 – 1999 g – 14 %; 2000 – 2499 g – 7,1 %.

Potreba chirurgického pôrodu pri predčasnom tehotenstve teda vzniká takmer v 75 % prípadov pred začiatkom pôrodu.

Hlavné indikácie pre cisársky rez zo strany plodu sú:

• fetálna hypoxia, spôsobená najmä fetoplacentárnou insuficienciou v dôsledku neskorej toxikózy, najmä v kombinácii s diabetes mellitus;
• panvová prezentácia plodu, keď sa objavia príznaky narušenia životne dôležitých funkcií.

Takmer 50 % cisárskych rezov pri predčasných tehotenstvách sa vykonáva po začatí pôrodu. Najčastejšie indikácie preň sú:

• priečna a šikmá poloha plodu;
• zhoršenie stavu plodu na pozadí extragenitálnej patológie (najmä diabetes mellitus) u pôrodných žien;
• hroziace pretrhnutie maternice pozdĺž jazvy;
• neúčinnosť indukcie pôrodu pri prerušení plodovej vody.

Na záver treba poznamenať, že perinatálna úmrtnosť u žien s predčasným tehotenstvom cisárskym rezom je len 1,3-krát vyššia ako perinatálna úmrtnosť pri vaginálnom pôrode (pri donosenom tehotenstve je perinatálna úmrtnosť pri cisárskom reze 3-6-krát vyššia ako pri vaginálnom pôrode).

Najvyššie perinatálne straty sa pozorujú u novorodencov s hmotnosťou 1500 g alebo menej, a to ako pri operatívnom, tak aj pri vaginálnom pôrode, pričom perinatálna úmrtnosť je v oboch prípadoch prakticky rovnaká a presahuje 75 % vo všetkých rokoch pozorovania. To znamená, že pri absencii rozvinutej, vysoko kvalifikovanej neonatologickej služby je dieťa s hmotnosťou 1500 g alebo menej relatívnou kontraindikáciou abdominálneho pôrodu v záujme plodu; cisársky rez by sa v takýchto podmienkach mal vykonať predovšetkým z vitálnych indikácií zo strany matky.

Ženy s predčasnými pôrodmi by preto mali byť zaradené do skupiny s vysokým rizikom. Majú relatívne častú anamnézu potratov, umelého ukončenia tehotenstva, abnormálneho vývoja pohlavných orgánov a extragenitálnych ochorení. Preto je frekvencia predčasných pôrodov vyššia v skupine žien s rôznymi pôrodníckymi komplikáciami. Pôrod by sa mal vykonávať v špecializovanej pôrodníckej nemocnici, kde existujú možnosti prevencie možných komplikácií pre matku a plod.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]